Olgu-1 ST, 25 y, market çalışanı İki yıllık evli, eşi 24 yaşında ve sağlıklı Penis küçüklüğü nedeniyle 9 yaşında 8 adet hcg 1500 IU im kullanmış Adölesan yaşı: 16 Libido azlığı, hafif ED Fizik Bakı: Jinekomasti +, Penis: 12 cm, Testisler: Bilateral 6 ml, varikosel yok, vazlar palbabıl 1
Olgu-1 SAx2: V=2 ml, pellet (-) azospermik Hormonal değerlendirme FSH= 38.8 miu/ml (1.37-13.58) LH= 26.3 IU/mL (1.14-8.75) T= 210 ng/dl (166-811) PRL= 6.4 ng/ml (2.58-18.12) E 2 = 48 pg/ml (11-44) Karyotip: 47XXY 2
Olgu-1 Tedavi 1. Testosteron replasman tedavisi 2. Aromataz inhibitorü 3. Klomifen sitrat 4. MikroTESE-ICSI 5. Gonadotropin 3
Olgu-1 Görülme sıklığı Genel nüfusta %0.1-0.2 İnfertil erkeklerde %3.1 Azospermiklerde %10 İleri anne yaşı/art ile doğan bebekler Spermatogenez/oogenez sırasında mayoz un faz 1 veya 2. devresinde X kromozom çiftinin ayrılma yetersizliği Döllenmiş yumurtanın bölünmesi sırasında (%3) 4
Olgu-1 Klinefelter-fertilite Doğduklarında Klinefelter li kişilerin testislerinde stem hücre-spermatogonia bol miktarda bulunur Erken puberte döneminde spermatogonialar apopitozise uğrarlar Lin et al, Urology 2004; 63:380-1 Yamamoto et al, Hum Reprod 2002; 17:886-96 Wikstrom et al, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2263-70 Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48 5
Olgu-1 Klinefelter-fertilite Erken puberte ve puberte sırasında ejakulatta sperm çıkabilir Olguların %97 si erişkin dönemde infertildir ve seminifer tubülleri hasarlıdır Olguların %80 ninde Leydig hücreleri normal morfolojiye sahip ve LH reseptörleri normaldir Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48 6
Olgu-1 Klinefelter-fertilite Spermatogenik hücre kaybı, Sertoli ve Leydig hücrelerinin parakrin uyarısını bozar Artmış testiküler ve serum E 2 düzeyleri Leydig hücre işlevini bozar Testislerinde aromataz aktivitesi 4 kat daha yüksektir Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48 7
Olgu-1 FSH ve LH= miu/ml 8
Olgu-1 Klinefelter-Fertilite Prepubertal veya erken pubertede testis dokusu dondurma? MikroTESE-ICSI Sperm elde yüzdesi %69 (29/42 olgu) 1 Fertilizasyon: taze sperm ile %85, dondurulmuş sperm ile %58 %42 (5/12 olgu) 2 1 Schiff et al, J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6263-67 2 Friedler et al, Hum Reprod 2001; 16:2616-20 9
Olgu-1 Non-mozaik KS li 68 olguda 91 mikrotese 3 Serum T 300 ng/dl altında ise aromataz inhibitörü, klomifen veya gonadotropin tedavisi 62 (%68) girişimde olguların 42 (%66) sinde sperm elde edilmiş İleri yaş ve düşük serum T seviyesi kötü prognoz Klinik gebelik %57 Canlı doğum %45 3 Ramasamy et al, J Urol 2009, 182:1108-1113
Olgu-1 Arimidex 1 mg/gün Testisler: 8/8 ml Bazal değerleri 6. ay FSH (miu/ml) 38.8 18.4 LH (IU/mL) 26.3 12.8 PRL (ng/ml) 6.4 6.2 TT (ng/dl) 210 317.8 E 2 (pg/ml) 48 27.4 SA: V=2.8 ml, pellet (-), azospermi 11
Olgu-1 Olgunun eğitici yönü: Yüksek FSH aromataz aktivitesini artırır Aromataz inhibitörleri [T(ng/dl):E2(pg/ml)<10] hcg+aromataz inhibitörü TRT (Jel veya uzun etkili T formları) TESE+ICSI ile çocuk sahibi olma oranları görece yüksek Paduch et al, Semin Reprod Med 2009; 27:137-48 12
Olgu-2 MO 28y, memur, Eşi 26y ve sağlıklı İki yıllık evli ve çocuksuz 16 yaşında sol kabakulak orşit Altı yıl önce sağ inguinal herni onarımı Fizik Bakı: Skrotum: normal Testisler: Sağ 26 ml, sol 2 ml Sağ epididim dolgun, vazlar palpabıl SAx2: V:3 ml, pellet (-) azospermi 14
Olgu-2 FSH= 5.2 miu/ml LH= 4.4 miu/ml PRL= 8.1 ng/ml T= 521 ng/dl 15
Olgu-2 1. MikroTESE-ICSI 2. MESA-ICSI 3. TRUS 4. VSG-Testis biyopsisi+definitif cerrahi 5. Genetik araştırma 16
Olgu-2 Sağ inguinal eksplorasyon + sağ sola transvazovazostomi 17
18
Obstrüktif azospermi 1. Konjenital bilateral vaz agenezi 2. Vazal obstruksiyon 3. Epididimal obstruksiyon 4. Ejakulator kanal obstrüksiyonu 5. İntratestiküler obstrüksiyon 19
Vazal obstrüksiyon İşlem Olgu (%) İnguinal herniorrafi 34 (88) Renal transplantasyon 2 (6) Skrotal cerrahi 1 (3) Appendektomi 1 (3) Tedavi Vazovazostomi MESA TESE Sheynkin et al, J Urol, 1998 20
Olgu-2 Üç ay sonra SA: 3mL, S:243000/mL 12 ay sonra IVF SA: 3,2 ml, S: Pellet (-) azospermi
Olgu-3 58 y, büro memuru, evli Altı aydır cinsel istekte ve uyarılmada azalma ve sertleşmeyi sürdürmede zorluk, yorgunluk, uykusuzluk Üç aydır sık idrara gitme (p:6, n:3) ve idrarda sıkışma Haftada bir gün 100 g/gün alkol, 13 yıldır İki kez sildenafil 50 mg, başarısız IIEF(1-5):11, IPSS:15 Fizik bakı: VKİ: 25 kg/m 2, KB: 124/78 mmhg Testisler: Bilateral 16 ml, Penis:N, Jinekomasti: Yok PRM: Prostat GI den küçük, benign
Olgu-3 Hangi incelemeler gereklidir? Hematokrit AKŞ Lipid profili Total T PRL AST ve ALT PSA
Olgu-3 AKŞ= 102 mg/dl (70-110) T-kolesterol= 209 mg/dl (0-200) HDL-kolesterol= 42 mg/dl (35-75) Total T= 273 ng/dl (130-1080) PRL= 6,2 ng/dl (3,2-13,8) KCFT= Normal İdrar akım hızı: Qmax=11 ml/sn (185 ml) tpsa: 2,02 ng/ml
Olgu-3 Yaşlanan Erkek Semptomları Sorgulama Formu (http://www.androloji.org.tr) AMS= 39 (25-37 Hafif; >37 Orta-şiddetli)
Olgu-3 Ne yapalım? Aynı PDE5İ (8 adet) Aynı PDE5İ 100 mg PDE5İ değiştir TRT TRT+PDE5İ Serbest T ölçelim/biyoyararlı T hesaplayalım Alfa bloker Alfa-bloker+PDE5İ
Olgu-3 Semptom ve belirtiler yok TRT yok var TRT <230 ng/dl Sabah serum T ölçümü >350 ng/dl 230-350 ng/dl düşük Serbest veya biyoyararlı T ölçümü normal Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130
Testosteron Serbest T (%2) Total T 4-10 ng/ml 13,9-35 nmol/l Albumin e bağlı T %54(45-85) SHBG ye bağlı T %44(14-50) Biyoyararlı T 0,7 2,5 ng/ml 2,5 8,8 nmol/l Dokuda işlevsiz Çevirme faktörü: ng/ml X 3,47 = nmol/l
Olgu-3 Alb: 4,4 g/dl Total T: 273 ng/dl SHBG: 53 nmol/l (10-80)
Olgu-3 Albumin 4.4 g/dl SHBG 53 nmol/l Testosterone 273 ng/dl Örnek ve Açıklamalar Hesapla Serbest Testosteron 3.87 ng/dl = 1.42 % Bioaktif Testosteron 92.8 ng/dl = 34 %
Olgu-3 Androjen eksikliği-penis ilişkisi? Kavernöz düz kas Penis düz kas içeriği %35 Penis bağ dokusu içeriği Kollajen tip III Kollajen tip I NOS içeren sinir lifi sayısı NOS/gram penis dokusu (%63) inos nnos enos Traish et al. J Androl 2005; 26:242-8. Traish and Kim. J Sex Med 2005; 2:759-770
Olgu-3 TRT başlamadan önce hastayı nasıl değerlendirelim? PSA Hematokrit TRİB? SFT? EKG?
Olgu-3 Yaşa bağlı PSA 40-50 y 2.5 ng/ml 50-60 y 3.5 ng/ml 60-70 y 4.5 ng/ml > 70 y 6.5 ng/ml Total PSA (ng/ml) PCa olasılığı (%) 0.5 6.6 0.6-1.0 10.1 1.1-2.0 17 2.1-3.0 23.9 3.1-4.0 26.9 Thompson et al. N Engl J Med 2004; 350:2239-2246
TRT - Preperatlar Gürkan, Çakan, Kadıoğlu. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31:349-355
Olgu-3 Testosteron undecanoate jel (%1) 50 mg /gün Bir hafta sonra Serum T= 428 ng/dl Tedavi süresi? Tedaviden üç ay sonra: IIEF(1-5): 23 AMS: 21 IPSS: 10
T ve AÜSS n: 278, Ort. yaş 62 Chang et al, J Urol 2009, 182:215-220
TRT-AÜSS N:25 olgu (38-73 yaş), SLOH T jel 50-100 mg/gün 1 yıl Tedavi öncesi Tedavi sonrası AMS skor 40.4 28.8 0.001 IPSS 9.72 8.16 0.029 IIEF 8.84 14.36 0.001 Cmax (ml) 564 628.6 0.007 Pdet(Qmax) (cmsu) 41.48 33.72 0.017 Kompliyans (ml/cmsu) 46 76 0.032 p Karazindiyanoğlu and Çayan, The Aging Male 2008, 11:146-9
TRT-Serum T monitorizasyonu
TRT-Hastanın izlenmesi Parametre Sıklık Uyarı PRM IPSS PSA HB-Hct Tedavi öncesi Üç ve 6. aylarda Yılda bir Tedavi öncesi 6 ve 12. aylar Yılda bir Tedavi öncesi Üç ve 6. aylarda Yılda bir Tedavi öncesi, 3 ve 6. aylarda; sonra yılda bir Anormal bulguda biyopsi IPSS >19 PSA >4ng/mL ise biyopsi 12 aylık sürede PSA da >1 ng/ml artış saptanırsa biyopsi >0.5 ng/ml PSA artışında ölçümü yinele Hct > %54 TAD Kılavuzu, 2005 Wang et al. Eur Urol 2008;55:121-130
Olgu-4 44 yaşında, çifçi, evli İki gündür devam eden ağrılı ereksiyon İlaç ve travma öyküsü yok İki gün içinde 6 kez ejakulasyon Buz tatbiki, ağrı kesici, uyku ilacı
Priapizm de öykü Ereksiyonun süresi Ağrı varlığı Önceki priapizm atakları ve tedavi yöntemleri Şimdiki ereksiyon kapasitesi, erektojenik ilaç veya OTC Kullandığı ilaçlar veya keyif vericiler Orak hücre hastalığı, hemoglobinopatiler, hiperkoağulopatiler Penis, pelvik veya perinaeal travma
Olgu-4 Fizik bakı Korpus kavernozumlar rijit Spongiozum yumuşak Penis rengi CBC, Periferik yayma Doppler inceleme Kan gazı
Olgu-4 İSKEMİK PRİAPİZM NON-ISKEMİK PRİAPİZM Tam rijit korpus kavernozumlar Genellikle Nadir Penil ağrı Genellikle Nadir Anormal penil kan gazı Genellikle Nadir Hematolojik bozukluklar Genellikle Nadir Yeni ICI öyküsü Bazen Bazen Perineal Travma Nadir Genellikle Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318 24
Olgu-4
Kavernozal kan gazı PO 2 (mmhg) PCO 2 (mmhg) ph Normal arteriyel kan (oda havası) Normal venöz kan (oda havası) İskemik priapizm (korporal kan) >90 <40 7.40 40 50 7.35 <30 >60 <7.25 Montague et al, AUA guideline on the management of priapism. J Urol 2003;170:1318 24
Olgu-4 Görüntüleme Renkli Doppler USG MRG Penil travma veya enjeksiyonlar Penil nekrozu değerlendirmek için (godoliyum) Penil metaztazlar Broderick, Kadioglu et al, PRIAPISM: PATHOGENESIS, EPIDEMIOLOGY AND MANAGEMENT, JSM 2010 (BASKıDA)
Olgu-4 Oral sempatomimetikler (terbutalin, etileferin, psödoefedrin) Korporal aspirasyon Aspirasyon+irrigasyon Aspirasyon+sempatomimetik enjeksiyonu (fenilefrin, etilefrin, efedrin, epinefrin, norepinefrin, metaraminol) Fenilefrin 200mcg/mL SF içinde sulandırılır
Olgu-4
Olgu-4 Perkütan distal şantlar (Winter, Ebbehoj, Lue) Açık distal şantlar (Al-Ghorab, Burnett) Açık proksimal şantlar (Quackles, Sacher) Safenöz(Grayhack), Superfisiyal veya Derin Dorsal Ven (Barry) Erken protez
Winter şantı
Ebbehøj şantı
Lue (T) şantı
Al-Ghorab
Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749 752
Lue ve Pescatori, J Sex Med 2006;3:749 752
Burnett-Snake Burnett and Pierorazio, J Sex Med 2009, 6(4):1171-6
Kavernozo-spongiozal şant (Quackels).
Kavernozo-dorsal ven şantı(barry)
Kavernozo-safenoz ven şantı(grayhack)
Olgu-4