POSTPARTUM RUHSAL BOZUKLUKLARIN GİDİŞ ve SONLANIŞI Dr. Çağatay KARŞIDAĞ Bakırköy Ruh Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
AÇIKLAMA (20012-2013) Danışman : - Araştırmacı : - Konuşmacı : -
Sunum Akışı Tarihçe Etiyoloji Klinik Seyir Sonuç ve öneriler
Tarihçe with painthoushallbearchildren Orijinal İbrani diliyle yazılan eski ahitte sen acılar içinde çocuğunu doğurmalısın diyor. Painaynı zamanda keder veya üzüntü anlamlarına da gelmektedir. Modern litereratürdeise puerperal psikiyatrik hastalıklarla ilgili gözlemler 1858 de Marcetarafından yapılmıştır. Kraepelinve Bleuerde postpartum bozuklukları sıklıkla endojen (fonksiyonel) psikozlar ( manikdepresif, nörotik, organik veya demansiaprekoksgibi) olarak sınıflamıştır.
Ruhsal ağrının bedensel olandan daha ızdıraplı olduğu ilk yazılı metinlerden itibaren vurgulanan önemli bir gözlemdir. Ancak insanın varoluşuyla yakından ilişkili doğum süreci bu konuda en az çalışılan ve belki de doğal bir süreç olması nedeniyle en fazla ihmal edilen bir durum.
Bu sürecin dıştan doğal gibi algılanmasının yanında bizzat yaşayan kadın için anlamı daha da karmaşıktır. Günümüzde ise geçmişte de olduğu gibi doğum sonrası tablolar yorgunluk, doğum sonrası hüzün veya normal bir süreç olarak ele alınarak sıklıkla gözden kaçmakta veya gözardıedilmektedir. Bu sürecin sorumluluğu neredeyse tek başına üzerine yıkılmış, kendisi istekle kabul etmiştir, ancak çevre bu sürece yeterince destek olamamaktadır. Beklenti hayal kırıklığı sevinç- ümit öfke
Postpartum hüzün insidansı% 50 80 dir ve geçici olduğu düşünülmektedir. İlk 10 gün içinde ortaya çıkar ve ilk 2 hafta içinde kaybolması beklenir. Doğum sonrası depresif bozukluk sıklığı % 10 15 arasında değişir. Postpartum psikoz sıklığı ise daha nadirdir. % 0.05 -% 2 arasında olduğu bildirilmektedir. İlk haftalar içinde ortaya çıkar ortalama 3 aya dek uzayabilir. Etiyolojideki en önemli etkenlerden biri de ailedeki ruhsal bozukluklardır.
Etioloji Hormonal nedenler İmmün sistem disregülasyonu Anti-NMDAR Ensefaliti
HormonalNedenler Progesteron ve östradiol seviyelerindeki hızlı düşüş Kortizon ve plazma CRH düzeylerindeki hızlı düşüş Oksitosin ve prolaktin düzeylerindeki hızlı artış Uzamış hipogonadal düzey nedeniyle menstrual siklusununve ovülasyonunyeniden başlamasında gecikme
Miki Bloch, Comprehensive 2003
GonadalSteriodler Birçok araştırmacı gonadalsteroidseviyeleri ile PP ruhsal bozukluklar arasındaki ilişkiyi belirlemeye çalışmışlardır. PPD saptanan kadınlarda Östrojen seviyeler en düşük olduğu dönemin 36.gebelik haftasından doğum sonrası 2. gün arasında olduğu saptanmıştır. O Hara ve ark. J Abnorm Psychol 1991
Doğum sonrası 7.haftada ölçülen progesteronseviyelerindeki düşüklük ile PPD arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada östrojen seviyelerindeki düşüklüğün anlamlı olmadığı gösterilmiştir. Abou-Saleh MT, Psychoneuroendocrinology 1998 Tükürükteki progesteronseviyelerinin de doğumdan önceki son 2 hafta ve doğumdan sonra 35 güne kadar daha stabil seyrettiğini saptamıştır. Fakat ruhsal hastalıklar ile progesteronseviyeleri arasında bir ilişki gösterilememiştir. Harris B, Br J Psychiatry 1994
Kortizol Gebelik boyunca gonadalsteroidseviyelerindeki yükselme dışında adrenokortikalişlevlerde de belirgin değişiklikler meydana gelmektedir. Plazma kortizon seviyeleri, deoksikortikosteron, aldosteron KBG (kortikosteroidbağlayan protein) seviyeleri gebelik boyunca belirgin olarak artar. Doğumdan sonra da hızla düşer. Bazı araştırmalarda kortizolseviyelerindeki düşüklük ile postpartum hüzün arasında bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Handley SL, Cortisol and puerperal mood. Br J Psychiatry 1980 Fakat çoğu araştırma bu ilişkinin olmadığını göstermektedir O Hara MW, Prospective study of postpartum blues: biologic and psychosocial factors. Arch Gen Psychiatry 1991;
Tiroid Normal tiroiddengesi gebelikte birçok etkene bağlı olarak değişir. Plasenta ve artmış renalklirensebağlı iodineksikliği tiroidhormonunun fazla miktarda salınımına neden olur. HCG de TSH benzeri etkilerle hormon salınımına katkıda bulunur. Bir çok araştırmacı doğum sonrasında % 5 6 oranında tiroiddisfonksiyonugeliştiğini bildirmektedir Walfish PG, Prevalence and characteristics of post-partum thyroid dysfunction: results of a survey from Toronto, Canada. J Endocrinol Invest 1992
Sonuç olarak bir grup depresyon hastasında gebelik dönemi veya doğum sonrası dönemdeki hormonaldeğişimlerin ruhsal hastalıkları tetikleyebileceği öne sürülmektedir.
İmmünSistem Biyolojik mekanizmalar hakkındaki bilgimiz çok azdır. Anormal immünsistem aktivasyonu patojenezderol oynayabiliyor. DrexhageRC et al. (2010): The mononuclear phagocyte system and its cytokine inflammatory networks in schizophrenia and bipolar disorder. Expert Rev Neurother
Postpartum ruhsal hastalık geçirenle kıyasla sağlıklı postpartum dönemi geçiren kadınların sıklıkla çoklu doğum yaptığı ve bu doğumların da sezeryanlagerçekleştiği bildirilmektedir. Postpartum periyodunun, genel olarak önemli bir bağışıklık sistemi değişim dönemi olduğu öne sürülmektedir.
Serum IL β düzeyi artar, Çok sayıda T hücresi alt-tipi sentezlenir Fakat NK ve B hücre sayısında azalma meydana gelir T effektörve T-regülatör hücrelerinin her ikisinin de yüzdesi artar Bu da inflamatuarolan ve inflamatuarolmayan T-hücreleri arasındaki dengeyi sağlar. Sistemdeki bu hızlı değişimin ise bu dengeyi bozduğu ve sürece katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Veerle Bergink et al. (2012) Immune System Dysregulation in First-Onset Postpartum Psychosis. BIOL PSYCHIATRY
GlutamaterjikGeçiş Zihnin en acı veren hastalıklarından biri de şizofrenidir. Öncelikle dopaminerjikhiperaktivitehipoteziyle açıklanmaya çalışılan bu bozukluğun her geçen yıl farklı etiyolojilerden kaynaklanabileceği fark edilmiş olması bakış açımızı genişletmiştir. Son dönemde de glutamaterjik disfonksiyon, özellikle de N-metil-D aspartat reseptör aracılı glutamaterjik geçiş sisteminde bozukluklar olduğu gösterilmiştir.
NMDA antagonizmasını tetikleyen fensiklidin, ketamininşizofreni benzeri tablolar ortaya çıkardığı gözlendi. NMDA reseptörünün glisin taşıyan NR1 subünitesinekarşı oluşan otoantikorlarilk kez 2007 de Dalmauve ark. tarafından bildirilmiştir. Bu tabloya Anti-NMDAR Ensefalitiadı verilmiştir NMDA hipofonksiyonunaneden olmaktadır.
Anti-NMDAR Ensefaliticiddi ve yaşamı tehdit eden bir durumdur. % 25 oranında mortaliteveya şiddetli yetiyitimine neden olmaktadır.
Kadınlarda daha sık görülmektedir. Ortalama yaş 23. sıklıkla altta yatan bir ovarian teratomla ilişkilidir. Anti-NMDAR Ensefalititablosu şizofreniyle kolay kolay ayırt edilemez NMDAR nünnr1 alt-ünitesine karşı gelişen antikorların BOS dagösterilmesiyle tanı desteklenmektedir. Kayser MS et al (2011). The emerging link between autoimmune disorders and neuropsychiatric disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Bergink V et al (2012). Immune system dysregulation in first-onset postpartum psychosis. Biol Psychiatry
Pek çok gözlemsel çalışmada psikiyatrik hastalarda venöztromboemboliriskinin arttığı gösterilmiştir. Fiziksel kısıtlamanın veya dolaşımın yavaşlamasının önemli bir hazırlayıcı sebep olduğu düşünülmektedir. Psikiyatrik tablolar arasında katatoni, antipsikotikkullanımı veya NMS böyle bir duruma yol açabilir.
3.Hasta 29 yaşında pretermbir doğum ardından ortaya çıkan katatonikbelirtiler uygunsuz duygulanım Çocuğuyla ilgilenemiyor zamanının çoğunu yatakta geçirme belirtileriyle seyreden puerperal psikoz tablosuyla başvuruyor.
Psikotik belirtiler antipsikotik tedaviye yanıt vermiyor, elektrokonvülzifterapiye ise yetersiz yanıt alınıyor.
İliofemoral venöz tromboz atağının ardından Antifosfolipid Antikor Sendromu (Antiphospholipid antibody syndrome- APS) tanısı konuluyor. Tedaviyle psikotik tablo düzeliyor. İzleyen dönemde de asemptomatikolduğu bildiriliyor. bu hastada temeldeki bir plazminojenaktivasyon bozukluğu ruhsal belirtiler tetiklediği düşünülmektedir. Kronik inflamatuarhastalılar, doğum sonrası dönem, PKOS ve hapiste kalmanın plazminojenaktivasyon bozukluğu riskini arttırdığı düşünülmektedir.
Ganser Sendromu 94 olgu sunumunu içeren 59 derleme Yaklaşık cevaplar. % 88.3 Bilinç sislenmesi. % 85.1 Somatik konversiyon belirtileri..... % 43.6 Halüsinasyonlar. % 28.7 Mendis, Hugson 2012 Eur. J. Psychiat. vol.26 no.2 Zaragoza abr.-jun. 2012
Tedavi almayan akut psikoz hastalarında antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagülanları gibi antifosfolipidantikor titrasyon düzeylerinde artış olduğu bildirilmektedir.
APS hastalarında belirgin düzeyde Psikoz, delirium, depresyon, anksiyete, agresif davranışlar, bipolar bozukluklar gibi psikiyatrik görünümlerin olduğu da saptanmıştır.
Postpartum Psikozun Kliniği
Genellikle doğumu takip eden ilk 3 ay içinde gelişmektedir. Geçmişte fiziksel şiddete maruz kalmış, terk edilme yaşamış ve madde kullanımı tanımlayan kadınlarda daha sık olduğu bildirilmektedir. Hatters FS,. Am J Psychiatry 2005. Ian Jones & Roch Cantwell. Arch Womens Ment Health (2010)
İşitsel, görsel, taktik varsanılar, hezeyanlar hızlı değişen duygudurumlakarakterizedir. Belirgin bilişsel bozukluklar, konfüzyon, delirium, dezorganize konuşma ve davranışlar görülebilir. Belirtiler bir anda yükselip sonra kaybolabilir. Hasta bir dönem sessiz iken ardından psikotik bir tabloya girebilir.
Klinik Tablo Hem psikiyatrik hem de nörolojik belirtilere yol açmaktadır. Bilinç bulanıklığı Halisinasyonlar Delüzyonel düşünceler Depresif mood Ajitasyon Agresyon Desorganize davranış Katatonik özellikler Labilite Hareket bozuklukları Nöbet benzeri ataklar Uykusuzluk.
Seyir ve Prognoz Gidiş Sonraki gebelikler Sonlanım Tedavi seçimi
Postpartum psikoz (Postpartum blues, bipolar bozukluk, majör depresyon, obsesif kompülsif kişilik özl. gibi kişilik dekompansasyonu) Postpartum başlangıçlı bir psikotik bozukluk ve Postpartum alevlenen, psikoz öyküsü olan hasta McGorry P, Connell S; 1990 The nosology and prognosis of puerperal psychosis: a review. Compr Psychiatry
Postpartum psikoz, postpartum dönemiyle sınırlandırılmış bir tanı gibi görünmektedir. Ancak öyküde postpartum başlangıçlı affekifbozukluk öyküsü olanların % 25 i gebelik döneminde atak geçirmekte, gebelik döneminde atağı başlayanların % 60 ı da postpartum dönemde atak geçirdiği saptanmıştır. 6 yıl içinde yapılan bir takip çalışmasında olguların % 60 ının yeniden yatırıldığı saptanmıştır.
1981 1990 Yılları Arasında Başvuran 48 Olgu Yaş ortalaması 38.9 yıl (30-59), Hastalığın başlangıç yaşı ortalama 26.3 (19 38) Olguların % 77 si (n=37) primipar % 19 u (n=9) ikinci % 4 ü (n=2) üçüncü hamileliğinden sonra hastalanmıştır B. Pfuhlmann Psychopathology,1999
% 56 sında (n=27) hastalık doğumu takip eden ilk haftada ortaya çıkmış % 27 sinde (n=13) 4 haftadan sonra % 19 unda (n=9) ise 8 haftadan sonra ortaya çıkmıştır. B. Pfuhlmann Psychopathology,1999
Olguların sadece % 15 inde (n=6) tam bir düzelme saptanıyor. İzlem süresi 10 (7 12) yıl, Olguların % 72 si puerperal olmayan dönemde alevlenme geçiriyor. B. Pfuhlmann Psychopathology,1999
B. Pfuhlmann Psychopathology,1999
Bu Olguların Daha Sonraki Doğumları Olguların % 49 (n=19) daha sonra yeniden doğum yapmış, % 27 si (n=6) sonraki postpartum dönemlerinde de hastalanmış % 11 i (n= 2) hamilelik döneminde yeni bir atak geçirmiştir. Olguların % 10 u (n=4) tam olarak hiç düzelmemiştir. % 4 ü (n= 2) suisid girişiminde bulunmuştur.
1973 1993 yılları arasında Postpartum psikoz tanısıyla izlenen Danimarkalı kadınların hastaneye yeniden başvurma sıklıkları I.M.Terp Acta Psychiatr Scand 1999
Puerperal psikoz olgularının sıklıkla suisidal davranışlar gösterdiği saptanmış. Şizofreni tanısıyla izlenen olguların, günümüzdeki eşleştirilmiş olgu grubuna göre de daha az suisidalolduğu saptanmıştır. Healyet al, 2006
Ciddi düzeyde bebeği ile ilgili tekrarlayan ve hezeyanlı düşünceleri olan kadınların bebeğine zarar verme riski artmaktadır. Çoğunlukla filisid eylemi, işitsel halüsinasyonlar veya bebeğin içine cin -şeytan girmiş olduğu düşünceleri sonucunda gerçekleşmektedir.
Başlangıçta hastaların % 34 ü psikotik semptomlar göstermektedir. % 22 si (n= 6) uzun vadede psikotik bozukluk geliştirmiş olduğu gözlendi.
Obsesif Düşünceler Bebeğine zarar verme dürtüsü veya isteği Zorlayıcı düşünceler veya görüntüler Egodistonik Aşırı zorlanma nedeniyle Gerçeği değerlendirme yeteneği sağlam İçgörü mevcut Kaçınma davranışına yol açar
Elektrokonvülsif Terapi Elektrokonvülsifterapi göreceli olarak güvenli ve etkin bir tedavi yöntemidir. Hasta ve hasta yakınları ayrıntılı bilgilendirilmeli, medikal tedavinin yetersiz kaldığı kabul edildiği takdirde hasta yakınlarının müdahaleye onay vermesi daha kolaylaşacaktır.
Postpartum psikozun kısa süreli seyri önemli ölçüde iyi. En önemli özelliği % 30-50 oranında nüks Sosyal ve mesleki işlevsellik prognozuetkiliyor görünmekte B. Pfuhlmann Psychopathology,1999
SONUÇ ve ÖNERİLER Postpartum psikoz ne demektir? Neyi kapsar neyi kapsamaz? Ayrıntılı anamnez alınmalı Hasta ve hasta yakınlarına yeterli bilgilendirme yapılmalı Düzenli takip
dinlediğiniz için teşekkür ederim