Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s. 141-146 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARINDA TANI Uzm. Dr. Serdar Erturan AKUT BRONfi T TE TANI Akut bronflit, bronfllar n enflamasyonuyla karakterizedir, klinikte ise genellikle öksürük ve balgam ile ortaya ç kmaktad r. Atefl ve konstitüsyonel semptomlar efllik edebilir. Enfeksiyöz nedenler baflta influenza A ve B, parainfluenza, rinovirüs, koronavirüs ve respiratuvar sinsisyal virüs (RSV) olmak üzere virüslerdir. En s k saptanan bakteriyel etkenler ise Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Bordatella pertussis'dir. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ve Moraxella catarrhalis ise nadir olan etkenlerdir. Burun ak nt s, bo az a r s, ses k s kl gibi yak nmalar n olmas viral etyolojiyi düflündürür. Tan genellikle semptomlara ve klinik bulgulara dayan r. S kl kla solunum sistemi muayenesi normaldir. Ancak ral, wheezing ya da ekspiryumda uzama saptanabilir. Bu bulgular n varl nda akci er grafisi de erlendirilmelidir. Akci er grafisinin normal olmas pnömoniyi ekarte ettirir. Yüksek atefl veya öksürü ün iki haftadan uzun sürmesi radyolojik incelemeyi gerektiren di er durumlard r. Sinüzit de ay r c tan da yer almaktad r. Hastan n postnazal ak nt tarif etmesi, bafla r s, pürülan burun ak nt s n n olmas bu tan y akla getirmelidir. Farenksde püruülan ak nt n n görülmesi, maksiller ve frontal sinüslerin palpasyonla a r l olmas tan y destekleyen muayene bulgular d r. KOAH'DA AKUT ALEVLENME Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH), kronik havayolu obstrüksiyonu ile karakterize ve s kl kla kronik bronflit ve amfizemin birlikte bulundu- u bir antitedir. Kronik bronflit en az üç ay ve en az iki y l üst üste prodüktif öksürük ile seyreden ve baflka bir pulmoner veya kardiyak nedene ba l olma- 141
ERTURAN, S yan klinik tablodur. Amfizem ise alveol duvarlar n n hasar sonucu distal akci er ünitelerinde anormal genifllemeler ve akci er elastisitesinin kayb ve sonuçta periferik havayollar n n obstrüksiyonu ile karakterize patolojik tablodur. Öksürük ve soluk darl nda artma, Balgamda renk, miktar ve vizkozite de ifliklikleri, H r lt l solunum, Gö üste s k flma, Yorgunluk, Atefl bafll ca akut atak semptomlar d r. Akut atak denilebilmesi için bu semptomlardan bir veya birkaç n n en az 24 saattir mevcut bulunmas gereklidir. Solunum yolu infeksiyonlar d fl nda hava kirlili i, ilaçlar (örne in sedatifler), pulmoner emboli, spontan pnömotoraks ve metabolik bozukluklar da akut ata a neden olabilirler. Enfeksiyöz akut ataktan s kl kla virüsler, S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis sorumludur. Stabil dönemdeki KOAH'l hastalarda trakeobronflial sistem s kl kla bakterilerle kolonize oldu undan, akut atak döneminde balgam n mikrobiyolojik incelemesinin de eri tart flmal d r. Bununla birlikte balgam n Gram boyamas olas etken hakk nda bilgi verebilir. Sistemik muayene ile akut ata n fliddeti de erlendirilir. Lökositoz ve sedimentasyon yüksekli i ço u kez yoktur. Radyoloji inceleme kalp yetmezli- i, pnömoni, pnömotoraks gibi patolojilerin saptanmas n sa lar. TOPLUM KÖKENLI PNÖMON 'DE TANI Toplum kökenli pnömoni, k saca kiflide günlük yaflam s ras nda ortaya ç - kan pnömoni olarak tan mlanabilir. nfeksiyon hastal klar ndan ölüm nedenlerinin bafl nda gelmektedir. Hastaneye yat r lan olgularda mortalite oran, hastal n fliddetine ve altta yatan baflka hastal klar n varl na ba l olarak % 2 ile % 30 aras nda de iflmektedir. Klinik bulgular Hastalar semptomlar na göre genel olarak ikiye ayr l rlar: 1. Tipik pnömoni: Hastal k akut olarak bafllar ve 142
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TANI Atefl, Üflüme, titreme, Öksürük, Balgam, Yan a r s, Soluk darl bafll ca yak nmalar oluflturur. Bu tipteki pnömonilerin en klasik örne ini pnömokoksik pnömoni oluflturur. 2. Atipik pnömoni: Hastal k daha sessiz bafllar. Atefl, Terleme, Halsizlik, Bafla r s, Bo az a r s, Kas ve eklem a r lar, fltahs zl k, shal, Bulant, kusma gibi akci er d fl yak nmalar ön plandad r. Bu hastalarda muayene bulgular siliktir. Bafll ca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Legionella türleri, Chlamydia pneumoniae ve virüslerdir. Solunum sistemi muayenesinde inspiratuar rallerin duyulmas pnömoni tan s n destekler. Tuber sufl duyulabilir. Kostofrenik sinüs kapal l, frotman duyulmas plevral tutulumu düflündürür. Solunum say s n n 30'dan fazla olmas, sistolik kan bas nc n n 90 mmhg ya da diastolik kan bas nc n n 60 mmhg'dan düflük olmas kötü prognozu iflaret eder. Sepsisi olan hastada hipotermi ve bradikardi görülebilir. Hastan n solu unun kötü kokmas anaerob etkenleri akla getirmelidir. Orolabial Herpes simplex infeksiyonu pnömokoksik pnömoni için tipiktir. Toplum kökenli pnömoni, klinik bulgular na göre tipik ve atipik olarak s - n fland r lmas na karfl n, klinikte s n rlar bu kadar kesin de ildir. Özellikle yafll hastalarda atefl, öksürük gibi semptomlar olmadan sadece mental durum bozuklu u, ifltah kayb gibi nonspesifik semptomlar olabilir. 143
ERTURAN, S S kl kla klinik bulgulardan etyolojik ajan saptamak mümkün olmamakla beraber, baz ip uçlar etyolojik tan y destekler. Akut bafllang ç, tek bir üflüme, titreme ata ve yan a r s olmas pnömokoksik pnömonide s kt r. Bo az a r s, ses k s kl ve bafla r s gibi semptomlar n olmas C. pneumoniae'yi akla getirir. Aile içinde yak n zamanlarda solunum yolu enfeksiyonu geçiren bir kifli varsa olas etken M. pneumoniae'dir. Hastaya ait baz bilgiler bize olas etyolojik ajanlar hakk nda yol gösterici olabilir (Tablo 1). Tablo 1 Hastan n durumuyla iliflkili olarak s k görülen patojenler Hastaya ait bilgiler Alkolizm KOAH/Sigara içen Olas patojen Pnömokok, anaeroblar, Gram-negatif basiller Pnömokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella türleri Kötü a z içi hijyen Evde kufl besleme Influenza salg n dönemi Anaeroblar Chlamydia pneumoniae Influenza, pnömokok, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Aspirasyon Çiftlik hayvanlar yla temas Bronflektazi, kistik fibroz Anaeroblar Coxiella burnetii Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus IV. ilaç kullan m HIV infeksiyonu (erken dönem) S. aureus, anaeroblar, M. tuberculosis Pnömokok, H. influenzae, M. tuberculosis Hastalarda ek bir hastal k (neoplastik hastal klar, konjestif kalp yetmezli- i, karaci er ve böbrek yetmezli i, serebrovasküler hastal k, ba fl kl bask lay c ilaç kullan m ) olup olmad soruflturulmal d r. Bunlardan herhangi birinin varl kötü prognozu düflündürür. Klinik bulgularla pnömoni düflünülen hastada flu sorulara yan t verilmeye çal fl lmal d r: 1. Hastada pnömoni var m, yoksa benzer bulgulara neden olan baflka bir hastal k m var? 2. Pnömoninin etyolojisinden hangi etken ya da etkenler sorumlu? 3. Hasta nerede tedavi edilecek? Hastanede mi, evde mi? 4. Hasta hangi ilaçlarla tedavi edilecek? 144
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARINDA TANI Tan yöntemleri Akci er grafisi: Pnömoni tan s n n konulabilmesi için PA akci er grafisinin çekilmesi gereklidir. Postnazal ak nt ile birlikte sinüzit ya da akut bronflit semptomlar pnömoni ile ayn olabilir, birbirinden ay rman n tek yolu akci er grafisi çekmektir. Tüberküloz, akci er kanseri, tromboembolik akci er hastal, atelektazi, akci er ödemi ve vaskülitler (örne in Wegener granülomatozisi) pnömoniyi taklit edebilir. Radyolojik bulgular ile etyolojik tan konulamaz. Ancak lober pnömoni pnömokoklar, kavite tüberkülozu, hava-s v seviyeli kavitasyonlar Gram-negatif çomaklar, anaerob bakterileri ve stafilokoklar akla getirmelidir. Atipik pnömonilerde radyolojik bulgular beklenenden daha fazlad r. Akci er grafisi hastal n fliddeti hakk nda da ayd nlat c d r. Multilober tutulum olmas, h zl progresyon ve plevra s v s n n efllik etmesi a r hastal - gösterir. Balgam n mikrobiyolojik incelemesi: Etyolojik ajan saptamaya yönelik olan bu incelemeler, poliklinik koflullar nda ço u zaman yap lmamakta ya da yap lamamaktad r. Pnömoni tan s konan her hastada balgam n Gram boyamas, de eri tart flmal olmakla birlikte mutlaka yap lmaya çal fl lmal d r. Çünkü ucuz ve basit bir yöntemdir. Balgam n mikrobiyolojik incelemesinden beklenen sonucun elde edilememesinin en önemli nedenleri üst solunum yollar ndan kontamine olmas, hastan n balgam ç karamamas ve hastan n önceden antibiyotik kullanm fl olmas d r. Bu nedenle çok dikkatli ve ayr nt l incelemelerle dahi hastalar n ancak % 30-40' nda etken do ru olarak saptanabilmektedir. Balgam n Gram boyamas yan nda aside dirençli boyama (EZN) da mutlaka yap lmal d r. Hastadan iyi de erlendirilebilecek balgam alabilmek için hasta balgam ç - karmadan önce a z n çalkalamal d r. Balgam derin öksürükle ç kart lmal, pürülan olmal, olabildi ince az miktarda tükürük içermelidir. Balgam al nd ktan sonra en geç 2-5 saat içinde laboratuvara ulaflt r lmal d r. nceleme için balgam n pürülan bölümü seçilir. Gram boyamada önce örne in uygunlu u incelenir. Bunun için seçilen kriter genel olarak her bir küçük büyütme alan nda 10'dan az skuamöz epitel hücresi ve 25'den fazla polimorf nüveli lökosit görülmesidir. Boyama preparat daha sonra immersiyon objektifi ile incelenir. Preparat n incelemesinde yayg n olarak mum alevi fleklinde Gram-pozitif kapsüllü diplokoklar n görülmesi etkenin pnömokok oldu unu gösterir. Çok 145
ERTURAN, S say da polimorf nüveli lökosit olmas na karfl n mikroorganizma görülememesi akla atipik pnömonileri getirmelidir. Ayaktan tedavi edilebilecek hastalarda balgam kültürünün yap lmas flart de ildir. Serolojik testlerin rutin olarak yap lmas önerilmemektedir. Rutin laboratuvar incelemeleri: Hastalara tam kan say m mutlaka yap lmal d r. Afl r yüksek lökositoz (30.000/mm 3 ) ya da lökopeni (4.000/mm 3 ) kötü prognozu düflündürür. Serum elektrolitleri, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin gibi testler hastal n prognozunu de erlendirmede, hastaneye sevk ve yat rma karar vermede, antibiyotik seçimi ve dozunu belirlemede yararl d r. Dispnesi olan hastada, kronik obstrüktif akci er hastal olan hastada mutlaka arter kan gazlar na bak lmal d r. KAYNAKLAR 1. Akal n H E. Atipik Pnömoniler; Tan ve Tedavi. Antibiyotik Bülteni 1993; 3: 67-68. 2. Akova M. Hastane D fl nda Geliflen Bakteriyel Pnömoniler. Antibiyotik Bülteni 1993; 3: 55-60. 3. American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426. 4. Bartlett J G. Pnömoni. (tercüme). Solunum Yolu Infeksiyonlar n n Tedavisi. Turgut Yay nc l k ve Ticaret A.fi., Istanbul, 1998, 1-117. 5. Bartlett J G, Breiman R F, Mandell L A, File T M. Guidelines from The Infectious Diseases Society of America: Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838. 6. Ekim N. Toplum Kökenli Pnömonilere Klinik ve Tan sal Yaklafl m. Uçan E S (Ed). Pnömoniler: Bir Devin Uyan fl. Saray T p Kitapevi, zmir, 1996, 3-22. 7. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis of Pneumonia. In: Fein A, et al, eds. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. USA: Professional Communication, Inc; 1999: 35-51. 8. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Community-Acquired Pneumonia. In: Fein A, et al, eds. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. USA: Professional Communication, Inc; 1999: 53-78. 9. Holmberg H. Community-Acquired Pneumonia in Adults. Curr Opin Infect Dis 1998; 11: 147-151. 10. Toraks Derne i. Pnömoniler. Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3 (Ek 1). 146