PEDÝATRÝK ZÝGOMATÝKO - ORBÝTAL BÖLGE KIRIKLARI: KLÝNÝK DENEYÝMLERÝMÝZ Muhitdin ESKÝ, Mustafa ÞENGEZER, Murat TÜREGÜN, Tekin ÞÝMÞEK GATA, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Ankara ÖZET Çocukluk çaðý yüz kemik kýrýklarýyla, eriþkinlerle karþýlaþtýrýldýðýnda daha az sýklýkta karþýlaþýlmaktadýr. Bununla birlikte, zigomatiko-orbital kýrýklar, alt çene kýrýklarýndan sonra çocuklarda ikinci sýklýkla görülen kýrýklarýdýr. Bu çalýþmada, zigomatiko-orbital kýrýk nedeni ile tedavi ettiðimiz 7 çocuk yaþ grubundaki hastanýn yaþ, cinsiyet, kýrýk þekilleri ve tedavi yöntemleri retrospektif olarak incelendi. Hastalarýn hepsi kýz idi ve yaþlarý 3 ile 10 arasýnda deðiþmekteydi. Zigomatiko-orbital kýrýðýn sebebi bir hasta haricinde tüm hastalarda trafik kazasýydý. Yer deðiþtirmiþ kýrýðý olan 3 hastada açýk redüksiyon ve rijit tespit yapýldý. Bu hastalardan birisinde bilateral zigoma kýrýðý vardý. Bu hastada mini ve mikroplaklarla üç noktadan tespit uygulandý. Bu gruptaki kalan iki hastada mikroplakla tek noktadan tespit saðlandý. Bu hastalardan birisinde rimdeki kýrýða orbita tabaný çökme kýrýðý eþlik etmekteydi ve bu hastaya 0.85 mm kalýnlýkta poröz polietilen implant ile orbita taban onarýmý yapýldý. Sadece orbita tabanýnda çökme kýrýðý olan 1 hastada da ayný implant ile onarým gerçekleþtirildi. Zigomasý yer deðiþtirmiþ yaþ aðaç kýrýðý olan 1 hastada sadece kapalý redüksiyon yapýldý. Kýrýðý olan ancak zigomasý yer deðiþtirmemiþ 2 hasta ise takip edildi. Ortalama takip süresi 12 (6 ile 27) aydý. Bu süre boyunca insizyon, kullanýlan fiksasyon ve alloplastik materyalleri ile iliþkili bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý. Sonuç olarak, pediatrik zigomatiko-orbital kýrýklarýn tedavisi her hasta için sahip olduklarý anatomik deformiteye göre bireyselleþtirilmelidir. Pediatrik zigoma kýrýklarýnýn tedavisinde kýrýk displasmanýna ve zigomanýn stabilizasyonuna baðlý olarak takipten, açýk redüksiyon ve rijit internal tespite kadar uzanan farklý tedavi yöntemleri kullanýlabilir. Anahtar Kelimeler: Çocuk yüz kýrýklarý, zigomatiko-orbital kýrýk, rijit fiksasyon. SUMMARY IFractures of the facial skeleton are relatively uncommon in children when compared with adults. However, zygomaticoorbital fractures are the second most common fractures in children following mandibular fractures. In this retrospective study, we have investigated the age, sex, fracture patterns and treatment modalities of the 7 pediatric patients who were treated for zygomatico-orbital fractures in our department. The age of the patients changed from 3 to 10 and the entire patient were female. The causes of the zygomatico-orbital fracture were traffic accident in all but one. Open reduction and rigid fixation was performed in 3 patients who had displaced fractures. One of these cases who had bilateral zigoma fracture had open reduction and three- point fixations. In remaing 2 patient, one- point fixation was applied with micro plate. One of these two patients had also bone defect of the orbital floor and the reconstruction was performed with 0.85 mm thickness porous polyethylene implant. In 1 patient who had pure blow-out fractures was treated with the same alloplastic material. In 1 patient who had green-stick bone fracture, closed reduction was performed. Remaining 2 patients who had undisplaced fracture were treated with observation. Mean follow-up period was 12 (5-27) months. During this period we did not encounter any complication due to incision and alloplastic materials. In conclusion, treatment of pediatric zygomatico-orbital fractures should be individualized for each patient and their unique anatomical deformity. Depending on the displacement of the fracture and the stability of the zygoma, treatment modalities can be applied changing from observation to open reduction and rigid fixation. Keywords: Pediatric facial fractures, zygomatico-orbital fractures, rigid fixation. GÝRÝÞ Çocuklarda yüz kemik kýrýklarý nadirdir. Yetiþkin ve çocuklarý kapsayan maksillofasiyal travmalara yönelik retrospektif çalýþmalarda yüz kemik kýrýklarýnýn % 1'den daha azýnýn 5 yaþýn altýndaki çocuklarda görüldüðü ve 16 yaþ altýndaki hastalarda ise tüm fasyal kýrýklarýn % 1 ila 14 arasýnda deðiþtiði gösterilmiþtir 1. Maksillofasiyal kýrýk sýklýðýnýn düþük oranda görülmesi kýsmen yüz iskeletinin ve paranazal sinüslerin henüz tam geliþmemiþ olmasý ve 96 Geliþ Tarihi: 26.06.2006 Kabul Tarihi: 11.08.2006

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 yüz kemiklerinin kraniuma göre az hacim tutmasýyla, kýsmen de çýkmamýþ diþ tomurcuklarýnýn maksilla ve mandibulaya ilave bir kuvvet kazandýrmasý ile açýklanabilir 2,3. Çocuklarda yüz iskeletinin esnekliði ile birlikte üst ve alt çenedeki mevcut yað yastýkçýklarýnýn saðladýðý göreceli koruma da kýrýk oranlarýný azaltmaktadýr 2,4. Ayrýca, küçük çocuklarýn ailelerinin yakýn korumasý altýnda olmalarý nedeniyle yetiþkin yüz kemik kýrýklarýnýn tipik nedeni olan mesleki kazalara, kavgalara ve büyük travmalara maruz kalmamalarýný önlemektedir 5. Çocuklarda maksillofasiyal kýrýklar arasýnda zigomatiko-orbital kýrýklar mandibula kýrýklarýndan sonra ikinci sýklýktadýrlar 6. Zigomatik kemik orbital bölge ile birlikte orta yüz bölgesinde burundan sonra en çýkýntýlý yapýya sahip olmasý nedeniyle travmalara oldukça açýktýr. Bu da zigomatiko-orbital kýrýklarýn göreceli olarak sýk olmasýný açýklamaktadýr. Çocuklarda zigoma kýrýklarýnýn eriþkinlerdeki gibi bulgu vermesine karþýn tanýda güçlüklerle karþýlaþýlabilir. Çocuk hastalarýn muayene güçlüðü nedeniyle orbital rimdeki basamak deformitesi ve malar bölgede krepitasyon varlýðý gibi taný konulmasýnda yardýmcý fizik muayene bulgularýný yakalamak çoðu zaman mümkün olmamaktadýr. Bu nedenle radyolojik yöntemler en önemli taný aracýdýr. Bununla birlikte direkt x-ray grafileri taný koymada yetersiz kalabilmektedir 7,10. Çocuklarda zigomatiko-orbital kýrýk þüphesinde bilgisayarlý tomografi (CT) en baþta gelen radyolojik taný yöntemidir 7,10. Pediatrik yüz kemik kýrýklarýnýn tedavisi eriþkinlerden bazý farklýlýklar gösterir 10,12. Yer deðiþtirmemiþ ve yeþil aðaç kýrýðý tarzýndaki zigoma kýrýklarý konservatif kalýnarak tedavi edilebilecek iken yer deðiþtirmiþ kýrýklarda açýk redüksiyon internal fiksasyon (ARÝF) uygulanabilir 10,11. Ancak büyümenin devam etmesi nedeniyle gerek açýk redüksiyona baðlý diseksiyonun gerekse fiksasyon materyallerinin kullanýmý tartýþmalýdýr 10,12. Bu nedenle kýrýklarýn tedavisinde farklý yaklaþýmlar vardýr. Bu yazýda, kliniðimizde 2003-2005 yýllarý arasýnda zigomatiko-orbital fraktür nedeni ile takip ve tedavi ettiðimiz 3-10 yaþ arasýndaki 7 hastaya ait kayýtlar retrospektif olarak analiz edilmiþ ve tedavi yaklaþýmýyla ilgili deneyimlerimiz sunulmuþtur. GEREÇ VE YÖNTEM Çalýþmaya, kliniðimizde 2003-2005 yýllarý arasýnda zigomatiko-orbital kýrýk nedeni ile takip ve tedavi ettiðimiz 7 hasta alýndý. Hastalarýn yaþlarý, yaralanma nedenleri, kýrýðýn þekli, uygulanan tedavi ve eþlik eden yaralanmalar analiz edildi (Tablo-1). Takip süreleri 6 ay ile 2 yýl arasýnda deðiþmekteydi. AD SOYAD YAÞ KIRIK NEDENÝ KIRIK UYGULAMA TEDAVÝ EÞLÝK EDEN YARALANMALAR D.D 3 Televizyon düþmesi Yer deðiþtirmiþ zigoma kýrýðý Gilles yaklaþýmý ile kapalý redüksiyon Oksipital kemik kýrýðý M.T 10 Bilateral zigoma kýrýðý ARÝF (Üç noktadan ) yok B.M 10 Yer deðiþtirmemiþ zigoma kýrýðý Operasyonsuz takip Nazal kýrýk K.C 7 Yer deðiþtirmemiþ zigoma kýrýðý Operasyonsuz takip yok B.C 5 Orbita taban kýrýðý (Blow-out) Medpor implant ile onarým yok M.Ý 7 Ýnferior orbital rim kýrýðýý(segmental) + orbita taban kýrýðý ARÝF (intraorbital rim mikroplak) + orbita tabanýna Medpor ile onarým Üst göz kapaðýnda tam kat kesi Ý.K 5 Zigoma kýrýðý ARÝF (lateral orbital duvar mikroplak) Mandibula ve nazal kýrýk Tablo 1: Hasta yaþý, kýrýk nedeni, kýrýk þekli, uygulanan tedavi 97

PEDÝATRÝK ZÝGOMATÝKO - ORBÝTAL KIRIKLAR Þekil 1: Hasta no:1 (Sol üst) Prepreoperatif görünüm. (Sað üst) Aksiyel CT nin kesitleri; posteriora deplase olmuþ zigomanýn görünümü. (Sol alt) Eþlik eden oksipital kýrýk. (Sað alt) 3- Boyutlu tomografide zigomanýn posteriora deplase görünümü. Þekil 2: Hasta no:1 (Sol üst, sað üst) Postoperatif 27. aydaki görünüm. (Sol alt) Postoperatif 6. ayda aksiyel CT kesitleri; remodeling tamamlanmýþ. (Sað alt) Postoperatif 6. ayda 3-Boyutlu CT; redükte edilmiþ zigoma. Þekil 3: Hasta no:5 (Sol üst) Preoperatif görünüm. (Sað üst) 3- Boyutlu CT de zigomatik kýrýðýn görünümü. (Sol alt, sað alt) Koronal ve aksiyel CT kesitlerinde kýrýðýn görünümü. Þekil 4: Hasta no:5 (Sol üst) Operasyondan hemen sonraki görünüm: nazal fraktür için dorsal alçý atel uygulanmýþ. (Sað üst) Radyografide lateral orbital rimdeki mikroplak ile fiksasyonun görünümü. (Sol alt, sað alt ) Postoperatif 6. aydaki görünüm. Þekil 5: Hasta no:4 (Sol üst) Preoperatif görünüm; üst kapakta yumuþak doku laserasyonu. (Sað üst) 3-Boyutlu CT de infraorbital rimde kýrýk. (Sol alt, sað alt ) Aksiyel kesitte zigomanýn displasmaný, koronal kesitlerde orbita tabanýnda kemik defekti görülmekte. Þekil 6: Hasta no:4 (Sol üst) Ýntraoperatif görünüm; orbital rim mikroplak ile fikse edilip, orbita tabanýna 0.85 mm kalýnlýkta poröz polietilen implant yerleþtirildi. (Sol alt) Postoperatif radyografi; infraorbital rimdeki kýrýk mikroplak ile fikse edildi. (Sað üst, sað alt) Hastanýn postoperatif 12. aydaki görünümü. 98

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 BULGULAR Yaþ, cinsiyet, yaralanma nedenleri ve tedavi zamanlamasý: Hastalara ait yaþ, cinsiyet ve yaralanma nedeni Tablo I de sunulmuþtur. Toplam 7 hastanýn hepsi kýz (% 100) olup yaþlarý 3 ile 10 arasýnda deðiþmekteydi. 3 hasta 3-5 yaþ arasýnda (% 43), 4 hasta ise 7-10 yaþ arasýnda (% 57) idi. Ýzole zigoma kýrýðý olan 3 yaþýndaki hastada etken üzerine televizyon düþmesi iken geride kalan 6 hastanýn hepsinde etken trafik kazalarý idi. Tek taraflý zigoma kýrýðý olan 3 yaþýndaki hastada oksipital kemik kýrýðý ile tek taraflý zigoma kýrýðý olan 5 yaþýndaki hastada mandibula ve nazal kemik kýrýklarý eþlik etmekteydi. Hastalarýn dördü yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde opere edilmiþken kliniðimize geç baþvuran 3 hastaya travma sonrasý 4. ve 5.günlerde müdahale edildi. Kýrýk þekli ve uygulanan tedavi yaklaþýmý: Tek taraflý izole ve yer deðiþtirmemiþ zigoma kýrýklý iki hasta cerrahi müdahalede bulunulmadan takip edildiler. Zigomanýn yer deðiþtirmiþ olduðu 3 yaþýndaki hastaya Gillies yöntemiyle genel anestezi altýnda sadece kapalý redüksiyon uygulanýp takibe alýndý (Þekil-1,2). Yer deðiþtirmiþ zigoma kýrýðý olan 3 hastada açýk redüksiyon internal fiksasyon (ARÝF) uygulandý. Bu hastalardan 5 yaþýndaki hasta gingivobukkal ve üst blefaroplasti insizyonlarý ile açýldýðýnda kýrýðýn frontozigomatik bileþke ve zigomatikomaksiller bileþkeyi içine aldýðý, rime kadar uzandýðý görüldü. Ancak rimde kýrýk olmamasý ve zigomatikomaksiller bileþkenin yer deðiþtirmemiþ olmasý nedeniyle sadece lateral orbital duvara mikroplak ile fiksasyon uygulandý (Þekil-3,4). Bilateral kýrýðý olan 10 yaþýndaki hastaya gingivobukkal, subsiliyer ve üst blefaroplasti insizyonlarýndan girilerek yapýlan eksplorasyonda kýrýðýn yer deðiþtirmiþ olmasý ve hasta yaþýnýn göreceli olarak ileri olmasý nedeniyle iki tarafa da üç noktadan açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulandý. ARÝF uygulanan 7 yaþýndaki bir hastada ise izole rim kýrýðýyla beraber orbita tabanýnda çökme kýrýðýna baðlý kemik defekti vardý. Orbitanýn inferior rimindeki kýrýk hattýna ulaþmak için subsilier insizyonla girilerek rime mikro plak - vida ile fiksasyon yapýlýrken orbita taban defektine 0.85 mm kalýnlýktaki poröz polietilen implant (Medpor, Porex Surgical, Inc, Newnan, GA) ile onarým yapýldý (Þekil-5,6). Sadece orbita tabaný çökme kýrýðý olan bir hastada ise ayný þekilde Medpor implantla onarým saðlandý. SONUÇ Hastalar, ortalama 12 (6-27) ay süreyle takip edildi. Hastalarýn hiçbirinde insizyonlara baðlý komplikasyonla karþýlaþýlmadý. Subsiliyer insizyon uygulanan bir hastada geçici ektropiyon geliþti ancak deformite masaj ile ameliyattan sonraki 6. haftada düzeldi. Takip açýsýndan süre kýsa olsa da bu sürede hastalarýn hiç birinde fasyal asimetriyle karþýlaþýlmadý. Mikroplak ile onarým uyguladýðýmýz olgularda mikroplaklar çýkartýlmadý. Mini plakla onarým uygulanan bilateral zigoma kýrýðý olan olguda 1 yýl sonra plaklar çýkartýldý. Medpor implant kullanýlan hastalarýn takibinde sorunla karþýlaþýlmadý. Enfeksiyon, ekspozisyon yada ekstrüzyon gibi komplikasyonlarla karþýlaþýlmazken göz hareketlerinde kýsýtlýlýk ve çift görme saptanmadý. TARTIÞMA Çocuk yaþ grubunda fasiyal kýrýklar eriþkinlerden daha az görülmektedir 1,8. Yaþ küçüldükçe kýrýðýn görülme oraný ve þiddeti azalmaktadýr 1. Kýrýk sýklýðýnýn az olmasýnda bir çok neden vardýr. Çocuk fasiyal kemiklerin nispeten elastik ince bir korteks ve geniþ bir kansellöz tabakasý olmasý, kranyumun yüze oraný doðumda 8/1 iken eriþkinde bu oranýn 2/1 olmasý nedeniyle frontal bölgenin yüze göre daha çýkýntýlý pozisyonda bulunmasý ve paranazal sinüslerin geliþmemiþ olmasý nedeniyle yüz kemiklerinin daha kompakt yapýda olmasý gibi nedenler kýrýk sýklýðýnýn düþük olmasýný açýklamaktadýr 1,6. Buna ek olarak, çocuklarýn daha korunaklý bir ortamda olmalarý, onlarý muhtemel yaralanmalardan korumaktadýr. Yaþ ilerledikçe çocuklar sosyalleþmekte, çevre ile iliþkileri artmakta ve travmaya açýk hale gelmektedirler. Ayrýca yaþýn ilerlemesi ile paranazal sinüs geliþimi tamamlanmakta, yüz kemikleri eriþkin formunu almakta ve travmaya daha az dayanýklý hale gelmektedirler. Ýlerleyen yaþla beraber eriþkin tipi kýrýk ile karþýlaþýlmakta ve sýklýk artmaktadýr. Çocuklarda en sýk yaralanma nedeni baþta trafik kazalarý olmak üzere yüksekten düþmeler, spor yaralanmalarý ve þiddete maruz kalmalarýdýr 1,10,12,15. Bizim hastalarýmýzýn biri hariç tamamýnda kýrýk nedeni trafik kazalarýydý. Zigomatiko-orbital kýrýklar en çok erkek çocuklarda görülmektedir 12,15. Literatür bilgisinin aksine bizim hastalarýmýzý kýz çocuklarý oluþturmaktaydý. Bunun nedeni yaralanmalarýn tamamen cinsiyetten farklý olarak trafik kazasýndan kaynaklanýyor olmasýdýr. Çocuk hastalarda klinik muayene yapmak hem zordur hem de hasta uyumu gerektirmektedir. Bu nedenle, çocuk hastalarda fizik muayene ile tanýda yardýmcý bulgulara ulaþýlamayabilir. Taný konulmasýnda radyolojik yöntemler temel dayanaktýr 7,10. Direkt grafiler çoðu zaman yeterli bulgu vermediklerinden CT en önemli taný aracýdýr 7,9. Çocuklarda en küçük kýrýk þüphesinde CT tetkiki istenmelidir 7,9. Diðer çocuk yüz kemik kýrýklarýnda olduðu gibi zigomatiko-orbital yöre kýrýklarýnda da tedavi yaklaþýmý hastaya bireyselleþtirilerek uygulanmasý önerilmektedir. Çocuklardaki zigomatiko-orbital yöre kýrýklarýnda uygulanacak tedavi yaklaþýmý bir takým özellikler gösterir. Çocuk yüz iskeletinin hýzlý iyileþme ve yüksek remodeling yeteneði göz önünde bulundurularak tedavide olabildiðince konservatif davranýlmalýdýr 11,15,16. Özellikle büyümekte olan çocuk yüz iskeleti göz önünde bulundurularak en konservatif yaklaþým tercih edilmelidir 10,12,15,16. Yer deðiþtirmemiþ veya minimal yer deðiþtirmiþ kýrýklarda hiçbir cerrahi giriþim yapýlmadan sadece takip yeterli olabilir 3,15. Çocukluk dönemindeki yüz kemiklerin mineral yoðunluðunun az, matriks yoðunluðun fazla olmasýndan dolayý tam ayrýþmadan ziyade yaþ aðaç tarzýndaki kýrýklara daha sýk rastlanýr 2,4. Minimal yer deðiþtirmiþ kýrýklarda ve yer deðiþtirmiþ yaþ aðaç tarzý kýrýklarda çoðu zaman kapalý redüksiyon yeterli olabilmektedir. Bizde bu tip kýrýðý olan 1 olgumuzda kapalý redüksiyon ile onarým saðladýk 99

PEDÝATRÝK ZÝGOMATÝKO - ORBÝTAL KIRIKLAR ve uzun dönem takipte sorunla karþýlaþmadýk. Yine de yaralanmanýn þiddetli olduðu, ileri derecede yer deðiþtirmiþ veya kemik defekti olan yaralanmalarda eriþkinlerdekine benzer tedavi yaklaþýmlarý uygulanabilmektedir. Nadir karþýlaþýlan yer deðiþtirmiþ ve stabil olmayan kýrýklarda yetiþkinlerde olduðu gibi açýk redüksiyon ve plak - vida yardýmý ile rijit fiksasyondan kaçýnýlmamalýdýr 8,10,12. Zigomatiko-orbital kýrýklarda diplopi, enoftalmi, zigoma ve orbital duvarýn yer deðitirmiþ olmasý ARÝF endikasyonudur 7. Eðer zigomada yer deðiþtirme varsa ve açýk redüksiyon yapýlacaksa, çocuklarda kemiklerin çok hýzlý iyileþme özelliði nedeniyle ilk 4 gün içinde operasyon yapýlmalýdýr 7. Biz tüm olgularýmýza, baþvurduklarý andan itibaren mümkün olan en kýsa zamanda giriþimde bulunmaya çalýþtýk ancak kliniðimize geç baþvuran hastalarda baþvurudan hemen sonra en kýsa sürede tedavi yapýldý. Erken aþamada tedavi edilmeyen displase kýrýklar hýzla iyileþeceklerinden daha sonraki tedaviler hem güç olabilir hem de çýkmakta olan diþler nedeniyle hastaya zarar verici olabilir. Çocuk yüz kemik kýrýklarýnýn tedavisinde önemli olan bir nokta da onarým için yapýlan yumuþak doku diseksiyonlarýnýn oluþturacaðý geliþme geriliði veya büyüme bozukluðudur 10,11,17. Bu nedenle þiddeti hangi boyutta olursa olsun kýrýðýn en az diseksiyonla redükte ve stabilize edilebileceði bir yaklaþýmda bulunmak temel ilke olarak benimsenmelidir. Rijit fiksasyon uygulanmýþsa kullanýlan plaklarýn yüz iskeletinde geliþme geriliði oluþturabileceðinden bir süre sonra çýkartýlmasý önerilmektedir 17,18. Ancak bu konu tartýþmalýdýr 10,11,17. Lin ve arkadaþlarýnýn yapmýþ olduklarý deneysel çalýþmada kranyofasiyal iskelet üzerinde yapýlan osteotomi sonrasý uygulanan plak ve vida ile fiksasyonun bölgesel büyüme geriliðine yol açtýðý gösterilmiþken suturalar üzerine plak ve vida tespitiyle beraber cerrahi diseksiyonun büyüme üzerine etkisi olmadýðý gösterilmiþtir 18. Burada osteotominin büyüme geriliðine neden olduðu ileri sürülmektedir. Bununla birlikte klinik uygulama da farklýlýklar vardýr. Postnick ve arkadaþlarý çocuk hastalarda rijit fiksasyon için kullandýklarý plaklarý çýkartmazlarken 10, Thaller ve arkadaþlarý ise kullanýlan miniplaklarýn çýkarýlmasýný önermektedirler 8. Biz de 3 noktadan tespit yapýlmýþ ve mini plak kullanýlan 1 olgumuzda plak çýkartýrken periorbital yörede mikroplakla onarým yaptýðýmýz olgularda plaklarý çýkartmadýk. Orbita geliþiminin 2 yaþýnda % 85-90 oranýnda tamamlandýðýndan bu yaþtan sonra görülen periorbital yöre kýrýklarýnda mikroplak kullanýlabileceði ve bunun çýkartýlmasýnýn gerekmediði bildirilmektedir 17.Polilaktik asit ve poliglikolik asitten yapýlý eriyebilir plak - vida sistemlerinin kullanýlmasý hem hýzlý büyümekte olan yüz iskeletinde olasý bir geliþime geriliðinin önlenmesi hem de plaklarýn sonradan ikinci bir cerrahi müdahale ile çýkartýlmasý gereðini ortadan kaldýrmasý nedeniyle tercih edilebilir 17. Günümüzde kýrýk fiksasyonunda eðilim eriyebilir plak - vida sistemlerine doðru kaymýþsa da özellikle zigoma kýrýklarýnýn tedavisinde bu plaklarýn kullanýmý sýnýrlýdýr 19. Mevcut plaklarýn þekillendirilmelerindeki güçlükler, göreceli olarak da mikro plaklardan büyük olmalarý ve kuvvete karþý yetersiz direnç göstermeleri gibi nedenler eriyebilir plak ve vida sistemlerinin kullanýmýný kýsýtlamaktadýr. Bu nedenle mevcut titanyum mikro plaklar yeterli stabiliteyi saðlamalarý ve uygulama kolaylýðý nedeniyle iyi bir alternatiftir. Bu konuda karþýlaþýlacak en önemli problem mikro plaklarýn tekrar çýkartýlma gereksinimidir. Ancak yukarýda da belirttiðimiz gibi orbital geliþimin % 85-90'ýnýn 2 yaþa kadar tamamlandýðý göz önüne alýndýðýnda özellikle mikroplaklarýn çýkartýlmasýna gerek olmadan büyük bir hasta grubunda güvenli bir þekilde kullanýlabileceði ortaya çýkmaktadýr. Biz de kliniðimizde rijit fiksasyon amacý ile yaþa ve kýrýk lokalizasyonuna baðlý olarak sýklýkla titanyum mikro plak - vida sistemleri kullanmaktayýz. Enoftalmi ve çift görme nedeni olan orbita tabaný çökme kýrýklarýnýn taný ve tedavisi önemlidir. Maksillofasiyal tomografi çift görmenin nedeninin ödem nedeniyle mi yoksa gerçekten bir periorbital yumuþak doku sýkýþmasý sonucu mu olduðunu açýklamakta yardýmcýdýr. Ödeme baðlý çift görmelerde 6 aya varan bir yakýn takip programý yeterli iken orbita tabaný çökme kýrýklarýna baðlý çift görmelerde sýkýþan dokularýn orbital boþluða redükte edilmesi ve defektin onarýlmasý optimal fonksiyonel sonuç alýnmasý açýsýndan gereklidir. Onarým içinde otojen dokular veya poröz polietilen, silikon, vitalium mesh gibi alloplastik materyaller tercih edilebilir 6,8,10,11. Ortita taban onarýmýnda Ferreira ve arkadaþlarý silikon kullanýrlarken 6 Thaller ve arkadaþlarý vitallium mikromesh kullanmýþlardýr 8. Postnic ve arkadaþlarý ise otojen dokuyu tercih etmiþlerdir 10. Çocuklarda otojen dokularýn tercih edilmesi genel kabul görmüþ bir yöntem olmakla beraber, biz olgularýmýzda ilave bir morbiditeden olabildiðince kaçýnmak amacý ile orbita taban kýrklarýnda alloplastik bir materyal olarak poröz polietilen implant kullandýk. Bu olgularýmýzda enfeksiyon, implant yer deðiþtirmesi yada ekspozisyonu gibi implantla iliþkili önemli bir sorunla karþýlaþmadýk. Bu durum, yetiþkinlerden farklý olarak osteojenik kapasitesi oldukça yüksek olan pediatrik hastalarda orbita tabaný onarýmý için alloplastik bir materyal olarak poröz polietilen implantýn uygun bir seçenek olabileceðini düþündürmektedir. Sonuç olarak, literatürün gözden geçirilmesi ve bu olgulardan elde ettiðimiz deneyimlerimize göre, pediatrik zigomatiko-orbital kýrýklarýn taný ve tedavisinde þu noktalara dikkat edilmelidir; - Direkt grafiler ve klinik muayene ile taný koymak güçtür. Eðer kýrýk þüphesi varsa mutlaka CT çekilerek kýrýk olmadýðý gösterilmelidir. - Displase olmayan kýrýklarda konservatif kalýnmalýdýr. - Minimal displase yaþ aðaç tarzý kýrýklarda kapalý redüksiyon yapýlabilir. - Eðer kýrýk deplase ve stabil deðilse açýk redüksiyon ve internal fiksasyondan kaçýnýlmamalýdýr. Ancak diseksiyon mümkün olduðunca sýnýrlý tutulmalý ve redüksiyonu takiben en az sayýda plak ile fiksasyon saðlanmasýna çalýþýlmalýdýr. 100

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 - Displase kýrýðý mevcut haliyle býrakmanýn yada gereðinden fazla geniþ subperiosteal diseksiyon ile plak ve vida kullanýmýnýn yüz geliþimini olumsuz etkileyeceði akýlda bulundurulmalýdýr. - Hastalarýn yaþý ve yüz iskeletinin geliþme durumu ve kullanýlan fiksasyon materyali göz önünde bulundurularak rijit fiksasyon materyallerinin çýkartýlmasý için planlama yapýlmalýdýr. Yrd. Doç. Dr. Muhitdin Eski Gülhane Askeri Týp Akademisi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD. 06018 Etlik, Ankara KAYNAKLAR 1. Haung RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 126, 2000. 2. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Facial fractures in children. Plast Reconstr Surg 59: 15, 1977. 3. Shaikh ZS, Worral SF. Epidemiology of facial trauma in a sample of patient aged 1-18 years. Injury 33: 669, 2002. 4. Managlia AJ, Kline ST. Maxillofacial trauma in the pediatric age group. Otolaryngol Clin North Am 16: 717, 1983. 5. Zerfowski M, Bremerich A. Facial trauma in children and adolescents. Clin Oral Invest 2: 120, 1998. 6. Ferreira PC, Amarante JM, Silva PD. Retrospective study of 1251 maxillofacial fractures in children and adolescents. Plast Reconstr Surg 115: 1500, 2005. 7. Kelly JK. Pediatric facial trauma. In Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russell RC, VanderKolk CA.(Eds) Plastic Surgery Indication, Operation, and outcomes. Philadelphia, Mosby: 941, 2000. 8. Thaller SR, Huang V: Midfacial fractures in pediatric population. Ann Plast Surg 29: 348, 1992. 9. Holland AJA, Broome C, Steinberg A: Facial fractures in children. Pediatr Emerg Care 17: 57, 2001. 10. Posnick JC, Wells M, Pron GE: Pediatric facial fractures: Evolving patterns of treatment. J Oral Maxillofac Surg 51: 836, 1993. 11. Scott PB, Joseph BD. Contraversies in the management of pediatric facial fractures. Clinics in Plast Surg 19: 245, 1992. 12. Þengezer M, Er E, Deveci M: Pediatrik maksillofasyal travmalar: Klinik deneyimlerimiz. Türk Plast Cer Derg 8: 75, 2000. 13. Sherick DG, Buchman RS, Patel PP: Pediatric facial fractures: A demographic analysis outside an urban environment. Ann Plast Surg 38: 578, 1997. 14. Iida S, Matsuya T: Paediatric maxillofacial fractures: Their aetiological characters and fracture patterns. J Cranio-Maxillofac Surg 30: 237, 2002. 15. Gussack GS, Luterman A, Powell RW: Pediatric maxillofacial taruma: Unique features in diagnosis and treatment. Lariyngoscope 97: 925, 1987. 16. Gottlieb W, Faust RA, Phillips CD: Maxiller fractures in children: emedicine. Wysiwyg://2//file:/AI/eMedicine. 1-11, 2003. 17. Haug RH,Cunningham LL, Brandt MT.: Plates, Screws and Children: Their Relationship in Craniomaxillofacial Trauma. J Long-Term Effects of Medical Implants 13: 271, 2003. 18. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ: An experimental study on the effect of rigid fixation on the developing craniofacial skeleton. Plast Reconstr Surg 87: 229, 1991. 19. Eppley BL. Use of resorbable plates and screws in pediatric facial fractures. J Oral Maxillofac Surg 63: 385, 2005. 20. Kosaka M, Miyanohara T, Wada Y: Intracranial migration of fixation wires following correction of craniosynostosis in an infant. J Cranio-Maxillofac Surg 31: 15, 2003. 21. Sherick DG, Buchman SR, Patel PP: Pediatric facial fractures: Analysis of differences in subspecialty care. Plast Reconstr Surg 102: 2, 1998. 101