Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi - İnmeli Hastalarda Karotid Arter Stenozunun Renkli Doppler Ultrasonografi İle,ı Değerlendirilmesi ı Evaluation of The Carotid Stenosis With Color Doppler Ultrasonography in Stroke Patients Selahattin ARSLAN *, Hulusi EĞİLMEZ***, Mübeccel ARSLAN**, Fikret TAŞ***, İbrahim ÖZTOPRAK***, A.Oktay IŞIK**** ÖZET Çalışmanın amacı, inmeli hastalarda, renkli Doppler ultrasonografi ile karotid arterlerdeki stenoz derecelerini tespit ederek, stenoz ile inme arasında bir ilişki bulunup bulunmadığını ortaya koymaktır. Serebral hemisferik inme tanısı olan 100 (51 erkek ve 49 kadın) hastanın kraniyal bilgisayarlı tomografi bulguları gözden geçirildi ve karotis arterleri renkli Doppler 'ultrasonografi ile incelendi. Bu hastalardan 6'sına karotislere yönelik anjiyografik incelemeler de yapıldı. Hemisferik semptomu olan 100 inmeli hastanın 54'ü hipertansif, 26'sı diyabetikti. Bu hastaların 19'unun karotis arterlerinde ileri derecede darlık veya tıkanıklık tespit edildi. Hemisferik infarktm bulunduğu taraf arterlerde ileri derecede stenoz olduğunu saptadık ve inme ile karotid arter stenozu arasında pozitif bir korelasyon olduğunu gözledik (c=0.25). İnme riski olan hastaların karotid arterlerinde görülebilecek stenozların tespitinde, non-invaziv, kolay uygulanabilen, komplikasyonu olmayan, ucuz bir yöntem olan renkli Doppler ultrasonografinin rutin olarak uygulanabilecek bir tarama testidir. Anahtar Kelimeler: İnme, renkli Doppler Ultrasonografi, karotid stenoz. SUMMARY Aim of this study is to investigate the stenosis and occlusion ratio of the carotid arteries by color doppler ultrasonography in patients with cerebral hemispheric ischemic stroke, and to determine the relationship between stenosis of the carotid arteries and stroke occurence. One hundred patients (51 male and 49 female) with cerebral ischemic stroke the age's ranged from 40 to 85 (mean 60) years were studied using color Doppler Ultrasonography and cerebral computerized tomography. Six patients were also evaluated by carotid angiography. Fifty four of the patients had hypertension and 26 patients had diabetes mellitus. There was a high grade stenosis in öne carotid artery of 19 patients. We observed high grade stenosis of the arteries on hemispheric infarct side, and concluded that there was a positive correlation betvveen carotid arterial stenosis and stroke (c=0.25). Color Doppler Ultrasonography is a noninvasive, easy to use, noncomplicated, and inexpensive method to evaluate the carotid artery stenosis of the patients who had risk for stroke, and it can be used rutinly. Key Words: Stroke, color Doppler Ultrasonography, carotid artery stenosis. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 137-143, 2000 GİRİŞ Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla beraber, ateroskleroz ve buna bağlı komplikasyonlara sıklıkla rastlanmaktadır. Ekstrakraniyal serebral arterlerdeki aterosklerotik değişikliklere bağlı olarak serebral iskemi ve infarkt gelişebilmekte, ve buna bağlı olarak gelişen Uzman Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. ** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. *** Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. **** prof^ o rı Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp i-akültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. 137
İnmeli Hastalarda Karotid Arter Stenozunun Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi inme, ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada yeralmaktadır. (1,2). Başlıca inme nedenlerinden biri olan ekstrakraniyal vasküler hastalığın tanısında, dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) altın standart olarak kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemin invaziv olması, renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), manyetik rezonans anjiyografi, bilgisayarlı tomografik anjiyografi gibi daha non-invaziv tanı yöntemlerin de kullanılmasına yol açmıştır. Yakın zamana kadar mevcut görüntüleme sistemleri ile karotis arter duvarının morfolojik olarak değerlendirilmesi yapılamıyordu. Fakat son on yıldan beri RDUS, karotis arterindeki aterosklerotik plakların ve vasküler stenozların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. RDUS incelemenin diğer görüntüleme yöntemlerine en önemli üstünlüğü, patolojiyi direkt olarak görüntülemenin yanısıra bu damardaki hemodinamik değişiklikler hakkında da bilgi veren non-invaziv, ucuz, X ışınından uzak, kolay uygulanabilen bir yöntem olmasıdır (2). Ana karotid arter (AKA) ve internal karotid arterlere (İKA) ait aterosklerotik plakların serebral iskemi patogenezindeki önemi bilinmektedir. Calışmaıar sonucunda elde edilen bulgular: serebral ıskemiye, karotislerde görülen oklüzyonun veya %70'den fazla stenozun eşlik ettiğini düşündürmektedir. İnmeli hastalarda karotis arter stenozunu tespit etmek, tedavide yol gösterici olmaktadır. Son zamanlarda inmeyi önlemek için, ileri karotid stenozlu olgularda endarterektominin, balon anjioplasti ve stent uygulamasının gerekliliği kabul edilmektedir (3-5). Bu çalışmada inmeli hastalarda RDUS ile karotis arterlerindeki stenoz oranlarını saptamayı amaçladık. Ayrıca, inme ile stenoz oranı arasında bir ilişki bulunup bulunmadığını araştırdık. GEREÇ VE YÖNTEM Serebral hemisferik inme tanısı ile hastanemize kabul edilen,bilinen kardiyolojik problemi olmayan ve kranial bilgisayarlı tomografi (BT) ile hemisferik infarkt saptanan 51'i erkek,49'u kadın 100 olgunun karotis arterleri RDUS ile incelendi. Olgularımız, yaşları 40 ile 85 arasında değişmekteydi. Olguların hipertansiyon, diyabet öyküleri ile BT bulguları gözden geçirildi. Olguların BT incelemesinde serebral alanlarda infarktların olduğu bölgeler belirlendi. İnfarktın olduğu taraf semptomatik taraf ve infarkt izlenmeyen taraf asemptomatik taraf olarak değerlendirildi. Boyla stenozlu taraf ve infarkt ilişkisi değerlendirildi. Olguların RDUS incelemelerinde, Hitachi Eli 515A RDUS cihazı ile, standart inceleme tekniği uygu ' landı ve 7.5 mhz'lik lineer prob kullanıldı. Olgulardı önce gri skala ultrasonografik (US) inceleme ile klaviky lalar düzeyinden başlayarak AKA, bifürkasyon, İKA» eksternal karotid arterler (EKA) değerlendirildi. Ateraı plağı ve stenoz varsa lokalizasyonu tespit edildi. Dalı sonra karotis arterleri renkli Doppler inceleme ile tekra değerlendirildi. RDUS ile akım hakkında kalitatif bilgile elde edildikten sonra dupleks Doppler US ile hemodi nami değerlendirildi. AKA'de bulbustan 2 cm proksi malde, IKA'de ise bifürkasyondan sonra normal kal brasyona ulaştığı seviyede hemodinamik olcumla yapıldı. Gri skala US'de darlık tespit edilen seviyelerdi alan ölçümleri yapıldı. Patolojik lümenin, normal lümenl oranı yüzde olarak hesaplandı. Aterosklerotik lezyonlar nedeniyle meydana ge len daralmanın oranı hem hemisferik enfarktın (semp tomatik) bulunduğu hem de hemisferik enfarktın bulunmadığı (asemptomatik) taraflarda değerlendirildi. US bulgularına göre hastalar Brovvn ve arkadaşlarının (6) çalışmalarında olduğu şekilde stenoz yok, %1-30, %31-50, %51-70, %71-99 stenoz ve oklüzyon (tam tıkanma) şeklinde kategorilere ayrıldı. Ayrıca İKA/AKA piksistoll hız oranları ölçüldü. Bulguların analizinde istatistiksel olarak Ki-kare testi, Cramer'in V katsayısı, Wilcoxon testi ve bağımlı gruplarda iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testleri kullanıldı (7,8). BULGULAR Serebral hemisferik inme ön tanısı olan 100 hastanın 54'ünde hipertansiyon, 26'sında diabet, 19'unda da hipertansiyon ve diabet mevcuttu. Olguların BT incelemelerinde, infarktların tek taraflı olarak orta serebral arter ve anterior serebral arter alanlarında olduğu tespit edildi. İnfarktların %55'i sol hemisferde, %45'i sağ hemisferde idi. Karotis arter stenozlarının AKA distalinde ve İKA proksimalinde olduğu görüldü. Lümen çapında %70'den fazla daralma veya oklüzyon görülme oranı hemisferik enfarktın bulunduğu taraftaki arterlerde %19 iken, hemisferik enfarktın bulunmadığı taraftaki arterlerde %4'dü, 37 hastamızda, hem hemisferik enfarktın bulunduğu tarafta hem de bulunmadığı taraftaki damarlarda, stenoz görülmedi. Hemisferik enfarktın bulunduğu taraftaki damarların %38'inde, bulunmadığı 138
Arslan ve Ark. taraftaki damarların %46'sında stenoz izlenmedi. 10 olguda stenoz tek taraflı olup, bunların birinde hemisferik enfarktın bulunmadığı, diğerlerinde hemisferik enfarktın bulunduğu tarafta stenoz mevcuttu. Stenoz tespit edilen 63 hastamızdan 48'inde hemisferik enfarktın bulunduğu taraftaki stenoz oranı daha fazla. 15 hastamızda ise hemisferik enfarktın bulunmadığı taraftaki stenoz oranı daha fazla saptandı (Resim I), (Tablo I). İleri stenoz saptanan olgulardan 6'sına cerrahi tedavi planlandığı için DSA inceleme yapıldı. Bu olgularımızda RDUS ve anjiyografi sonuçlarına göre tespit edilen stenoz oranları Tablo H'de karşılaştırmalı olarak görülmektedir (Resim2). Normotansif olan 46 olgunun incelenen 92 karotis arterinden 41'inde (%44.6), hipertansif olan 54 olgunun incelenen^los karotis arterinin 75'inde (%69.4) stenoz saptandı (Tablo III). Resim 1: Sağ ICA'da oklüzyonu olan hastanın RDUS, BT ve anjiyografi görünümleri Tablo 1: Semptomatik ve asemptomatik karotid arterlerde stenoz oranlan. Stenoz Oran: (%) Semptomati k Tarafta Stenoze Damar Asemptomatik Tarafta Stenoze Damar Toplam 0 38 (45.2) 46 (38.8) 84 1-30 19 (38.7) 30 (39.7) 49 31-50 16 (51.6) 15 (50.6) 31 51-70 8 (61.5) 5 (38.5) 13 71-100 19 (82.6) 4 (17.4) 23 Toplam 100 100 200 X 2 =13.73 p < 0.05 X 2 = 2.90 p >0.05 139
İnmeli Hastalarda Karotid Arter Stenozunun Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi Resim 2: Sağ ICA'da ileri stenozu olan hastanın RDUS, BT ve anjiyografi görünümleri Tablo II: Anjiyografi yapılan olgularımızda semptomatik ve asemptomatik arterlerdeki stenoz oranlarının RDUS ve DSA'ya görl dağılımı RDUS olgu STS (%) ASTS (%) STS (%) ASTS (%) EĞ 71Y K 100 40 100 45 MÇ 44Y K 60 18 75 20 HK 74Y E 75 40 80 50 MG 62Y K 100 74 100 95 AĞ 62Y K 100 32 95 30 AÇ 60Y E 88 57 95 50 DSA 87,16 + 16.61 43,5 ± 19.59 90,83 ±10.68 48,33 ±25.81 p=0,1441 p >0.05 p=0,2945 p>0.05 STS : ASTS : Semptomatik taraf stenoz oranı Asemptomatik taraf stenoz oranı Tablo 3: Hipertansif ve normotansif olguların karotid arterlerindeki stenoz oranlan. Stenoz Oranı (%) Hipertansif Normotansif Toplam 0 33 (39.3) 51 (60.7) 84 1-30 30 (61.2) 19 (38.8) 49 31-50 19 (61.2) 12 (38.8) 31 51-70 10 (79.6) 3 (23.1) 13 71-100 16 (65.9) 7 (30.5) 23 Toplam 108 92 200 X 2 =14.03 p< 0.05 X 2 = 1.50 p > 0.005 140
Arslan ve Ark. TARTIŞMA Karotis arterlerinde ileri derecede (%70-90) tıkayıcı lezyonu olan olguların karotis arter cerrahisinden belirgin fayda sağladığı son klinik çalışmalarla gösterilmiştir (9-10). Bu durum karotis arterlerine uygulanacak cerrahi tedaviden faydalanacak hastaların seçiminde kullanılacak görüntüleme yöntemlerinin önemini arttırmaktadır. Operasyon öncesinde invaziv bir yöntem olan DSA yerine kullanılabilecek, non-invaziv inceleme yöntemlerine gereksinim vardır (11-13). Anjiyografi damar duvarını göstermede yetersizken, RDUS ile inceleme yapıldığında, güvenilir bir şekilde damar duvarı görülerek stenoz ölçümü yapılabilmekte ve hemodinamik değişiklikler kolayca tespit edilebimektedir (14,15). RDUS ile ileri derecedeki stenozların %40'ın üzerinde ve aterom plaklarının değerlendirilmesinde oldukça yüksek doğruluk oranlarına ulaşmak mümkündür. RDUS, normal ve patolojik IKA'ları %99 duyarlılık ve %84 özgüllük ile ayırmakta, %50 ve üzerindeki stenozlarda ise %93 doğrulukta tanı koyabilmektedir (14). Polak ve arkadaşları (16), karotis arterlerinin aterosklerotik değişikliklerinin, RDUS ile değerlendirilmesinde, %50 ve üzerindeki stenoz derecelerinde %90, Clark ve arkadaşları (17) ise %92 doğruluk oranı bulmuşlar, diagnostik kullanımda verimliliğin yüksek olduğunu ifade etmişlerdir. Bu çalışmalar ekstrakraniyal karotid arterlerin değerlendirilmesinde RDUS'nin önemli bir yeri olduğunu doğrulamaktadır. Kovanlıkaya ve arkadaşları (18) 40 inmeli hastada yaptıkları çalışmada hastaların %17'sinde orta şiddette (%50-75) stenoz, %7 hastada belirgin (%75-90) stenoz ve %2 hastada ileri derecede (%90-99) stenoz tespit etmişlerdir. Robinson ve arkadaşları (19) 105 hastada 205 karotis arterini incelemişler, %15 arterde %70-90 oranında stenoz, %21 arterde %90-99 stenoz, %8 arterde de oklüzyon olduğunu gözlemişlerdir. Steinke ve arkadaşları (20) stenozlu 25 IKA'yı sürekli dalga Doppler ile değerlendirmişler, 7 hastada %60-80 arasında, 9 hastada %80-99 arasında stenoz tespit etmişlerdir. Brovvn ve arkadaşları (6) ipsilateral hemisferik inme olan 110 karotid arter ile asemptomatik 90 knrutöu arteri aynı hastalarda değerlendirmişler ve semptomatik arterlerden 49'unda (%45) %1-30 stenoz, 21'inde (%19), %31-50 stenoz, 10'unda (%9) %51-70 stenoz, ll'inde (%10) %71-99 stenoz ve 11 hastada (%10) oklüzyon tespit etmişlerdir. 90 asemptomatik damardan 17'sinde (%19) stenoz yok iken, 42'sinde (%47) %1-30 stenoz, 17'sinde (%19) %31-50 stenoz, 9'unda (%10) %51-70 stenoz, 4 asemptomatik damarda (%4) %71-99 stenoz ve l damarda da %1 oklüzyon tespit etmişlerdir. İnmeli hastaların %46'sında hipertansiyon, %21'inde diyabet öyküsü tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızdaki 100 hastadan 54'ünde hipertansiyon, 26'sında da diyabet öyküsü mevcuttu. Hastalarımızın semptomatik olan karotid arterlerinden 5'inde, asemptomatik arterlerden l'inde oklüzyon tespit ettik. Semptomatik damarların %38'inde, asemptomatik damarların %46'sında stenoz görülmemiştir. Semptomatik damarların 19'unda %1-30 stenoz, 16'sında %31-50 stenoz, 8'inde %51-70 stenoz, 14'ünde ise %71-99 stenoz mevcuttu. Asemptomatik damarların 30'unda %1-30 stenoz, 15'inde %31-50, 5'inde %51-70, 3'ünde de %71-99 stenoz tespit ettik. 37 hastamızda semptomatik ve asemptomatik damarda stenoz gözlenmedi. Stenoz tespit edilen 63 hastamızdan 48'inde semptomatik taraftaki stenoz oranı asemptomatik taraftan yüksekti. 15 hastamızda asemptomatik taraftaki stenoz oranı semptomatik taraftan daha yüksekti. İnmeli hastalarımızda tespit etmiş olduğumuz stenoz oranlarının literatürlerle uyumluluk içinde olduğu görüldü. Semptomatik ve asemptomatik taraf stenoz oranlarına ait değerler karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık, anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Farklılık yapan ölçüm ileri derecede (%71-100) stenoz olan gruptan kaynaklanmaktadır. Bu gruptaki stenoz oranlan; semptomatik taraftaki stenoz oranı asemptomatik taraftan daha büyüktür. Diğer gruplardaki stenoz oranlarına bakıldığında semptomatik ve asemptomatik gruplar arasında farklılık saptanmamıştır. (p>0.05). Semptomatik ve asemptomatik taraftaki stenoz değerleri arasında pozitif bir ilişki vardır. Bu ilişki miktarı "c=0.25"dir. Semptomatik tarafta stenoz oranı, asemptomatik taraftaki stenoz oranından daha yüksektir (t=4.17; p<0.05). Stenoz oranı ve ileri stenozların hemisferik enfarktın bulunduğu taraftaki damarlarda fazla görülmesi inme ile karotid arter stenozu arasında pozitif bir ilişki olduğunu destekler bir bulgudur. Değişik çalışmalarda (11,18,21) karotis arter RDUS inceleme ile anjiografik inceleme arasında %82 ile %90 arasında uygunluk saptanmıştır. Çalışmamızın ana amacı dahilinde olmasada, ileri derecede stenozu olan ve cerrahi tedavi planlanan 6 hastamızın 12 karotis arteri RDUS'a ek olarak DSA ile de incelenmiştir. RDUS ile oklüzyon saptanan 3 arterin 2 tanesinde oklüzyon, l tanesinde de yaklaşık %95 stenoz 14 1
İnmeli Hastalarda Karotid Arter Stenozunun Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi gözlenmiştir (Resim I). RDUS ile %75, %74 ve %88 stenoz tespit ettiğimiz 3 arterde ise, DSA ile %80, %95 ve %95 stenoz olduğu görülmüştür (Resim II). Diğer 6 damardaki düşük dereceli stenozlarda RDÜS ile elde edilen değerler, DSA ile önemli derecede uyumluluk göstermişlerdir.hemisferik enfarktın bulunduğu taraftaki stenoz değerleri, RDUS ve DSA sonuçlarına göre karşılaştırıldığında, gruplar arası fark istatistiksel olarak Wilcoxon testi ile incelendiğinde önemsiz bulunmuştur (p=0.1441; p>0.05). Hemisferik enfarktın bulunmadığı taraftaki stenoz değerleri karşılaştırıldığında da, gruplar arası fark, istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur (p=0.2945; p>0.05). Tyrrell ve arkadaşları (23) yaptıkları çalışmada 60 yaş ve üzerindeki 187 hipertansif hasta ile 187 normotansif hastayı incelemişler ve karotislerdeki stenoz oranını değerlendirmişlerdir. Hipertansif hastaların %25'inde, normotansif hastaların ise %7'sinde karotis arter stenozu tespit etmişler, böylece hipertansiyon ile ateroskleroz ve karotis arter stenozu arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda hipertansif olan hastalarımızın yaş ortalaması 61 idi. Hipertansiyonu olan 54 hastamızın 108 karotis sisteminin incelemesinde, 33 damarda stenoz gözlenmedi, 30 damarda %1-30 stenoz, 19 damarda %31-50 stenoz 10 damarda %51-70 stenoz, 13 damarda %71-99 stenoz ve 3 damarda oklüzyon tespit edildi. Normotansif 46 hastanın 92 karotis arterinin incelenmesinde, 51 (%55.4) arterde stenoz yok iken 19 (%20.6) damarda %1-30 stenoz, 12 (%13) damarda %31-50 stenoz, 3 (%3.3) damarda %51-70 stenoz, 4 (%4.4) damarda %71-99 stenoz ve 3 (%3.3) damarda oklüzyon tespit ettik. Buna göre 54 hipertansif hastanın 108 karotis arterinden 16'sında (%14.8) ileri derecede stenoz ve oklüzyon mevcuttu. Normotansif hastaların 92 karotid arterinden 7'sinde (%7.7) ileri derecede stenoz ve oklüzyon tespit edilmiştir (Tablo III). Stenoz oranları yönünden hipertansif ve normotansif olgular arasında önemli bir farklılık saptanmamıştır. (p>0,005) Normo tansif olgularda stenoz görülmemesi hipertansiflere göre daha yüksek bulunmuştur (p<0,05). Sonuç olarak; inmeli hastalarda bilateral olarak karotid arterlerinin RDUS ile incelenmesinde hemisferik enfarktın bulunduğu taraf arterlerde ileri derecede stenozun fazla görülmesi inme ile karotis arter stenozu arasında pozitif bir korelasyon olduğunu desteklemektedir (c=0.25). İnmeli hastalarda karotis arter stenozunun değerlendirilmesinde, non-invaziv ve ucuz bir yöntem olan RDUS'nin, tanısal değeri yüksek, olduğu sonuca varılmıştır. İnme riski olan hastalarda, karotis artı stenozunu göstermede, altın standart olan anjiyogr» öncesinde, daha non-invaziv ve ucuz bir yöntem ota RDUS tercih edilebilir. KAYNAKLAR 1. Hatsukami TS. Clinical assessment of extracranial arterii disease, in. Strandress DE, Van Breda A, ed. Vascylî Diseases: Surgical and interventional therapy. New YoıtB Churchill Livingstone 637-642, 1994. 2. Ersavaştı G, Akman C, Eran G ve ark. Ekstrakraniy» vasküler hastalık tanısında renkli Doppler ultrasonograf ve anjiyografi bulgularının karşılaştırılması. Türk Radyoloji Dergisi 2: 209-215, 1995. 3. Fisher M. Occlusion of the internal carotid artery. Ardı Neurol Psychiatry 65:346-377, 1951. 4. Harrison MJ, Marshall J. Prognostic significance of severit) of carotid atheroma in early manifestations ol cerebrovascular disease. Stroke 13:567-569, 1982. 5. O'leary DH, Clouse ME, Potter JE, et al. The influenceof noninvasive tests on the selection of patients for carotij angiography. Stroke 16:264-267, 1985. 6. Brovvn PB, Zvviebel WJ, Cali GK. Degree of cervical carı artery stenosis and hemispheric inmee: Duplex US findings. Radiology 170:541-543, 1989. 7. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Biyoistatistik. 4. Baskı, Ankara: Özdemir Yayıncılık 120-178, 1993. 8. Saraçbaşı T, Kutsal A. Betimsel İstatistik. 3. Baskı, Ankara Beytepe: H.Ü. Basımevi 120-123, 1987. 9. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Comittee. North American Symptomatic Carotid Endarterec-tomy Trial. Methods, patient characteristics and progress. Stroke 22:71 l -720, 1991. 10. European Carotid Surgery Trialists, Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for Symptomatic patients with severe (70-99%) ör with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 337:1235-1243, 1991. 11. Karataş Y, Karataş R, Ercan M, ve ark. Karotid arter stenozunun segmental dağılımının değerlendirilmesinde renkli Doppler US'nin tanı değeri. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Dergisi 4:18-23, 1998. 12. Erickson SJ, Mevvissen MW, Foley WD et al. Stenosis of the internal carotid artery: Assesment using color Doppler 142
Arslan ve Ark. imaging compared with angiography. AJR 152: 1299-1305,1989. 13. Hankey GJ, Warlow CP, Sellar RJ. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease. Stroke 21:209-222, 1990. 14. Zierler RE. The role of the vascular laboratory in clinical dedsion making.semin Roentgenol 27:63-77, 1992. 15. Middleton WD, Foley WD, Lavvson TL. Color-flow Doppler imaging of carotid artery abnormalities. AJR 150:419-425, 1988. 16. Polak JF, Dobkin GR, O'leary DH, et al. ICA stenosis accuracy and reproducibility of color Doppler assisted duplex imaging. Radiology 173:793-798, 1989. 17. Clark WM, Hatten HP Jr. Noninvasive screening of extracranial carotid disease: duplex sonography with angiographic correlation. AJNR 2:443-447, 1981. 18. Kovanlıkaya A, Dicle O, Özaksoy D ve ark. Karotid arter stenozunda renkli Doppler ultrasonografinin değeri. Rad yoloji ve Tıbbi Görüntüleme Dergisi 2;58-61, 1992. 19. Robinson ML, Sacks D, Perlmutter GS, et al. Diagnostic criteria for carotid duplex sonography. AJR 151:1045-1049, 1988. 20. Steinke W, Meairs S, Ries S, et al. Sonographic Assesment of Carotid Artery Stenosis "Comparison of povver Doppler imaging and color Doppler flow imaging". Stroke 27:91-94, 1996. 21. Görer I, Sarpay S. Ekstrakranial karotid sistem aterosklerotik patolojilerinin değerlendirilmesinde renkli Doppler US ile anjiyografinin yeri. SSK Tepecik Hastanesi Uzmanlık Tezi. İzmir, 1992. 22. VVorthy SA, Henderson J, Griffiths PD, et al. The role of duplex sonography and angiography in the investigation of carotid artery disease. Neuroradiology 39:122-126, 1997. 23. Tyrrell KS, Alcorn HG, VVolfson SK, et al. Predictors of carotid stenosis in older adults with and vvithout isolated systolic hypertension. Stroke 24:355-361, 1993.
Yazışma Adresi Doç. Dr. Mübeccel Arslan Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı SİVAS