SAÐLIK REFORMLARININ ANA SAÐLIÐI HÝZMETLERÝ ÜZERÝNE ETKÝLERÝ: ÜLKE ÖRNEKLERÝ

TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 285 DERLEME SAÐLIK REFORMLARININ ANA SAÐLIÐI HÝZMETLERÝ ÜZERÝNE ETKÝLERÝ: ÜLKE ÖRNEKLERÝ Nilay ETÝLER*, Cavit Iþýk YAVUZ* GÝRÝÞ Ýyileþtirme, düzeltme, ýslahat anlamýnda kullanýlmakta olan reform sözcüðü, son on yýlda saðlýk alanýnda sýk kullanýlan bir kavram haline gelmiþtir(tdk, 2004). Saðlýk reformu terimi bu anlamda saðlýk sistemlerindeki deðiþim tartýþmalarýnda ön plana çýkmýþ ve reform kapsamýnda birçok deðiþiklik tasarlanmýþ ve uygulanmýþtýr, uygulanmaktadýr. Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ), 1995 yýlýndaki bir dokümanýnda saðlýk reformunu saðlýk politika ve kuruluþlarýný deðiþtirmeye yönelik faaliyetler olarak tanýmlamakta, reform sürecinin planlý ve yukarýdan aþaðýya doðru bir deðiþim içeren siyasi bir kavram olduðunu belirtmektedir (DSÖ, 1998). 1990 lý yýllarýn baþýndan itibaren dünyada pek çok ülkenin saðlýk sistemlerinde reform yapýlmaktadýr. Bu reformlarýn en dikkat çeken özelliði küçük ayrýntýlarý hariç her ülke için ayný yönelimde olmasýdýr. Toplumlarýn sosyokültürel özellikleri, politik ve ekonomik yapýlarý göz önünde bulundurulmaksýzýn her ülke için ayný modelin önerilmesine herkese ayný beden elbise benzetmesi yapýlmaktadýr(standing H., 2002). Dünya Bankasý(DB) ve DSÖ metinlerinde ayrýntýlý olarak anlatýlan saðlýk reformlarý, saðlýk hizmetlerinin finansmaný, yönetimi ve hizmetin sunumu ile ilgili köklü deðiþiklikler önermektedir (World Bank, 1993; DSÖ, 1998). Avrupa Saðlýk Reformu, Mevcut Stratejilerin Analizi baþlýklý kitabýnda DSÖ, konuyla ilgili önemli bilgiler sunmaktadýr. Reformun, *Halk Saðlýðý Uzmaný., Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Öðretim Üyesi yapýsal, kurumsal, sürdürülebilir ve uzun dönemli oluþu ve dört ana tema içermesi özelliklerindendir. Bu dört ana tema, devletin ve piyasanýn deðiþen rolleri, desantralizasyon (kamunun daha alt düzeyine ya da özel sektöre yönelimli), hastanýn yetkilendirilmesi, haklarý, seçimi ve halk saðlýðýnýn giderek deðiþen rolü olarak ifade edilmektedir(dsö, 1998). Saðlýk sistemlerinde etkili yapýlarýn rol deðiþimi ve özellikle devlet ile özel sektörün rollerinin yeniden tanýmlanmasý reformun ana bileþeni olmaktadýr. Saðlýk reformu uygulamalarý ile özel sektör, saðlýk hizmetlerinin sunumunda kilit bir role sahip hale getirilmiþ ve rekabet, verimlilik gibi kavramlara yapýlan vurgular ile saðlýk hizmetlerinin sunumundaki önemi irdelenmiþtir. Tartýþmalarda DB, saðlýk ve eðitim gibi alanlarda kiþilerin ceplerinden yapacaklarý katkýlarýn arttýrýlmasý gerektiðini belirtmekte ve özellikle tedavi edici saðlýk hizmeti nin saf bir özel mal olduðunun altýný çizmektedir (Boratav K., 2004). Bugüne kadar çeþitli ülkelerde gerçekleþmiþ saðlýk reformu sonucunda birinci basamak saðlýk hizmetlerinin tedavi edici hekimlik boyutunun kapý tutucu olarak iþlev gören ve özel hizmet sunan aile doktorlarýnýn sorumluluðuna verildiði, koruyucu hekimlik uygulamalarýnýn önemli bir baþlýðý olan ana saðlýðý hizmetleri için ise üreme saðlýðý merkezleri nin kurulduðu görülmektedir (WHO Regional Office for Europe, 2000). Toplumun her yerine yayýlmýþ birinci basamak saðlýk kuruluþlarý yerine sayýca az ve sadece tek yönlü olarak üreme saðlýðý hizmeti sunulmasýnýn saðlýk hizmetlerinde dikey örgütlenme biçimlerinin yeniden yerleþtirilmesi anlamýna geldiði söylenebilir. Son bir yýl içinde saðlýk reformu, Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan Saðlýkta Dönüþüm

286 TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 Programý adýyla Türkiye de de yeniden gündeme gelmiþtir. Yapýlacak deðiþiklikler ile ana-çocuk saðlýðý hizmetlerinin finansmaný ve hizmet sunumunun ciddi bir deðiþikliðe uðrayacaðý beklenmelidir. Bu yazýnýn amacý, saðlýk sistemlerinde reform yapmýþ ve yapmakta olan ülkelerde ana saðlýðý hizmetlerindeki durumu inceleyerek ülkemizde yaþanacak deðiþimlere iliþkin çýkarsamalar yapmaktýr. ANA-ÇOCUK SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNÝN KISA TARÝHÇESÝ 1960 lý yýllardan baþlayarak, çeþitli uluslararasý örgütler (UNICEF, USAID vb.) ve gönüllü kuruluþlar, azgeliþmiþ ülkelere ana-çocuk saðlýðý hizmetleri ile ilgili olarak kontraseptif malzeme yardýmýndan personel eðitimine kadar çeþitli þekillerde destek olmuþlardýr. Örgüt ve kuruluþlarýn verdiði destek ile ülkelerin çoðunda Saðlýk Bakanlýðý na baðlý bu hizmetleri verecek dikey örgütler kurulmuþtur. 1978 yýlýnda yapýlan Alma-Ata Konferansý nda anaçocuk saðlýðý ve aile planlamasý hizmetleri temel saðlýk hizmetleri (TSH)nden biri olarak ve en az bakým kriterleri arasýnda tanýmlanmýþtýr (Öztek Z., 1992). Konferans ile bu hizmetlerin TSH e entegrasyon süreci baþlamýþtýr. Ardýndan 1994 te Kahire de yapýlan Dünya Nüfus ve Kalkýnma Konferansý, ana-çocuk saðlýðý hizmetleri açýsýndan bir dönüm noktasý olmuþtur. Bu konferansta, ana-çocuk saðlýðý hizmetlerinin kapsamý tüm üreme dönemine özgü hizmetler olarak geniþletilmiþ, ayrýca devletlere bu hizmetlere ulaþýlabilirliði saðlamak için sorumluluk verilmiþtir (Bilgili N., Akýn A., 1998). 1980 li yýllardaki küresel olarak yaþanan ekonomik kriz ile TSH nin tümünün sunulmasýnýn olanaksýz olduðu konusunda bir tartýþma baþlamýþtýr. Buna göre, kýsýtlý kaynaklarla gerçekleþtirilmesinin zor olmasý gerekçesi ile kapsamlý TSH yerine seçici TSH kavramý ortaya atýlmýþtýr (Mills A. et al., 1983). Buna göre; bir ülkede ana-çocuk saðlýðý gibi temel saðlýk hizmetlerinden bazýlarý seçici TSH olarak belirlenebilmektedir. Bu yaklaþým, bir anlamda saðlýk hizmetleri için dikey yaklaþýmýn tekrar gündeme gelmesi anlamýný taþýmaktadýr. 1990 lý yýllarda saðlýk sistemlerinde reform adýyla anýlan dönüþüm programlarýnda önceleri ana-çocuk saðlýðý hizmetleri ile ilgili bir program dikkati çekmezken, son dönemde üreme saðlýðý hizmetlerinde desantralizasyon söylemi ile pek çok ülkede giriþimler yapýlmaktadýr. Saðlýk Hizmetlerinde Reform Yapan Ülkelerde Ana Saðlýðý Hizmet Sunumundaki Deðiþimler Aþaðýda reform sonrasý bazý ülkelerdeki ana saðlýðý hizmetlerinin durumu özetlenmiþtir. Saðlýk hizmetlerinde reform yaþanan ülkelere daha pek çok örnek vermek olanaklýdýr. Aþaðýda adý geçen ülkelerin özellikleri ise, temel ilkesi saðlýk hizmetlerinin desantralizasyonu olan reformlar sonucu ana saðlýðý hizmetlerinde farklý uygulamalarý sergilemeleridir (Tablo 1). LÝTVANYA 1990 yýlýndan beri saðlýk sisteminde reform yapan Litvanya da, saðlýk kuruluþlarý yerel yönetimlere devredilmiþ (desantralizasyon) ve saðlýk sigortasý uygulamasý baþlatýlmýþtýr. Üreme saðlýðý hizmetleri temel teminat paketi kapsamýndadýr, jinekolojik muayene ve kürtaj hizmet baþý ödeme þeklinde yapýlmaktadýr (Kalediene R., Nadisauskiene R., 2002). Aile planlamasý hizmetleri, çoðunlukla jinekologlar tarafýndan birinci Tablo 1. Seçilmiþ ülkelerde saðlýk sistemlerindeki genel deðiþimlerin özet tablosu Ülkeler Reformun baþlangýç Ana saðlýðý hizmetlerinin dönemi Genel Deðiþimler sunulduðu yerler Bulgaristan 1999 Özelleþtirme Uzman Poliklinikleri (kentsel bölgede) Saðlýk sigortasý(zorunlu ve özel sigortalar) Pratisyen hekimler (kýrsalda) Çin 1978 Özelleþtirme Muayenehaneler ve hastaneler (özel hekimler) Filipinler 1990 Devolüsyon (yerel yönetimlere devir) Reform öncesindeki 1. basamak saðlýk Sigortacýlýk birimleri (barangay) Litvanya 1990 Desantralizasyon Jinekoloji ve obstetrik merkezleri Kamu saðlýk sigortasý (temel teminat paketi) Romanya 1989 Desantralizasyon Özel muayeneler Saðlýk sigortasý Üreme saðlýðý merkezleri Tanzanya 1995 Devolüsyon (yerel saðlýk yetkililerine) Dikey örgütlenmiþ saðlýk kuruluþlarý Tayland 1996 Devolüsyon (yerel yönetimlere devir) Birinci basamak kuruluþlar Sigortacýlýk

TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 287 basamak jinekoloji ve obstetrik merkezlerinde ücretsiz ya da özel kliniklerde ücretli olarak sunulmaktadýr. Ancak doðum kontrolünde kullanýlan malzemeler ücretlidir (WHO&UNFPA, 2000). Ülkede ana-çocuk saðlýðý hizmetleri ile ilgili sorunlardan en önemlisi, üreme saðlýðý ile ilgili bir program olmayýþý olarak belirtilmektedir (Kalediene R., Nadisauskiene R., 2002). ROMANYA Romanya da 1989 da ekonomik sistemin deðiþmesinden sonra saðlýk sisteminde de deðiþimler olmuþtur. Merkezi olarak yapýlanmýþ saðlýk sistemi desantralize edilmiþ, finansmanda ise sigortacýlýk sistemine geçilmiþtir. Birinci basamak tedavi edici hizmetler, 1998 den beri özel muayenehanelerinde sigorta þirketleri ile anlaþma yapan aile hekimleri veya pratisyen hekimler tarafýndan verilmektedir. Doðum öncesi bakým ve loðusalýk hizmetleri ise dispanserler tarafýndan yürütülmektedir. Ülkede 11 adet üreme saðlýðý merkezi bulunmaktadýr (WHO, 2002). BULGARÝSTAN 1999 yýlýnda saðlýk sisteminde reform yapan Bulgaristan da saðlýk hizmetleri zorunlu saðlýk sigortalarý ve özel sigortalar üzerinden toplanan primler ile finanse edilmektedir. Üreme saðlýðý hizmetleri, kentsel alanda kadýn doðum uzmanlarý ve ebeler tarafýndan verilmekte, kýrsal alanda ise gebe izlemi pratisyen hekimler tarafýndan yapýlmaktadýr. Aile planlamasý hizmetleri, özel klinikler, birinci basamak birimleri ve annelik hastanelerinde pratisyen hekimler ve/veya kadýn-doðum uzmanlarý tarafýndan verilmektedir. Aile planlamasý danýþmanlýk hizmeti ücretsizdir. Ýlaçlarýn üçte ikisi özel kaynaklardan temin edilmektedir. Acil kontrasepsiyon malzemeleri, UNFPA in yaptýðý yardýmlardan, diðer doðum kontrolü malzemeleri ise cepten harcama ile karþýlanmaktadýr (WHO&UNFPA, 2000). TAYLAND Tayland da da saðlýk hizmetleri desantralize edilerek yerel yönetimlere devredilmiþtir. Reform öncesi 20 yýl boyunca ulusal saðlýk sistemine entegre olan aile planlamasý hizmetleri için, reform sonrasý dönemde kiþi baþý ödeme kontratý modeli uygulanmaktadýr. Tayland da ulusal saðlýk sistemi döneminde üreme saðlýðý hizmetleri parasýz olarak yürütülmekte iken reform sonrasý ücretlendirilmiþtir (Tangcharoensathien V. et al., 2002). FÝLÝPÝNLER Reform sonucu Filipinler de saðlýk sisteminin devolüsyonu (politik desatralizason) gerçekleþtirilmiþtir. Önceden birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda yatay bir örgütlenme içinde verilen ana-çocuk saðlýðý hizmetleri yerel yönetimlere devredilmiþtir. Reform öncesi saðlýk hizmetlerinin tamamýna yakýný devlet bütçesinden karþýlanýyorken, sonrasýnda yaklaþýk %40 ýnýn devlet bütçesinden kalanýnýn ise cepten harcama ve sigortacýlýk sisteminden karþýlandýðý görülmektedir. Halk saðlýðý hizmetleri için kamunun sorumluluðu tanýmlanmýþ olmasýna karþýn yoksullar arasýnda sosyal sigorta primlerini ödeyemediði için bu hizmetlerden bile yararlanamayanlarýn oldukça fazla olduðu bildirilmektedir (Lakshminarayanan R., 2003). Ayrýca Saðlýk Bakanlýðý nýn kontraseptif malzemeleri saðlamaya devam ederek yerel yönetimlere gönderdiði ancak, bazý yerel yönetimlerin aldýklarý politik kararlar (Katolik Kilisesi gibi) sonucu malzemelerin daðýtýmýný yapmamalarý önemli bir sorun olarak tanýmlanmaktadýr (Lakshminarayanan R., 2003). ÇÝN HALK CUMHURÝYETÝ 1979 yýlýnda saðlýk alanýnda reformlar baþlayana kadar kýrsal alanda yaþayan nüfusun %90 ý sigorta sistemi kapsamýndayken, sonrasýnda sigortanýn yerini cepten harcamalar almýþ ve hizmet baþý ödeme sistemine geçilmiþtir (Kaufman J., Jing F., 2002; Hamzaoðlu O., 2003). 1990 larda ise nüfusun sadece %12 sinin sigortaya baðlý olduðu görülmektedir. Aile planlamasý hizmetlerinde 1980 lerden sonra baþlayan deðiþim ile hem aile planlamasý hizmetleri hem de kontraseptif malzemelerin finansmaný halk saðlýðý sisteminden ayrýlmýþtýr. Bunun yerine obstetrik-jinekolojik bakým veren ve kontraseptif kullanýmýnda ortaya çýkan sorunlarýn izlenmesine yardýmcý olan bir sistem kurulmuþtur (Kaufman J., Jing F., 2002). TANZANYA Sahraaltý Afrika ülkelerinde 15 yýldan beri süren saðlýk reformlarý çalýþmalarý sonucunda pek çok ülkede yönetimin dekonsantrasyonu veya yerel yönetimlere devolüsyonu gerçekleþtirilmiþtir. Tanzanya da saðlýk reformlarýnda hizmetlerin desantralizasyonu yerel saðlýk örgütlerine devolüsyon biçiminde yapýlmýþtýr. Reform öncesi üreme saðlýðý hizmetleri entegre olarak sunulmakta iken, sonrasýnda yerel yönetimlerin politik kararlarý ile yürütülmektedir. Tanzanya da 1995 yýlýnda Saðlýk Bakanlýðý nýn Koruyucu Hizmetler Genel Müdürlüðü altýnda Üreme Saðlýðý ve Çocuk Saðlýðý Birimi kurulmuþ, 2000-2001 de alt birimlere ayrýlarak aile planlamasý, okul saðlýðý, toplum tabanlý saðlýk hizmetleri, çocuk saðlýðýnýn entegre yönetimi ve güvenli annelik birimleri oluþturulmuþtur. Reform süreci sonucunda Tanzanya da, merkezi düzeydeki yöneticilerin etkililiði saðlamak için bu örgütlenmenin esas olduðunu savunmalarý, ana-çocuk saðlýðý hizmetlerinde dikey programlarýn doðduðu eleþtirisine neden olmuþtur (Oliff M. et al., 2003). Yukarýda bahsedilen ülkelerin dýþýnda pek çok ülkede saðlýk sistemlerinde reform yapýlmýþtýr veya halen sürmektedir. ANA SAÐLIÐI GÖSTERGELERÝ VE SAÐLIK REFORMLARI ARASINDAKÝ ÝLÝÞKÝ Ana saðlýðý hizmetleri toplumda bazý göstergeler üzerinden deðerlendirilmekte ve izlenmektedir (WHO Regional Office for Europe, 2001). Bu toplumsal göstergeler Tablo 2 de gösterilmiþtir. Bu toplumsal göstergelerin saðlýk hizmetleri ile iliþkileri ve ülkelerdeki durumu þu þekildedir:

288 TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 Tablo 2. Ana saðlýðýnýn toplumsal düzeyde izlenmesinde kullanýlan göstergeler 1.Ana Ölüm Hýzý Kadýn saðlýðýnýn en iyi göstergesidir. Toplumun genel refah düzeyi ile de iliþkilidir. 2.Genel Doðurganlýk Hýzý Doðurganlýðýn en iyi göstergesidir. Aile planlamasý hizmetleri ile yakýndan iliþkilidir. 3.Doðum Kontrolü Kullanma Hýzý Temel saðlýk hizmetlerinin durumu ve kontraseptif (Etkili ve geleneksel yöntemler) malzemelerin temini ile iliþkilidir. 4.Ýsteyerek Düþükler Aile planlamasý hizmetlerinin durumunu yansýtýr. 5.Doðum öncesi bakým alan gebe yüzdesi Ülkedeki temel saðlýk hizmetlerinin niteliði ile iliþkilidir. 6.Saðlýk personeli yardýmýyla olan doðum hýzý Doðum öncesi bakým niteliðinden ve saðlýk finansmanýnýn durumundan etkilenir. 7. Perinatal Ölüm Hýzý Ana saðlýðýnýn göstergesidir. Doðum öncesi bakým ve doðum koþullarý ile iliþkilidir. 8. Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar Saðlýk eðitimi ve kondom daðýtýmý ile iliþkilidir. Akýn A ve Özvarýþ Þ.B (1995) Anne Ölümleri Bir toplumda kadýn saðlýðýnýn en iyi göstergesi olan ana ölüm hýzýnýn rutin verilerle elde edilmesi güçtür ve pek çok ülkede özel araþtýrmalar ile saptanabilmektedir. Bu nedenle yukarýda örneklenen ülkelerde reformlar sonrasý ana ölüm hýzýnýn deðiþtiðine iliþkin veriye rastlanmamýþtýr. Doðurganlýk Bir toplumda doðurganlýðýn en iyi göstergelerinden biri olan genel doðurganlýk hýzý, TSH nin etkililiði sonucunda deðiþim gösterebilmesinin yanýnda kadýnlarýn eðitim durumu, sosyoekonomik durum vb. özelliklerden de etkilenebilmektedir. Toplumda aile planlamasý hizmetlerinin uzun erimde ortaya çýkan etkisi, doðurganlýkta azalma þeklindedir. Saðlýk reformlarý sonucu genel doðurganlýk hýzýndaki deðiþim bazý ülkelerde azalma bazýlarýnda da artma þeklinde gözlenmiþtir. Bu farklýlýk, daha çok saðlýk sisteminde deðiþiklik yapýlmasýna neden olan faktörler tarafýndan etkilenmektedir. Bu nedenlerle saðlýk reformlarýnýn doðurganlýk üzerine etkisini deðerlendirmek için genel doðurganlýk hýzý ile kontraseptif yöntem kullanma hýzý, istenmeyen gebelik hýzý ve isteyerek düþük hýzlarý birlikte deðerlendirilmelidir. Bu etkinin en tipik örnekleri, sosyalist deneyim yaþamýþ ülkelerdeki 1990 sonrasýnda doðurganlýk hýzlarýnda karþýmýza çýkmaktadýr. Doðu Almanya, Rusya, Macaristan, Romanya ve Polonya da, sosyalist sistemin çöküþünden sonra doðurganlýk hýzlarýnda azalma gözlenmektedir. Bu ülkelerde, sistemin tamamen deðiþmesinin sosyal bir yansýmasý olarak doðurganlýkta azalma olmuþtur. Rusya ve Eski Doðu Almanya örneðinde bu azalma çeþitli çalýþmalar ile bildirilmiþtir ve nedenleri sosyal destek mekanizmalarýnýn ortadan kalkmasý sonucu, doðan çocuklarýn bakýmý ile ilgili sorunlardan dolayý ailelerin çocuk yapmama yoluna gitmeleri ile açýklanmýþtýr. (Lüschen G. et al., 1997; Kharkova T.L., Andreev E.M., 2000; Fodor E. et al., 2002; Kohler H.P., Kohler I., 2002). Bu ülkelerde istenmeyen gebelik ve düþükler çok fazla olmasýna karþýn doðurganlýktaki azalmanýn nedenlerin baþýnda, aile, annelik ve çocuk bakýmý ile ilgili politikalarda deðiþim gelmektedir. Bunlar, annelik ve babalýk izinlerinin azaltýlmasý veya tamamen kaldýrýlmasý, çalýþan anneler için kamu olanaklarý ile çalýþan bebek bakým merkezleri ve kreþlerin kapatýlmasý ve annelik yardýmýnýn kesilmesi olarak belirtilmektedir (WHO&UNFPA, 2000). Kolombiya da ve Brezilya da ise aile planlamasý hizmetlerinin bozulmasý sonucu doðurganlýk hýzýnýn reform sonrasý arttýðý bildirilmiþtir (PAHO, 1998a; PAHO, 1998b). Doðurganlýðýn Kontrolü Bir toplumda aile planlamasý hizmetlerinin verilmesi, etkili yöntem kullaným hýzý nýn artýþý ile sonuçlanmaktadýr. Yöntem kullanmayanlar ve geleneksel yöntem kullananlar, o toplum için aile planlamasý hizmetlerinde karþýlanmamýþ gereksinim i ifade etmektedir. Aile planlamasý hizmetlerinde kadýnlarýn bu konudaki bilgilerinin arttýrmanýn ötesinde bu yöntemlerin hem fiziksel hem de ekonomik olarak ulaþýlabilir olmasý önemlidir. Bu nedenle doðum kontrolü malzemelerinin birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda bulunmasý, ayrýca bunlarýn parasýz olarak kamu kaynaklarýndan saðlanmasý ile toplumda karþýlanmamýþ gereksinim azaltýlabilmektir. Saðlýk reformlarýnýn kadýn saðlýðý üzerine en belirgin etkisi, doðum kontrolü kullanma hýzlarýnda azalma þeklinde gözlenmiþtir. Örneðin, Bulgaristan da reform sonrasý sadece danýþmanlýk hizmetleri ve acil kontrasepsiyon malzemeleri ücretsiz olup ilaçlarýn üçte ikisi özel kaynaklardan temin edilmektedir. Bir aylýk doðum kontrol hapý 5-9 USD, bir RÝA 12-15 USD ve bir kondom fiyatý 0.12-1.2 USD arasýnda deðiþmektedir. Bulgaristan da doðurgan çaðdaki kadýnlarýn doðum kontrolü kullanma sýklýðý %31 dir (WHO&UNFPA, 2000). Eski Doðu Bloðu ülkeleri olarak bilinen ülkelerden bazýlarýnýn (Bulgaristan, Litvanya, Romanya, Çek Cumhuriyeti vb) ortak özellikleri, doðum kontrol yöntemi kullanan kadýn sayýsýnýn oldukça az olmasýdýr. Bu ülkelerde

TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 289 aile planlamasý danýþmanlýk hizmetleri kamu tarafýndan ücretsiz yapýlýrken, kontraseptif malzemeler eczanelerden cepten harcama ile saðlanabilmektedir (WHO&UNFPA, 2000). Doðu Avrupa ülkelerinden Polonya, Romanya ve Macaristan da yukarýda bahsedildiði gibi doðurganlýk giderek düþmektedir ve etkili doðum kontrolü yöntemlerinin kullanýmý sýrasýyla %11.0, %51.5 ve %64.0 tür. Bu ülkelerin üçünde de doðum kontrolü malzemeleri ücretli olmasýna karþýn, doðum kontrolü kullanan kadýn sayýsýnda 1990 sonrasý artýþ olduðu bildirilmektedir. Bu tablo, saðlýk sistemindeki reformdan çok 1990 öncesinde uygulanan pronatalist politikalara son verilmesiyle doðum kontrolünün serbest býrakýlmasýnýn etkisi olduðunu düþündürmektedir. Bu ülkelerde baþka çocuk sahibi olmak istemeyen kadýn sayýsý ve bununla iliþkili olarak düþük sayýsý hala oldukça yüksektir(fodor E.et al., 2002). Litvanya da etkili doðum kontrolü doðurgan çaðdaki kadýnlar arasýnda %5 olarak bildirilirken, sadece geri çekme yöntemi %24 olarak bildirilmektedir. Litvanya da da aile planlamasý hizmetleri arasýnda danýþmanlýk hizmetleri ücretsiz iken, kontraseptif malzemeler ücretsiz deðildir. Doðum kontrol haplarý ülkedeki bir aylýk ortalama gelirin %2 si, RÝA ise %4 üdür ve ülkedeki gelir gruplarý arasýndaki uçurumlarýn artýþý da göz önünde bulundurulduðunda, kadýnlarýn etkili yöntem kullanmamasýnýn nedeni olarak deðerlendirilmektedir. Ukrayna da ise ancak bazý gruplar için doðum kontrolü malzemeleri parasýz olarak saðlanmaktadýr ve doðum kontrolü kullanan kadýnlarýn yüzdesi Litvanya ya göre daha yüksektir(%21). Kontraseptif malzemeleri satýn almak zorunda kalan kadýnlar için ise örneðin bir kutu (aylýk) hapýn ücreti, aylýk gelirin %15-20 si arasýnda deðiþmektedir (WHO&UNFPA, 2000). Tayland da kadýnlarýn %30 nun aile planlamasý hizmeti alabilmek için para ödemek zorunda olduðu bildirilmektedir (Tangcharoensathien V. et al.,. 2002). Çin Halk Cumhuriyeti ndeki reform sonrasý kurulan sistem sonucu, kýrsal alanda aile planlamasý harcamalarý artarken ana-çocuk saðlýðý hizmetleri harcamalarýnda azalma gözlenmiþtir. Kadýn baþýna aile planlamasý hizmetleri için yapýlan harcama, 1985 ten 1995 e gelindiðinde yaklaþýk 2.5 kat artarak 13.74 ten Yuan dan 32.28 Yuan a çýkmýþtýr. Doðum öncesi bakým, saðlýk eðitimi, doðum, doðum sonrasý kontroller, aþýlama vb. ana-çocuk saðlýðý hizmetleri için ise kadýn baþýna harcama 1.74 ten 1.05 Yuan a düþmüþtür(kaufman J., Jing F., 2002). Düþükler Ýsteyerek düþük hýzý, bir anlamda toplumda aile planlamasý hizmetlerinde karþýlanmayan gereksinimi göstermektedir. Aile planlamasý hizmetlerinin yetersiz olduðu toplumlarda isteyerek düþük, bir doðum kontrol yöntemi olarak kullanýlmaktadýr. Rusya da düþükler hala en önemli doðum kontrol yöntemi olarak kullanýlmaktadýr, 15-44 yaþ kadýnlar arasýnda her canlý doðuma 2.2 düþük düþmektedir (Tulcinsky H., Varikova E.A., 1996). Litvanya da 1995 te 1.38 düþüðe bir canlý doðum düþerken bu oran 1997 de 1.58 düþüðe 1 canlý doðum olmuþtur. Orta ve Doðu Avrupa Ülkelerinde de, düþükler en temel doðum kontrol yöntemidir. Güvenli olmayan koþullarda yapýlan düþükler nedeniyle meydana gelen ölümlerin, aile planlamasý hizmetlerine ulaþmada yetersizlik nedeniyle oluþtuðu bildirilmektedir (WHO&UNFPA, 2000). Orta ve Doðu Avrupa ülkelerinde 1980-1990 yýllarý arasýnda 1000 canlý doðumda yaklaþýk 650-700 civarýna seyreden düþük hýzlarýnýn, 1990 yýlýndan sonra zirve yaparak 1000 canlý doðumda 1600 e çýktýðý görülmektedir. Saðlýk reformu sonucu sadece Rusya da yýlda 2.8 milyon düþük bildirilmektedir (WHO Regional Office for Europe, 2000). Çin de de ölü doðumlarýn ve düþüklerin, reformun yapýldýðý 1990 dan sonra anlamlý olarak arttýðýný gösterilmiþtir. Ayrýca cepten ödeme yapan kadýnlarda düþük ve ölü doðum 4.5 kat daha fazla saptanmýþtýr (Bogg I. et al., 2002). Tayland da ise yeni kurulan saðlýk sisteminde düþük ile ilgili hizmetler kamu hastanelerinde veriliyor olmasýna karþýn, büyük bir kýsmýnýn güvenli olmayan koþullarda ve saðlýk personeli yardýmý olmaksýzýn yapýlmasý sigorta sisteminin bir sonucu olarak deðerlendirilmektedir (Tangcharoensathien V. et al., 2002). Doðum Öncesi Bakým Saðlýk sistemlerinde reform yapmýþ ülkelerin hemen hepsinde doðum öncesi bakýmýn oldukça yaygýn olduðu bildirilmektedir (%85-100) (WHO&UNPFA, 2000). Ancak bu hizmetin ücretlendirilmesi durumu ve niteliði konusunda yeterli bilgiye ulaþýlamamýþtýr. Yine de, Filipinler örneðinde, devolüsyondan sonra doðum öncesi bakým, doðum ve doðum sonu bakým hizmetlerinin en fazla sorun yaþanan hizmetler olduðu, bunun da sevk sisteminden kaynaklandýðý belirtilmektedir. Diðer bir olumsuzluk olarak gebeler arasýnda %48 olan tetanoz aþýlamasýnýn %45 e düþmesi bildirilmektedir(lakshminarayanan R., 2003). Doðumlarýn Yapýldýðý Yerler Doðum öncesi bakým hizmetlerinin bir amacý da doðumun hastanede ve/veya saðlýk personeli yardýmýyla yapýlmasýdýr. Bu bakýþ açýsýyla saðlýk personeli ile yapýlan doðumlarýn yüzdesi saðlýk hizmetlerinin bir göstergesi olmakla birlikte daha çok baþka özelliklerden etkilenmektedir. Bunlarýn en baþýnda, sosyoekonomik durum, sosyal güvence durumu gibi özellikler gelmektedir. Sosyal güvence veya saðlýk sigortasý, doðrudan saðlýk reformlarýndan etkilenmektedir. Bu nedenle bazý ülkelerde evde doðumlar sigortanýn olmayýþý ile yakýndan iliþkilidir. Tayland da reform sonrasý dönemde hastanede yapýlabilecek doðumlar sigorta kapsamýnda sadece iki doðum ile sýnýrlandýrýlmýþtýr. Ýkiden fazla doðumda, harcamalarýn cepten ödeme ile karþýlanmasýnýn zorunlu olduðu belirtilmektedir (Tangcharoensathien V. et al., 2002). Kolombiya da reform sonrasý evde yapýlan doðumlarýn fazla olmasý nedeniyle neonatal tetanozun yüksek olduðu bildirilmektedir (PAHO, 1998b).

290 TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 Perinatal Ölümler Perinatal ölümlerde týbbi nedenler, annenin sistemik hastalýðý veya gebelik toksemileri, doðumun saðlýksýz koþullarda yapýlmasý, bebeðin doðumsal anomalileri gibi nedenlerdir, dolayýsýyla doðum öncesi bakýmýn niteliði ve doðum koþullarý tarafýndan etkilenmektedir. Bu nedenlerle, perinatal ölüm hýzý ana ölüm hýzýnýn saptanamadýðý toplumlarda ana saðlýðýnýn en önemli göstergesidir. Ancak ne yazýk ki, yeterli ve güvenilir veri olmadýðýndan bu yazýda deðerlendirmeye alýnamamýþtýr. Perinatal ölüm hýzý, doðum öncesi bakým ve doðum hizmetlerinin toplumda eþit ve kapsayýcý olmasý halinde azalmaktadýr. Yukarýda da açýklandýðý gibi reformlar sonrasýnda doðum hizmetlerin paralý hale gelmesi ve doðum öncesi bakýmýn nasýl yapýldýðýnýn belirsizliði gibi nedenlerle perinatal ölüm hýzýnda artýþ olmasý beklenmelidir. Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar Ülkelerin saðlýk sistemleri incelendiðinde, saðlýk örgütlenmelerinde cinsel yolla bulaþan hastalýklar kontrol programlarý yürütüldüðü ancak, bunun eðitimden öteye gitmediði anlaþýlmaktadýr. Yukarýda da açýklandýðý gibi ülke örneklerinin hemen hepsinde kondom ihtiyacý cepten harcama ile eczanelerden karþýlanmaktadýr. Bu durumda, sadece eðitimin yeterli olmasý beklenmemelidir. Örneðin, eski sosyalist ülkelerde 1990 yýlýnda 100.000 de 50 nin altýndaki sifiliz hýzý 1992 den sonra hýzla artmýþ, 1997 de Rusya da 100.000 de 262 e Kazakistan da 245 e çýkmýþtýr (WHO Regional Office for Europe, 2000). Ayrýca, 1995 yýlýndan 1998 e kadar geçen üç yýlda Rusya da 39 olan AIDS olgusu 325 e, Çek Cumhuriyeti nde 13 ten 112 e çýkmýþtýr, Macaristan ve Polonya da da olgu sayýsýnda artýþ olmuþtur (WHO&UNPFA, 2000). SONUÇ Yukarýda saðlýk sistemlerinde yapýlan reformlarýn ana saðlýðý hizmetlerine yansýyan boyutu, çeþitli ülke örnekleri ile incelenmiþtir. Bu ülkelerdeki durum þu þekilde özetlenebilir; - Saðlýk reformu sonucu hizmetlerin yatay örgütlenmesinin terk edilmesi kadýn saðlýðý hizmetlerine zarar vermiþtir. Bu durum, hizmetin iyi ya da kötü sunulmasýnýn ötesinde örgütlenme ile ilgili bir durumdur. - Çoðu ülkede düþüklerin artýþý ile sonuçlanan istenmeyen gebeliklerde artýþ olmuþtur. Ülkelerin bir kýsmýnda aile planlamasý hizmetleri için sadece danýþmanlýk hizmeti yapýlmakta kontraseptif malzemeler ise kapsanmamaktadýr. - Yeterli veri olmamakla birlikte, nitelikli doðum öncesi bakým hizmetine ulaþabilenlerin sadece sigorta primlerini ödeyebilenler olduðu görünmektedir. Bu durumda bazý ülkelerde tetanoz aþýlamasý azalmýþ ve neonatal tetanoz olgularýnda artýþ olmuþtur. - Her ne kadar hükümetler ana-çocuk saðlýðý hizmetlerini kamusal olarak sunmaya niyetli olduklarýný belirtseler ve bu yönde yeni örgütlenmeler yapsalar da yeni sistem buna pek çok noktada izin vermemekte, sonuçta bu hizmetler de özelleþtirilmiþ olmaktadýr. Bunun nedenleri; Saðlýðýn finansmanýnda sigorta modellerinin tercih edilmesi, gerek ödenen prim karþýlýðýnda sunulan hizmet paketlerinin içeriðinin gerekse de katýlým payý, kullanýcý ödentisi vb. ek ödemelerin bu hizmetlerin sunumu ve kullanýmýný etkileyebilir oluþudur. Bu durumda, doðum öncesi bakým hizmetleri kapsamýndaki taný testlerinin, hastanede yapýlan doðumlarýn, kontraseptif ilaçlarýn vb. bedellerinin nasýl ödeneceðinin düzenlenmesi oldukça zordur. Ýkinci olarak, tüm gebelerin doðum öncesi bakýmýnýn yapýlmasý durumunda bile, finansmanda sigorta tercihi nedeniyle prim öde(ye)meyen bir gebenin gerekli olduðunda ikinci basamaða sevk edilmesi bir anlam taþýmayacaktýr. TÜRKÝYE DE DURUM ve ÖNGÖRÜLER Türkiye de saðlýkta reform ilk kez 1990 lý yýllarýn baþýnda gündeme gelmiþtir. Kurgulanan reformlar çeþitli nedenlerle tam olarak uygulanamamýþ olmasýna karþýn mevcut saðlýk sistemine zarar veren pek çok uygulamalar ile 2000 li yýllara gelinmiþtir. 2003 yýlýnda tekrardan gündeme gelen saðlýkta reform, özünde ne 10 yýl önceki programdan ne de diðer ülkelerdekilerden farklý görünmektedir. Saðlýk hizmetlerinde desantralizasyonu hedefleyen reform, Türkiye nin saðlýk sisteminde devolüsyon olarak tanýmlanan özelleþtirme aþamasý ile uyum göstermektedir (Belek Ý., 2004). Saðlýkta Dönüþüm Programý adýyla kamuoyuna sunulan saðlýk sistemindeki reform sonucunda Genel Saðlýk Sigortasý getirilmesi hedeflenmektedir (SB, 2003). Genel Saðlýk Sigortasý sonrasý Türkiye ortamýnda ana saðlýðý hizmetlerinin nasýl sunulacaðý konusunda belirsizlik devam etmektedir. Türkiye de ana saðlýðý hizmetlerinin tarihçesini 1961 yýlýnda çýkan Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýndaki Kanun ile baþlatmak olanaklýdýr. Bu yasa ile nüfus temelinde örgütlenmiþ saðlýk ocaklarýnda toplumun tümünü hedefleyen ve sorunlarýn bütününü kapsayan entegre saðlýk hizmeti öngörülmektedir. Yasanýn uygulanmasýyla saðlýk evi ebeleri, bölgelerinde ev ziyaretleri anne ve çocuklarýn izlemlerini yaparak hizmet sunmaya baþlamýþtýr. 1965 yýlýnda çýkan Nüfus Planlamasý Hakkýndaki Kanun ile doðum kontrolü yasal olarak serbest býrakýlmýþtýr. Böylece aile planlamasý hizmetlerine eðitimin yaný sýra kontraseptif malzemelerin ücretsiz olarak saðlanmasý da eklenmiþtir. Bu dönemden sonra USAID (United States Agency for International Development) adlý uluslararasý yardým kuruluþu kontraseptif malzemeleri ayni yardým olarak yapmaya baþlamýþ ve bu durumun saðladýðý olanakla birlikte tüm birinci basamak saðlýk kuruluþlarý aracýlýðýyla malzemeler halka ücretsiz olarak saðlanmýþtýr. USAID

TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 291 yaptýðý malzeme yardýmýný, 1995-1999 yýllarý arasýnda aþamalý olarak keseceðini bildirmiþ ve 2000 yýlýnda yardýmý tamamen kesmiþtir (SB, 1998). Bu dönemden sonra baþ gösteren malzeme sýkýntýsý aþmak için Saðlýk Bakanlýðý, Aile Planlamasý Önceliklendirme Planý adýný koyduðu projeyi bazý illerde denemiþ ve ülke geneline yaygýnlaþtýrmýþtýr. Bir dönem Saðlýk Bakanlýðý bütçesinden malzeme alýnarak daðýtýlmýþ ancak bu da oldukça yetersiz kalmýþtýr. 2000 yýlýndan 2001 yýlýna gelindiðinde daðýtýlan rahim içi araç miktarýnda %16, kondom ve hap miktarýnda ise %60 azalma olmuþtur (SB, 2002). Sonuç olarak, Saðlýk Bakanlýðý nýn bu politikasý sonucu saðlýk ocaklarý, sadece aile planlamasý eðitimi yapan ama yer yer ve zaman zaman malzeme ver(e)meyen kuruluþlar haline gelmiþtir. Öyle ki, 2004 yýlýnda hap mevcudunun olmamasý nedeniyle Saðlýk Bakanlýðý yayýnladýðý bir genelge ile yerel düzeyde malzeme temini yapýlmasýný istemiþtir (AÇSAP Genel Md, 2004). Saðlýkta Dönüþüm Programý na göre ise bireye yönelik koruyucu hizmetlerin aile doktorlarý tarafýndan verilmesi düþünülmektedir. Programda adý geçmemekle birlikte, 15-49 yaþ kadýnlarýn izlemleri, aile planlamasý ve doðum öncesi bakým hizmetleri de bu kapsam içindedir. Bu durumda öngörülen finansman modeline (GSS) göre primini ödeyemeyenler, saðlýk hizmetlerinin genelinden olduðu gibi bu hizmetlerden de yararlanamayacaklardýr. Ayrýca bu hizmetleri saðlýk kuruluþunda (aile doktorunun ofisi) sunarak kiþilerin saðlýk kuruluþlarýna baþvurmalarýný beklemek ne kadar akýlcýdýr? Kontraseptif malzemeler hangi kaynaktan saðlanacaktýr? Diðer yandan önerilen finansman modeline göre doðumlarýn saðlýk personeli yardýmýyla ve saðlýk kuruluþlarýnda yapýlmasý nasýl saðlanacaktýr? Kýsaca, birinci basamak saðlýk hizmetlerinde arzulanan deðiþim, hastanelerin iþletmeleþtirilmesi, finansmanýn sigortacýlýk biçimine dönüþmesi, saðlýk hizmetlerinde devolüsyon gibi reformlar sonucunda saðlýk hizmetlerinden tüm toplumun yararlanabilmesi olanaklý görünmemektedir. Bu durum toplumun yoksul kesimlerinin saðlýk hizmetlerinden yararlanamamasý ile sonuçlanacaktýr. Saðlýk Bakanlýðý nýn bundan böyle kürek çekmemesi, sadece dümen tutmasý sonucu bu kayýða binebilenler sadece prim ödeme gücü olanlar olacaktýr (SB, 2003). Ülkelerin içinde bulunduklarý koþullar, yapýlarý vb. göz önünde bulundurulmaksýzýn tüm ülkeler için ayný formülün önerilmesi, bize Türkiye ye iliþkin projeksiyon yapma olanaðý tanýmaktadýr. Sadece ana saðlýðý hizmetlerinin durumu incelediðinde hemen tüm göstergelerin etkileneceðini söylemek bir spekülasyonun ötesinde bir öngörüdür. Doðum kontrol yöntemlerinin ücretli olmasý, etkisiz yöntem kullanýmýnýn artmasý, istenmeyen gebeliklerin ve bunun sonucunda isteyerek düþüklerin artýþý ile sonuçlanacaktýr. Aile planlamasý hizmeti olarak sadece danýþmanlýk hizmetinin yapýlmasý, malzemelerin saðlan(a)mamasý böylesi bir hizmetten sadece ekonomik olarak gücü olanlarýn yararlanmasý anlamýna gelmektedir. KAYNAKLAR Akýn A., Özvarýþ Þ.B. (1995) Bölüm 6: Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý. Ýçinde: Halk Saðlýðý- Temel Bilgiler Ed. Bertan M., Güler Ç. Güneþ Kitabevi, Ankara Ana-Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý (AÇSAP) Genel Müdürlüðü (2004) Kontraseptif malzeme Hakkýnda Genelge. Tarihi: 14.05.2004 Sayýsý: 2004/70-871. Belek Ý. (2001). Saðlýký Reformlarý Kriz ve Saðlýk Paradigmasýnda Liberal Yeniden Yapýlanma. Toplum ve Hekim. 16(6):430-37 Belek Ý. (2004) Yerelleþme: Kapitalizmin Kýlcal Damarlarýna Sermaye Giriyor. Toplum ve Hekim. 19(1):65-68 Bilgili N, Akýn A. (1998) Uluslararasý Kararlarda Kadýn Konusu. Saðlýk ve Toplum. 3-4:11-15. Bogg l, Wang K, Diwan V. (2002) Chinese maternal health in adjustment: Claim for life. Reproductive Health Matters. 10(20):95-107. Boratav K. (2004). Yoksulluk Kavramý Üzerine Notlar. Toplum ve Hekim. 19(1):7-9 Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) (1998). Avrupa Saðlýk Reformu, Mevcut Stratejilerin Analizi Ed:Saltman R.B., Figueras J. TC Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara Fodor E., Glass C., Kawachi J., Popescu L. (2002). Family policies and gender in Hungary, Poland, and Romania. Communist and Post-Communist Studies. 35:475-490. Hamzaoðlu O. (2003) Çin Halk Cumhuriyeti nde Saðlýk Hizmetleri. Toplum ve Hekim. 18(1):59-67 Kalediene R., Nadisauskiene R. (2002). Women s health, changes and challenges in health policy development in Lithuania. Reproductive Health Matters. 10(20):117-126. Kaufman J., Jing F. (2002). Privatisation of health services and the reproductive health of rural Chinese women. Reproductive Health Matters. 10(20):108-116. Kharkova TL., Andreev EM. (2000). Did the economic crisis cause the fertility decline in Russia: evidence from 1994 microcensus. European Journal of Population. 16:211-233. Kohler HP., Kohler I. (2002). Fertility decline in Russia in the early and mid 1990s: the role of economic uncertainty and labour market crises. European Journal of Population. 18:233-262. Lakshminarayanan R. (2003). Decentralisation and its implications for reproductive health: The Philippines Experience. Reproductive Health Matters. 11(21):96-107. Lüschen G, Niemann S, Apelt P (1997). The

292 TOPLUM ve HEKÝM Temmuz - Aðustos 2004 Cilt 19 Sayý 4 integration of two health systems: social stratification, work and health East and West Germany. Social Science and Medicine. 44(6):883-99. Mills A. (1983) Vertical versus horizontal health programmes in Africa: Idealism, resources and efficiency. Social Science and Medicine. 17(24):1971-1981 Oliff M., Mayaud P., Brugha R., Semakafu AM.(2003). Integrating reproductive health services in a reforming health sector: the case of Tanzania. Reproductive Health Matters. 11(21):37-48. Öztek Z. (1992), Temel Saðlýk Hizmetleri, Hacettepe Halk Saðlýðý Vakfý, Yayýn No: 92/2, Ýkinci Baský, Ankara. PAHO (1998a). Brasil. In: Health in the Americas Volume II. pp:108-129. PAHO (1998b). Colombia. In: Health in the Americas Volume II. pp:181-193. Rifkin S, Walt G. (1986) Why health improves: defining the issues concerning comprehensive primary health care and selective primary health care. Social Science and Medicine. 23(6):559-566 Saðlýk Bakanlýðý (SB). (1998) Kadýn Saðlýðý ve Aile Planlamasý Ulusal Faaliyet Planý. T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana- Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü. Ankara. Saðlýk Bakanlýðý (SB) (2002) Türkiye Saðlýk Hizmetlerinde Üç Yýl. Saðlýk Bakanlýðý, Ankara Saðlýk Bakanlýðý (SB) (2003) Saðlýkta Dönüþüm. T.C. Saðlýk Bakanlýðý. Ankara Saltman R.B. (2003). Melting Public- Private Boundaries in European Health Systems. European Journal of Public Health 2003;13:24-29 Standing H. (2002) An overview of changing agendas in health care reforms. Reproductive Health Matters. 10(20):19-28. Tangcharoensathien V., Tantivess S., Teerawattananon Y., Auamkul N., Jongudoumsuk P. (2002). Universal coverage and its impact on reproductive health services in Thailand. Reproductive Health Matters. 10(20):59-69. Tulcinsky H., Varikova EA.(1996). Addressing the epidemiologic transition in the Former Soviet Union: Strategies for health system and public health reform in Russia. American Journal of Public Health. 86:313-320. Türk Dil Kurumu (TDK) (2004), http://tdk.org.tr/ tdksozluk, [Eriþim tarihi: 5.4.2004] Walsh JA, Warren KS (1979) Selective primary health care: An interim strategy for disease control in developing countries. The New England Journal of Medicine. 301(18):2 WHO&UNFPA (2000) Family Planning and Reproductive Health in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States. Third Edition. Copenhagen. http://www.euro.who.int/document/ e71193.pdf [eriþim tarihi 3.5.2004] WHO Regional Office for Europe (2000) European Observatory on Health Care Systems: The Observatory s Health Systems Glossary. WHO Regional Office for Europe (2001) WHO Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health. Copenhagen, Denmark WHO (2002). HiT Summaries: Romania. The European Observatory on Health Care Systems. The Online Bulletin. http://www.euro.who.int/observatory/hits/ 20020610_6 [eriþim tarihi 4.5.2004] World Bank (1993) Investing in Health. World Development Report, 1993. World Bank. Washington DC.