ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARI (OLGU ÖRNEKLER )

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARI (OLGU ÖRNEKLER ) Uzm. Dr. Tunçalp Demir TOPLUMDAN KAZANILMIfi PNÖMON LER Kiflide günlük yaflam s ras nda ortaya ç kan pnömonidir. Efllik eden baflka bir hastal olmayan toplumdan kazan lm fl pnömoniler ampirik tedavi yaklafl m aç s ndan tipik ve atipik olmak üzere ikiye ayr l rlar. 1. Tipik pnömoniler Üflüme, titreme ile ani yükselen atefl, öksürük, pürülan balgam, yan a r s, radyolojik olarak s kl kla lober tutulum ve lökositoz ile karakterize pnömonilerdir. En tipik örne i S. pneumoniae pnömonisidir. Olgu: 45 yafl nda bayan hasta, 1 hafta kadar önce gripal enfeksiyon yak nmalar bafll yor. Bundan 34 gün sonra titremeyle birlikte yükselen atefl, balgam ç karma ve gö üs a r s yak nmalar ekleniyor. Kulland antigribal ilaçlardan yarar görmemesi üzerine klini imize baflvuruyor. Klinik bulgular: Hasta baflvurdu unda; taflipneik (24/dak), taflikardik (112/dak), atefl 38.8 C, TA: 110/70 mmhg, dinlemekle sa hemitoraks üst alanda inspiratuar raller al n yordu. Laboratuar bulgular : PA akci er grafisinde sa üst alanda, sissürle s n rl, hava bronkogramlar gösteren konsolidasyon mevcuttu. Lökosit: 18000/mm 3, Hct: %41, eritrosit sedimentasyon h z : 55 mm/saat. Balgam gram boyanmas nda gram pozitif koklar görüldü. Kültürantibiyogram için ekim yap ld. 159

2 DEM R, T Klinik gidifl: Hastaya amoksisilin 500 mg 3x1 (PO) baflland ve ayaktan takibe al nd. 5. gündeki kontrolünde 2. günden itibaren ateflinin düfltü ü ö renildi. Balgam kültüründe S. pneumoniae üredi ve antibiyogramda penisilinlere duyarl idi. Antibiyotik de ifltirilmedi ve 10 güne tamamlanmas önerildi. 10. günde yap lan kontrollerde PA grafide önemli derecede gerileme mevcuttu, lökosit say s / mm 3, eritrosit sedimentasyon h z ise 35 mm/saat olarak bulundu. Hastan n antibiyotik tedavisi kesildi. 3. haftada yap lan kontrolde ise PA grafideki lezyonun tümüyle kayboldu u görüldü. 2. Atipik pnömoniler (Legionella) Klinik ve laboratuar özellikleri ile klasik pnömonilerden ayr l rlar. Öksürü ün prodüktif olmamas, belirgin lökositozun bulunmamas, rutin incelemelerde balgamda gram boyama ve kültürde mikroorganizman n saptanmamas ve ekstrapulmoner semptomlar n bulunmas atipik pnömonilerin en belirgin özellikleridir. Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ve psittaci, Coxiella burnetti ile solunum yollar virüsleri en önemli atipik pnömoni etkenleridirler. Olgu: 18 yafl nda erkek hasta, sa yan a r s, yüksek atefl, halsizlik ve bafl a r s yak nmalar ile klini imize baflvurdu. 15 gün önce ani titreme ile yükselen atefl (38.9 C), kuru öksürük, halsizlik, sa yan a r s ve 3 gün süren diyare yak nmalar bafllam fl. 4 gün boyunca linkomisin kullanan hastan n yak nmalar 1 hafta kadar azalmas na karfl n, klini e baflvurmadan 3 gün önce atefl 40 C'e ç km fl, bafl a r s ve sa yan a r s fliddetlenmifl. Klinik bulgular: Konfüze halindeki hastada; atefl 40.3 C, nab z 100/dak (relatif bradikardi), solunum say s 22/dak idi. Perküsyonla sa hemitoraks bazal posteriorde matite ve dinlemekle ayn alanda seyrek inspiratuar raller mevcuttu. PA akci er grafisinde: sa alt alanda pnömonik infiltrasyon ve sa sinus kapal l mevcuttu. Hasta balgam ç karamad için balgam incelemesi yap lamad. Laboratuar bulgular : Lökosit mm 3, (%85 polimorflar, %15 lenfositler), Htc %38, ESR 25 mm/saat idi. drar incelemesinde: sedimentte 78 lökosit, 23 eritrosit ve albumin 1g/lt olarak bulundu. Kan biyokimyas nda: Na 136 mmol/lt, K 4.6 mmol/lt, total protein 6.82 g/dl, albumin 3.37 g/dl, GFR ise 66 ml/dak idi. 160

3 ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARI (OLGU ÖRNEKLER ) Klinik gidifl: Hastaya 2 g/gün seftriakson baflland. Bu arada 1 kez hemopteik kraflas oldu. Tedavinin 5. gününde bulgular retrospektif olarak yeniden gözden geçirildi; 4 günlük ampirik tedaviye karfl n klinik olarak düzelme olmamas, ateflin sürmesi, relatif bradikardi (atefl 40 C, nab z 100/dak), 1 g/lt proteinüri ve mikrohematüri, hemopteik krafla olmas ve anamnezinde diyare olmas nedeniyle atipik pnömoni ve özellikle Legionella pnömonisi olas l düflünülerek tedavi eritromisin 2 g/gün (oral) ve rifampisin 600 mg/gün (oral) olarak de ifltirildi. Bu arada so uk agglutinasyon testleri negatif, EL SA yöntemiyle yap lan Legionella serolojik testleri 1/256 titrede pozitif olarak saptand. Yeni tedavinin 3. gününde atefl düfltü, 1. haftada radyolojik gerileme vard. Kan biyokimyas normale döndü. 3. Haftada radyolojik tam düzelme sa land. Legionella pnömonisinde ay r c tan Pnömokoksik Pnömoni Legionella Mycoplasma Prodüktif öksürük Konfüzyon Diyare Balgam kültürü Lökositoz Hiler LAP Karaci er enzimleri Böbrek fonk. boz. Hiponatremi LDH, CPK Kardiak tutulum HASTANE KÖKENL PNÖMON LER Hastaneye yat fltan 48 saat sonra ya da hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk 48 saat içinde geliflen pnömonilerdir. Genelde dirençli mikroorganizmalar n etken olmas nedeniyle mortalite oranlar yüksektir. Olgu: 58 yafl nda erkek hasta, 1 hafta önce ileus nedeniyle genel cerrahi servisinde bat n operasyonu geçiriyor. Operasyon sonras nazogastrik tüp tak lan ve profilaktik olarak seftriakson 1 g V uygulanan hastada postop. 5. günde atefl, öksürük ve pürülan balgam yak nmalar bafllam fl. 161

4 DEM R, T Legionella pnömonisi 1 18 yafl nda erkek hasta (amatör sporcu) Sa yan a r s Öksürük Titreme ile yükselen atefl Bafl a r s Diyare F Z K MUAYENE Atefl (40.3 C) Öksürük Konfüzyon Nab z 100/dak (reletif bradikardi) nspiratuar raller PA AKC ER GRAF S Sa alt alanda pnömonik infiltrasyon, sinüs kapal l LABORATUAR Lökosit (%85 PNL) Hct %38 ESR 25 mm/saat AMP R K TEDAV Seftriakson 2 g/gün V Klinik bulgular: Hastan n atefli 38.5 C, solunum dakika say s 28 ve nab z dakika say s 104 idi. Dinlemekle sol hemitoraksta yayg n inspiratuar raller saptand. Laboratuar: PA akci er grafisinde solda yayg n, yer yer hava bronkogramlar gösteren konsolidasyon mevcuttu. 162

5 ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARI (OLGU ÖRNEKLER ) Legionella pnömonisi 2 KL N K G D fi Ampirik tedaviye karfl n düzelme yok Atefl sürüyor Hemopteik krafla HASTANIN TEKRAR DE ERLEND R LMES (5. GÜN) Balgam yok Ekstrapulmoner semptomlar mevcut (bafl a r s, konfüzyon, diyare) Lab.: (Hiponatremi, idrarda proteinüri 1 g/gün, transaminazlar yüksek) Toplu dufl öyküsü LEGIONELLA PNÖNON S? Tedavi de iflikli i: Eritromisin 2 g/gün ripampisin 600 mg/gün Serolojik testler istendi SEROLOJ K TESTLER Balgamda DFA ve üriner antijen bak lamad, IFA (Serumda 1/256) KES N TANI: LEGIONALLA PNÖMON S 3 haftal k tedavi sonras Genel durum düzeldi Atefl düfltü (3. gün) Kan biyokimyas düzeldi 1. hafta radyolojik gerileme 3. hafta tam düzelme Lökosit: /mm 3, Htc: %38, eritrosit sedimentasyon h z : 65mm/saat ve kan biyokimyas nda bir özellik yoktu. Hastadan kültürantibiyogram için balgam gönderildi. Klinik gidifl: Hastaya ampirik olarak, seftazidim 3x2 g/gün V ve siprofloksasin 2x200 mg/gün V baflland. Tedavinin 3. gününde atefl düfltü ve

6 DEM R, T haftada yap lan radyolojik kontrolde lezyonlarda gerileme saptand. Bu arada gelen kültür sonucunda K. pneumoniae üredi ve antibiyogram sonuçlar kullan lan antibiyotiklerle uyumlu oldu undan tedavi de ifltirilmedi. 3. haftan n sonunda klinik ve radyolojik olarak tam düzelme sa land. Pnömoni flüpheli hastaya yaklafl m Semptomlar Atefl Öksürük Balgam Gö üs a r s Hay r Di er nedenleri düflün Evet PA akci er grafi Lökosit Balgam gram boyama Özellik yok Di er nedenleri düflün Pnömoni lehine Hastaneye sevk gerekli mi? Evet Hastaneye gönder Hay r Tipikatipik ay r m yap Ampirik tedavibaflla 4872 saatte atefl düfltü mü? Hay r leri tetkik, gerekirse sevk Evet 4872 saatte atefl düfltü mü? 164

7 ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS YONLARI (OLGU ÖRNEKLER ) KOAH AKUT ALEVLENMES KOAH'l olgularda en önemli akut alevlenme nedeni alt solunum yollar enfeksiyonlar d r. Enfeksiyonlar içinde pnömoni genelde daha az görülürken, en s k bronflit ataklar na rastlan r. Enfeksiyon etkenleri içinde ise virüsler önemli bir yer tutarken, bakteriyel etkenler içinde H. influenzae, S. pneumoniae ve M. catarrhalis en s k görülenlerdir. Olgu: 65 yafl nda erkek hasta, yaklafl k 5 y ld r klini imizde KOAH tan s yla izlenmekte iken son 3 gündür soluk darl nda art fl, balgam n renginin yeflile dönmesi ve balgam miktar nda art fl, morarma ve atefl yak nmalar ile acil poliklini imize baflvurdu. Klinik bulgular: Hastan n fizik muayenesinde dispne, taflipne (26/dak), taflikardi (110/dak) atefl (38 C) ve siyanoz saptand. Tansiyon arteryel 130/80 mmhg idi. Dinlemekle her iki akci erde yayg n ronküsleri mevcuttu. Hastan n arter kan gazlar nda PaO2: 58 mmhg, PaCO2: 48 mmhg, saturasyon: %88 olarak bulundu. Bu bulgularla hastan n KOAH' n akut alevlenme döneminde oldu u, atefl ve balgam miktar ile niteli indeki de ifliklikler nedeniyle tablonun enfeksiyona ba l olarak geliflti i düflünüldü. Hastaya KOAH akut atak tedavisi olarak nazal oksijen 2 litre/dak, nebulizatör yoluyla salbutamol ve ipratropium bromür inhalasyonu, V aminofilin ve V metil prednizolon ile ikinci kuflak bir sefalosporin sefuroksim aksetil 2x500 mg oral olarak baflland. Laboratuar: PA akci er grafisinde; diaframlarda düzleflme, sa pulmoner arterin inen dal n n çap nda artma (> 16 mm), kotlar aras ndaki mesafenin artm fl oldu u ve periferik akci er alanlar nda oligemi mevcuttu. Pnömoni lehine bir bulgu yoktu. Lökosit: 9.000/mm 3, Hct: % 49 ve kan biyokimyas nda bir özellik yoktu. Balgam kültüründe a z floras d fl nda üreme saptanmad. Klinik gidifl: Hastada ilk 24 saat içinde siyanoz kaybodu. 48 saat sonra atefl düfltü, dispne, taflipne ve taflikardi geriledi, balgam rengi aç lmaya bafllad. 1. haftan n sonunda hasta klinik olarak stabil durumda idi. Arter kan gazlar nda PaO2: 72 mmhg, PaCO2: 42 mmhg, saturasyon: % 94 olarak bulundu. Hastan n antibiyotik tedavisi 10. güne tamamlan p kesildi ve hasta bronkodilatör tedavisi düzenlenip taburcu edildi. Kontrol grafisi ve kan say m na gerek görülmedi. 165

8 DEM R, T KAYNAKLAR 1. Uçan ES (Ed). Pnömoniler: Bir devin uyan fl. Saray T p Kitapevi, zmir Toraks Derne i. Pnömoniler Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3(1). 3. Bartlett JG, Breiman RF, MandellLA, File TM. Communityacquired pneumonia in adults: Guidelines for management. (Guidelines from the infectious diseases society of America) Clin Infect Dis 1998; 26: American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with communityacquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: T Demir, B Gemicio lu, M Erk, G Y lmaz. Legionella pnömonisi (Bir olgu nedeniyle). Solunum 1993; 16: Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1. Edition. Proffessional Communications Inc