GİRİŞ ÜROLOJİK GİRİŞİMLERİN KOMPLİKASYONLARI Dr.Murat Özgenç 17.01.2012 Günümüzde ürolojik problemler ve buna bağlı girişimlerin uygulanması çok yaygındır Komplikasyonlarına bağlı acil servis başvuruları artmaktadır Bunların çoğu üroloji konsültasyonu gerektirir Mümkün olduğunca ilk işlemi yapan kişiyle konsülte etmek daha faydalı olur ÜROLOJİK GİRİŞİMLER LİTOTRİPSİ KOMP. Litotripsi Vazektomi Sünnet Prostat Operasyonu Üriner Kateter Perkütan Nefrostomi Yapay sfinkter Üretral stent Erektil Prosedürler Üriner Diversiyon Litotripsi üriner taşların yüksek frekanslı ses dalgalarıyla kırılıp düşürülebilecek boyuta getirilmesi işlemidir Karın ağrısı, yan ağrısı, bulantı kusma, ciltte ekimoz ve ateş (işlem sonrası ilk 48 saat) Hematüri yaygın ve ilk 24 saat normal Destek tedavisi ve takip LİTOTRİPSİ KOMP. Perinefrik ve renal hematom Rüptüre bağlı subkapsüler kanamaya sekonder Yan ağrısı, flank hematomu, hipotansyon, senkop, hematokrit düşmesi Tanı; USG, BT Tedavi; konservatif tedavi, yakın takip, üroloji kons., gerekirse embolizasyon, nefrektomi 1
LİTOTRİPSİ KOMP. Böbrek taşı caddesi Steinstrasse Üretere ve üretraya dağılmış taşların etkisi Yan ağrısı, loj ağrısı, kasık ağrısı, bulantı kusma dizüri, i hematüri, üriner üi tıkanma, enfeksiyon fki Tanı; DÜSG Tedavi; konservatif tedavi, litotripsi tekrarı gerekirse perkütan nefrostomi LİTOTRİPSİ KOMP. Nadir olarak; intestinal perforasyon, gis kanama, üreter perforasyonu, subkapsüler dalak kanaması, psoas absesi, S. Mezenterik Arter psödoanevrizması Yan ağrısı, karın ağısı, periton irritasyonu, hematokrit düşmesi Tanı; USG, kontrast BT Tedavi; Cerrahi VAZEKTOMİ KOMP. Genellikle düşük riskli bir girişimdir Nadiren; kanama ve skrotal hematom, enfeksiyon, abse, epididimit, ağrılı sperm granülomu İşlemde aylar yıllar sonra dahi dirençli testiküler ağrı, konjestif epididimit olabilir VAZEKTOMİ KOMP. Destek tedavisi genellikle yeterlidir Ağrı medikasyonu, antibiyoterapi Diffüz ağrı, şişlik, ısı artışı durumunda skrotal USG istenmelidir Skrotal hematom veya testis absesi üroloji konsültasyonu gerektirir SÜNNET KOMP. Medikal nedenler (fimozis vb.) yada geleneksel Kanama, infeksiyon, ağrı, hematom İyileşmeden ereksiyon olursa; sütür atması ve yara açılması olabilir Tedavi; antibiyoterapi, yara pansumanı, kanama hemostazı gerekirse üroloji konsültasyonu 2
PROSTAT GİRİŞİMLERİ KOMP. BPH veya Prostat Kanseri TUR, biyopsi, prostatektomi vb. Hematüri, Kan pıhtısına bağlı tıkanma, Striktür, Sistit pyelonefriti i Klinik; obstüktif ya da iritatif işeme; inkontinans, dizüri, kesik kesik işeme, tam boşalmama PROSTAT GİRİŞİMLERİ KOMP. Transfüzyon ihtiyacı olan kanama nadir Destek sıvı tedavisi, TİT, Biyokimya Obstrüksyon için 3 yollu foley sonda Obstrüksyon aşılamazsa yada taze kanama varsa üroloji konsültasyonu İrrigasyon& uzamış irigasyonda elektrolit takibi şüphesinde kültür ve antibiyoterapi Sağlık hizmetinin genelinde ve acil servislerde en çok yapılan ürolojik girişim Üretral ağızdan yada suprapubik o Akut üriner retansiyon oürolojik cerrahi o Spinal kord yaralanması o İdrar çıkışı takibi ihtiyacı gibi durumlarda kısa süreli kateterizasyon gerekir Tedavi edilemeyen idrar yolu obstrüksiyonları Terminal hastalığa sahip ciddi inkontinanslı hastalar Ö bk k dü ük l h l Öz bakımı çok düşük yaşlı hastalar Nörojenik mesane durumlarında uzun süreli kateterizasyon gerekebilir (30 günden uzun) 3
Obstrüksyon Sızdırma Travma (yerleştirme işlemi sırasında) Latex allerjisi (varsa silikon kateter kullan) vb. sorunlar oluşabilir Katetere bağlı idrar yolu enfeksiyonları hastane enfeksiyonların en sık nedenidir riski ilk 24 saat için i %1 2 dir Kateterin kaldığı her gün için bakteriüri insidansı %3 10 artar 30 gün içinde bakteriüri riski %100 olur riskini arttıran komorbiditeler okadın o Prostat hipertrofisi i orenal hastalıklar odiabet oyaşlılık ve debilite Mikroorganizmalar genelde endojen intestinal flora kökenlidir Daha nadir olarak; odiğer hastalar ohastane çalışanları osteril olmayan ekipmanlar o Uygunsuz teknik 4
Normalde idrar yollarına giren bakteriler hızla elemine edilir Kateterizasyon sonrası bakteri bk miktarı artar Drenaj tıkanıksa ya da yavaşsa kolonizasyon hızlanır Bakteriler intraluminal ya da ekstraluminal yoldan idrar yollarına geçer Drenaj tüpü ya da torba kolonize olursa da asendan yoldan infeksiyon oluşabilir Bakteriler kateter üzerinde biyofilm tabakası bk oluşturur Bu sayede üriner akımdan, immüm sistemden ve antibiyotiklerden korunurlar Erken dönemde monobakteriyel enfeksiyon o Escherichia Koli o Klebsiella ll o Psödomonas oenterobakter ogram pozitif kok (Stafilokok) Uzun dönemde dirençli polimikrobiyal enfeksiyonlar ortaya çıkar o Escherichia hi Koli oproteus mirabilis o Psödomonas o Morgenella morgagni o Candida türleri Asemptomatik bakteriüriye kateterizasyonda sık rastlanır Sonda çıkarıldıktan k sonra kendiliğinden d geriler Asemptomatik bakteriüri olan hastalarda antibiyotik tedavisi gerekmez Yanlızca gebelerde ve ürolojik girişim yapılanlarda antibiyotik başlanabilir Semptomatik İYE tanısı zordur Tek başına piyüri tanısal değildir En sık ateş (diğer nedenleri ekarte et), hematüri ve obstrüksyonla prezente olur Yan ağrısı ve açı hassasiyeti varsa pyelonefrit düşünülmelidir Tablo bakteriyemi ve sepsise ilerleyebilir 5
Süpüratif komplikasyonlar; en sık pyelonefrit olmakla birlikte prostatit, epididimit ve testis apsesidir Tedavide kültürler alınıp antibiyotik başlanmalıdır Sonda mümkünse çıkarılmalı mümkün değilse değiştirilmelidir Kültür sonuçları beklenemeyecek ise (Ateş, toksik durum) ampirik tedavi önerilir Tedavide genellikle tek ajan (sefotaksim veya seftriakson) yeterlidir Tedavi süresi net değildir (5 14 gün) Polimikrobiyal düşünülüyorsa o Ampisilin + aminoglikozid (gentamisin) o Anti psödomonal penisilin(pipersilin tazobaktam) ili i ili o Karbapenem (meropenem) o Florokinolon (Siprofiloksasin I.V.) Kandida düşünülüyorsa sonda çıkarılıp antifungal başlanmalı Taburculuk olacaksa oral siprofiloksasin 2x1 ya da amoksisilin klavunat 2x1 (7 14 gün) Sondayla taburcu olacak khastaya yeterli sayıda torba sağlanmalı Hastaya ve bakıcısına torba boşalmasını takip etmesi konusunda bilgi verilmeli Obstrüksyon Üriner kateter birçok sebeple tıkanabilir Amonyum magnezyum sülfat veya kalsiyum fosfat f gibi endojen birikim iki sonucu taşlaşma Proteus ve Morganella gibi üreaz üreten bakteriler taşlaşmayı hızlandırır Obstrüksyon; Akut üriner retansiyona ve idrar sızıntısına yol açar 6
Obstrüksyon Tedavide irigasyon ve methenamin tedavisi deneneblir Gerekirse kateter değiştirilmelidir i il lidi İnfeksyon riski artacağı için takip edilip gerekirse antibiyoterapi başlanmalıdır Sızıntı Mesane spazmına ya da kateter tıkanmasına bağlı ortaya çıkar İlk olarak kkateter irrige i edilmeli li edilemiyorsa i tıkandığı için değiştirilmelidir Mesane spazmı varsa anti spazmotik verilebilir (oksibutin, flavoksat ve disklomin) Balonun boşaltılamaması Suyla şişen balonun valfi bozulursa boşaltılamaz ve sonda çıkamaz Öncelikle non invazif iffleksible tel ile girilmeye iil çalışılmalı başarılı olunamaz ise; Ürolojik olarak sistoskopik girişimle ya da USG eşliğinde perkütan iğne ile balon patlatılabilir Travmatik komplikasyonlar İşlem sırasında uygun boyutta kateter kullanımına ve lubrikanlı jel kullanımına dikkat edilirse hasta konforu artar, üretral travma riskini belirgin azalır Balonun erken şişirilmemesi elzemdir Obstrüksyona bağlı zorlanıldığında daha geniş ya da coudé tipped kateter kullanılabilir 7
Travmatik komplikasyonlar En sık travma, balonun üretrada şişirilmesiyle olur Şişirilen balon geri hızlı çekilirse üretra ödemine yol açabilir Obstrüksiyonu olan hastalarda fazla zorlamaya bağlıda ödem ya da yalancı lümen oluşabilir Nadiren mesane rüptürü gelişebilir Travmatik komplikasyonlar Klinik o Kanama hematüri o Ağrı okan pıhtısına bağlı tıkanıklık opyüri o Oligüri (mesane rüptürü) Travmatik komplikasyonlar Tanı Tedavi oüroloji konsültasyonu o Kontrast sistografi osistoskopi omesane rüptürü yatarak tedavi ve yakın takip gerektirir ALTERNATİF ÜRİNER KATETERLER Uzun süreli katetere ihtiyacı olduğunda alternatif yöntemler de düşünülmelidir Komplikasyon oranları görece olarak az Tak çıkar k sonda mesane boşalma sorunu olan hastalarda yada nörojenik mesanesi olan çocuklarda daha kullanışlı ALTERNATİF ÜRİNER KATETERLER İnkontinanslı olan erkek hastalarda prezervatif sonda üretral katetere oranla daha az enfeksiyon riski olan bir seçenek Nadir olarak penil cilt erozyonları ve strangülasyona neden olabilir Suprapubik kateterizasyon bir diğer yöntem Komplikasyonları; selülit, hematom, organ perforasyonu ve sızıntı 8
PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Perkütan nefrostomi malignite, piyonefroz, taş, üreteral striktür gibi tıkanıklıklarda kullanılan supravezikal üriner drenaj sistemi Litotripsi ve üreteral stentlerle kombine Vesikal fistül, üreteral transeksiyon ve travma gibi üriner diversiyon hallerinde de kullanım Komplikasyonları; kanama, enfeksiyon, mekanik sorunlar, komşu organ yaralanması PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Komşu organ yaralanması Çoğunlukla işlem sırasında kesi aşamasında oluşur ve işlem sırasında fark edilir Nadiren işlemden birkaç gün sonra anlaşılır l oakciğer (pnömotoraks) o Karaciğer ve Dalak (HSM de risk artar) o İntestinal perforasyon PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Kanama ve hemoraji Koagülopatili hastalarda daha sık olmak üzere ortaya çıkabilir Minör kanamalar işlem sırasında olur irigasyonla giderilebilir Arter yaralanması, a v fistül, psödoanevrizma rüptürü varsa major kanama olabilir PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Kanama ve hemoraji Tanı; Hemogram, BFT, PT aptt Grup spesifik kan ve cross match Tedavi; konservatif tedavi, gerekirse sıvı ve kan resüsitasyonu İnatçı kanama durumunda anjiyografik girişimle embolizasyon PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Bakteriüri, piyelonefrit, renal apse, bakteriyemi, ürosepsis Ateş, üşüme, ü ağrı, ğ nefrostomiden pürülan üül drenaj Tanı; idrar ve yara drenaj kültürleri Tedavi; konservatif tedavi, üroloji konsültasyonu, antibiyoterapi PERKÜTAN NEFROSTOMİ KOMP. Mekanik komplikasyonlar Kateter malpozisyonu, tüp tıkanması, rezidü taşlar Mekanik sorun riski ikikateterin kalma kl süresiyle orantılıdır Tanı; BT Tedavi; tüpün tekrar yerleştirilmesi (floroskopik yöntem işlemi kolaylaştırır) 9
Çeşitli inkontinans durumlarında kullanılabilir osfinkter yetmezliği opostop inkontinans o İnkontinan nörojenik mesane oüretral travma sekeli okonjenital durumlar (ekstrofi epispadias) Genel amaç üretra etrafında basınç artımı sağlayıp kanalı tıkamak Pek çok çeşiti olmakla beraber genel olarak üretra etrafında bir kuff ve onu şişirip indiren valften meydana gelir Genelkomplikasyonlar; kanama, enfeksiyon, disfonksiyon, basınca bağlı üretral hasar Kanama ve hematom çoğunlukla skrotum ve labiumda olur Çoğunlukla spontan geriler, nadiren drenaj En ciddi komplikasyondur ve periprostatik alan enfeksiyonu en yaygın olanıdır Erken dönemde d kaynak kcilt florası iken ilerleyen dönemde idrar yolları kaynaklı gram negatif enfeksiyonlar Ağrı, şişlik, endurasyonla başlar Tablo ilerlerse ateş, apse formasyonu, cerrahi kesi yerinden pürülan akıntı oluşabilir Tedavide; sfinkter çıkarılıp antibiyoterapi i başlanmalıdır Tedavi sonrası tekrardan yerleştirilebilir Mekanik komplikasyonlar Hava kabarcığı, kink, sıvı kaçağı, perforasyon Hava kabarcıkları valfi tıkayıp pompada yetmezliğe bağlı idrar kaçağına ğ yol açar Tüpün kink yapması idrar retansiyonuna neden olur Mekanik parçalar; direk grafiler ve diğer görüntülem yöntemleri ile değerlendirilebilir 10
Suni sfinkter yerleştirildikten birkaç ay sonra üretral erozyonlar oluşabilir Sık enfeksiyonlar ve yüksek kuff basıncı tabloyu tetikler Ağrı, şişlik ve üretradan kanlı akıntı olabilir Tanı; Sistoüreteroskopi Tedavi; kuffın çıkarılması Rekürren inkontinans; enfeksiyon, kuff erozyonu, cerrahi fistül yada mekanik yetmezliğe bağlı olabilir Ürodinamik çalışmalarla sorun tanınabilir Akut üriner retansiyonu nedenleri; mesane boyun kontraktürleri, üretral striktür, kuff erozyonu Tanı; sistoüreterografi, sistoskopi Acil servis yaklaşımı ohikaye, fizik muayene otit, idrar kültürü o Uygun görüntüleme yöntemleri Suni sfinkteri olan hastaya kesinlikle foley sonda takılmamalıdır Üroloji konsültasyonu gerekir ÜRETERAL STENT KOMP. Taş, striktür, travma, malignite, retroperitoneal fibrozis gibi nedenlere bağlı üreteral obstrüksyonların tedavisi için cerrahi olarak yerleştirilir Komplikasyonları; ÜRETERAL STENT KOMP. ÜRETERAL STENT KOMP. Ateş/Sepsis İYE/Pyelonefrit İrritatif semptomlar Dizüri/Urgency Hematüri Piyüri Yan/Karın ağrısı Ağrılı işeme İnkontinans Obstrüksyon Stent migrasyonu Kabuklanma Erozyon Vasküler üreter fistül Malpozisyon Stent disfonksyonu Stentin oluşturduğu yabancı cisim reaksiyonu enfeksiyon riskini arttırır Stentteki tortulanma bakteri bk iüremesini i kolaylaştırır Nadiren pyelonefrit ve sepsis gibi ciddi enfeksiyonlar görülmektedir 11
ÜRETERAL STENT KOMP. Minör İYE ler ayaktan antibiyotik tedavisi ile taburcu edilebilir. Stentin çıkarılması gerekmez Eğerpyelonefrit vb. sistemik enfeksiyon düşünülüyorsa i.v antibiyotik ve üroloji konsultasyonu gerekir (Stent çıkarılmalı) Stentin yerini tespit etmek amacıyla görüntüleme yapılmalıdır ÜRETERAL STENT KOMP. Bazen sadece stente bağlı yan ağrısı, dizüri, urgency gibi irritatif şikayetler olabilir Semptomatik tedavi yapılabilir Mikroskopik k hematüri iönemsizdir ama gross hematüri araştırılmalıdır Geç dönemde stent migrasyonu ve stent parçalanması ortaya çıkabilir, radyolojik değerlendirme üroloji kons. gerekir EREKTİL DİSFONKSYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN KOMP. Erektil disfonksyon pek çok nedenden olabilir odiabet Vasküler hastalıklar opriapism o Peyroni Hast.(Penil dokuda plak deformite) opelvik travma yada cerrahi sonrası o Spinal kord yaralanması o Psikojenik Farmokojik veya mekanik tedavi olabilir EREKTİL DİSFONKSYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN KOMP. İntrakavernöz enjeksiyon Enjeksiyon sonrası vasküler vazodilatasyon ve düz kas gevşemesiyle penil ereksiyon sağlanır Papaverin, fentolamin, alprostadil, prostoglandin E analogları Komp; Ağrı, priapism, lokal hematom Tedavi; üroloji kons., terbütalin yada alfa blokör enjeksiyonu gerekirse manuel boşaltma EREKTİL DİSFONKSYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN KOMP. İntraüretral enjeksiyon Üretra ağzından enjeksiyon sonrası ilaç emilip benzer mekanizmayla ereksiyon sağlanır l dil( S ) Alprostadil (MUSE) Komp; Ağrı, kanama, laserasyon Priapism daha nadir Anksiyete, dizziness ve vasovagal senkop gibi vazodilatör sistemik yan etkiler olabilir 12
EREKTİL DİSFONKSYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN KOMP. Vakum yöntemi ve penis splintleri Negatif basınçla ereksiyon sağlar Cihazı kullanırken ve ejakülasyonda ağrı Kan akımı durduğundan lokal cilt siyanozu En ciddi komplikasyonları cilt nekrozu, üretral kanama, iskemi, subkutan hemoraji ekimoz Nadiren peyroni hastalığı ve furnier gangreni EREKTİL DİSFONKSYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN KOMP. Penis protezi Semirijit (bükülebilir) ve şişirilebilir tipleri var Post operatif dönemde; üriner retansiyon, penoskrotal hematom, yara enfeksiyonu Geç dönemde en ciddi sorun enfeksiyondur Ağrı, erozyon, üretral pürülan akıntı S.epidermidis, S.aureus, Gram basiller Antibiyoterapi ve cihazın çıkarılması ÜRİNER DİVERSYON VE ORTOTOPİK MESANE DEĞİŞİMİ En çok ileum olmak üzere intestinal kanalın herhangi bir yerinden alınan parça mesane şekline getirilip karına ağızlaştırılır. Komp.; orenal fonksiyon kaybı %27 o İntestinal obstrüksyon %24 ostoma stenozu ve enf. %24 o İYE/pyelonefrit %23 oüreter anastomoz disfonsyonu %14 o Ürolitiasiz %9 13
ÜRİNER DİVERSYON VE ORTOTOPİK MESANE DEĞİŞİMİ Bakteriüri en çok görülen postprosedür problemdir %85 Çoğunlukla etken cilt florasıdır ama üriner patojenlerde nadir değildir (E.koli, proteus, pseudomonas, enterokok, enterobakter) Ateş, yan ağrısı, kronik semptomların değişimi Pozitif kültür 104 CFU Tedavi; konsültasyon, antibiyoterapi, takip ERKEK GENİTAL YABANCI CİSİMLER En çok genital piercing, bunun yanında sirküler takılar, üreteral yabancı cisimler Komplikasyonları için tıbbi başvuru geç olur (utanma sosyal sorunlar) Genital piercing lokal ödem, kanama, hematom, parafimozis ve üretral yaralanmaya neden olabilir Kullanılan materyale göre cilt reaksiyonu (kontakt dermatit vb.) ERKEK GENİTAL YABANCI CİSİMLER lar başta şişlik, kızarıklık, pürülan drenaj ile bulgu verir Lokal selülit, sepsis, toksik şok sendromu ve endokardit (kalp kapak hastaları) bildirilmiş HIV+ hastalar ve diabetlilerde risk artar S.Aureus en sık etken, HBV HCV HDV Lokal yara bakımı, antibiyoterapi, üroloji kons., cismin çıkarılması ERKEK GENİTAL YABANCI CİSİMLER Sirküler cisimlere bağlı vasküler staz, strangülasyon ve nekroz gelişebilir FM ve doppler ile tanınıp üroloji ile konsülte edilmelidir Literatürde üretradan çıkmış pek çok cisim bildirilmiş (örn: matkap ucu) Semptomları dizüri, hematüri, ağrı, şişlik Uygun görünütüleme ve endoskopik çıkarma Kaynak Tintinalli 7. Edition Dinleyebilene teşekkürler 14