PEDİATRİK EKG ye giriş VE EKSTRASİSTOLLER Dr Evren Semizel
Ekg dili
EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir.
Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur.
EKG aletinin hareketli metal iğnesi (stile) elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir kağıda kaydeder.
Kağıdın dönme hızı genellikle 25 mm/sn olacak şekilde ayarlanmıştır.
EKG KAĞIDININ ÖZELLİKLERİ 25mm/sn de çekilen bir EKG de; Kalp hızı İntervaller
Standart olarak 1mV luk uyarı 10 mm lik defleksiyon oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Kalibrasyon
KALİBRASYON
EKG DERİVASYONLARI Ekstremite Derivasyonları Göğüs Derivasyonları
Hexaxial sistem (Sol-sağ ve sup-inferior ) Horizontal sistem (sol-sağ ve ön-arka )
EKG NİN ABC Sİ
Atriyal Depolarizasyon Ventriküler Repolarizasyon Ventriküler Depolarizasyon
KARDİYAK DÖNGÜ VE EKG TRASESİNE YANSIMASI SA nod AV nod His hüzmesi Sol dal Sağ dal Purkinje lifleri A-V noddaki gecikme Atrial depolarizasyon Ventriküler depolarizasyon Ventrikül repolarizasyonu
Buraya kadar; Ekg kağıdının özellikleri Kalibrasyon, çekim hızı Derivasyonlar Kardiak siklus (p, QRS, T)
EKG ÇEKİM TEKNİĞİ; Standart çekim için 10 mm/mv ve 25 mm/sn hızında çekilmeli Sakin durumda EKG çekilmelidir!!! Şerit EKG tercih edilmiyor?! 12 derivasyonlu senkronize EKG tercih edilen!!!
Elektrokardiyografi okurken; 1. Ritim (p aksı değerlendirilerek) 2. Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları) 3. QRS aksı, T aksı, QRS-T açısı 4. PR intervalı, QRS süresi ve QT intervali 5. P dalga amplitude ve süresi 6. QRS amplitude ve R/S oranı 7. ST segment ve T dalga anormallikleri
1. RİTİM NSR /sinus dışı ritim?? Her QRS ten önce gelen p dalgası ve normal p aksı
Normal p aksı DI, DII, avf pozitif avr negatif p aksı
Sinus dışı ritim!!!
Ekg okurken; 1. Ritim (p aksı değerlendirilerek) 2. Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları) 3. QRS aksı, T aksı, 4. PR intervalı ve QT intervali
2. KALP HIZI
KALP HIZI HESAPLAMA; SİNÜS HIZI HESAPLAMA 300 /RR arası büyük kare 1500/RR arası küçük kare
300:RR arası büyük kare 300:6.5=46/dk 1500:RR arası küçük kare 1500:10=150/dk
1500/20 = 75 atım/dk veya 300/4 =75atım/dk
Ekg okurken; 1. Ritim (p aksı değerlendirilerek) 2. Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları) 3. QRS aksı, T aksı, 4. PR intervalı ve QT intervali
3. QRS aksı, T aksı DI ve avf Ekstremite derivasyonlarında eşfazlı QRS kompleksinin olduğu derivasyona dik açı
Aks hesaplama DI avf
Ekg okuma; 1. Ritim (p aksı değerlendirilerek) 2. Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları) 3. QRS aksı, T aksı 4. PR intervalı ve QT intervali
4. PR İNTERVALİ, QT İNTERVALİ
PR intervali P süresi (atrial depolarizasyon için geçen süre) +PQ segment (AV nodda impulsın fizyolojik gecikmesi) = PR interval PR intervali yaş ve kalp hızı ile değişkenlik gösterir. Yaş arttıkça ve kalp hızı yavaşladıkça, PR intervali uzama gösterir. Normal PR intervali: 0-5 yaş <0.16 sn 5-15 yaş <0.18 sn
PR interval anormallikleri PR interval uzaması (birinci derece A-V blok): A-V nod düzeyinde, iletimdeki anormal gecikme a. Miyokardit; romatizmal, viral veya difteri ile ilişkili b. Bazı konjenital kalp defektleri; endokardiyal yastık defekti, ASD, Ebstein anomalisi c. Toksisite; dijital, kinidin, vb. d. Hiperkalemi e. İskemi veya belirgin hipoksi f. Normal Kısa PR intervali: a. Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW) b. Lown-Ganong-Levine sendromu c. Glikojen depo hastalığı Değişken PR intervali: a. Wandering atrial pacemaker b. Wenckebach fenomeni (Mobitz tip I ikinci derece A-V blok)
QT intervali Ventriküler depolarizasyon+ repolarizasyon Süresi yaşa, cinsiyete ve kalp hızına göre değişir. Kalp hızına göre hesaplanan QT ye QTc denir ve Bazette formülü ile bulunur. QTc= QT/ RR Çocuklarda bu sürenin üst sınırı 0.44 sn dir. (ilk 6 ay 0.46 sn)
DÜZELTİLMİŞ QT (QTC) LEAD II VEYA V5 QTc= QT/ RR
Buraya kadar; Ekg kağıdı Ekg çekim tekniği (25 mm/sn, 1mm=10 mv) Hexaxial sistem/horizontal sistem, derivasyonlar Kalp siklusu ve ekg dili (p, QRS, T) Ekg okuma Ritim Hız Aks intervaller
Çok önemli nokta!!!!!
Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak ekg ölçüm değerleri yaşa göre değişkenlik gösterir!!!!
Örnek ekg..
2 yaş, kız kalp hızı: 110/dk, V1-3 de R dalga dominansı, RSR pattern (partial RBBB morphology) V1. Juvenile T-wave pattern (T wave inversion in V1-3).
5 yaş, kız, ara ara çarpıntı atakları 5 yaş, wpw
5yaş, wpw, geniş QRS taşikardi, aberan iletili svt
9 yaş, erkek, senkop LQTs, QTc>0.50 sn
7yaş, kız 1 derece AV blok
7 yaş, kız Kısa PR intervali, delta dalgası, hafif uzamış QRS, sağa yakın aks (+90 degrees), V1 d dominant R dalgası ve V1-2 de inverted/biphasic T dalgaları (yaş için normal bulgular)
5 ay, kız, senkop AV tam blok
Pediatrik elektrokardiyografiye giriş bitti!!!!
SIRASI İLE; Normal sinüs ritmi Sinüs aritmisi Atriyal erken vuru (AEV) Gezici atriyal pacemaker Ventriküler erken vuru (VEV) EKG artefaktı Örnekler
NORMAL SİNUS RİTMİ Ritim düzenli Hız yaşa göre normal sınırlarda Sinus ritminin iki özelliği mevcut; (1.Düzenli P aralıkları ile birlikte her QRS kompleksinin önünde bir p dalgası olmalı, 2. P dalgası DI, DII, AVF de pozitif ve AVR de negatif)
SİNUZAL ARİTMİ Kalp hızı inspiryumda artar, ekspiryumda azalma şeklinde fazik değişiklik gösterir. Sinus ritminin tipik özelliklerini taşır. Normal bir durumdur ve tedavisi gerekmez
ATRİYAL ERKEN VURU-1 QRS kompleksi erken görülür, genellikle normal şekilli Kompanzatuvar duraklama tam değildir. Anormal p aksının neden olduğu anormal şekilli p dalgaları
ATRİYAL ERKEN VURU-2 Bazen bir atriyal vuruyu (AEV) QRS kompleksi izlemez (iletilmemiş AEV)
ATRİYAL ERKEN VURU-3 AEV yenidoğanlar dahil sağlıklı çocuklarda görülebilir Kalp ameliyatından sonra ya da dijital toksisitesiyle beraber görülebilir Hemodinamik önemi yok Tedavi gerekmez
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER-1 P dalgasının şekilleri ve PR aralıklarının tedrici değişiklikleri ile karakterize QRS kompleksleri normal
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER-2 Sağlıklı çocuklarda görülebilir Birkaç kalp siklusunda atriyumlar içinde uyarı oluşturma bölgesinin tedrici yer değiştirmesi sonucu Selim bir aritmi Klinik önemi yok Tedavi gerektirmez
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-1 Tuhaf şekilli, geniş QRS kompleksleri beklenenden daha erken görülür T dalgaları QRS ile ters yöndedir Tam kompanzatuar duraklama
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-2 Bigemine: 1 VEV 1 Normal atım Trigemine: 1 VEV 2 Normal atım İkili (Couplet): Ard arda 2 VEV Üçlü (Triplet): Ard arda 3 VEV VT: Ard arda >3 VEV Uniform (monomorfik ya da unifokal) aynı şekilli VEV Multiform (polimorfik ya da multifokal): Değişik şekilli VEV
VEV
BİGEMİNE VEV
TRİGEMİNE VEV
TRİPLET COUPLET
* MULTİFOKAL VEV
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-3 Sağlıklı çocuklarda görülebilir (%50-70 Holter) Sol ventrikülde aberan bant ile ilişkili Miyokardit, miyokard hasarlanması ve infarktüsü, kardiyomiyopati (DCMP, HKMP) ve kalp tümörleri Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (RV kardiyomiyopati) Uzun QT sendromu Doğuştan veya edinsel kalp hastalıkları, preop ve postop dönemde Dijital, katekolamin, teofilin, kafein, amfetamin, bazı anestezik ajanlar MVP
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-4 Uniform ve eforla sıklık azalıyorsa selim Eğer; 1. Kalp hastalığı ile birlikte ise 2. Senkop yada ailede ani ölüm hx var ise 3. Eforla ortaya çıkıyor veya sıklığı artıyorsa 4. Multiform, özellikle couplet var ise 5. Semptomla beraber VEV run var ise 6. Sürekli ya da sık aralıklarla paroksismal ventriküler taşikardi ataklarının olması Önemlidir!!!!!
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-5 EKG, QTc Eko Holter Efor EPS
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-5 Normal kalp, eforla baskılanan seyrek, izole, uniform VES; tetkik ve çalışma gerekmez. Ekg, eko, holter yeterli Eko ve efor normal ise ventriküler bigemine ve trigemine olsa dahi uniform VEV çocuklarda tedavi gerektirmez Kompleks VEV ler (multiform VEV, ventriküler couplet, devamlı olmayan ventriküler taşıkardi) ve semptomatik ventriküler aritmileri olan tüm çocukların tedavi edilmesi gerekir.
VT mi? Hayır??? ARTEFAKT ÇUNKU; Normal lead III, V2-V4 NSR QRS
EKG ARTEFAKTI Vücud yüzeyindeki kardiyak potansiyaller olup, kalbin elektriksel aktivitesi ile ilişkili değildirler Ekg nin normal komponentleri bozulabilir
EKG ARTEFAKTI İnternal ve eksternal nedenlere bağlı olabilir İnternal nedenler; Fizyolojik nedenler Hastanın hareket etmesi, hareket artefaktları Kas aktivitesi Eksternal nedenler; Fizyolojik olmayan nedenler Elektromanyetik interferanca Kablo ve elektrod problemi Medikal cihazlar
SONUÇ OLARAK; 10mm/mv, 25 mm/sn Kalp hızı, 1500: RR arası küçük kare sayısı veya 300:RR arası büyük kare sayısı Ritim normal mi? P QRS T İntervaller normal mi (PR, QRS, QT) QTc NSR Sinus aritmisi AEV Gezici pacemaker VEV Artefakt
ÖRNEKLER
SİNUS ARİTMİSİ
AEV
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
AEV
SİNUS ARİTMİSİ
TRİPLET MONOMORFİK VEV
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
UNİFOKAL VEV/TRİGEMİNE
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
KALP HIZI: 1500: 23=65 VEYA 300:4.5=65
ARTEFAKT
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER
17 year old female. CHD. No surgery Sinus rhythm 68/min. Intermittent sinus slowing / arrest Junctional escape rhythm with AV dissociation QRS axis +105 PR: 120 ms QRS: 180ms QT/QTc: 440/440 ms Fragemented R wave right chest leads. rsrsrs Imp: Sinus node dysfunction with Junctional escape rhythm. RV conduction delay
Pediatrik ekg Biz zaten bunları biliyorduk.. Artık daha iyi biliyoruz..
1. AEV
2.SİNUSAL ARİTMİ
3. İZOLE MONOMORFİK VEV
4. ARTEFAKT
5. SİNUSAL ARİTMİ+GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER
6. ARTEFAKT
7. BİGEMİNE VEV
8. SİNUSAL ARİTMİ
9. AEV
10. UNİFOKAL VES
11. AEV RR 2XRR
12. SİNUSAL ARİTMİ
13. ARTEFAKT +WPW
14. AEV + RBBB
15. UNİFOKAL BİGEMİNE VES
16. AEV
17. VES/COUPLET/UNİFOKAL
18. SİNUSAL ARİTMİ