Lenf Bezi Tüberkülozu #

Lenf Bezi Tüberkülozu # Dursun TATAR*, Ebru YILMAZ GÜNEŞ*, Rıfat ÖZACAR*, Sülün ERMETE**, Hüseyin HALİLÇOLAR* * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği, ** İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı, İZMİR # Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Belek-Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Tüberküloz basillerinin %95.9 u akciğerler yoluyla vücuda girer. Bu nedenle, tüberküloz hastalığından akciğer ve plevradan sonra en fazla boyun ve supraklaviküler bölgede bulunan lenf bezleri etkilenirler. Kliniğimizde 1995-1999 yılları arasında tüberküloz tanısıyla izlenen 1536 olgudan, lenfadenit tüberküloz tanısı alan 20 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Olguların tümü erkek ve yaş ortalaması 33.9 (16-73) idi. Hastalık 14 olguda boyun bölgesi lenf bezlerine lokalizeydi. Dördünde mediastinal, 2 sinde aksiller lenfadenit vardı. Biri dışında tüm olgularda PPD pozitifti ( 10 mm). Üç olguda etkilenen lenf nodlarından akıntı vardı ve bunlarda direkt bakı ile aside rezistan basil (ARB) pozitif bulundu. Beş olguda izole tüberküloz lenfadenit vardı. Diğer 15 olguda akciğer tüberkülozu birlikteliği sözkonusuydu. Tanı, 10 olguda eksizyonel lenf nodu biyopsisi, 5 inde lenf nodu iğne aspirasyon biyopsisi (İAB), 2 sinde torakotomi ve 3 ünde transbronşiyal İAB ile kondu. Tüm olgularda standart tüberküloz tedavisi ile düzelme sağlandı. Olgulardan elde ettiğimiz bulgularla birlikte lenf bezi tüberkülozu, literatür ışığında tartışıldı. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, lenf bezi tüberkülozu SUMMARY LYMPH NODE TUBERCULOSIS The majority of the tuberculous bacilles (95.9%) enter the body by respiratory system. Therefore, servical and supraclavicular lymph nodes are the most affected by tuberculous disease except lung and pleura. Among 1536 cases, who were diagnosed as tuberculosis in our clinic between 1995-1999, the records of 20 patients were examined retrospectively. All patients were male and mean age was 33.9 (16-73). In 14 cases, the disease was localized at the servical lymph nodes. Four patients had mediastinal and two patients had axillary tuberculous lymphadenitis. Except one, all patients had positive tuberculin skin test ( 10 mm). In three patients, there was supuration on affected lymph nodes and their acid fast bacilli of sputum were positive. In five patients tuberculous lymphadenitis was isolated. The other 15 patients had pulmonary tuberculosis additionally. Diagnosis was proven by excisional lymph node biopsy in ten patients, lymph node fine needle aspiration biopsy in five patients, transbronchial fine needle aspiration biopsy in three patients and thoracotomy in two patients. Cure could be obtained by standart tuberculous treatment in all patients. By means of the findings obtained from the cases, tuberculous lymphadenitis was discussed according to the literature. KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis, lymph node tuberculosis 207

Tatar D, Yılmaz Güneş E, Özacar R, Ermete S, Halilçolar H. GİRİŞ Yaşam koşullarında iyileşme ve etkin kemoterapi programlarıyla akciğer tüberkülozu oranları 1980 ortalarına kadar düşüş göstermiştir. Son yıllarda Human Immun Deficiency Virus (HIV) infeksiyonları ve ilaç direnci gibi infeksiyon kontrolünü bozan etmenlerle, tüberkülozda gerileme durmuş, hatta yükselme eğilimi gündeme gelmiştir. Akciğer tüberkülozunun seyrinde izlenen bu tablonun aksine ekstrapulmoner tüberküloz oranı her zaman aynı yükselme eğilimini korumuştur (1). İzole lenf bezi tüberkülozu, ekstrapulmoner tüberkülozun plevra tüberkülozundan sonra en sık izlenen formudur (1). Akciğer tüberkülozu ile birlikte lenf bezi tüberkülozu (mediastinal ve/veya hiler) olan olgular, akciğer tüberkülozu olguları içinde yer alır (2). Lenf bezi drenajına uygun olarak sıklıkla baş-boyun bölgesi lenf bezleri hastalığa yakalanırlar (3-5). Gelişiminde, özellikle çocuklarda, lenf bezlerinde bulunan dormant basillerin sık geçirilen üst solunum yolu infeksiyonları nedeniyle aktivasyonu da etkilidir (6). GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde 1995-1999 yılları arasında izlenen, izole veya akciğer tüberkülozuna eşlik eden tüberküloz lenfadenit tanılı 20 olgunun dosyaları, retrospektif olarak incelendi. Olguların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri belirlenerek literatür eşliğinde değerlendirildi. SONUÇLAR Kliniğimizde 1995-1999 yılları arasında, 1536 tüberküloz olgusu izlenmiş olup 20 (%1.3) sinde tüberküloz lenfadenit saptanmıştır. Olguların tümü erkek ve yaş ortalaması 33.9 (16-73) yıl idi (Tablo 1). Olgularımızın 13 ünde ortalama 13.7 paket-yıl (1-30 paket-yıl) sigara kullanma öyküsü vardı. Akciğer tüberkülozu birlikteliği olan 15 olgunun 5 inde geçirilmiş tüberküloz öyküsü, 3 ünde tüberküloz temas öyküsü sözkonusuydu. Olguların çoğu düşük gelirli mesleklere sahipti (kahveci, gemi tayfası, memur, işçi, rençber, tornacı), 5 olgu işsizdi. Olgularda izlenen en sık yakınmalar; 9 olguda başboyun bölgesinde, 1 olguda sol koltuk altında ele gelen şişlikti (Tablo 2). Hastalık 14 olguda boyun bölgesi lenf bezlerine lokalizeydi (Tablo 3). Tablo 1. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı. Yaş 10-19 2 (%10) 20-29 10 (%50) 30-39 3 (%15) 40-49 2 (%10) 50-59 2 (%10) 60-69 1 (%5) Tablo 2. Olgulara ait semptomlar ve sıklığı. Semptom Ele gelen şişlik 10 (%50) Öksürük 4 (%20) Balgam çıkartma 3 (%15) Nefes darlığı 1 (%5) Gece terlemesi 3 (%15) Zayıflama 1 (%5) Halsizlik-iştahsızlık 7 (%35) Ateş 2 (%10) Ses kısıklığı 1 (%5) Tablo 3. Hastalığın lokalize olduğu lenf bezleri. Lenf bezi Boyun bölgesi 14 (%70) Aksilla 2 (%10) Mediasten 4 (%20) Biri dışında tüm olgularda PPD pozitifti ( 10 mm). Üç olguda etkilenen lenf bezlerinden akıntı vardı ve bunlardan elde edilen sürüntünün direkt bakısında aside rezistan basil (ARB) pozitif bulundu. Olguların 5 inde izole tüberküloz lenfadenit vardı. Diğer 15 olguda akciğer tüberkülozu birlikteliği sözkonusuydu. Akciğer tüberkülozu birlikteliği olanlar içinde, 1 olguda plevra, 1 inde epiglot ve bir diğerinde larenks tüberkülozu da hastalığa eşlik etmekteydi. Akciğer tüberkülozlu olguların posteroanterior (PA) akciğer radyogramlarında; 5 olguda bilateral, 6 ol- 208

Lenf Bezi Tüberkülozu guda sağ (biri kaviter), 2 olguda sol akciğerde heterojen pnömonik infiltrasyon ve 2 olguda mediasten genişlemesi saptandı. Bu olguların 4 ünün balgam bakteriyolojik incelemesi homojenizasyon ve kültür yöntemiyle pozitif idi ve antibiyogramı yapılan 4 ilaca (izoniyazid, rifampisin, etambutol, streptomisin) duyarlı bulundu. Tanı 10 olguda eksizyonel lenf bezi biyopsisi, 5 olguda lenf bezi iğne aspirasyon biyopsisi (İAB), 2 olguda torakotomi ve 3 olguda transbronşiyal İAB ile kondu. Bir olgu dışında tüm olgularda tüberküloz tedavisiyle (izoniyazid 300 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün, morfozinamid 3 g/gün, etambutol 1250 mg/gün veya streptomisin 1 g/gün) düzelme sağlandı. Bir olgumuzda akciğer adenokanseri birlikteliği vardı ve tanı aldıktan 2 ay sonra eksitus oldu. TARTIŞMA Tüberküloz basili infeksiyonlarının hemen hepsinde primer odaktan bölgesel lenf bezlerine yayılım gerçekleşir. Basiller, lenfatik dolaşımla diğer lenf bezlerinde ve/veya kan dolaşımına katılarak akciğer dışı organlarda infeksiyona neden olabilirler. Bu lenfohematojen yayım genellikle sınırlandırılır ve %90 dan fazla olguda pozitif tüberkülin reaksiyonu bırakarak iyileşme görülür (7,8). Ekstrapulmoner organ tutulumu sıralamasında %27.5 ile ilk sırayı alan tüberküloz lenfadenit en sık baş-boyun bölgesi lenf bezlerinde görülür (6,7). Tüberküloz basillerinin %95.9 unun vücuda akciğerler yoluyla girdiği düşünülürse, servikal ve supraklaviküler lenf bezlerinin hastalıktan en fazla etkilenmesi doğaldır (6). Mediastinal lenf bezleri, en çok kullanılan primer drenaj sahası olmalarına karşın tüberküloz lenfadenit olgularının %5 ini oluştururlar. Diğer yüzeyel alanlardaki lenf bezi tüberkülozlarına oranla bu bölgede infeksiyonun daha fazla olmasının nedeni, akciğerler ve mediasten arasındaki zengin lenfatik ağdır (9,10). Mediastinal tüberküloz lenfadenitlerde, parankimal lezyonların yokluğunda ve fiberoptik bronkoskopi (FOB) incelemesinde patoloji saptanmadığında, tanıya ulaşmak güçleşir (6,9). Bu durum olasılıkla primer infeksiyon ya da lenfadenopatilerdeki gizli bir odağın reaktivasyonuyla oluşmaktadır (6,10,11). Olgularımızın %70 (14/20 olgu) inde infekte lenf bezleri boyun ve supraklaviküler bölgede lokalizeydi, %20 sinde mediastinal lokalizasyon vardı. Mediasten lokalizasyonunun, literatür verilerinden fazla olması (%5 e karşın %20), verilerimizin yataklı tedavi kurumuna ait olmasına bağlanmıştır. Yapılan bir çalışmada mediastinal kitleli 782 olgudan %6 sında tüberküloz lenfadenit saptanmış ve etyolojik sıralamada 5. sırada yer aldığı görülmüştür. Bazı otörler, sağ paratrakeal lenf bezlerinin daha fazla etkilendiğini, asimetrik tutulum ve lenf bezi içinde kazeifikasyon alanlarını yansıtan düşük dansiteli alanların varlığının tüberküloz infeksiyonu lehine bulgular olduğunu belirtmektedirler (Resim 1) (11,12). L C L Resim 1. Mediastinal tüberküloz lenfadenitli olguya ait toraks bilgisayarlı tomografi kesiti. 209

Tatar D, Yılmaz Güneş E, Özacar R, Ermete S, Halilçolar H. Ayrıca izole mediastinal tüberküloz primer infeksiyonu da yansıtabilir (12). Lenfatik tüberküloz, özellikle de intratorasik olanları genellikle immünsüpresif hastalarda izlenir (13). Olgularımızdan birinde bronş kanseri (adenokarsinom) birlikteliği vardı ve olgu tüberküloz tanısından 2 ay sonra eksitus oldu. Lenfatik tüberküloz görülme olasılığı yaşla ters orantılıdır. Yaş arttıkça lenfatik tüberküloz oranı düşer (13). Olgularımızın %50 (10 olgu) si 3. dekadda yer almaktaydı ve %95 i 60 yaş altındaydı. Plevra tüberkülozu hariç diğer tüm ekstrapulmoner tüberkülozlarda olduğu gibi lenf bezi tüberkülozu da kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür (13). Ancak kliniğimiz yalnız erkek olguların yatırıldığı bir klinik olduğu için olgularımızın tümü de erkekti. Resim 2. Olgularımızdan birine ait skalen lenf nodu eksizyonel biyopsisinin patolojisi. Ekstrapulmoner tüberküloz olgularında PPD genellikle pozitiftir. PPD endikasyonu açık değildir. Mikrobiyolojik inceleme sonucu kültürde üreme saptanan olguların %70 inde PPD pozitif iken, bu testin olumsuz olduğu olguların %50 sinde kültürde üreme saptanmıştır (3). Tanı güçlüğü çekilen olgularda yardımcı laboratuvar verisi olarak değer taşır. Thompson ve arkadaşlarının çalışmasında, PPD uygulanan 19 olgunun 14 (%74) ünde, test pozitif saptanmıştır (3). Olgularımızın tümüne test uygulanmış olup, 19 (%95) unda pozitif bulundu. Lenf bezi tüberkülozu tek başına veya akciğer tüberkülozu ile birlikte görülebilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 1997 de yayınlanan tüberküloz rehberinde, akciğer tüberkülozu ile birlikte olan ekstrapulmoner tüberküloz, akciğer tüberkülozu olarak tanımlanmıştır. Ekstrapulmoner tüberküloz diyebilmek için akciğer parankim tutulumu olmamalıdır (2). Priel ve arkadaşları çalışmalarında, lenf bezi tüberkülozu olan olguların %28.8 inde akciğer tüberkülozu birlikteliği saptamışlardır (14). İzole lenf bezi tüberkülozu ve lenf bezi tutulumu olan akciğer tüberkülozu olgularını birlikte incelediğimiz çalışmamızda, olgularımızın 5 inde lenfadenit tüberküloz izole iken, 15 (%75) inde akciğer tüberkülozuna eşlik etmekteydi. Yüksek oranın nedeni çalışmanın göğüs hastalıkları hastanesi olgularıyla sınırlı olmasıdır. Thompson ve arkadaşları, 67 olguluk serilerinde hiçbir olguda lenf bezi İAB ile tanı koyamamışlardır. Onüç olguda histolojik, 47 olguda histolojik ve Resim 3. Aynı olgunun tanı PA akciğer radyogramı. Resim 4. Tedavi bitimi PA akciğer radyogramı. 210

Lenf Bezi Tüberkülozu mikrobiyolojik ve 7 olguda mikrobiyolojik incelemeyle tanıya ulaşmışlardır (3). Olgularımızdan 5 (%25) inde lenf bezi İAB, 10 (%50) unda eksizyonel lenf bezi biyopsisi ve akciğer malignitesi kuşkusuyla opere edilen 2 olguda operasyon materyalinin patolojik incelemesiyle tanı kondu. Üç olgumuz, FOB incelemesi sırasında yapılan TBİAB ile tanı almıştır. Lenf bezi tüberkülozunda standart tüberküloz tedavisi uygulanır. Standart tedaviyle, eksitus olan olgumuz dışında tüm olgularda tam düzelme sağlanmıştır (Resim 2-4). Sonuç olarak, hemen her hastalığı taklit edebilen tüberküloz infeksiyonu, tüberkülozun yaygın olduğu ülkemizde, servikal, aksiller ve mediastinal lenfadenopatiler başta olmak üzere, tüm lenfadenopatilerin ayırıcı tanısında gözönünde bulundurulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Mehta j, Dutt A, Harvil L, Mathews K. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: A comparative analysis with pre-aids era. Chest 1991:99:1134-8. 2. Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. 2 nd ed. WHO, Geneva, 1997. 3. Thompson MM, Underwood MS, Sayers RD et al. Peripheral tuberculous lymphadenopathy: A review of 67 cases. Br J Surg 1992:79:763-4. 4. Hooper AA. Tuberculous peripheral lymphadenitis. Br J Surg 1972;59:353-9. 5. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-76. 6. Başer Y. Lenf bezi tüberkülozu. Kocabaş A (ed). Tüberküloz kliniği ve kontrolü. 1. Baskı. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991:155-7 7. Powell DA. Tuberculous lymphadenitis. In: Schlossberg D (ed). Tuberculosis. New York: Spriger-Verlog, 1994: 113-20. 8. Sayar A, Güleç H, Ölçmen A ve ark. Tüberküloz dışı nedenlerle cerrahi uygulananlarda mediastinal ve hiler tüberküloz lenfadenit sıklığı. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47:340-4. 9. Priel IE, Dolex E. Tuberculosis lymphadenitis: A survey of 94 cases. J Infect Dis 1982;146:710. 10. Biber Ç, Yıldırım Z, Turay UY ve ark. Akciğer parankim tutulumu olmayan mediastinal tüberküloz lenfadenit: 12 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999;10:222-4. 11. Khan J, Akhtar M, Sinner WN et al. CT-guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of mediastinal tuberculosis. Chest 1994;106: 1329-32. 12. Hainaut P, Monthe A, Lesage V, Weynond B. Tuberculous mediastinal lymphadenopathy. Acta Clinica Belgica 1998;53:114-6. 13. Rieder LH, Snider DE, Cauthen Gul. Extrapulmonary tuberculosis in the united states. Am Rev Respir Dis 1990; 141:347-51. 14. Priel IE, Katz AN, Dolex E. Tuberculous lymphadenitis in a general hospital. Harefuah 1994;127:438-40. Yazışma Adresi Dursun TATAR 127/15 Sok. No: 6 Evka 3 35050, Bornova/İZMİR 211