Mİ Sonrası Tedavi ve Takip

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Mİ Sonrası Tedavi ve Takip"

Berk Akçatepe
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Mİ Sonrası Seyir Mİ Sonrası Tedavi ve Takip Prof. Dr. Adnan Abacı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ölüm/1 hasta ta/ayay Akut Mİ Unstabil angina Stabil angina Zaman (hastaneye başvurduktan sonra geçen aylar) Braunwald (1996) Mİ sonrası takip Kan basıncı kontrolü Sigarayı bırakma Fizik aktivite Kilo kontrolü Diyabet tedavisi Kan basıncı kontrolü İlaçlar Antiplatelet ve antikoagülan kullanımı RAAS blokerleri kullanımı Beta bloker kullanımı Lipid tedavisi Hedef: <14/9 mm Hg Beta bloker ve ACEİ almasına rağmen kan basıncı kontrol altında değil ise diğer antihipertansifler ilave edilmeli Mİ geçirenlerde kullanılması gereken ilaçlar Antiplatelet ve antikoagülan kullanımı RAAS blokerleri kullanımı Beta bloker kullanımı Lipid tedavisi Antiplatelet / Antikoagulasyon 1

2 Aspirin Aspirin: Doz ve etkinlik Kontrendike olmakdıkça tüm hastalara ömür boyu 1 mg aspirin Aspirin Doz Çalışma sayısı (%) 5-15 mg mg mg Odds oranı (vasküler olaylar) <75 mg 3 13 P<.1 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 22;324: Antiplatelet daha iyi Antiplatelet daha kötü Sekonder korumada aspirin yararı Antiplatelet tedavinin vasküler olaylara (Mİ; İnme, Ölüm) etkisi Kategori Akut Mİ Akut inme Geçirilmiş Mİ Geçirilmiş inme/tia Diğer yüksek risk Koroner arter hastalığı % Odds azalma Clopidogrel Mİ geçiren hastalarda 75 mg/gün En az 1 ay, tercihan 12 ay Stent (normal veya ilaç kaplı) takılmış ise 12 ay Periferik arter hastalığı Yüksek emboli riski (atriyal fibrillasyon) Diğer (diabetes mellitus) Antiplatelet daha iyi Kontrol daha iyi Antithrombotic Trialist Collaboration. BMJ 22;324: Antikoagülasyon Paroksismal veya kronik AF ve post-mi LV trombüs gibi durumlarda INR 2-3 arası olacak şekilde Aspirin ve/veya clopidogrel ile kombine edildiğinde kanama riski artar. Aspirin/Clopidogrel/Warfarin üçlü tedavi çok özel durumlar dışında önerilmez. Mİ Sonrası Renin-Angiotensin- Aldosterone System Blokerleri ACEİ ARB Aldosteron blokerleri 2

3 KV Süreçlerde Anjiotensin II nin Rolü Mİ Sonrası ACEİ Miyokard iskemisi Koroner tromboz Miyokard enfarktüsü Aritmi ve kas kaybı Remodelling Ani ölüm Kalp yetmezliği semptomları olsun olmasın Mİ geçiren tüm hastalara -hipertansiyon olmasa bile- ömür boyu ACEİ verilmelidir. KAH Ventrikül dilatasyonu Ateroskleroz LVH Risk faktörleri (Hipertansiyon, LDL artışı,diyabet, vb.) ANJĐOTENSĐN II LVH = Sol ventrikül hipertrofisi KAH = Koroner arter hastalığı LDL = Düşük dansiteli liporoteinler Kalp yetmezliği Son evre kalp hastalığı Unger T., Am J Cardiol 22;89(suppl):3A-1A Dzau, Braunwald, Am Heart J 1991;121: ACE Inhibitor Mİ geçirenlerde ACEİ çalışmaları SMILE Çalışması Popülasyonu Kısa Dönem CONSENSUS II GISSI-3 ISIS-4 Chinese-CapCap Kurtarılan yaşam 5/1 SAVE AIRE Uzun Dönem (EF 4%) (Klinik KY) TRACE (EF 35%) SMILE (anterior MI, Litik yok) Kurtarılan yaşam 6/1 Anterior MI (Q- ve non-q dalgalı) Trombolitik tedavi yok Yaş:18-8 Girişte Killip sınıfı < 3 Sistolik kan basıncı > 1 mmhg KKY hikayesinin bulunmaması ACE-i ile tedavi edilmemiş olması 3 16,2 SMILE Çalışması Zofenopril 6 haftalık mortalite ve ciddi KKY oranını düşürmüştür.,2 SMILE Çalışması Zofenopril 1 yıllık mortaliteyi azaltmıştır. Mortalite ve Ciddi KKY Oranı,15,1,5 Zofenopril Risk azalması: %34. p=.18 Mortalite,15,1,5 Zofenopril Risk azalması: %29. p= Randomizasyon sonrası zaman (gün) Ambrosioni et al. NEJM Randomizasyon sonrası zaman (gün) Ambrosioni et al. NEJM

4 .25.2 Zofenopril SMILE Çalışması SKB < 13 mmhg ile Çalışmaya Dahil Olan Hastalarda 1 yıllık mortalite azalmıştır. Angiotensin Reseptor Blokerleri Post Mİ hastalar ACEİ tolere edemiyorsa Mortalite.15.1 Risk azalması = %38.4 p = Randomizasyon sonrası zaman (ay) C. Borghi et al ARB: Post Mİ LVSD veya KY Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) 14,73 hasta, post-mi KY veya LVSD (EF <.4; captopril (5 mg 3x1), valsartan (16 mg 2x1), veya captopril (5 mg 3x1) + valsartan (8 mg 2x1), Tüm nedenlere bağlı ölüm Captopril Valsartan Valsartan and Captopril.1 Valsartan vs. Captopril: HR = 1.; P =.982 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR =.98; P = Ay Aldosterone Antagonistleri ACEİ ve beta bloker almakta olup LVEF < 4% altında olan post Mİ hastalarda diyabet veya kalp yetmezliği varsa (böbrek disfonksiyonu veya hiperkalemi olmamalı) Kreatinin >2.5 mg/dl (kadında >2 mg/dl) ve K >5. meq/l ise kontrendikedir. Pfeffer M et al. NEJM 23;349: Aldosterone Antagonist: Post MI KY ve LVSD Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) 6,644 hasta, Mİ sonrası KY ve LVSD (EF <.4), eplerenone (5 mg) veya plasebo Mİ sonrası beta bloker Mİ geçiren tüm hastalara KY semptomları ve hipertansiyon olmasa bile ömür boyu verilmelidir Tüm ölümler (%) Eplerenone RR =.85, P= Month Pitt B et al. NEJM 23;348:

5 Post-Mİ beta-blokerler Beta bloker Sekonder korumu çalışmaları Mortalite (%) %23 Total ölüm Freemantle, et al (BMJ 1999;318) - %32 Ani ölüm - %5 Diğer ölümler Beta bloker Akut tedavi Sekonder koruma Toplam Total hasta sayısı 28,97 24,298 53,268 RR (95% CI).87 ( ).77 (.7-.84).81 ( ) Ölüm RR β-bloker iyi iyi Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 21, Beta-Blokerlerin kalp yetersizliğinde etkileri Bisoprolol Bucindolol Carvedilol Metoprolol tartarat Metoprolol CR/XL Xamoterol Nebivolol Yararlı Etki yok Yararlı Etki yok Yararlı Zararlı Yararlı 1. CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999;353: The BEST Investigators. N Engl J Med. 21;344: Colucci WS et al. Circulation. 1996;94: Packer M et al. N Engl J Med. 21;344: The CAPRICORN Investigators. Lancet 21;357: Waagstein F et al. Lancet 1993;342: MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353: The Xamoterol in Severe Heart Failure Study Group. Lancet. 199;336: Seniors Study Beta-BlokBlok İlk doz Artışlar HD Artış zam Bisoprolol Hafta-ay Metoprolol suks Beta blokerlerde doz 12.5/ Hafta-ay Carvedilol Hafta-ay Nebivolol Hafta-ay Beta blokerler Hipertansiyonu olmayan ve Mİ geçirmeyen hastalarda mortalite üzerine etkisi yoktur. Mİ geçirmeyen ancak anginası olan koroner arter hastalarında hipertansiyon tedavisinde ilk seçenek (CA antagonistleri ile birlikte) Mİ geçirmeyen ve anginası olmayan koroner arter hastalarında tercih edilebilir. Risk grubu Lipid Tedavisi Hedefleri LDL hedefi KAH veya eşdeğeri <1 (<7*) 2+ risk faktörü 1 yıl riski %1-2 1 yıl riski <%1 <13 <13 Yaşam biçimi değişikliği İlaç tedavisi 1 1 (<1**) (1-129*) 16-1 risk faktörü < (*16-189) * Çok yüksek risk grubunda ise **Đlaç tercihe bağlı 5

6 Mİ Geçirenlerde Lipid Tedavisi LDL-K <1 mg/dl olmalı Yüksek riskli grupta LDL-K <7 mg/dl olmalı DM AKS MS Sigara Sekonder Korumada Statinlerin Yararı Baseline LDL-C (mg/dl) Heart Protection Study (HPS) 2,536 hasta (KAH, diğer aterosklerotik hastalık veya DM) Simvastatin (4 mg) veya plasebo 5.5 yıl Statin (n = 1,269) (n = 1,267) <1 282 (16.4%) 358 (21.%) (18.9%) 871 (24.7%) Oran (95% CI) Statin iyi Statin kötü (21.6%) 1356 (26.9%) Tüm hastalar 233 (19.8%) 2585 (25.2%).76 (.72.81) P< HPS Collaborative Group. Lancet 22;36:7-22 Olay (%) Sekonder Korumada Statinlerin Yararı Kararlı KAH hastalarında, sekonder koruma çalışmalarında, LDL seviyesi ile olay sıklığı ilişkisi Statin 4S LIPID LIPID CARE CARE HPS HPS TNT (atorvastatin 1 mg/d) TNT (atorvastatin 8 mg/d) 4S Post-Mİ Ca antagonistleri Rutin kullanım veya sekonder korunma için önerilmezler. Ancak diğer ilaçlarla kontrol altına alınamayan angina veya hipertansiyon durumunda veya beta blokerler için kontrendikasyon varsa kullanılabilirler LDL-K (mg/dl) LaRosa JC et al. NEJM. 25;352: Diüretik ve alfa-blokerler MI geçiren hastalarda diüretik ve alfa blokerlerin rutin kullanımının yararlı olduğunu gösteren çalışma yok. Mİ geçiren hastaların rutin tedavisinde diüretik ve alfa blokerlerin yeri yok Mi geçiren hastada hipertansiyon var ve yukarıdaki ilaçlar ile kontrol altına alınamıyorsa diüretik ve/veya alfa bloker verilebilir. Mİ sonrası takip sıklığı ne olmalı Mİ sonrası 1. ay Mİ sonrası 3 ve/veya 6. ay Daha sonra 6/12 ayda bir 6

7 Mİ sonrası rutin takiplerde ne yapılmalı Anamnez Angina ve eşdeğerlerinin sorgusu Efor kapasitesi Yetmezlik belirtileri Fizik Muayene Laboratuvar Angina sınıflama (CCS) Sınıf I Günlük fizik aktiviteler anginaya neden olmaz. Hızlı yapılan veya aşırı egzersizler ile angina meydana gelir. Sınıf II Günlük aktivitede hafif kısıtlama. Hızlı yürüme, yokuş yukarı yürüme, yemeklerden sonra, soğuk havada veya emosyonel stres altında iken yürüme veya merdiven çıkma anginaya neden olur. Normal yürüme anginaya neden olmaz. Sınıf III Günlük fizik aktivitede belirgin sınırlama. Normalde yürüdüğü mesafede veya çıktığı basamaklarda angina meydana gelir. Sınıf IV Herhangi bir fizik aktivite anginaya neden olur. İstirahatta de angina olabilir. Anginanın ilaç ile tedavisi Akut angina tedavisi için nitrat İlk tercih beta bloker BB kontrendike ise angina kontrolü için KKB veya nitrat BB yetersiz veya yan etki varsa ek olarak KKB veya nitrat Mİ sonrası rutin takiplerde rutin laboratuvar EKG AKŞ Kreatinin Lipitler ( Total Kol, HDL, LDL ve TG) ALT AST Potasyum Mİ sonrası takipte non invaziv testler Mİ sonrası takipte koroner anjiyografi Efor testi Bazal EKG normal olup semptomlarda ciddi değişiklik Miyokard perfüzyon sintigrafisi Bazal EKG anormal, LBBB, >1 mm ST dep., pace ritmi veya WPW Stres Eko Non-invaziv testte yüksek risk kriterleri (angina hafif bile olsa) Medikal tedaviye yeterli yanıt vermeyen ciddi angina Non-invaziv testte orta/ yüksek risk kriterleri var ve major non-kardiyak cerrahi planlanıyor Non-invaziv testte tanı sonuçsuz veya değişik testlerin sonucu farklı 7

8 Özet-1 Mİ geçiren tüm hastalara Dörtlü ilaç tedavisi Aspirin Lipid düşürücü (statin) RAAS blokeri Beta bloker Kan basıncı yüksek ise ilave antihipertansif Fizik aktivite Kilolu ise kilo kontrolü Sigara içiyorsa sigara bırakma Varsa diyabet kontrolü Mİ Sonrası Mortalite Azalması (%) Tedavinin yararları %7-27 % %23 %2 2 1 Antiagregan Beta bloker ACE İnhibitörü Statin Sabrınız İçin Teşekkür Ederim 8

Benzer belgeler

Hangi İlaç Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini Daha İyi Bloke Eder?

Hangi İlaç Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini Daha İyi Bloke Eder? Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Hangisi Renin-Anjiyotensin