Hoşgeldiniz sayın üyeler değerli katılımcılar. Benim ilk

Prof. Dr. Deniz GÜR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 20 Şubat 2012 Pazartesi Saat: 12.15 Yeni Direnç Mekanizmaları ve Rutin İn Vitro Testlerin Kliniğe Yansıması: Son Öneriler Hoşgeldiniz sayın üyeler değerli katılımcılar. Benim ilk seferim biraz heyecanlıyım hoş görün. Şimdi konuşmama başlamadan önce size bazı duyurularım olacak, önce onlarla başlayayım. Öncelikle 22 Şubat 2012 Çarşamba günü saat 12.15 te aynı yerde, Prof. Dr. Necla Tülek 2011 yapımı olan Puncture adlı filmin tanıtımını yapacak. 23 Şubat 2012 Perşembe günü saat 12.15 te (inşallah bir teknik arıza olmazsa) Prof. Dr. Ata Nevzat Yalçın Antibiyotik Kullanımında Maliyet Analizi ve Önemi konusundaki konuşmasını yapacak. Şimdi benim gibi acemi olanlara bir iki şey daha belirtmek istiyorum. Ekran 2 ye tıkladığınızda (şu anda beni görüyorsunuz her halde) sunumu büyütebilir ve tamamen ekranda sunumu görebilirsiniz. Solda güncel haberler var, dikkat ederseniz ekranın sol üst köşesinde, burayı tıkladığınızda alanımızla ilgili haberlere ulaşabileceksiniz. Sağda, sağ üst köşede, Flora Dergisine tıkladığınızda derginin son sayısına ulaşabilirsiniz. Burada sadece İnfeksiyon Dünyası üyeleri, sistem üzerinden derginin 16 yıllık arşivine tam metin olarak ulaşabilecek. Zaten bu salonda olanlar tahmin ediyorum ki, sadece üye olanlar olduğuna göre hepiniz buradan 16 yıllık arşive tam metin olarak ulaşabilirsiniz. Flora Dergisi bildiğiniz gibi 16 yılını tamamladı, 2012 yılının ilk sayısı yani 17. yılın ilk sayısı çok yakında yayınlanacak. Ben bundan sonra konuşmama geçebilirim zannediyorum, Ekran 2 den. Konu başlığı olarak ben Yeni Direnç Mekanizmaları ve Rutin İn Vitro Testlerin Kliniğe Yansıması nı seçtim. Çünkü son yıllarda (daha doğrusu son yıl diyeyim) bize gelen bazı sorulardan anlıyoruz ki, hala kafada bazı kuşkular var. 30n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

şına seftazidim veya sefotaksime göre kombinasyonda eğer inhibisyon zonunda 5 mm den fazla bir artış söz konusuysa (ki bu ikisinde de böyle) o zaman bu suş muhtemelen GSBL pozitif. Tabi ki bütün direnç mekanizmalarına girebilecek vaktim yok ama rutin testler ile belirlenebilen direnç mekanizmalarının bazılarını seçerek bugün bahsetmek istedim sizlere. Bunlardan bir tanesi Enterobacteriacea larda, genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlarda ne yapıyoruz, ne yapmalıyız? Enterobacteriacea larda gene AmpC enzimleri, karbapenemaz enzimleri, MRSA larda bir değişiklik var mı? Saptanması ve bildirimlerinde. GISA ve VISA da ne yapıyoruz? Makrolid direnci? Vakit kalırsa enterokoklarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci, biraz da salmonellalarda florokinolon direncinden bahsetmek istiyorum. Veya E-test yapılabiliyordu. Yanlış olarak bazı merkezlerde gözlediğim, bazı çalışmalarda gözlediğim, tek bir E-test kullanılması. Oysa E-testi yapacaksak, (GSBL saptanmasını), mutlaka en az iki E-test kullanmamız lazım. Bunlardan bir tanesi sefotaksim, öte tarafta sefotaksim + klavulanik asit var veya seftazidim. Gördüğünüz gibi burada seftazidim içeren, seftazidim-klavulanik asit içeren E-testte hiçbir pozitiflik görmezken, sadece sefotaksimde görüyoruz. Bu da şu anlama geliyor; eğer tek başına biz seftazidimi kullansaydık, bu suşta GSBL yok diye bildirecektik. Bu bakımdan E-testi yapacaksak eğer, mutlaka en az iki testi birden kullanmamız lazım. Şimdi ben bunun mekanizmasına girmiyorum, genişlemiş spektrumlu beta-laktamazların ne olduğunu hepimiz çok iyi biliyoruz. Yıllardır bunu çeşitli yöntemlerle saptamaya çalıştık. Bunlardan bir tanesi, kombine disk yöntemi. Bir tarafta tek başına seftazidim veya sefotaksim, öte tarafta bunların klavulanik asitle kombine olan disklerini koyuyorduk (buna başka antibiyotikler de eklenebilir ilk tarama sırasında ama konfirmasyon testi böyle) ve ne diyorduk, tek ba- İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 31

GSBL ler niçin bu kadar önemliydi? Bir kere, GSBL üreten bir bakteriyle infekte olan hastada, geniş spektrumlu betalaktam ile tedavide yanıt almama riski vardır ve bu pozitif olan izolatlarla gelişen bakteremilerde mortalitenin arttığı kesin olarak gösterilmiştir. GSBL üreten bakterilerde florokinolonlara direncin de daha sık olduğunu biliyoruz. Şöyle birşey en önemlisiydi bizim için (özellikle klinik mikrobiyolojide rutin duyarlılık testi yapan kişiler arasında); bu enzimler in vitro olarak duyarlı görünse bile, bu enzimi üreten bakteriler GSBL üretiyorsa tüm sefalosporinlere dirençli olarak bildirilmesi gerekiyordu; çünkü esas tehlike buradaydı. Bizim için rutin laboratuvarlarda bunlar dirençli ise problem yok, zaten bu antibiyotikler verilmiyordu klinisyen tarafından, ama sorun olan bunların in vitro olarak duyarlı görünmesi ve bizim bunları in vitro olarak duyarlı gibi rapor etmemiz ve klinisyenin bu ilaçları kullanmasıydı; çünkü bunlar tedavi sırasında yanıt alınamayan hastalar. Bu nedenle de altını çizerek; biz mutlaka artık rutin olarak özellikle kan izolatlarında, belki üriner sistem izolatlarında çok gerekli değil ama kan izolatlarında, ciddi infeksiyonlarda, hastane etkenlerinde mutlaka Klebsiella, E. coli gibi enterobakterlerde, mutlaka GSBL araştırılmasını standartlar öneriyordu. Ancak bu madde bu yıl itibariyle değişti. Geçen yıllardan itibaren de değişmişti ama esas olarak bu yıl hem EUCAST hem CLSI tarafından artık böyle birşeye gerek kalmadı. Aynı şekilde disk difüzyon zon çaplarında da güncelleşme oldu. Bazılarında 5 mm kadar artırıldı, bu zon çapları. Yani bunları yakalama olasılığı çok daha yüksek hatta hepsi yakalanıyor hemen hemen. Çünkü gördüğünüz gibi tablonun sol tarafında eski MİK değerlerini görmektesiniz. Bakın eskiden örneğin, sefotaksim, seftizoksim ve seftriakson için 8 µg/ml olan MİK değerleri artık günümüzde (CLSI tarafından bugün 2012 standardında) 1 µg/ml olarak veriliyor. Dolayısıyla eskiden 4 µg/ml veya 8 µg/ml olan bir suş duyarlı olarak verilirken, artık bu suşlar dirençli kategorisine girdi. Bu nedenle son öneri şudur CLSI da; tüm laboratuvarların uygulaması gereken; yeni sınır değerleri uygulayacaksanız, mümkünse GSBL rutin olarak araştırmanıza ve bildirmenize gerek yok, mümkünse değil aslında zaten standartları uyguluyorsak yeni sınır değerleri uygulamamız lazım. Ancak tabi ki epidemiyolojik amaçlarla, hastane infeksiyon kontrolü amacıyla gerektiğinde veya araştırmacı istiyorsa her laboratuvar geniş spektrumlu beta-laktamaz araştırmaya devam edebilir, ancak bu klinisyene bildirilmeyecek, çünkü zaten bu suşları yakalıyoruz ve klinisyene dirençli olarak bildiriyoruz. Yani artık sonuçta bu son sınır değerleri kullanıyorsak, ne görüyorsak onu bildireceğiz, herhangi bir değişiklik yapmaya gerek yok. Ayrıca GSBL saptamaya da rutinde gerek yok. 32n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

İkinci sorun enzim beta laktamazlarda AmpC enzimi idi, enzimi idi demeyeyim, enzimi. Şöyle, bunların tehlikesi şu, indüklenebilir toplumlar içinde yani indüklenebilir bakteri toplulukları arasında 10-5 civarında bir dereprese mutant bulunma olasılığı var. Bu da ne demek; bir tedavi sırasında bunun bir infeksiyon bölgesi olduğunu düşünün, normal indüklenebilir hücreler biraz önceki slaytta gördüğünüz gibi (bunlar enterobakter, Citrobacter freundii, Morganella morganii ve Providencia gibi) bununla bir infeksiyon söz konusuysa bunların arasında mutlaka bir dereprese mutant var 10-5 olasılığı sıklığında. Bir indükleyici ajanla tedavi oluyorsa, bu hücreler duyarlıysa ölüyor ama dereprese mutantlarda eğer dirençli ise o antibiyotiğe devam ediliyor, kalıyor. Tek bir dereprese mutant bile kalsa bir süre sonra infeksiyon bölgesinde bunlar dominant hale geçiyor. Bunun anlamı şudur: Örneğin, indükleyici nedir? İndükleyici ajanlardan en iyi bildiğimiz imipenem. İmipenem verirseniz ne olur, indüksiyon olur. Ama bu hücrelerin hepsini imipenem öldürür, problem yoktur veya ampisilin verirseniz ampisilin indüksiyona neden olur ama kendisi duyarlıdır zaten o zaman ampisilin etkili olmaz. Burada dereprese mutant seçiminde en tehlikeli durum üçüncü kuşak sefalosporinler gibi az indüksiyon yapıp ama kendisi de bundan etkilenen ilaçlar. Bildiğiniz gibi birçok bakteride kromozomal beta-laktamazlar mevcut, E. coli ve şigellada bunlar az miktarda sentezleniyor fakat burada gördüğünüz bakterilerde bu enzimler indüklenebilen türde bir sentezle yapılıyor yani ortamda bir indükleyici olduğunda bunların üretimi artıyor. Bu bakımdan bizim söylediğimiz şu idi eskiden; tamam kromozomalse bu AmpC, biz biliyoruz ki söz konusu bakterilerde indüklenebilir direnç söz konusudur, bunlarda üçüncü kuşak sefalosporin kullanmayın, deniyordu. Ancak son yıllarda daha değişik bir durum oldu ve enterobakter dışında da bu AmpC enzimlerini görmeye başladık. Çünkü bunlar plazmide geçti. Dolayısıyla duyarlı ve diğer eskiden bulunmadıkları Klebsiella ve E. coli gibi bakterilerde artık AmpC enzimleri bulunuyor. Hareketli plazmidlerde kodlanıyorlar ve çoğunlukla dediğim İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 33

gibi daha önce AmpC içermeyen E. coli ve Klebsiella gibi bakterilerde de bulunuyorlar. eklenmiş veya eklenmemiş şekilde seftazidim veya diğer sefalosporinlerle aynı testi yapmak. Bu dediğim gibi standartlarda yer almadı ancak bundaki sorun şu; bu AmpC içeren bakterilerden bir çoğunda aynı zamanda geniş spektrumlu beta-laktamazlar da bulunuyor. Hatta şu testte geliştirildi, hem geniş spektrumlu beta-laktamaz hem de AmpC yi saptayabilmek için gördüğünüz gibi bakın aynı anda hem seftazidim ve seftazidim-klavulanik asit konmuş sanki geniş spektrumlu beta-laktamaz negatif gibi duruyor. Ancak bunların ikisine de bor eklendiğinde bu sinerjinin olduğunu görüyoruz, o zaman bu suşta hem GSBL var hem AmpC var denebiliyor, ancak son sınır değerlerin geliştirilmesiyle, rapor edilmesiyle, ilan edilmesiyle birlikte artık AmpC leri de ayrı ayrı rutinde yapmanın çok bir gereği kalmadı gibi duruyor; fakat önemli enzimler. Bunların geniş spektrumlu enzimlerden farkı yine aynı şekilde; penisilinler, dar ve geniş spektrumlu sefalosporinler ve monobaktamlara etkililer ve plazmid kontrolünde olduklarında indüklenmiyorlar, ancak farkları sefamisinleri de hidroliz ediyorlar sefoksitin gibi ve beta-laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler. Üçüncü olarak ve en son çok önemli olan enzimler betalaktamlar açısından, karbapenemazlar bildiğiniz gibi. Beta-laktamaz inhibitörlerine dirençli oldukları için de biz bunları geniş spektrumlu beta-laktamazlarda olduğu gibi sinerji testleriyle yani klavulanik asitle sinerji testleriyle saptama olanağına sahip değiliz. Bunlar da gözden kaçıyordu eskiden ve gözden kaçtığı için rutin laboratuvarlarda bazı araştırıcılar tarafından (bunu standartlarda görmedim ama) örneğin, bor testiyle böyle bir test yaparak bildirilmesi gerektiği öneriliyordu, AmpC enzimlerinin. Bu da, nasıl ki biz sinerji, klavulanik asitle sinerjiye bakıyoruz, geniş spektrumlu beta-laktamazlarda AmpC enzimleriyle de boronik asitle bir sinerji testi yapılabiliyor. O da boronik asit 34n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

Karbapenemazları beta-laktamaz gruplarından üç farklı grupta görebiliyoruz. En basit ayırımı EDTA ile inhibisyon. EDTA ya duyarlı ise grup B metallo-beta-laktamazlar, değilse grup A veya D enzimler olduğunu biliyoruz karbapenemazların. Burada tabloda gördüğünüz gibi birçok farklı grup B metallo enzim biliyoruz, en son eklenenle birlikte (NDM enzimiyle birlikte). Bazı grup B beta-laktamazlar bazı bakterilerde (Bacillus cereus, Aeromonas, Stenotrophomonas maltophilia ve Bacteroides fragilis gibi bakterilerde) zaten intrensek olarak bulunuyor. Bildiğiniz gibi Stenotrophomonas lar zaten yapısal olarak imipeneme dirençli, eğer imipeneme duyarlı buluyorsak o zaman teknik olarak tekrar şüphelenmemiz gerekiyor, ya tanıda sorun var ya antibiyotik duyarlılığımızda sorun var şeklinde. Farklı isimler alabiliyorlar; grup B metallo-beta-laktamazlardan VIM, IMP, SPM, GIM ve SIM gibi enzimleri biliyoruz. Bunlar karbapenemleri hidrolize ediyorlar, beta-laktamaz inhibitörlerine direnç gösteriyorlar, metallo enzim denmesinin sebebi bu enzimlere aktif uçta çinkoları var ve bu nedenle de EDTA ya duyarlılar zaten ve birçok penisilin ve sefalosporinlere etkili olmakla birlikte aztreonamı hidroliz etmiyorlar. İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 35

Bunları en basit ayırt etme yolu (birçok farklı yolu var ama rutin laboratuvarda kolayca uygulayabileceğimiz bir yol) bunların uygun metallo enzimler için oluşturulmuş E-testle, bir tarafında imipenem bir tarafında imipenem + EDTA içeren E-testlerle saptanması. Gördüğünüz gibi gayet net bir şekilde EDTA ekranı normalde dirençli iken, biz %100 diyemeyiz ama muhtemelen metallo-beta-laktamaz içerdiğini söyleyebiliriz. Aradaki farkın üç dilüsyon yani altı kat olma durumu olabilir, her zaman bu kadar net çıkmayabilir tabi yani imipenem 32 olup onun, işte, 3 log aşağısı duyarlı olmasını bekliyoruz, metallo enzim içeriyorsa. olduğuna ilişkin bildirimler var. En son bu slaytı hazırladığımda 10 enzimdi ama zannediyorum sayıları daha da arttı. Bunların metallo enzimlerden farkı EDTA ya duyarlı olmamaları, çünkü bunlar metallo enzim değil ve klavulanik aside duyarlı, bunlar aztreonamı da hidroliz etmeleriyle (tek enzim dışında) metallo-beta-laktamazlardan farklılar. Grup A karbapenemazlara gelince, bunlar bazıları kromozomal bazıları plazmid kontrolünde oluyor ki, son zamanlarda en çok adı geçen enzim burada KPC enzimi. KPC karbapenemazlar Klebsiella pneumonia da ilk gösterildiği için, ismini oradan alıyor zaten, ama daha sonra enterobakter hatta salmonellalarda bile KPC enzimleri Bildiğiniz gibi KPC karbapenemazı belirlemede kullanılan bir modifiye Hodge testimiz vardı. Burada petride E. coli, ortada imipenem diski kullanılıyor ve test edilecek bakteriler farklı çizgilerle bu diske dik olarak yerleştiriliyor. Normalde yuvarlak olmasını beklediğiniz bu zonun (inhibisyon zonunun), çünkü ektiğimiz E. coli tamamen imipeneme duyarlı bir suş eğer test ettiğimiz izolatta karbapenemaz varsa bunun imipenemi inaktive etmesine bağlı olarak şöyle bir girinti olmasını bekliyoruz. Dolayısıyla şu izolat pozitif karbapenemaz yönünden, bu izolat negatif, bu pozitif, bu pozitif, bu da şüpheli diye düşünürüm. 36n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

Eğer karbapenem sonuçları orta dirençli ise bu izolatlarda, klinik çalışma yeterince yok, bu bakımdan etkinliğin ne olacağı bilinmiyor klinikte. Her halde dikkatli kullanım önerilir klinisyenlere. Onun dışında burada gördüğünüz Proteus, Providencia, Morganella morganii de imipenem MİK leri doripenem veya meropenemden daha yüksek olabilir. Diğer bir deyişle imipeneme dirençli, doripenem veya meropeneme duyarlı izolatlara rastlayabiliriz. O zaman da muhtemelen karbapenemaz dışı bir mekanizmayla bir direnç söz konusu vardır, diye düşünmemiz gerekiyor. Fakat karbapenemler için yeni sınır değerler getirildi CLSI da; disk ve MİK olarak. Karbapenemazlar için güncel öneriler; karbapenemlerde güncel yorumlama kriterleri kullanıldığında modifiye Hodge testi yapmaya gerek yok. Ancak modifiye Hodge testi yine de epidemiyolojik amaçlarla hastane infeksiyonu kontrolü amacıyla, araştırma amacıyla yapılabilir. Bunların hangi doza bağlı oldukları yani hangi doz uygulamalarına göre saptandıkları da, belirlendikleri de CLSI tablolarında mevcut. MRSA; EUCAST ve CLSI da aşağı yukarı aynı şeyleri söylüyor. Oksasilin diskiyle sefoksitin diskiyle meca geni veya PBP-2a araştırarak saptanabilir MRSA. Tüm beta-laktamlara dirençli olarak bildirmek gerekir EUCAST ın önerisine göre. İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 37

rutin testleri uygulayan mikrobiyolog arkadaşlara önerim artık diskten vazgeçmeleri. Mutlaka ve mutlaka MİK saptanması gerekiyor, işin kötü tarafı otomatize sistemler de bu konuda çok iyi değil, E-test veya diğer firmanın verdiği isim neydi ama bu gradient testini kullanmak uygun gibi duruyor. CLSI ya göre ise oksasilin orta dirençli ise o zaman meca ya ve diğerlerine geçin deniyor, ancak CLSI nın önerisi sefoksitindir her zaman ve sefoksitin çok kolay ve doğru veren bir test. Bu bakımdan, sefoksitin disk testi kullanılarak Staphylococcus aureus gayet doğru bir biçimde saptanabiliyor. Yeni olarak birşey var CLSI da, o da diyor ki, oksasiline dirençli ise Staphylococcus aureus ta penisilin sonucunu da dirençli olarak ver veya hiç verme. Zaten tahmin ediyorum ki, Staphylococcus aureus ta penisilin kullanımı söz konusu değil ülkemizde (suşların %90 ının penisilinaz ürettiği düşünülecek olursa) bunun için bizi çok ilgilendirmeyen bir yeni öneri diyorum. Stafilokoklarda yeni sınır değerler şu şekilde; düşürüldü bunlar birkaç yıldır, Staphylococcus aureus ta 2 µg/ml ve altı duyarlı, 4-8 µg/ml orta duyarlı, 16 µg/ml ve üzeri dirençli olarak veriliyor. Fakat burada bir sorun var, son yıllarda çok üzerinde konuşulmaya başlanan bir konu, ben bugün aslında bunun üzerinde baya bir durmak istiyorum. Esas sorunlu olan konu bence Staphylococcus aureus ta vankomisin direnci, bunun altını çizmek gerekiyor. Disk testi kesinlikle güvenilir değil ve ne CLSI da ne de EUCAST ta disk difüzyon için yorumlanan standartlar yok. Klinisyen olan arkadaşlara önerim; vankomisini hangi yöntemle saptadıklarını laboratuvarcı arkadaşlara sormaları, rutin laboratuvardaki ve eğer diskse bunu hiç kaile almamaları GISA izolatları; ilk kez Hiramatsu tarafından 1997 yılında bir suşta tespit edildi. Bu izolat 8 µg/ml gerçi bugünkü sınır değerlere göre dirençli ama o tarihte orta dirençli olarak düşünüldüğü için GISA veya VISA ismi oradan geliyor. 1997 yılında bir suş daha izole etmiş Hiramatsu, bunun da yine 38n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

MİK değeri 4 µg/ml, o tarihte duyarlı olduğu halde tedaviye yanıt alınamayan bir hastada ve bu suşta 10-6 veya daha az oranda bir alt popülasyonun aslında VISA olduğu yani heterojen bir fenotip gösterdiği belirlenmiş. Bunlar için birçok test var şu anda kullanılabilen; bunlardan bir tanesi Macromethod E-test, MET olarak geçiyor. Farkı, bildiğimiz E-testten farkı, 2 Mcfarland yoğunluğunda bir bakteri ile çalışılıyor. İkinci test glikopeptid direnç saptanması testi, Glycopeptide Resistance Detection (GRD). Bu da bir E-test, birazdan resmini göstereceğim. Tek farkı aynı şeridin bir ucunda teikoplanin diğer ucunda vankomisin içermesi ve kanlı Mueller-Hinton agarda yapılması. Bunların dışında vankomisin sıvı dilüsyon yapılabiliyor, vankomisin için Mueller-Hintona bazı ekler konularak CLSI da önerildiği gibi veya bildiğimiz vankomisin E-test var, Mueller-Hinton agarda normal 0.5 Mcfarland yoğunluğunda yaptığımız. VRSA dediğimiz zaman vankomisine dirençli Staphylococcus aureus ta bunu belirlemek kolay, çünkü bunlar yüksek düzeyde bir direnç gösteriyorlar. Şu anda dünyada çok nadir, enterokoklardaki gibi aynı VanA determinantına bağlı bir direnç söz konusu ve vankomisin için MİK düzeyleri oldukça yüksek. Bizim için sorun olan bence VISA ve heterojen VISA, hvisa olarak bahsedeceğim bundan sonra, bunlarda. Çünkü bunlarda bir direnç mekanizması henüz çok kesin olarak belirlenmiş değil ama birçok gözlem gösteriyor ki bunlarda bir hücre duvarında kalınlaşma söz konusu. Ve hücre duvarı sentezi ve metabolik başka diğer metabolik yollarda bir değişiklik olduğu düşünülüyor. Bu nedenle aslında tam direnç de değil bunlarınki ve en önemli özellikleri gözden kaçıyorlar. Gözden kaçtıkları için de tedavide yanıt alınamayan birçok vaka var, vankomisin verilmesine rağmen. Bunlardan GRD testi, burada görüyorsunuz; mu3 suşunda örneğin ne kadar güzel göstermiş, teikoplanine dirençli. Bunlarda kriter şu; ya her ikisine birden vankomisin ve teikoplanin 8 µg/ml üzeri olacak MİK i ya da teikoplanin MİK i 12 µg/ml nin üzerinde olacak, ki burada bakın bu kriter sağlanmış görülüyor. Bütün suşları burada gayet güzel yakalamış. İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 39

Ancak hvisa saptanması için altın standart şu anda PAP analizi, popülasyon analizi. PAP/AUC üzerindeki bu oran önemli ancak bu son derece zaman alıcı emek-yoğun bir işlem ve kesinlikle klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında rutin olarak uygulanabilecek bir yöntem değil yoksa şu anda hvisa saptanmasında altın standart popülasyon analiz profili. MİK inin önemine ilişkin, klinik önemine ilişkin bir çalışma ve sistemik bir review ve meta-analiz yapmışlar bu araştırmacılar. Çok ayrıntıya girmeyeceğim aldığım bazı önemli noktaları burada size vermek istiyorum. Vankomisin tedavisinde başarısızlık; VISA ve hvisa suşları tanımlanmadan önce ilacın bakterisidal etkisinin yavaş olmasına bağlanmaktaydı, bazı klinisyenler tarafından, araştırmacılar tarafından veya hastada altta yatan başka ciddi sorunlar olmasına bağlıydı. Ancak şimdi günümüzde sorulan soru acaba bunlardan bazıları VISA ve hvisa idi ve biz bunları gözden mi kaçırdık? Tedavide başarısızlık onun için mi? Bununla ilgili olarak iki yeni makale var; ilgimi çekti ve son derece güncel olduğu için getirmeyi uygun buldum. İki yüz yetmiş araştırma var ama bunlardan sadece 25 i meta-analize alınmış, ya metot uygun değil, ya hasta tam iyi izlenmemiş, özellikle de metoda vankomisin MİK inin belirlendiği yönteme çok titizlik göstermişler, iki önemli sonuç çıkmış; bir kere vankomisin MİK i eğer 1.5 µg/ml nin üzerindeyse, bu özellikle de kan dolaşımı infeksiyonlarında, kesinlikle mortaliteyle önemli istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuş. Aynı şey E-test vankomisin için 2 µg/ml ile ilişkili. E-testle belirleniyorsa bu. İkincisi MİK test yöntemi ve infeksiyon kaynağından bağımsız olarak yani hangi test yöntemiyle yapılmış olursa olsun 1.5 µg/ml nin üzerindeyse vankomisin MİK i, ki bu kan izolatlarında daha belirgin, kesinlikle tedavide bir başarısızlık söz konusu. Hatırlatırım 2 µg/ml ve altı, vankomisin için hala duyarlı olarak verilen bir değer. Bunlardan bir tanesi Paterson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, daha yeni, zannediyorum basılmadı ama internette var, bu Staphylococcus aureus infeksiyonlarında vankomisin 40n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

Araştırmacılar birkaç sonuca varmışlar, daha doğrusu birkaç önerileri var. Diyorlar ki; MİK in kesinlikle bir ilişkisi var vankomisine, tedavide başarısızlık veya mortaliteyle. Ama bu tek başına MİK in etkisi mi yoksa acaba patojene özgü bir başarısızlık mı söz konusu ve bu izolatlarda sekonder bir virülans artışı mı oluyor, MİK yükseldiğinde. Acaba bunlarda, virülansta da mı bir artış oluyor bu suşlarda. Bu suşlar sadece bir hvisa ya mı bağlı o nedenle mi başarısızlık. Acaba vankomisin infeksiyon bölgesinde yeterli optimal antibiyotik düzeye ulaşmıyor mu? İstenen AUC/MİK oranına ulaşılmıyor mu? Vankomisin için gerekli olan parametreye. Ya da acaba bunların hepsi tedavi ve mortaliteden sorumlu olabilir mi? Bu şekilde bırakmışlar. Bunda hayvanları, sıçanları, vankomisine duyarlı yani MİK i 2 µg/ml olan bir MRSA ile infekte etmişler, endokardit oluşturmuşlar ve vejetasyonu, hayvanları belli zaman aralıklarıyla öldürdükten sonra kimisini tedavi etmişler kimisini etmemişler, artık o rakamlara girmiyorum ama buradan aldığım bazı özetleri size aktarmak istedim. Vejetasyon homojenatlarından ve ilaçsız besiyerinde bir pasajdan sonra üremelerde popülasyon analizi yapmışlar hem vejetasyondan aldıkları bakterilerde hem de bir pasaj sonrasında PAP analizi yapmışlar. İkinci önemli makale bence bu, bu da Moreillon ve arkadaşlarının yaptığı in vitro çalışma, aslında in vitro değil in vivo çalışma ama hayvan deneyi. Bir deneysel endokarditte vankomisin tedavisindeki başarısızlık acaba gözden kaçan VISA veya hvisa ya mı bağlı şeklinde çok güzel bir araştırmaları var. Sonuçlar çok ilginç; PAP analiziyle bakıldığında vankomisine duyarlı bir MRSA tedavisi sırasında (ki bunlar duyarlı olarak bildirilen suşlar, 2 µg/ml idi MİK leri) kesinlikle bir hvisa seleksiyonu söz konusu diyorlar yani duyarlı olarak vankomisine duyarlı olan bir bakteriyle infekte bir hastaya vankomisin tedavisi veriliyor. Ama işte bunlar hvisa nın seleksiyonuna yol açıyor (ki burada ulaşılan dozlar MİK in üzerinde yani 2 µg/ml nin çok üzerine ulaşılabildiği halde). hvisa sadece PAP analizi doğrudan vejetasyonlarla yapıldığında saptanabilmiş yani sadece direkt vejetasyonlarda hvisa saptanmış. Bunlardan bir pasaj yapılarak buyyonda pasajdan sonra standart yöntemler uygulansa bile bu izolatlar hep MİK leri 2 µg/ml bulunmuş, dolayısıyla hiçbir hvisa ya rastlanmamış. Bu da bizim aslında in vitroda niçin bu izolatları gözden kaçırdığımızı belki açıklıyor. İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 41

Buradan çıkan bazı sonuçlar, demek ki VISA alt popülasyonları vankomisin tedavisi kesilse bile vejetasyonda kalıyor, bunu da test etmişler. Vankomisin tedavisi kesildikten sonra vejetasyondan aldıklarında yine VISA ya rastlamışlar, direkt popülasyon PAP analizi yaparak, buna karşın bunlar stabil değil ilaçsız buyyonda bu izolatların stabil olmadığını hemen bu özelliklerini kaybettiğini söylüyorlar. Demek ki vankomisin tedavisi sırasında konakta kalmaya devam ederken bu bakteriler in vitro gösterilemiyor. Dolayısıyla bu hastalarda acaba vankomisin tedavisinin devam etmesi dirençli VISA ların seleksiyonuna yol açıyor mu? Diyorlar. Hepinize önereceğim bir makale, aşağıda kaynağını sundum. Bu VISA ve GISA sorunundan sonra tabi ki çok daha kolay bir konu; indüklenebilir klindamisin direnci. Bu ne demek; şöyle, MLS direnci yani makrolidlere direnç, erm genine bağlı olabiliyor veya msr genine bağlı olabiliyor ki, bu akım pompası ile ilgili. msr genine bağlı olduğunda sadece eritromisin etkileniyor. Dolayısıyla biz rutinde eritromisine dirençli klindamisine duyarlı olarak görüyoruz ve tedavi sırasında da herhangi bir direnç çıkışı olmaz, bunu gayet rahatlıkla bildiriyoruz. Hekim de, klinisyen de klindamisini kullanabilir. Bizim sorunumuz şu; erm genine bağlı olarak indüklenebilir MLS direnci. Bunda şöyle olabiliyor; bu dirençte yapısal olarak, bu geni içeren bakteriler yapısal olarak zaten dirençli oluyor zaten bunda bir problem yok, çünkü biz in vivo test sonucu olarak hem eritromisine hem klindamisine dirençli olarak buluyoruz ve bu şekilde bildiriyoruz. Ama bizim için sorun olan eritromisine dirençli klindamisine duyarlı gördüklerimiz. Acaba bu indüklenebilir makrolid direnci mi yoksa atım pompasına mı bağlı direnç. Eğer indüklenebilir dirençse klindamisinle tedavi sırasında klinik başarısızlık söz konusu, klindamisin indüksiyonuna bağlı olarak direncin indüksiyonu erm indüksiyonuna bağlı olarak, dolayısıyla bu testi yaparak, biz klindamisine duyarlı bulduğumuz izolatlarda bu şeyin indüklenebilir olup olmadığını belirlememiz gerekiyor. Bu izolatlarda, stafilokok izolatlarında D-zon testi diye birşey var. Bir dönem otomatize sistemlerde bulunmuyordu ama şu anda otomatize sistemlerde de yapılan bir test, uygulanan bir test. D-zon testi stafilokoklarda indüklenebilen direnci erm genine bağlı olan indüklenebilen direnci, msr kaynaklı dirençten ayırt ediyor. 42n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

D-zon testinde de gördüğünüz gibi, burada da klindamisin ve eritromisin diskleri yan yana koyduğunda eğer bir antagonizma söz konusuysa bu şeye bakan yüzünde, birbirine bakan yüzünde bir kütleşme söz konusu oluyor. Bakın burada da sorun yok ikisine de dirençli. Burada ikisine de duyarlı, burada D-zon oluşmuş yani indüklenebilir direnç. Bunlarda zaten dirençli olarak vereceğiz, bunda indüksiyon yok gibi görünüyor, bunda yok gibi görünüyor. Ama bu ikisinde pozitif, dolayısıyla nasıl verelim sonucu, indüklenebilir klindamisin direncinde. Eğer biz eritromisin diski koymazsak bunu gayet güzel duyarlı olarak görecektik, aynı burada olduğu gibi. Bu diski koyduğumuz için bu D-zonunu görüyoruz ki, klindamisin direncinin indüklenebilir türde bir direnç içerdiğini gösteriyor. CLSI da da buna benzer bir kural var; yani bunları isterseniz duyarlı bildirin ama bunda klindamisin direnci vardır, bazı hastalarda gene de etkili olabilir şeklinde. O da tam tersinden söylüyor, dirençli olarak bildirin ama etkili de olabilir bazı infeksiyonlarda notunu da ekleyin diyor. Biraz enterokoklardan kısaca söz edip (zannediyorum süremizin de sonuna yaklaştık) konuşmamı bitiricem birkaç slayt sonra. Enterokoklarda ampisilin test edin deniyor EUCAST uzman kurallarında. Eğer dirençli ise tüm üreidopenisilinler ve karbapenemlere dirençli olarak bildir deniyor. Çünkü direnç PBP-5 teki değişikliklere bağlı, enterokokta o zaman zaten bunları da kullanmanın bir yararı olmayacaktır. EUCAST kuralı diyor ki: Ya diyor bu suşları klindamisin ve linkomisine dirençli olarak bildirebilirsin ya da duyarlı olarak bildir klindamisini ama şöyle bir uyarı ekle klindamisin ve linkomisinle tedavi yapısal dirençli mutantların çıkmasına yol açabilir, en iyisi kullanılmamalıdır. Yani burada esasında biraz infeksiyoncuya veriyor, klinisyene veriyor sorumluluğu. Ama esas olarak her halde en kesin çözüm klindamisin ve linkomisine dirençli olarak bildirmek. Enterokoklarda esas yüksek düzey direnç önemli bence gentamisine, sadece gentamisine. Niçin belirliyoruz? Çünkü bazen öyle sorular geliyor bana, kendi laboratuvarıma, gentamisine yüksek direnç veriyorsunuz ama bi de hadi şu aminoglikozide bakın diye, hiçbir yararı yok. Gentamisine yüksek direnç varsa streptomisin dışında tüm aminoglikozidlere dirençli olarak vermemiz gerekiyor, niye? İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 43

deyin deniyor. Çünkü ofloksasin ve siprofloksasine direnç olduğunda en az bir hedefte mutasyon olmuş ve bir adım sonra ikinci mutasyonla bunlara karşı da direnç gelişebilir ve tedavi sırasında da gelişebilir, böyle bir risk olduğu için bu uyarının yapılması öneriliyor. Çünkü gentamisine yüksek düzeyde direnç bu bakterilerde çift işlevli bir enzime bağlı aminoglikozid modifiye edici bir enzime bağlı, bu enzim de zaten streptomisin dışında tümünü modifiye yani inaktive eden bir enzim; APH(2 )- AAC(6 ) enzimi. Gram-negatiflerde de biliriz; amikasin ve tobramisin inaktive eden bir enzimdir zaten. Gentamisine de dirençli ise zaten sadece streptomisin kalıyor geriye. Streptomisini ayrıca kullanmak istiyorsa kişiler o zaman enterokoklarda yüksek düzey streptomisin araştırılabilir. Çünkü o tamamen farklı bir enzime bağlıdır ama yüksek düzey aminoglikozid direnci vereceksek sadece gentamisinin test edilmesi yeterli. Levofloksasin ve moksifloksasine dirençli ise olur ya ofloksasin ve siprofloksasin test edilmediyse o zaman zaten tüm florokinolonlara dirençli; biraz önce söylediğim aynı mantıkla zaten ikinci adım mutasyon olduktan sonra diğerlerine de direnç kazanmış anlamına geliyor. En son değişiklik CLSI da da var, bahsedicem. EUCAST tan bir iki güzel uzman kural var aslında bizim de uyarlayabileceğimiz. Her ne kadar biliyorum ki, ülkemizde tamamen CLSI kuralları uygulanıyor ama florokinolonlarda, eğer ofloksasine ve siprofloksasine (bunlar stafilokok ve streptokoklar) dirençli ise o zaman moksifloksasin ve levofloksasinle tedavi de riskli olabilir, mutlaka bir uyarı ekleyin. Kinolonlarla tedavi sırasında direnç çıkma olasılığı vardır, Salmonella için siprofloksasin MİK i veriliyor. Eskiden nalidiksik asitle tarama deniyordu şimdi direkt siprofloksasin MİK i 0.06 µg/ml nin üzerindeyse salmonellada tüm florokinolonlara dirençli olarak verilmesi öneriliyor çünkü klinik başarısızlıkla ilgili bazı bildirimler var bu konuda. 44n İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012

yapmamıza gerek yok, epidemiyolojik amaçlar haricinde. MRSA larda çok bir değişiklik yok ama VISA tanımlanması için de kesin bir öneri yok, bütün bu sorunlara rağmen size verdiğim. Demek ki biz (benim önerim ama zannediyorum bu konuşmadan veya bu makalelerden hepimizin çıkarması gereken sonuç) böyle bir sonuç aldığımızda 1.5 veya 2 µg/ml VISA, VISA demeyeyim de, vankomisin sonucu aldığımızda o hastaların dikkatle takip edilmesi gerekiyor. Özellikle kan dolaşımı infeksiyonlarında ise enterokoklar ve diğer antibiyotikler için çok fazla değişiklik yok belirttiğim gibi. CLSI nın bu yılki 2012 sayısında Salmonella typhi ve salmonella türlerinin bağırsak dışı izolatları için yeni bir sınır değer tablosu var, yorumlama kriterleri değişti. Buna göre gördüğünüz gibi EUCAST ta kullanılan aynı 0.06 µg/ ml kriteri burada da kullanılıyor yani bildirimle ilişkili bir öneri yok CLSI da ama zaten bu izolatlarda bu sınır değer oldukça düşük, bunun üzerindekileri dirençli olarak bildirmek gerek. Eğer antimikrobik kemoterapi günlerine gelirseniz, zannediyorum bu konuyu orada daha ayrıntılı tartışma fırsatı bulacağız. Ben konuşmamı bitiriyorum, beni dinlediğiniz için hepinize çok teşekkür ediyorum. Sorularınızı lütfen bu siteye girerek yazın. Gelen soruları ben, size en kısa zamanda dönüp cevaplandırayım. Bugün umarım sizin için yararlı birşey olmuştur. Çok teşekkürler dinlediğiniz ve ilginiz için. Konuşmamın sonunda şunu özetleyebilirim ki; bugün benim size vermek istediklerim. Bir kere GSBL nin artık rutin sonuçlarda verilmesine, bildirilmesine gerek yok; epidemiyolojik amaçlarla araştırılabilir ama yeni sınır değerleri kullanmak şartıyla. Yine aynı şekilde yeni sınır değerleri kullanmak şartıyla karbapenemazlar için de yeni yorumlama kriterleri kullanıyorsak modifiye Hodge testini ayrıca İNFEKSİYON DÜNYASI 24 Mart 2012 n 45