PULMONER REHABİLİTASYON

TORAKS KİTAPLARI SAYI 7 EYLÜL 2009 TORAKS KİTAPLARI PULMONER REHABİLİTASYON SAYI 7 PULMONER REHABİLİTASYON Konuk Editörler Prof.Dr. Müzeyyen ERK Doç.Dr. Pınar ERGÜN Türk Toraks Derneği

TORAKS KİTAPLARI SAYI 7 EYLÜL 2009 PULMONER REHABİLİTASYON Konuk Editörler Prof.Dr. Müzeyyen ERK Doç.Dr. Pınar ERGÜN Türk Toraks Derneği A-I

TORAKS KİTAPLARI TÜRK TORAKS DERNEĞİ nin yayınıdır Türk Toraks Derneği Kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son gelişmelerin aktarıldığı bir kitap serisidir. TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULU Editörler Prof.Dr. Hayati Bilgiç Prof.Dr. Mehmet Karadağ Konuk Editörler Prof.Dr. Müzeyyen Erk Doç.Dr. Pınar Ergün Editör Yardımcıları Doç.Dr. Ergün Tozkoparan Uzm.Dr. Funda Coşkun Toraks Kitapları Editörlüğü: Prof.Dr. Mehmet Karadağ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa Tel-Faks: (0224) 295 09 39 E-mail: mehmetkarada@gmail.com Yayın ve Basım Hazırlığı: Aves Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul Tel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94 E-mail: info@avesyayincilik.com Baskı: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti Toraks Kitapları Serisi nde yayınlanan tüm kitapların, yazı, şekil ve resimlerin yayın hakkı Türk Toraks Derneği ne aittir. Türk Toraks Derneği nin yazılı izni olmaksızın bu kitapların hiçbir bölümü basılamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz. A-II

Yazarlar Prof.Dr. Hülya Arıkan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA Prof.Dr. Behçet Coşar Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA Uz.Dr. Aydın Çiledağ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Solunum Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA Uz.Dr. Aslı Görek Dilektaşlı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi, ANKARA Doç.Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA Prof.Dr. Müzeyyen Erk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof.Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ Doç.Dr. Alev Gürgün Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR Doç.Dr. Fzt. Deniz İnal İnce Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA Uz.Dr. Zuhal Karakurt Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Prof.Dr. Celal Karlıkaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim üyesi, ANKARA Prof.Dr. Birsen Mutlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Doç.Dr. Fzt. Sevgi Özalevli Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon, İZMİR Prof.Dr. Sevgi Bartu Saryal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof.Dr. Fzt. Sema Savcı Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA Doç.Dr. Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA Doç.Dr. Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof.Dr. Arzu Yorgancıoğlu Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA A-III

Toraks Kitapları Editörlerinden İlk olarak 1974 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Birliği, Pulmoner Rehabilitasyon komitesi tarafından tanımlanan Pulmoner Rehabilitasyon; klinik veya fizyolojik yöntemlerle ölçülen, kronik hastalıklara bağlı organ bozukluğu ve maluliyetten yakınan hastalarda bireysel olarak günlük fonksiyonları ve sağlığa bağlı yaşam kalitesini optimal düzeye getirmeyi amaçlayan, bilimsel bir temeli olan ve sistematik olarak kullanılan bir girişimdir. Türk Toraks Derneğinin yapılanmasında, dernek tüzüğünde belirtilen amaçları gerçekleştirmek üzere, dernek genel merkezi tarafından gerekli görülen konularda oluşturulan çalışma grupları arasına, 2005 yılında giren Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu, kuruluşunu takiben çok aktif bir çalışma dönemine girerek, göğüs hastalıkları alanında büyük bir boşluğu doldurmuştur. İyi uygulanan pulmoner rehabilitasyon ile kuvvet kaybı, periferik kasların ve solunum kaslarının disfonksiyonu, beslenme bozukluğu gibi durumların düzeldiği, egzersiz kapasitesinde artış, egzersiz dispnesinde azalma ve hastanın yaşam kalitesi ile günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme kapasitesinde iyileşmenin olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. Solunum sistemi hastalıklarının tüm alanlarında en yüksek düzeyde klinik bakım (tanı, tedavi ve koruma) hizmetlerinin sağlanmasını teşvik etmek, desteklemek ve bu amaçla araştırma ve çalışmalar yapmak ve standartlar oluşturmak, amaç ve gayretinde olan Türk Toraks Derneği pulmoner rehabilitasyon alanında bir toraks kitabı oluşturmayı hedefl emiştir. Kronik bakım ihtiyacı olan akciğer hastalarında, pulmoner rehabilitasyon ve kronik bakımın bilimsel temellere dayalı olarak eğitiminin yapılmasında, çok büyük bir ihtiyacı karşılamayı amaçlayan bu kitabın hazırlanmasında, 20 değerli meslektaşımız görev almıştır. Kitap 13 bölümden oluşturulmuş ve başta göğüs hastalıkları uzmanları olmak üzere kronik akciğer hastalarının tanı, tedavi ve takibini üstlenen tüm meslektaşlarımıza ışık tutacak ve yol gösterecek bilgilerle donatılmıştır. Bu kitabın pulmoner rehabilitasyon uygulamaları açısından, hasta seçimi, hasta değerlendirilmesi, egzersiz uygulamaları, hasta bakımı ve takibinde meslektaşlarımıza büyük katkılar sağlayacağına inanıyoruz. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen, başta konuk editörler, Prof. Dr. Müzeyyen Erk ve Doç.Dr. Pınar Ergün olmak üzere tüm meslektaşlarımıza teşekkür eder, bu eserin ülkemiz tıbbına yararlı olmasını dileriz Saygılarımızla Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ Prof.Dr. Mehmet KARADAĞ A-IV

Konuk Editörlerden İlim ve pratiğinin kökleri Tüberkuloz çağı olarak nitelendirilendirilen 1800 lerin sonuna dayanan Pulmoner rehabilitasyon, Avrupada 1970 lerden itibaren Göğüs hastalıklarının önemli dallarından biri haline gelmiştir. Günümüzde kronik solunum hastalıklarının medikal tedavisinin standart bir bileşeni olarak kabul edilen Pulmoner rehabilitasyon; semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı, multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. Semptomları azaltmak, günlük yaşama katılım ve yaşam kalitesini artırmak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmak önemli hedefl eri oluşturmaktadır. Türk Toraks Derneği bünyesinde 2005 de yapılandırılan Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu; düzenlenen kongre kursları, mesleki gelişim ve merkezi kurslar, kış okulu etkinlikleri ve Türkiye genelinde düzenlenen bölgesel toplantılarla göğüs hastalıkları uzmanları ve asistanlarının yanı sıra multidisipliner yapı içinde aktif rolleri olan fizyoterapist, psikolog, diyetisyen ve solunum hemşirelerinde konuyla ilgili bilinç düzeyi oluşmasına yönelik önemli bir misyon üstlenmiştir Pulmoner rehabilitasyon konusunda ana dilde yazılı ilk kitap olarak büyük bir açığı kapatacağını, başta göğüs hastalıkları olmak üzere ilgili dallarda uzman ve asistan olan meslekdaşlarımıza ve multidisipliner yapılanmada yer alan bilim dalları çalışanlarına uygulamalarında kaynak olacağını düşünüyoruz. Ülkemizde konusunda uzman, değerli öğretim üyelerinin katkıları ile güncel bilgiler ışığında hazırlanan bu kitapta emeği geçen tüm bilim insanlarına sonsuz teşekkürler. Prof.Dr. Müzeyyen ERK Konuk Editör Doç.Dr. Pınar ERGÜN Konuk Editör A-V

ÖZEL TEŞEKKÜR Türkiyede Göğüs Hastalıkları uzmanlık alanında Pulmoner Rehabilitasyon uygulamaları ile ilgili bilinç düzeyi oluşturma çabalarında yolumuzu ışıtan, desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, çok değerli bilim insanı, Sayın Hocamız Prof.Dr. Müzeyyen ERK e ithaf edilmiştir. Sonsuz teşekkür ve saygılarımızla, Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu Başkanı Doç.Dr. Pınar ERGÜN A-VI

İçindekiler Yazarlar. A-III Toraks Kitapları Editörlerinden.. A-VI Konuk Editörlerden......A-VII 1. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı ve Uygulama Gerekçeleri...1 Müzeyyen ERK 2. Pulmoner Rehabilitasyona Aday Olgunun Seçimi ve Etkinliğin Değerlendirilmesi: a. Kronik Solunum Hastalıklarında Solunum Fonksiyon ve Mekanikleri...12 Birsen MUTLU b. Solunum Kaslarının Değerlendirilmesi.27 Gaye ULUBAY c. Dispne Ölçüm Yöntemleri..33 Sevgi SARYAL d. Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri. 46 Öznur AKKOCA YILDIZ e. Alan Testleri 55 Pınar ERGÜN f. Kronik Solunum Hastalıklarında Yaşam Kalitesi...66 Arzu YORGANCIOĞLU 3. Egzersiz Fizyolojisi.84 Öznur AKKOCA YILDIZ 4. Periferik Kas Eğitimi.91 Sema SAVCI 5. Solunum Fizyoterapisi: Solunum Egzersizleri, Solunum Kas Eğitimi, Bronşiyal Hijyen Teknikleri.. 101 Deniz İNAL İNCE 6. Özel Durumlarda Pulmoner Rehabilitasyon Uygulamaları: a. KOAH ve Pulmoner Rehabilitasyon.117 Müzeyyen ERK b. Astımda Pulmoner Rehabilitasyon 129 Aslı GÖREK DİLEKTAŞLI, Gaye ULUBAY c. Nöromusküler Hastalıklar ve Göğüs Duvarı Deformitelerinde Pulmoner Rehabilitasyon. 139 Pınar ERGÜN A-VII

d. İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Pulmoner Rehabilitasyon 154 Ülkü YILMAZ TURAY e. Akciğer Transplantasyonu ve Pulmoner Rehabilitasyon..159 Alev GÜRGÜN f. Kistik Fibrozis ve Bronşektazide Pulmoner Rehabilitasyon...167 Hülya ARIKAN g. Pre ve Postoperatif Pulmoner Rehabilitasyon.....179 Sevgi ÖZALEVLİ h. Yoğun Bakım Hastası ve Pulmoner Rehabilitasyon...195 Sema SAVCI i. Akciğer Kanserinde Pulmoner Rehabilitasyon.205 Pınar ERGÜN 7. Pulmoner Rehabilitasyonda Hasta Eğitimi.214 Alev GÜRGÜN 8. Pulmoner Rehabilitasyonda Psikososyal Değerlendirme ve Destek Tedavi.....224 Behçet COŞAR 9. Kronik Akciğer Hastalıklarında Nutrisyonel Değerlendirme ve Destek....238 Alev GÜRGÜN 10. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Uzun Süreli Oksijen Tedavisi..255 İnci GÜLMEZ 11. Evde Uzun Süreli Noninvaziv Mekanik Ventilasyon..263 Aydın ÇİLEDAĞ, Akın KAYA 12. Pulmoner Rehabilitasyon ve Sigara Bırakma Tedavisi 275 Celal KARLIKAYA 13. Akciğer Hastalıklarında Son Dönem..301 Zuhal KARAKURT A-VIII

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ Müzeyyen ERK PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI Pulmoner rehablitasyonun (PR) temel amacı kronik akciğer hastalığı nedeniyle sakat veya özürlü durumda olan bireylerde günlük yaşam aktivitesi ve yaşam kalitesini optimal düzeyde tutabilmektir. Pulmoner rehabilitasyonun önemi Avrupa ülkelerinde 1970 lerden itibaren anlaşılmış, ve tıp bilimleri içinde bir sanat uygulaması olarak yer almıştır. 1990 lardan sonra uygulamaların etkinliği ile ilgili güçlü kanıtların ortaya konması ile tıbbın bilim dallarından biri olmuştur. Pulmoner rehabilitasyonun gelişme sürecinde European Respiratory Scientific Societies ve sonrasında SEPCR (Societas Europeea Physiologiae Clinicae Respiratoriea) içindeki Rehabilitasyon ve Kronik Hasta Bakımı çalışma grubu ve daha da sonra ERS (European Respiratory Society) nin benzer çalışma grubu çok önemli rol oynamışlardır. 1997 de ERS nin rehberliğinde KOAH hastalarında pulmoner rehabilitasyon programları ve seçim kriterleri yayınlanmıştır (2,3). Günümüzde artık çok iyi anlaşılmıştır ki pulmoner rehabilitasyon kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve diğer kronik solunumsal hastalıkların tedavi ve yönetiminde göz ardı edilmemesi gereken bir tedavi yaklaşımıdır. ERS nin 1997 deki rehabilitasyon raporunda (3) pulmoner rehabilitasyon şöyle tanımlanmıştır: Pulmoner rehabilitasyon, klinik veya fizyolojik yöntemlerle ölçülen, kronik hastalıklara bağlı organ bozukluğu ve malüliyet (disability) ten yakınan hastalarda bireysel olarak günlük fonksiyonları ve sağlığa bağlı yaşam kalitesini optimal düzeye getirmeyi amaçlayan, bilimsel bir temeli olan ve sistematik olarak kullanılan bir girişimdir. 1

2 PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ Bu tanımlamada Pulmoner rehabilitasyonun, hastanın bireysel ihtiyaçlarına yanıt veren ve esnek bir anlayışı esas aldığı ve tedavinin bireysel gereksinimler doğrultusunda yapılandırıldığı, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesinin önemini vurgulamaktadır. Oysa bu tanımlamadan öncekiler, rehabilitasyonun multidisipliner yapısına değinmemişlerdir (4,5). Son yıllardaki gelişmelerin ışığında ATS/ERS ortak raporunda pulmoner rehabilitasyon şu şekilde tanımlanır: Pulmoner Rehabilitasyon,kronik solunumsal hastalığı olup semptomatik, günlük yaşam aktviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı, multidisipliner ve geniş kapsamlı bir tedavi yaklaşımıdır. Semptomların azalması, fonksiyonel durumun optimize edilmesi, katılımın arttırılması ve hastalığın sistemik bulgularını azaltarak veya stabilize ederek sağlık harcamalarının azaltılması amacıyla planlanır ve hastanın bireysel tedavisine entegre edilir. Pulmoner rehabilitasyon programları hastanın değerlendirilmesi, egzersiz eğitimi, eğitim, beslenme desteği ve psikososyal destek konularını ele alır. Daha geniş anlamıyla pulmoner rehabilitasyon, kronik solunumsal bir hastalığı olan hastanın yaşam boyu süren bakım ve yönetimi ile entegre edilen bir dizi girişim stratejileridir. Sağlık çalışanları ile hasta ve aile bireyleri arasında dinamik bir işbirliği bulunmalıdır. Bu stratejiler solunum sistemi ile ilgili hem primer, hem sekonder sorunları ele almalıdır. Pulmoner rehabilitasyon tanı tedavi rehberlerinde entegre edilmiş bakım kavramı şeklinde ele alınmaktadır. Dünya sağlık teşkilatı entegre edilmiş bakımı şöyle tanımlar (7,10): Entegre edilmiş bakım Tanı, tedavi, bakım, rehabilitasyon ve sağlık kuruluşu ile ilgili hizmetlerin yönetim ve organizasyonunu birlikte düşünmesi yaklaşımıdır (7). Hizmetlerin integrasyonu sisteme ulaşımı, kullananların memnuniyetini ve tıbbi bakımın etkinliğini daha iyi hale getirir. Bu şekilde, pulmoner rehabilitasyon bireyin hastalığının klinik seyrinin tümü üzerine koordine bakım ve odaklanma imkanı sağlar. KRONİK HASTALIĞIN TANIMI Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) ilk kez 1980 yılında kronik hastalıklarda, ortaya çıkan üç klinik boyutu tanımlamıştır (ICIDH: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). Buna göre: Organ bozukluğu (Impairment): Hastalık sonucunda psikolojik, fizyolojik veya anatomik yapının (veya fonksiyonların) kaybı ya da anormalliğidir. Sakatlık (Disability): Bir organ bozukluğundan kaynaklanan ve birey için normal sınırlarda olduğu kabul edilen bir aktivitenin kısıtlanması ya da eksikliğidir. Maluliyet (Handicap): Bireyde yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel faktörlere bağlı olarak normal sayılan bir rolün sakatlık nedeniyle tam olarak engellenmesidir.

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 3 Bu alanlardan biri içerisinde bulunan hastanın yaşadığı problemin boyutu, diğer alanlarla olan ilişkiye göre değişir. Örneğin organ bozukluğunun göstergesi spirometredir, sakatlığın göstergesi bisiklet ergometresi veya yürüme testidir ve spirometre ile egzersiz testi arasında zayıf bir ilişki vardır. Kronik akciğer hastalarında beslenme bozukluğu ve iskelet kaslarının fonksiyonel bozukluğu solunum problemlerine tam bağımlı olmayan sorunlardır ve hastanın fizik kapasitesinin azalmasına katkıda bulunurlar (8,9). Yaklaşık iki dekat kullanıldıktan sonra ICIDH klasifikasyonu yeni anlayışlar çerçevesinde gözden geçirilmiştir (ICIDH-2). Buna göre kişinin sağlık koşullarını yansıtan dört boyut tanımlanmıştır: Bunlar üç bölüm halinde fonksiyonlar ve çevresel koşullardır: Organ bozukluğu: Vücut yapısının veya fizyolojik ya da psikolojik bir fonksiyonun anormalliği veya kaybıdır. Bir ekstremitenin kaybı, görme kaybı veya akciğer fonksiyon kaybı bu konudaki örneklerdir. Aktivite bireysel düzeyde, işlevselliğin yapısı ve boyutları olarak tanımlanır. Aktivite yapısı, süresi ve kalitesi açısından sınırlı olabilir. Katılım kişinin sorunlarının yaşam koşullarındaki biçimi ve boyutlardır. Bu olgu kişisel ve çevresel faktörlerden etkilenir (fizik ve sosyal çevre, yaş, cinsiyet, eğitim, meslek vb.). Bu üç faktör yani organ bozukluğu, aktivite ve katılım bazı sonuçlar doğurur. Bu sonuçlar negatif veya pozitif yönde olabilir. Negatif yöndeki sonuçlar üç çeşit sakatlığa neden olur: Organ bozukluğu: örneğin akciğer hastalıklarında spirometrik bozukluk; Aktivitede kısıtlanma: (Önceki tanımlamada sakatlık, disability) egzersiz testleriyle veya günlük yaşam anketleriyle ölçülebilir; Katılımda kısıtlanma: (Önceki tanımlamada malüliyet, handicap) sağlığa ilişkin yaşam kalitesi anketleriyle ölçülür. ICIDH-2 sınıfl amasında 873 organ bozukluğu, 617 aktivite çeşidi ve 106 katılım kategorisi tanımlanmıştır. Kronik akciğer hastalıklarında göz önüne alınabilecek hiyerarşik bir sıra oluşturulmuştur. Bunlar sonuçların değerlendirilmesine yönelik ölçümler, pulmoner rehabilitasyon gibi bazı tedavi stratejileridir (10). Böylece kronik akciğer hastalığı olan bir hastada optimal medikal tedaviye rağmen aktivite ve katılımda kısıtlanma varsa, kişinin gereksinimlerine göre ayarlanmak üzere bazı tedavi etkinliklerine ihtiyaç olacaktır. Pulmoner rehabilitasyon bütün bu gereksinimleri tanımlamak ve uygulamak için düzenlenen sistematik işlemlerdir.

4 PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ PULMONER REHABİLİTASYONUN BİLEŞENLERİ Kronik akciğer hastalığı olan kişilere uygulanacak programlar şunlardır: Eğitim Solunum egzersizleri Solunum kas egzersizleri Egzersiz eğitimi İş-uğraşı tedavisi (enerji koruma yöntemleri, ev hizmetleri vb)beslenme Psikososyal destek Pulmoner rehabilitasyonda temel bileşen egzersiz eğitimi olmakla birlikte bireyin gereksinimleri doğrultusunda diğer bileşenler de PR programlarında yer alır. Kronik akciğer hastalıklarında en sık rastlanan komorbidite egzersiz toleransının progresif olarak kaybedilmesidir. Bir kısır döngü içerisine giren hastada mobilitenin azalmasından sadece dispne değil, ama aynı zamanda periferik kas disfonksiyonu ( kullanmama, hipoksi, steriod myopatisi,malnutrisyon, kaslarda erime gibi nedenlerle gelişen),anksiyet ve depresyon gibi kognitif defektler de sorumludur. KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYONUN UYGULAMA GEREKÇELERİ Maliyet Pulmoner rehabilitasyonun önemli uygulama gerekçelerinden biri gelişmiş ülkelerde kronik akciğer hastalık yükünün ağır olması ve ilişkili olarak da sağlık harcamalarındaki fazlalıktır. Örneğin 1995 yılında, İngiltere de orta yaş grubundaki erkeklerin yaklaşık %15-20 sinde, kadınların yaklaşık %8 inde kronik bronşit saptanmıştır. Bir yılda kaybolan iş günü erkeklerde 24.4 milyon, kadınlarda 3.1 milyon olarak hesaplanmıştır. Erkekler için hesaplanan iş günü kaybı, diğer tüm hastalıklarla ilgili olanın %9 udur. Tüm ölümler içinde, kronik hastalıklara bağlı ölüm oranları erkeklerde %6.4 ve kadınlarda %3.9 bulunmuştur. Bu durumdan sağlık kuruluşları şöyle etkilenmektedir: Yılda yaklaşık 250.000 kronik akciğer hastasına hizmet verilmiştir. 11.500 hastanede yatış günü ve 26.100 pratisyen muayenesi olmuştur (2). Kronik akciğer hastalarında hastane başvuruları alevlenme nedeniyle ani başvurular ya da rutin kontrol başvuruları şeklinde olmaktadır. Bu başvurularda hastaların semptomları veya günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili fonksiyonel kapasiteleri son derece kısıtlı bir biçimde ele alınmaktadır ve farmakolojik tedaviden sınırlı bir yarar elde edilmektedir. Kronik hastalıkların alevlenmeleri genellikle hastaneye yatmayı ve bazı standart protokollara uygun tedavileri gerektirmektedir. Alevlenme tedavi edildikten sonra fiziksel fonksiyon kaybı alevlenme ile birlikte artarak devam etmekte dolayısıyla alevlenmelerdeki hastane yatışları kesitsel olarak hastanın yaşamsal tehlikesini atlat-

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 5 maya yaramaktadır. Fakat akciğer hastalığına bağlı sağlık sorunu, buna bağlı fiziksel ve sosyal aktivitelerindeki kısıtlılık hali üzerine etkisi olamamaktadır (6). Egzersiz performansında azalma Kronik solunumsal hastalıklarda günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan en önemli faktör egzersiz toleransının azalmasıdır. Kronik solunumsal hastalıklarda egzersiz toleransını azaltan sebepler konusunda yeterince bilgi birikimi vardır. Bu konuda en çok incelenmiş olan KOAH hastalarıdır. Egzersiz çalışmaları ve sonuçları da en çok bu konudadır (14,15). Kronik akciğer hastalıklarında, egzersizi kısıtlayan kardinal semptom çoğu hastada dispne ve/veya yorgunluktur. Bu duruma neden olan faktörler vantilatuvar bozukluklar, gaz değişim anormallikleri, periferik kas disfonksiyonu, kardiyak disfonksiyon veya bunların kombinasyonudur. Anksiyete ve depresyonun genel olarak semptom algılanması üzerine olumsuz etki yaptığı kabul edilir (16). Fakat emosyonel durum ile egzersiz toleransı arasında ilişki bulunmamıştır (17). Egzersize dayanıklılığın azalmasında birçok faktör rol oynamaktadır. Bu faktörlerin neler olduğunun net olarak ortaya konmasında kardiyopulmoner egzersiz testi önemlidir. Örneğin kondüsyonsuz ve hipoksik olmak egzersizde aşırı vantilasyona katkıda bulunur ve daha erken vantilatuvar kısıtlanma ile sonuçlanır. Sonuçta egzersiz eğitimi ve oksijen tedavisi, solunum fonksiyonları ve vantilatuvar kapasitede değişiklik olmaksızın, egzersizde vantilatuvar nedenlere bağlı kısıtlanmayı geciktirebilir. Egzersizi sınırlayan faktörlerin kapsamlı bir analizi hipoksemi, bronkospazm, aritmi, kas-iskelet sorunları veya iskemi gibi egzersize engel olabilecek ve klinik manifest olmamış diğer birçok nedeni açığa çıkartabilir (18). 1. Ventilasyonda kısıtlanma KOAH hastalarında egzersiz sırasındaki ventilasyon sanılandan daha fazladır. Çünkü bu hastalarda ölü mesafe ventilasyonu artmıştır, gaz değişimi bozuktur, ve kondisyonsuzluğa ve periferik kas güçsüzlüğüne bağlı olarak vantilatuvar gereksinim artmıştır. Ayrıca, egzersizdeki maksimal ventilasyon akciğer mekaniklerine bağlı olarak kısıtlı durumdadır. Bu kısıtlayıcı faktörler arasında en belirgin olan tipik olarak amfizemli hastalarda görülen ve hava akımı kısıtlılığı nedeniyle ekspirasyonda akciğer boşalmasında gecikmedir. Bu durum egzersizde daha belirginleşir ve dinamik hiperinfl asyon ortaya çıkar (19). Dinamik hiperinfl asyon solunum işinin artmasına, solunum kaslarının iş yükünün artmasına ve Dispne hissine neden olur. Egzersiz sırasında ventilasyondaki kısıtlanma restriktif hastalıklarda da görülür. Dakika ventilasyonu (VE) / maksimum volanter ventilasyon (MVV) oranı %85 i geçtiği zaman egzersiz sınırlanması ortaya çıkmaktadır. Restriktif tipte ventilasyon bozukluğu olan hastalıklar geniş bir spektrum oluşturur. Solunum mekanikleri restriksiyon nedeniyle kısıtlıdır ve egzersiz koşullarında tidal volüm (TV) ve dakika ventilasyonunu gerektiği kadar arttıramazlar ve egzersiz sırasında doğan metabolik gereksinimleri karşılayamazlar (18).

6 PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 2. Gaz değişiminde anormallik Hipoksi egzersiz toleransını hem doğrudan, hem dolaylı yoldan etkiler. Hipoksinin doğrudan etkisi periferik kemoreseptörleri uyarır, endirekt etkisi de laktik asit meydana gelişini stimüle etmektir. Laktik asidemi kasların yorgunluğuna, ventilasyonun artmasına neden olur. Tamponlanmış laktik asit ise karbondioksit yapımının artmasına yol açar. Egzersiz sırasında hipoksemik, hatta hipoksemik olmayan KOAH hastalarına oksijen verilmesi daha yüksek şiddette egzersiz yapılmasına olanak sağlamaktadır. Bu etki birçok mekanizma sayesinde olabilir. Pulmoner arter basıncının düşmesi, laktik asit yapımının azalması, soluk frekansının azalarak dinamik hiperinfl asyonun daha az olması egzersiz toleransı artışına katkıda bulunuyor olabilir (20,21). 3. Kardiyak disfonksiyon Kronik akciğer hastalıklarına, birçok mekanizmanın katkısı ile kardiyovasküler sistem patolojisi eklenir. Hipoksik vazokonstriksiyon, kısmen hiperkarbi ve asidemiye bağlı vazokonstriksiyon, akciğer parankimindeki anatomik değişiklikler (örneğin amfizem) ve eritrositoz gibi faktörler nedeniyle pulmoner vasküler direnç ve sağ ventrikül afterload u artar. Yük altındaki sağ ventrikülde zaman içinde hipertrofi görülür. Daha sonra da sağ ventrikül yetmezliği meydana gelir. Bu durumdaki sağ ventrikül septal şift nedeniyle sol ventrikül dolumunu da etkiler. Bu durumdaki kalp egzersiz sırasındaki gereksinimleri karşılayamaz. Hipertrofik veya dilate miyokarda taşiaritmiler sık olur. Hipoksi buna katkıda bulunur. Toraks içi gaz volümü artışı varsa (KOAH), bu da sağ atrium basıncı artışına yol açar. Bu da egzersizde kardiyak fonksiyonlar açısından ilave bir zorluk getirir (22). 4. İskelet kası disfonksiyonu Kronik akciğer hastalıklarında kas disfonksiyonu ve kas kütlesinde azalma iki önemli klinik özelliktir. KOAH hastalarındaki incelemelerde kas erimesi ve kilo kaybının %30 civarında olduğu saptanmıştır. Periferik kas disfonksiyonuna birçok faktörün yol açabileceği kabul edilmektedir. Bunlar: İnaktivite, sistemik infl a- masyon, oksidatif stres, hipoksemi, kortikosteroid kullanımı olabilir (14). Kas çalışmaları genellikle KOAH lı hastalarda ve kuadriseps kası ile yapılmıştır. Çalışmalarda kas kütlesinin azaldığı, lif kompozisyonunda değişiklik olduğu, bazı enzimatik değişiklikler olduğu saptanmıştır (14). Aynı özelliklerin diğer kas gruplarında olduğunu söylemek her zaman doğru olmayabilir. Örneğin kuadriseps kasında saptanan sitrat sintaz her enzimi değişiklikleri deltoid kasında da aynı düzeyde gösterilmemiştir (23). Kas yapısındaki değişikliklerin yanı sıra egzersiz fizyolojisinde de değişiklikler saptanır. Egzersiz sırasında erken dönemde laktik asidoz gelişimi ve buna bağ-

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 7 lı vantilasyon gereksiniminde artış olur. Kasın aerobik aerobik metabolizasyon kapasitesi azalmıştır. Premature kas asidozu egzersizin erken sonlamasında rolü olan faktörlerden biridir (24, 25). 5. Solunum kaslarının disfonksiyonu KOAH lı hastalarda diyafram kası kronik bir yüke karşı çalışır ve yorgunluğa karşı koymuş olur. İnspirasyon kasları, sağlıklı kontrol bireylerine göre daha fazla güç üretebilirler. Bu hastalığın erken evresinde olur. Fakat hiperinfl asyon ortaya çıktıktan sonra inspirasyon kasları güç koşullar altına girmiş olurlar. Diyafram adaptasyon geçirmiş olsa bile, inspirasyon kas gücü ve dayanıklılığı azalır. Maksimal inspirasyon basınçları düşer. Bu durum hiperkarbi, dispne, noktürnal desatürasyon ve egzersiz performansında azalma ile sonuçlanır (26,27). EGZERSİZ PERFORMANSINDA AZALMANIN TEDAVİSİ Pulmoner rehabilitasyonun temel ögelerinden biri egzersiz eğitimidir (12). Özellikle KOAH hastalarında egzersiz ile periferik kaslardaki disfonksiyonun iyileştiği konusunda oldukça fazla kanıt vardır (1,15). KOAH daki kanıtlara bakarak diğer kronik akciğer hastalıklarında da yararlı olacağı düşünülebilir (12). Yapılacak egzersiz eğitiminin güvenliği için ve egzersizi sınırlayan faktörleri tanımlayabilmek için önceden kardiyopulmoner egzersiz testi yapılmalıdır (18). KOAH hastalarında uygulanan egzersiz programlarının süre, sıklık ve yoğunluğuna KOAH ve Pulmoner Rehabilitasyon bölümünde değinilmiştir. KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında, egzersiz programları için kanıta dayalı rehberler mevcut değildir. Dolayısıyla, bu hastalık grubunda rehabilitasyon veya egzersiz önerileri eksper görüşü ile hastanın fizyopatolojik ve klinik durumuna göre ayarlanır. KOAH dışı hastalıklardaki ayrıntılar bu kitabın ilgili bölümlerinde yer almıştır. EGZERSİZ PROGRAMLARI NE ZAMAN DEVREYE GİRMELİDİR Rutin medikal tedavi ve PR Kronik akciğer hastalıklarında egzersiz toleransı azalmıştır, egzersizde yorgunluk ve dispne vardır ve günlük yaşam aktiviteleri azalmıştır. KOAH hastaları bir alevlenme dönemi sonrası egzersiz programları için ideal adaylardır (12, 15). Egzersiz programları egzersiz toleransı düşük her hasta için göz önüne alınmalıdır. Kronik akciğer hastalıklarının tümünde, hangi noktada rutin klinik tedaviye pulmoner rehabilitasyonun eklenmesi gerektiği çok net tanımlanmamıştır. Rutin tedavi yaklaşımları çoğu kere farmakolojik tedavinin ve oksijen tedavisinin düzenlenmesi anlamına gelir, esas olarak solunum fonksiyonlarının düzeltilmesi prensibine dayanır.

8 PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ Pulmoner rehabilitasyonun zamanlaması hastanın klinik durumuna bağlıdır, fakat ağır solunumsal bozukluğu olan bir hastada son çare olarak yapılan bir efor gözüyle bakılmamalıdır (12). Aksine, kronik solunumsal problemi olan her hastada tedavi yönetiminin bir parçası olarak ele alınmalı, fonksiyonel ve/veya fizyolojik bozukluk hedefl enmelidir (12). Kronik akciğer hastalıkları arasında en önemli yeri tutan ve pulmoner rehabilitasyon deneyim ve kanıtlarının en fazla olduğu hastalık Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) dır. Uluslar arası kabul görmüş KOAH tanı tedavi rehberi GOLD a göre KOAH ın etkin bir tedavi yönetim planında dört prensip tanımlanır (28): 1. Hastalık bulgularının ölçülmesi ve izlenmesi 2. Risk faktörlerinin azaltılması 3. Stabil KOAH da hastalığın yönetimi 4. Alevlenmelerin yönetimi KOAH hastalığının hafif ve orta evresinde, hastalığın ilerlememesi için risk faktörleri elimine edilmeli ve semptomların kontrolü amacıyla gereğinde farmakolojik tedavi eklenmelidir. Ağır ve çok ağır evrede artık çoğu kere değişik birçok disiplinin entegrasyonu gerekir, çeşitli tedavi yaklaşımları gündeme gelir, ve hastalık ilerledikçe hastanın hekim tarafından daha yakından desteklenmesi gerekir. Farmakolojik tedaviye ilaveten hastanın eğitimi, sağlık tavsiyeleri, sigaranın bıraktırılması, egzersiz eğitimi, beslenme önerileri ve sürekli hemşirelik bakımı gündeme gelir (28). Şüphesiz her hastaya bunların tümü gerekmez. Hastalığın her evresinde her bir yaklaşımın beklenen yararlarını ölçmek gerekir. Başta KOAH olmak üzere kronik solunumsal hastalıklarda esas amaç hastalıkların prevansiyonudur. KOAH tanı-tedavi rehberlerinde tanımlanan etkin bir hastalık yönetimi için hedefl er diğer kronik akciğer hastalıklarında da geçerli olabilir. Bu hedefl er (28): 1. Semptomların iyileştirilmesi 2. Hastalığın progresyonunun önlenmesi 3. Egzersiz toleransının arttırılması 4. Sağlık durumunun iyileştirilmesi 5. Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi 6. Alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi 7. Mortalite düzeyinin azaltılması Bu tedavi hedefl erine minimal yan etki ile ulaşılmalıdır. Kronik hastalıklarda seçilen tedavi planlarının hastaya, aileye ve topluma olan yarar ve zararları, maliyetetkinlik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın hastalık seyrindeki yeri, sakatlık evresine gelmeden önce, yani mümkün olduğunca erken saptanmalı ve yönetilmelidir. Organ tutulmasının tanısal yöntemleri (örneğin KOAH da spirometre) kullanılmalı, yaygınlaştırılmalı ve standardize edilmelidir (12,28).

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 9 KOAH ın stabil evredeki yönetiminde rutin medikal tedavinin pulmoner rehabilitasyon ile entegrasyonu orta dereceden itibaren önerilmektedir. Orta evrede ve sonraki evrelerde KOAH hastalarının en yararlandığı rehabilitasyon komponenti egzersizdir. Diğer komponentler hastanın bireysel gereksinimlere göre planlanır. PULMONER REHABİLİTASYONUN EGZERSİZ DIŞINDAKİ BİLEŞENLERİ Pulmoner rehabilitasyon giderek önem kazanmış bir tedavi yaklaşımıdır. Tablo 1 de görüldüğü gibi, bugüne kadar KOAH ve KOAH dışı bir çok kronik akciğer hastalığında, değişik pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları uygulanmıştır. Bunlar arasında en çok kanıt birikmiş olan KOAH hastalarında egzersiz eğitimidir. Egzersizin bir tamamlayıcısı beslenme desteğidir. Bunun dışında eğitim, psikososyal destek, solunum egzersizleri ve bronşiyal drenaj teknikleri pulmoner rehabilitasyonun diğer komponentleridir. Tüm bu yaklaşımlar ve kronik akciğer hastalıklarındaki endikasyonları, bugüne kadar elde edilmiş kanıtlar kitabın ilgili bölümlerinde ele alınacaktır. PULMONER REHABİLİTASYON NASIL YÜRÜTÜLMELİDİR? Kapsamlı bir pulmoner rehabilitasyon şu longutidinal komponentleri içerir (29). 1. Program boyunca medikal tedavinin sistematik ve periyodik kontrolü yapılmalıdır, komorbid hastalıkları göz önüne alınmalıdır 2. Hastanın hastalıkla ilgili tüm sorunları ve gereksinimleri sistematik ve periyodik olarak gözden geçirilmelidir Tablo 1. Akciğer hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları Eğitim Psikososyal Genel Selektif Göğüs Meşguliyet Beslenme destek egzersiz kas fizyoterapisi tedavisi eğitimi eğitimi KOAH +++ ++ +++ ++ + ++ + Astım ++ ++ +++ ++ Kistik fibrosiz ++ ++ +++(*) ++(*) +++ + ++ &bronşektazi Göğüs duvarı + + + hastalıkları Nöromüsküler + ++ + hastalıklar Uyku + ++ + + + hastalıkları Pre-post ++ ++ +++ ++ +++ ++ operatif evre Trakeostomili ++ ++ + + + + hastalar

10 PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 3. Hastanın gereksinimlerine göre gerçekçi hedefler konarak program yapılmalıdır 4. Hastanın kendisi için öngörülen programlara katılımı, tedavisi ve ölçümler, yarar elde edilebilmesi için belli bir zaman diliminde gerçekleştirilir 5. Pulmoner rehabilitasyon programı tamamlandıktan sonra, hastaya özel sonraki organizasyonlar planlanır KAYNAKLAR 1. Trooster T, Donner CF, Schols AMWJ, Decramer M. Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 2006, 38: 337-58. 2. Clarc CJ, Decramer M. The definition and rational for pulmonary rehabilitation. Eur Respir Mon 2000; 13: 1-6. 3. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients: ERS Tesk Force Position Paper. Eur Respir J 1997: 10: 744-57. 4. Petty TL. Pulmonary Rehabilitation. Respir Care 1977: 22: 68-77. 5. Pulmonary Rehabilitation Research NIH Workshop Summary. Am Rev Respir Dis 1994; 49: 825. 6. BTS guidelines fort he management of chronik obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 32:Suppl 5, S1-S28. 7. Grone O, Garcia-Barbero M. Integrated care: a position paper of the WHO European office for integrated health care services. Int J Integr Care 2001;1:1 15. in Nici L, Donner C, Wouters E ve ark. American Thorasic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413. 8. Gosseling R, Trooster T, Decramer M. Peripheral muscles weakness contributes to exercise limitation in COPD. AJRCCM 1996; 153: 976-80. 9. Hamilton N, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. AJRCCM 1995; 152: 2021-31. 10. http://www.who.ch/icidh. Towards a common language for functioning and disablement: ICIDH-2. Geneva, Word Health Organization 1999. 11. Pulmonary rehabilitation in COPD with recommendations for its use. ERS Task Force. Eur Respir Rev 1991; 1: 463-569. 12. Nici L, Donner C, Wouters E ve ark. American Thorasic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413. 13. Ketelaars CAJ, Schlosser MAG, Mostert R, Hyyer HH, Halfens RLG, Wouters EFM. Determinants of health related qualıty of life in patients with chronic obstructive airway disease. Thorax 1996; 51: 39-43. 14. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, ESala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347-60. 15. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38. 16. Janson C, Bjornsson E, Hetta J, Boman G. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:930-4. 17. Borak J, Chodosowska E, Matuszewski A, Zielinski J. Emotional status does not alter exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:370-3.