Midenin Premalign Lezyonlarında Tanı, İzlem ve Tedavi

Midenin Premalign Lezyonlarında Tanı, İzlem ve Tedavi Doç. Dr. Şahin Çoban Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği

Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi

Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi

Mide kanseri Kanser ilişkili ölümlerde 2. sırada Sıklık bakımından ise 4. sırada yer alır %95 den fazlası adenokanserdir İntestinal ve diffüz tip (Lauren ve Jarvi) >%50 gastrik mukozadaki intestinal epitelden köken almakta

İntestinal Tip: İntestinal metaplazi zemininde gelişir, polipoid kitle oluşturur, prognoz daha iyidir. Diffuz Tip: Gland formasyonu yoktur, sitolojik olarak az differansiye ve taşlı yüzük hücreleri içerebilir. Herediter diffuz tip: E-cadherin geni ile ilişkili. OD., İndifferansiye taşlı yüzük hücrelleri içerir. Profilaktik gastrektomi gerekir (70 yaşında %70 mide ca gelişir).

Kronik süreçte gastrik karsinom gelişimi Non-atrofik gastrit Multifokal Atrofik gastrit İntestinal metaplazi (komplet tip) İntestinal metaplazi (inkomplet tip) Displazi Adenokanser Acta pathol microbiol Scand 1965;64:31-39 Cancer Res 1992: 52; 6735-40

Acta pathol microbiol Scand 1965;64:31-39 Cancer Res 1992: 52; 6735-40

Hp, antrumu tutarsa gastrin salınım : duodenal ülser daha sık Hp, korpusu tutarsa atrofi ve hipoklorhidri gelişir: mide ülseri ve mide ca daha sıktır

Gastrik kanser riskinin fazla olduğu popülasyonlarda pre-kanseröz lezyonlar da fazla! Lezyon tipi yıllık kanser insidansı AG: 22,365 (24%) %0.1 IM: 61,707 (67%) %0.25 Hafif-orta displazi: %0.6 7616 (8%) Ciddi displazi: %6 562 (0.6%) Gastroenterology 2008;134:945 52.

Prekanseröz lezyon: Histolojik ön belirteçlerin varlığı İleri derecede artmış kanser riski Gastrik prekanseröz durumlar: 1. Gastrik atrofi Mukus hücreleri ve oxyntic gland kaybı Mide fundus/korpusunda özelleşmiş hücrelerin dolayısıyla gastrik sekresyonun kaybı 2. Metaplazi İntestinal Psodopilorik 3. Displazi

Psödoplorik metaplazi: oksintik (fundus/korpus) mukozası yerine antral tip mukoza geçer (sadece mukus salgılayan hücreleri içerir, antral G hücreleri içermez) İntestinal metaplazi: İntestinal goblet hücreleri içeren intestinal mukoza oksintik ve/veya antral mukozanın yerine geçer

İntestinal ve psodopilorik metaplazi Her ikisi de gastrik kanser ile ilişkili İM : intestinal ve kolonik Tip 1: komplet & ince barsak tipi Tip 2 ve 3: inkomplet & Enterokolik ve Kolonik tip Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1460 6.

Konvansiyonel Beyaz Işıkta: HP: antral nodülarite Atrofi: rugalarda kayıp ve submukozal damarların belirginleşmesi IM: ince, beyaz mukozal depozitler

Gastrik displazi Karsinogenez sekansında kanser öncesindeki basamaktır. Histolojik olarak doku invazyon bulgusu olmadan gelişmiş bir neoplastik epiteldir. Doğru teşhisi neden önemli: 1. Malign transformasyon gösterir 2. Metakron gastrik kanser riski

Gastrik displazi 1. Mide kanser hücresine yakın glandlarda yapısal değişiklik + 2. Bordeline lezyon - atipik epitel İntraepiteliyal neoplazia bazal membrana sınırlı İntramukozal karsinom L. Propria invazyonu var yani lenfatik yayılım riski yüksek lezyon Epitelyal atipi Doğal epitelyal işlev kaybı 3 lü bileşen tanı için şart Mukozal çatının bozulması

The Padova International Classification of Gastric Dysplasia (non-invasive neoplasia [NiN]) 1. Negative for dysplasia/non-invasive neoplasia (negative for NiN) 1.1 Reactive foveolar hyperplasia 1.2 Intestinal metaplasia (IM) 1.2.1 IM complete type 1.2.2 IM incomplete type 2. Indefinite for dysplasia/non-invasive Neoplasia (indefinite for NiN) 2.1 Foveolar hyperproliferation 2.2 Hyperproliferative IM 3. Non-Invasive Neoplasia (NiN) 3.1 Low-grade NiN 3.2 High-grade NiN 3.2.1 Including suspicious for carcinoma without invasion (intraglandular) 3.2.2 Including carcinoma without invasion (intraglandular) 4. Suspicious for invasive (adeno)carcinoma 5. Invasive adenocarcinoma

ESGE kılavuzundan adapte edilmiş

A total of 63 participants contributed (all online and 45 in Porto), including participants from Belarus, Belgium, Brazil, China, Chile, Finland, France, Germany, Iraq, Ireland, Italy, Jordan, Latvia, Malta, Portugal, Romania, Russia, Slovakia, Sudan, Switzerland, The Netherlands, Turkey, UK and USA. In addition, nine national societies were represented (Germany, Jordan, Latvia, Portugal, Romania, Russia, Slovakia, Switzerland and The Netherlands).

Kanıt derecesi ve öneri gücü! Kanıt derecesi 1++ 4 Öneri gücü A D

ESGE ÖNERİLERİ Konvansiyonel endoskop pre-neoplastik lezyonları doğru olarak ayırt edemez (2++, D) Magnifiye- kromoendoskopi ve NBI preneoplastik lezyon tanıma oranını artırır (2++, B)

ESGE ÖNERİLERİ Tanısal endoskopi en az 4 biyopsi (2 antrum, 2 korpus) içermeli, hedef lezyondan ayrıca bx alınmalı (2+,C) (Bx sayısı 4-12 arasında değişmekte) Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):216-24 İnsisura Atrofik-metaplazik transformasyon için ERKEN oluşma bölgesi Sydney e göre 5 odak bx

ESGE ÖNERİLERİ Histopatolojik evreleme için: OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) Veya OLGİM (Operating Link for Intestinal Metaplasia) Gastrik kansere progresyon riskinin kategorize edilmesinde kullanılabilir (2++, C)

OLGA = Operative Link for Gastritis Assessment Rugge et al, Gastroenterology 2005;129:1807

ESGE ÖNERİLERİ Serum pepsinojen seviyesi atrofik gastriti veya olası gastrik kanser riskini predikte edebilir Enflamasyon varsa Pepsinojen I, Pepsinojen II Pepsinojen I/II de azalma Atrofi varsa Pepsinojen I, Pepsinojen II Pepsinojen I/II de azalma daha geç olur (2++, C) Pepsinojen seviyesi düşük ise, H pylori serolojisi yüksek riskli kişileri belirlemede kullanılabilir (2++, C) Pepsinojen I: fundik mukoza Pepsinojen II: esas hc+pilorik hc+prox. duodenum

ESGE ÖNERİLERİ Aile öyküsü pozitif olanlar Prekenaseröz lezyon var gibi takibe alınmalı (2++, C) Yaş, cinsiyet, genetik faktörler ve H pylori virulansına yönelik tanı ve takip için bir tavsiyede bulunulmaz (4, D)

ESGE ÖNERİLERİ - TAKİP Endoskopik görünür lezyon yok ve bx: low grade displazi ise: 1 yıl sonra kontrol Endoskopik görünen lezyon var ve bx: low grade displazi ise: Endoskopik rezeksiyon düşünülebilir (daha doğru bir histolojik tanı için) (2+, C) Endoskopik görünür lezyon yok, bx: high grade displazi ise: Hemen endoskopik biyopsi tekrarı (2+, C)

ESGE ÖNERİLERİ Yaygın atrofi ve/veya intestinal metaplazi varlığında (antrum ve korpusta birlikte olan) Endoskopik sürveylans her 3 yılda bir yapılmalı (2++, B) Sadece antruma sınırlı, hafif- orta atrofi ve/veya intestinal metaplazi var ise Sürveylans için kanıt yok (4, D)

ESGE ÖNERİLERİ H. pylori eradikasyonu: Non-atrofik gastritte iyileşme (1+, B) Atrofik gastritte parsiyel iyileşme sağlar (1+, B) İM li hastalarda metaplaziyi geri döndürmez ancak progresyonu yavaşlatır ve eradikasyon tavsiye edilir (1+, B) Gastrik prekanseröz lezyonlarda progresyon riskini azaltmak için: COX-2, antioxidan veya vitamin önerilmez (1+, B) Premalign durumlarda sürveylansın cost -efektivitesi dair, tüm dünyada,yeterli veri yoktur (2+, C)

Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi %70-90 ı hiperplastik veya fundik gland polipler %10-20 si adenomatöz polipler Gastrik adenomatöz polipler prekanseröz lezyonlardır Adenomatöz polipin çıkarılmasından 1 yıl sonra nüks kontrolü Eğer ilk kontrol negatif ise, daha sonraki endoskopi 3 ila 5 yıl sonra

GASTRİK POLİPOİD LEZYONLAR Genelde insidental bulunur, sıklık yaklaşık %6 Tüm polipler örneklenmeli Sadece bx, malign odağı saptamada yeterli olmayabilir Çoklu polip varsa en büyüğü rezeke edilir, diğerlerinden bx alınır Sesil polip- flat lezyon varsa; doğru tanı için EMR & ESD Polibe yönelik işlemden sonra normal görünen antrum ve korpustan bx alınmalı Am J Gastroenterol. 2009;104(6):1524.

Hiperplastik polip Tüm poliplerin % 75 ini oluşturur HP nin sık olduğu yerlerde daha sık Hiper-rejeneratif epitel yanıtıdır Kr atrofik gastrit Hp Pernisiyöz anemi Genelde asemptomatik Çapı 5-15 mm ve multipl Malignensi gelişebilir %1-20 displastik odak + >1 cm ise risk artar > 5mm olanlar rezeke edilmeli Hp + ise tedavi verilmeli Surveylans risk analizine göre yapılmalıdır!

Fundik gland polipleri HP nin az olduğu ve PPI sık kullanılan bölgelerde daha sık Polipozis sendromları ile birlikte oluşabilir (FAP-HNCC ile %20-100) > 5 yıl PPI kulanımı ile risk 5 kat artar PPI kesilince regrese olur, malignite riski çok düşük FAP ile ilişkili ise (%30-50 displazi odağı +) Çapları 1-8 mm >1 cm ise rezeke edilmeli Normalde sürveyans gerekmez FAP-HNCC lı için surveylans gerekir Ülsere ve çapı büyük ise, risk analizine göre sürveylans gerekir

Gastrik Adenomatöz Polipler Gastrik poliplerin % 6-10 unu oluşturur Genelde atrofik gastrit zemininde gelişir 5.-6. dekatta daha sık Genelde asemptomatik Flat veya polpoid, genelde < 20 mm, max 15 cm Kolonik adenoma türleri gibidir Displastik epitel içerirler %8-58 oranında senkron gastrik CA+ High grade displazili 165 olgu 1, 5 ve 10 yıllık izlemde sırasıyla %25, %30 ve %33 gastrik kanser geliştirmiş Low grade displazili 270 olgu 1, 5 ve 10 yıllık izlemde sırasıyla %2, %3, %4 gastrik kanser geliştirmiş Gastroenterology. 2008;134(4):945.

Gastrik Adenomatöz Polipler Tüm adenomatöz polipler rezeke edilmelidir Polip saptandığında mide mukoza detaylı incelenmeli ve bx alınmalı Hp + ise tedavi edilmeli Rezeksiyondan 1 yıl sonra endoskopi Yüksek riskli hastalarda Kanser riski yüksek bölgelerde yaşayan Aile öykusu, OLGA 3 /4, şiddetli atrofi, İM

Tip I Gastrik Nöroendokrin Tümör (karsinoid) Tüm karsioidlerin %70-80 i Uzamış otoimmün hipergastrinemi, atrofik mukoza Genelde < 2 cm Tip II Gastrin sekrete eden tümore sekonder uzamış hipergastrinemi Karsinoidlerin % 5-%8, MEN Tip I veya ZES ile ilişkili Mukoza atrofik olmayabilir Tip III Sporadik Karsinoidlerin %20 si %65 metastaz riski

Gastrik Nöroendokrin Tümör (karsinoid) Tip I ve II karsinoid < 1-2 cm ise rezeksiyon Agresif bir tümör ise antrektomi Sporadik Tip III Parsiyel veya total gastrektomi Sürveylans NCCN e göre Tip I ve II < 2 cm ise 6-12 ayda bir endoskopi 3 yıl süre ile, daha sonra yılda bir

İnflamatuvar fibroid polip Tüm gastrik poliplerin < %0.1 Mezenkimal-dentritik hücre kökenli Sert, soliter, büyük çapta Non-neoplastik? 23 fibroid polip incelenmiş %70 inde neoplastik proçesle uyumlu immünhistokimya + Rezeksiyon yeterlidir, nüks olmaz, takip gerekmez J Pathol. 2008 Oct;216(2):176-82.

Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi Fundus ve korpusun büyük kurvaturda dev mukozal pililer Azalmış asit sekresyonu, artmış mukus sekresyonu Hipoalbüminemi, Histolojik olarak fovealar hiperplazi, glandlarda atrofi Bir protokol olmamakla birlikte endoskopik takip tavsiye edilir

Bazı serilerde sıklık %2-8.7 Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi Kanser riski operasyondan 20 yıl sonra başlar 50 yaşından önce ameliyat olanlarda risk daha fazla Peptik ülser nedeniyle opere olanlarda index endoskopi Parsiyel mide rezeksiyonundan 10-15 yıl sonra endoskopik biyopsili takip başlamalı Biyopside displazi yok ise; takip yapılmayabilir veya 5-7 yılda bir

Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi Atrofik gastritle birlikte veya tek başına olabilir Mide kanseri sıklığı %2-10 Gastrik nöroendokrin tümör (karsinoid tümör) daha sık Teşhis edildikten 3 yıl sonra endoskopik takip başlar 3 ile 5 yıl arasında yapılmalı

% 33-100 oranında duodenal ve gastrik Gastrik polipler Menetrier hastalığı Parsiyel mide rezeksiyonu Pernisiyöz anemi Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP) Atrofik gastrit İntestinal metaplazi Displazi polipler saptanır Mide kanseri insidansı hafif artmasına karşın, duodenal ve periampuller kanser insidansı belirgin artmıştır Takip 3. dekatta veya kolektomi düşünüldüğünde başlanmalıdır Gastroskopide polip yok ise; 5 yılda bir takip Ampuller adenom <2cm endoskopik papillektomi >2cm cerrahi LGD: 6-12 ayda bir Villöz adenom veya HGD: 2-3 ayda bir

Özet Kr atrofik gastrit ve IM gastrik kanser için oldukça önemli risk faktörüdür Şüpheli ve riskli olgulardan çoklu bx alınmalıdır Yüksek dereceli displazi ve invaziv kanser önlenebilir Endoskopide görünür HGD veya invaziv kanseri olanlar, optimal değerlendirme, takip ve tedaviye alınmalı Tüm gastrik polipler örneklenmeli Sadece bx, malign odağı saptamada yeterli olmayabilir Çoklu polip varsa en büyüğü rezeke edilir, diğerlerinden bx alınır