ABDOMİNAL ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI

ABDOMİNAL ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI DR. SERHAD ÖMERCİKOĞLU DR. TUĞBA MAMAK OCAK 2013

GİRİŞ Geçmişte batın bölgesindeki ateşli silah yaralanmaları (ASY) için genellikle tanısal laparotomi uygulanırken, yeni tanı ve tedavi modaliteleri ve non invaziv metodların gelişmesiyle artık daha az sayıda hasta ameliyata alınmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ Delici kesici alet yaralanmaları (DKAY) ile daha sık karşılaşılmasına rağmen ASY nın yüksek enerjili olması, daha geniş yaralara neden olabilmesi ve mermi traktının vücutta kavite açarak ilerlemesi çok daha mortal seyretmesine neden olmaktadır. Penetran batın yaralanmalarına bağlı ölümlerin %90 ından ASY sorumludur. Dünyada genellikle 3.dekattaki genç erkekler ASY na en sık maruz kalan gruptur.

MEKANİZMA Balistik yaralanmalar birçok farklı mekanizma ile oluşur (kurşun, el bombası, cam parçaları vs). Bu yaralanmalar içerisinde en çok operasyon gerektireni ise batına isabet eden ASY dır. En sık yaralanan organların başında ince bağırsak onu takiben ise kolon ve karaciğer gelmektedir.

Mermi çekirdeğinin hızı ve hastaya uzaklığı yaranın ciddiyetini belirlemede önemli faktörlerdir. Kişinin üzerindeki kıyafet ve koruyucuların yara yerinde oluşturduğu kontaminasyon da mortalite ve morbiditeyi ikiye katlar. Orta ve yüksek hızlı silahlar (AK47 gibi) dokuyu geçerken öyle bir enerji dalgası oluşturur ki kurşun ekstraperitoneal bir yol izliyor olsa bile bu dalga şiddeti ile intraperitoneal yapılar hasar görebilir.

Orta hızlı silahların mermisi 335-610 m/sn hızla gidebilir. Yüksek hızlı silahlar ise 610m/sn üzerinde bir hıza sahiptirler. Pompalı tüfek yaralanmaları; tek mermi yerine saçma atıyor olmaları ve daha uzun namlulu olmalarına bağlı olarak daha farklı yara özelliklerine neden olurlar.

Tipik olarak saçma hızı çabucak azalır ve yayılması hedefe olan uzaklık arttıkça çoğalır. En ölümcül yaralanmalar <2.7m den yapılan atışlarda görülür. Batın bölgesindeki saçma ve kurşun yaralanmalarının yönetimi benzerdir.

Pompalı tüfek yaralanmaları mesafelerine göre üç kategoride incelenmektedir: TİP 1: >6.4m, yara subkutan doku ve derin fasya ile sınırlıdır. Tip 2: 2.7-6.4m mesafede saçmalar daha az yayılıp daha yüksek hıza sahip olduklarından abdominal kaviteye penetre olabilirler. Tip 3: <2.7m mesafede yoğun doku kaybı ve hasarı oluşur. Yabancı maddeler yarayı kontamine debilir. (en yüksek mortalite)

ANATOMİK BÖLGELER Abdomen 4 bölgeye ayrılır: ANTERIOR ABDOMEN TORAKOABDOMİNAL (anterior ve posterior kısmı) FLANK(BÖĞÜR) SIRT

HİKAYE Acil Servise ASY nedeniyle getirilen hastaların hikayelerinde dikkat edilmesi gerekenler; 1. Duyulan silah sesi sayısı 2. Kullanılan silah tipi 3. Hastanın olay anındaki pozisyonu 4. Hastanın silaha uzaklığı. Bu tarz bilgiler hastadan, görgü tanıklarından ve hastayı getiren sağlık ekibinden öğrenilebilir.

DEĞERLENDİRME METOTLARI BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ: Hastanın bütün kıyafetleri çıkarılmalı. Hastalarda izole abdominal yaralanma düşünülse dahi her hastada aksilla, kasık, perine, skalp ve cilt katlantılarında daek yaralanmalar görülebilmektedir. Hasta uygun şekilde çevrilerek sırt kısmı da mutlaka değerlendirilmelidir.

LOKAL YARA EKSPLORASYONU (LYE) ASY nda merminin dokuları parçalamasına bağlı olarak mermi traktının belirlenmesinde lokal yara eksplorasyonu yarar sağlamaz. Genellikle yüzeyel ve düşük hızlı mermilerle oluşan yaralarda kullanılabilir ancak tüm traktın görüldüğünden emin olunmalıdır, gerekirse ileri tetkikler yapılmalıdır. ASY nda DKAY na nazaran daha fazla doku kaybı görüldüğünden ve yara traktının izlenmesi daha zor olduğundan eksplorasyon daha az kullanılır.

RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR Düz grafiler mermi çekirdeğinin yolunu göstermek için kullanılabilir ancak periton penetrasyonunu göstermek için iki yönlü görüntüleme yapmak gerekir. Düz grafiler kurşunun girip çıktığı, pelvis veya kotlardan sektiği, çok sayıda olduğu durumlarda veya saçma yaralanmalarında faydalı değildir. Mermi çekirdeği damarları yaralayabileceği gibi peritoneal kavitenin dışına da çıkabilir. Böyle durumlarda giriş ve çıkış deliği sayısı düz grafide saptanan çekirdek sayısı ile uyumlu olmayabilir, bu durumda mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Multislice BT nin gelişmesi ASY nda kullanımını arttırmıştır. İçi boş ve solid organ yaralanmalarının tespitinde IV-oral kontrastlı BT sıklıkla kullanılır. Mermi traktına ve rektal kanama gibi muayene bulgularına göre olası bir kolorektal yaralanma düşünülüyorsa rektal kontrast da eklenmelidir. Acil laparoskopik girişim gerektirmeyen stabil hastada tomografi hızlıca sonuç verdiğinden mükemmel bir tetkiktir.

Abdominal bölgeye penetran ASY olan hemodinamik olarak stabil 100 hastalık bir prospektif çalışmada hastalara sadece IV kontrastlı batın bt çekilmiştir. Bu çalışmada IV kontrastlı batın BT nin abdominal yaralanmaları belirlemede %90.5 sensitivitesi ve %96 spesivitesi olduğu gösterilmiştir. Bu olguların 26 tanesi tanısal laparatomiye giderken içlerinden 5 inde herhangi bir onarım yapılmamıştır. Bu sonuca göre sadece IV kontrastlı BT ve seri fizik muayenelerle beraber değerlendirme güvenilir ve yeterlidir.

Bir diğer prospektif çalışmada 41 abdominal ASY lı hasta başlangıçta opere edilmeden takip edilmiştir. Bu hastaların BT bulguları negatif olan 24 tanesine ameliyat gerekmemiştir. (1 hasta FM bulguları nedeniyle opere edilmiş ancak laparotomi sonucu negatif bulunmuştur). Kalan 17 hastada BT bulguları pozitif görülmüş, 11 i laparatomiden fayda görmüş ve 1 tanesine nonterapötik laparatomi uygulanmıştır. Kalan 5 hastada hepatik yaralanma görülmüş, 3 üne anjioembolizasyon uygulanmıştır. 1 hastada ise diyafram yaralanması görülmesi üzerine VATS ile tedavi edilmiştir.

BT görüntülemedeki gelişmeler, abdominal ASY nda nonoperatif yaklaşımlara olanak sağlamaktadır. Mermi yolunun, eşlik eden organ yaralanmalarının ve nonoperatif yaklaşılacak düşük gradeli yaralanması olan hastaların belirlenmesinde tomografi önemli bir tanı aracıdır.

USG USG unstabil hastalarda perikardiyal ve peritoneal boşluklardaki kan yada sıvı varlığını hızlı bir şekilde tespit edebildiğinden son derece değerlidir. Ancak batın içi yaralanmalarda, diafragma yaralanmalarında ve içi boş organ yaralanmalarında kanama minimal olabileceğinden bu yaralanmaları dışlamakta başarısız olabilir.

Tanısal Periton Lavajı (TPL) Batına nafiz ASY nda TPL yüksek sensitivitesi olan bir testtir. Her alanda 5000-10000 arası RBC olması (+) TPL anlamındadır. Bu testin duyarlılığı silah yaralanmalarında %96, pompalı tüfek yaralanmalarında ise %87.5 tir. Retrospektif çalışmalara göre TPL de RBC pozitifliği; beraberinde > 500 WBC olması veya safra; amilaz varlığının gösterilmesi de dikkate alınırsa; RBC sayısının pozitiflik değerini > 100.000 üzerine çıkardığımızda dahi önemli bir yaralanmanın atlanmadığı gösterilmiştir.

Abdominal ASY nda TPL; invaziv bir işlem oluşu, sıvı analizi için zaman gerekliliği, operasyonsuz takip edilebilecek vakalarda bize organa spesifik bulgu vermemesinden dolayı rutin olarak kullanılamamaktadır.

Penetran travmalarda TPL birçok durumda kullanışlı olabilir; 1- Gross pozitif TPL aspiratı hemorojik şokun kaynağının intraperitoneal kavite olduğunu bize gösterebilir. 2- Alt göğüs, flank veya sırtta yaralanması olan hastalarda periton zedelenmesi olup olmadığını göstermek için yardımcı olabilir. 3- Klinik olarak değerlendirelemeyen hastalarda TPL bize içi boş organ yaralanmalarını belirlemede yardımcı olabilir. Son maddeye örnek olarak; ağır kafa travması olan batın ct sinde yaralanma bulgusu gözükmeyen ancak takibi sırasında kaynağı belirlenemeyen ateş gelişen bir hastada TPL kullanılabilir.

TANISAL LAPAROSKOPİ (TL) Abdominal ASY nda TL nin rolü gelişmektedir. TL; cerrahın peritondaki yaralanmayı ve kısmen de olsa diyaframı da değerlendirmesine olanak tanır. Ancak diyaframın arka kısmını, içi boş organ ve retro periton yaralanmalarını göstermede yetersizdir. TL nin diğer potansiyel zorluğu ise anestezi gerektirmesi ve bazı yaralanmalarda yetersiz kalıp açık laparatomi gerekliliğinin ortaya çıkmasıdır.

DEĞERLENDİRME GENEL YAKLAŞIM: Değerlendirmede başlıca dikkat edilen nokta peritonda bir yaralanmanın olup olmamasıdır.

ACİL LAPAROTOMİ Abdominal ASY sonrası hemodinamik instabilitesi olan, peritonit düşünülen yada evissarasyonu mevcut olan hastalara acilen laparotomi yapılmak zorundadır. Geçmişte tüm şüpheli periton zedelenmeleri laparotomiye giderken günümüzde uygun seçilmiş vakaların klinik ve gerekliliğinde görüntüleme ile izlenmesi önem kazanmıştır. Eğer hastada acil laparotomi endikasyonu yok ise klinisyenin tercihine ve hastane imkanlarına göre muhtemel periton yaralanmasının tespiti için CT, TPL yada TL kullanılabilir.

OPERASYONSUZ DEĞERLENDİRME Birçok merkezde periton veya organ yaralanması tespit edildiğinde laparatomi yapılır. Ancak daha büyük travma merkezlerinde operasyonsuz takip sıkça tercih edilebilmektedir. Bu yaklaşım hastanın tekrarlayan FM ler ile değerlendirilebildiği ve hemodinamik instabilite yada peritoneal bulgular geliştiğinde hızlıca operasyona alma imkanı olan merkezlerde uygulanabilmektedir. Stabil hastalarda CT hızlı ve non invazif bir tanı aracı olması sebebiyle bu nedenle önem kazanmaktadır. Böylece hangi hastaların operasyonsuz izlenebileceğine karar vermeye olanak sağlamaktadır. Tipik olarak yüksek hızlı silahlar ile abdominal yaralanması olan hastalar minimum 12-24 saat süreyle izlenmelidir. Bu hastalara seri batın muayeneleri yapmak ve yakın gözlem altında tutmak gerekmektedir.

PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI Opere edilecek batın penetrasyonu olan hastalara genelde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi verilmesi gerekmektedir. Rutin olarak her hastaya geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.

ÖZEL DURUMLAR Flank ve sırt bölgesinden ASY olan hastaları retroperitoneal yapılarında zarar görme potansiyeli nedeni ile değerlendirmek zor olabilir. LYE, TPL, USG ve TL bize retroperiton hakkında yeterli bilgi veremez. Bu nedenle birçok merkezde mermi çekirdeğinin yolunu ve potansiyel yaralanmaları özellikle kolon ve rektumdakileri göstermede IV,ORAL ve REKTAL kontrastlı batın ve pelvis BT kullanılmaktadır.

Torako abdominal bölge: Üst karın ve alt göğüs bölgesindeki yaralanmaların değerlendirilmesi; kurşunun kostalardan sekme potansiyeli ve diyafram hareketlerinden ötürü zordur. Bu bölgedeki yaralanmaları kaçırmamak adına bazıları DPL sıvısındaki RBC eşik değerini 5.000-10.000 arasına düşürmeyi önerse de bu yaklaşım çoğu zaman negatif ve non terapötik laparatomi oranlarını artırmaktadır. Bazı travma cerrahları ise laparatomi den yada potansiyel non-terapötik ve negatif laparatomiden kaçınmak amacıyla diyafram ve batın boşluğunu değerlendirmede tanısal laparoskopi kullanmaktadırlar.

ÖZET Abdominal ASY nın değerlendirmesi HRCT gibi daha yeni, daha hızlı ve sensitif tanısal testlerin ortaya çıkmaları ile değişmeye devam etmektedir. Acil laparotomi endikasyonları değişmemekle beraber, seçilmiş vakalarda ameliyatsız izlem gün geçtikçe daha da önem kazanmaktadır. Abdominal ASY da en sık ince bağırsak yaralanırken onu kolon ve karaciğer takip eder. Yaralanmanın ciddiyetini hesaplamada mermi çekirdeğinin hızı ve hastaya olan uzaklığı önemli birer faktördür. Duyulan silah sesi sayısı, silah tipi, hastanın vurulurken pozisyonu ve hastanın silaha olan uzaklığı hikayede önemlidir.

ÖZET Hasta değerlendirilirken mutlaka tamamen soyulmalıdır. Koltuk altı, kasık, perine, skalp veya cilt katlantılarındaki yaralar giysiler yüzünden atlanabilir. Tüm hastalar uygun şekilde çevrilerek mutlaka sırt muayenesi de yapılmalıdır. ASY nda merminin dokuları parçalamasına bağlı olarak mermi traktının belirlenmesinde lokal yara eksplorasyonu yarar sağlamayabilir.. Sırt, flank ve üst batına isabet eden yaralanmaları değerlendirmek daha zordur. Sırt ve flank yaralanmalarında periton içinde olabileceği gibi retroperitoneal yaralanmalarda olabilmektedir. Üst batın ve alt göğüs kısmı yaralanmalarında ise hem intratorasik hem de batın içi yapılar zarar görebilmektedir.

ÖZET Hemodinamik instabilite, peritonit bulguları veya eviserasyonu olan hastalar acil laparatomiye alınmalıdır. Düz grafiler merminin gidiş yolunu belirlemede kullanılabilmektedir. Ancak peritonu penetre eden mermileri göstermek için iki yönlü grafiler çekilmelidir. Düz grafilerin merminin gidiş yolunu göstermede; giriş ve çıkışı olan yaralanmalarda, kaburgalara ve pelvik kemiklere yakın yerlerden olan yaralanmalarda ve çoklu mermi ve saçma yaralanmalarında faydası yoktur.

ÖZET USG bize perikardial ve periton boşluğunda sıvı yada kan olup olmadığını hızlıca gösterebilmektedir. Ancak diyafram ve içi boş organ yaralanmalarını belirlemede yetersiz kalmaktadır. Abdominal ASY nda solid organ yaralanmalarını göstermede IV kontrastlı BT kullanılmaktadır. Eğer bağırsak ve kolorektal travmadan şüphe ediliyorsa IV, oral ve rektal kontrastlı BT çekilmelidir. Ancak bariz bir periton yaralanması düşünülüyorsa hasta tomografi çekilmeden direk laparotomiye gider.

ÖZET Hemodinamik olarak stabil olan ASY hastaları tekrarlayan FM ler ile yakın olarak izlenerek değerlendirip gereğinde periton bulguları geliştiğinde hızlıca laparotomiye alınabileceği için artık bu tip hastalar operasyonsuz da takip edebilmektedir.

TEŞEKKÜRLER