Osteoporozda doğrular, yanlışlar İZLEM Prof. Dr. Sevinç ERASLAN DEÜTF, İzmir
Osteoporoz tedavisinde amaç : Kemik gücünü artırarak kırık riskini azaltmaktır Kırık riskini azaltmak için yazılan reçete son nokta değil, aksine uzun bir sürecin başlangıcıdır Hastalar Doktorlar başlanan tedavinin etkili olması beklentisi içindedir Ancak osteoporoz gibi çok sayıda risk faktörü içeren kronik bir koşulda bu beklentiyi gerçekleştirmek de kolay değildir
Tedavi kararı verildiğinde aşağıdaki koşullar sağlanamaz ise tedavinin etkili olma olasılığı azdır : *Yazılan reçete alınmalı - tekrarlanmalı, veya injektabl BP için kliniğe düzenli başvuru *İlaç düzenli ve doğru kullanılmalı *İlaç emilimi yeterli, hedef organa ulaşımı yeterli olmalı *Yeterince uzun süre kullanılmalı
*Kemik sağlığı açısından olumlu yaşam koşulları oluşturulmalı (olası ise düzenli fizik aktivite, yeterli kalsiyum ve vit D tüketimi) *İlacın etkisini veya kemik sağlığını olumsuz etkileyecek başka bir hastalık, koşul, farmakolojik tedavi olmamalı
OSTEOPOROZ TEDAVİ SÜRECİ KARMAŞIK!!! Bu nedenle hastalarda titiz izlem ve değerlendirme yapmadan tedavinin hedefine ulaştığını söylemek olası değil Sayılan koşulların herhangi birinin sağlanmaması tedavi etkisini olumsuz etkileyecek ve olasılıkla hem hasta hem de doktor tarafından kısa sürede algılanacak bir belirti de (kırık) vermeyecektir
Osteoporoz tedavi süreci karmaşık olsa da bir şekilde tedavinin etkisini izleyerek ve yetersiz tedaviye neden olan faktörleri belirleyip düzelterek iyi bir sonuca ulaşmak olasıdır Tedavi hedeflerine ulaşmada başarılı olma veya yetersiz kalma kavramları? Lewiecki EM, Osteoporos Int 2008 Rev Endocrin & Metab Disorders 2010
Osteoporoz tedavisinin hedefi kırığı önlemek ise başarılı tedavinin göstergesi kırık olmaması olarak düşünülebilir! *Klinik çalışmalarda tedavi uygulanan hasta grubunda kırık sıklığı istatistiksel olarak tedavi verilmeyen kontrol grubla kıyaslanır *Klinik uygulamada bireysel hasta açısından ise bu olası değildir
Osteoporotik kırık hastanın kırık olasılığı önemli olmaksızın skolastik bir olay olarak (olabilir, olmayabilir) gelişebileği için kırık olması her zaman tedavi yetersizliğinin kanıtı olamayacağı gibi, kırık olmaması da tedavinin kesin yararlı olduğunun kanıtı değildir!
iv zoledronat uygulanan pm kadın hastaların değerlendirildiği bir klinik çalışmada (Black DM et al. N Engl J Med, 2007) 1.yıl sonunda vertebra kırık riski % 70 azalıyor, ancak hastaların % 3.3 de yeni vertebra kırığı gelişiyor Bu sonuç tedavi yetersizliği olarak yorumlanmamalı! Tedavi almasalardı olasılıkla kırık şiddeti veya sayısı daha fazla olacaktı ** Diğer klinik çalışma sonuçları da tedavinin, ilk kırık riskini azaltmaya oranla çoklu kırık riskini azaltmada daha fazla etkili olduğu yönündedir
Farmakolojik tedavinin amacı kemik gücünü artırarak kırık riskini azaltmak olduğuna göre, tedavinin başarısını değerlendirmede ideal yöntem: *Tedavi öncesi ve sonrası kırık riskini kıyaslamak veya *Kemik gücündeki değişimleri doğrudan ölçmek olabilir Ancak klinik uygulamada böyle testler yok
Klinik uygulamada bireysel hasta tedavisini izlemde : * DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümü (BMD) * Kemik döngüsünün biyokimyasal parametreleri(btm) *Kırık riskini diğer faktörlerden bağımsız olarak öngörür *Pek çok klinik çalışmada izlem parametresi olarak kullanıldı ve klinik uygulamada da seçilmiş hastalarda potansiyel bir izlem parametresi olma yolunda
Kemik yoğunluğu (BMD) ölçüm cihazları Cihaz Tanı İZLEM Kırık riskini Radyasyon Maliyet öngörme DXA Evet EVET Evet ++ ++ pdxa Hayır Hayır Evet + + QCT Hayır Kısıtlı Evet +++ +++ pqct Hayır Hayır Evet + + QUS Hayır Hayır Evet Yok + Lewiecki EM, 2010
BMD (DXA) Kemik mekanik gücü: İlişki önemli! * Tedavi almamış birey BMD-Kırık riski * WHO tanı kriteri DXA kaynaklı * Çoğu klinik çalışmada tedaviden yarar gören hastaların tedavi öncesi BMD düşük * Çoğu tedavi ilacı BMD de artış oluşturur
En belirgin BMD artışı, trabeküler kemiğin yoğun olduğu bölgelerde! Artış derecesi sırasıyla: Lomber vertebra Kalça: Trokanter Total Femur boynu BMD artışı: Tedavinin 6-12. ayında Sonraki artış hızı yavaş Lewiecki EM, 2010
Farmakolojik tedavi BMD(DXA) artışı - kırık risk azalışı (ilişki önemli) *Meta analiz (Wasnich RD, J Clin Endocrinol Metab,2000) 13 PCRT, pm kadın, antiresorptif ilaç. Belirgin BMD artışı-vert. kırık risk azalışı Paisson regresyon analizi(kantitatif yorum için): *Tedavi ile LV BMD de % 8 artış kırık riskinde % 54 azalma yapıyor *LV kırık riskinde azalmanın % 41 i BMD artışı ile açıklanabiliyor
*Meta analiz (Cummings SR, Am J Med, 2002) (12 klinik çalışma) Tedavi ile BMD artışı Vert. Kırık risk azalışı ilişki +. Kırık risk azalışında BMD artışının katkısı az! (ALN tedavisinde yaklaşık % 16). Her iki meta analizde de BMD değişimi olmayan hastalarda da vert. Kırık risk azalışı önemli (BMD dışı faktörlerin etkisi!!)
Meta analiz(hochberg MC, J Clin Endocrinol Metab, 2002) 18 PCRT, pm kadın, antiresorbtif tedavi BMD değişimi ile vertebra dışı kırık risk azalışı?. Vertebra- kalça BMD değişimi belirginse, vert. dışı kırık risk azalışı da o kadar belirgin. Antiresorp. tedavi ile kırık azalışı arasındaki ilişki derecesi: Analizin tipi, istatistik metod, kırık tipi, tedavi ajanına göre değişebiliyor
BMD (DXA) değişimi ile kırık risk azalışı arasında önemli ilişki (BP, teriparatid, strontium ranelate tedavisi ile) olmakla birlikte tek BMD veya tek BTM e oranla, iki parametrenin birlikte kullanımı daha değerli olabilir görüşü de mevcut! Bouxsein ML et al. J Bone Miner Res, 2008
Tedavi etkisini izlemde tekrarlanan BMD nin yararlı olabilmesi için : KALİTE KONTROLU! *Düzenli fantom skan (cihaz kalibrasyonu) *Hasta pozisyonu uygun olmalı *Skan modu uygun *Analiz ve yorumda yöntemler doğru olmalı *Aynı cihaz, olası ise aynı teknisyen
Saptanan BMD değişikliği gerçek biyolojik değişimi mi yansıtıyor? Ölçümün doğruluğu bilinmeli! (hata payı?) *Merkeze özgü hesaplama ile sağlanır (belirlenmiş standardlara göre hesaplama: 15 hasta, 3 kez veya 30 hasta, 2 kez, pozisyona titizlikle dikkat edilerek ) *Bu sonuçlarla hata payı ve LSC (istatistiksel anlamlı en ufak değişim) hesaplanır (Üretici firmanın sunduğu değer kullanılmamalı)
*LSC in en iyi ifade edilişi: %95 güvenlikte mutlak BMD değeri (g/cm2) *Kabul edilebilen minimum hata payları. Lomber bölge: %1.9 (LSC = %5.3). Total kalça: %1.8 (LSC= %5.0). Femur boynu: %2.5 (LSC= %6.9) *İzlenecek en iyi bölge? Hızlı yanıt ve düşük LSC olan= Lomber vertebra Yaşlıda dejeneratif değişiklikler nedeniyle proksimal femur tercihli Baim S et al. J Clin Densitom, 2008
* BMD değerlerinin kıyaslanmasında T-skoru kullanılmamalı! (referans data değişimleri, T-skorunda çok fazla değişime neden olur) * Tekrarlanan çekimlerde görüntüler: pozisyon, işaretleme, kemik kenarlarının görünümü, kıyaslanan alanın genişliği(cm2) ve anatomik bölge olarak aynı olmalı
* Tedavi uygulanan hastada tekrarlanan BMD ile LSC e eşit veya fazla kayıp = Suboptimal Yanıt! * Tedavi ile statik durum veya artma= Kabul edilebilir yanıt! Suboptimal yanıtta sorumlu nedenler?
Tedavi sırasında BMD de azalma saptanan hastalara yaklaşım nasıl olmalı? 1-Kayıp derecesi önemli mi? Çoğu hasta kötü kalite dansitometre kurbanı! Uygun çekim, uygun yorum, kıyaslama için gereken koşullar, zaman içinde o bölgede gelişmiş değişiklikler?
2-Kayıp önemli düzeyde ise (en az LSC kadar), hasta değerlendirmeye alınır * Tedaviye uyum? * Malabsorbsiyon? (İnflam.barsak hast.,rezeksiyon, asempt. çöliak, gastroparezi ) * Araya giren hastalık, tedavi..(gk, antikonvulsan, androjen deprivasyon,aromataz inh. tedavi, inme-immobilizasyon..) * Kalsiyum-vit D tüketimi? * Önceden farkedilmemiş sekonder osteoporoz? * Hasta özelliklerine yönelik laboratuvar testleri yapılır
3- Tedavi değişimi yapılmalı mı? *Düzeltilebilir bir neden var ise düzeltilmeli Basit: kalsiyum+vit D Karmaşık: Çöliak hastalığı, MM *Uyum yetersizliği ve/veya malabsorbsiyon po BP yanıt azlığında injektabl BP *Antiresorptif yanıt yetersizliği+yüksek kırık riski Anabolik tedavi Lewiecki EM, 2010
Biyokimyasal kemik döngü markerları(btm) * pm kadında yüksek bazal BTM düşük BMD(ilişkili) (menopoz süresi, BTM tipi, BMD ölçüm yeri önemli olmaksızın) * Yüksek BTM Hızlı kemik kaybı (ilişki önemli) * Yüksek BTM; yaş, BMD, önceki kırıktan bağımsız olarak kırık riskini öngörür (Bu ilişki yıkım markerlarında daha kuvvetli, düşkün yaşlılarda daha az! )
*Yüksek bazal BTM Estrojen tedavisine yüksek BMD yanıtını öngörür *Antiresorptif tedaviyle BTM azalışı ile BMD artışı ve kırık risk azalışı (ilişki önemli) *Anabolik tedavide erken BTM artışı BMD artışını öngörür Chesnut C et al. Am J Med, 1997 Greenspan SL et al. J Bone Miner Res, 2003 Bouxsein ML et al. J Bone Miner Res, 2008
Biyokimyasal kemik döngü markerları(btm) Grub BTM Örnek Açlık Yorum ** YAPIM Kemik ALP Serum Gerekli değil Osteokalsin Serum Gerekli değil P1NP(PINP) Serum Gerekli değil YIKIM NTX İdrar Evet 2.Sabah idrar ör. NTX Serum Evet 08-10 arası CTX Serum Evet 08-10 arası PYD, DPD İdrar Evet 2.sabah idrar ör. **Kıyas için örnekler benzer koşullarda alınmalıdır Lewiecki EM, 2010
Tek bir BTM değerinin yorumu : Güvenli bir referansa dayanır (BTM tipi ve çok faktöre göre değişir) Zaman içinde bireyin BTM in kıyaslanması için: LSC değeri gerekir (DXA gibi) DXA a oranla LSC daha fazla, tedaviye yanıttaki değişim oranı da fazla NOF un önerisi: Lab un verdiği hata oranı X 2.77 (Her bir BTM için %95 güvenlikte LSC ) NOF, 2008
BTM lerin klinik uygulamadaki potansiyel kullanımı *Kırık riskini belirleme *Kemik kayıp miktarını öngörme *Tedavi seçimi *Tedaviye yanıtın izlemi Tedavinin izlemi veya YANITSIZLIĞIN SAPTANMASI!
BTM de beklenen yöndeki değişimin anlamı: *Hasta ilacı doğru, düzenli kullanıyor *Emilim yeterli, ilaç yeniden yapılanmayı gerektiği gibi module ediyor Beklenen değişim yoksa: *İleri inceleme, değerlendirme, tedavi değişim olasılığı? Özetle ilaç etkisini BMD e göre çok erken yansıtıyor, gerektiğinde tedavi düzenlemesi daha önce yapılabiliyor
OP tedavi izlem parametreleri BMD(DXA) BTM LSC %95 CI yaklaşık % 3-4 yaklaşık %30-60 (her birim kendi (biyolojik ve hesaplamalıdır) analitik değişkenlik) Biyolojik değişim/lsc > 1 > 1 (bölge ve ilaca göre değişik) (Hangi ilaç için hangi BTM iyi?) LSC e ulaşım zamanı 1-2 yıl 3 ay (bölge ve ilaca göre değişik) (Bazı ilaçlarda günler) Klinik uygulama Evet klavuzu Lewiecki EM, 2010
Klinik uygulama için klavuzlar 1-NOF 2008 Clinician s Guide to prevention & Treatment of Osteoporosis 2-AACE 2010 Medical Guidelines for Clinical Practice for The Diagnosis & Treatment of Postmenopausal OP 3-NAMS 2010 Manegement of OP in Postmenopausal Women 4-ISCD 2008 Executive Summary of the 2007 ISCD Position Development Conference