Emzirme Döneminde Ruhsal Hastal klar n Tedavisi 1
Depresyonu Olan Lohusada Yaklaş m Dr. Nesrin Buket Tomruk Bak rköy Ruh Sağl ğ ve Sinir Hastal klar Hastanesi 2
Kurum ve Kuruluşlarla İlişki Bildirimi 2008 2010 2010 tarihleri aras nda araşt rmac, dan şman, konuşmac olarak ya da ekonomik anlamda herhangi bir kurum ve kuruluşla ilişkim bulunmamaktad r Dr. Nesrin Buket Tomruk Bak rköy Ruh Sağl ğ ve Sinir Hastal klar Hastanesi
Doğum Sonras Depresyon PPD oturum çerçevesi PPD nin tan m, önemi ve risk faktörleri Tedavisiz PP depresyonun sonuçlar Tedavi seçenekleri Antidepresanlar, hormon tedavisi İlaç d ş diğer tedaviler Emzirme ve antidepresan kullan m 4
Postpartum Psikiyatrik Tablolar Spektrum Geçici, Non patolojik Ciddi, Yetiyitimi ile birlikte Psikiyatrik Acil 100% 75% Annelik Hüznü Artmış Postpartum Depresyon riski SIKLIK 50% 25% 0% %50 70 Postpartum Depresyon 2/3 ü doğum sonrası 6 hafta içinde başlar Postpartum Psikoz 70% i afektif (Bipolar, Majör Depresyon) %10 %0.1 Cohen 1998 5
Anneliğin normal stresleri Uykusuzluk, yorgunluk 7/24 tetikte olma Özgürlük kayb, öngörülemez program Fiziksel ağr lar (seksiyo, epizyo, meme vb) İşyükü art ş Performans anksiyetesi Çekicilik kayb, ebeveynlik ve ev kad nl ğ becerileri vb de yetersizlik hisleri Ryan 2001 6
Annelik Hüznü Etyolojide hormonal çekilme Ağlamakl olma, duyarl l k, irritabilite, labilite, depresyon, anksiyete, yoğunlaşma güçlüğü, yorgunluk, uyku bozukluğu PP ilk 5 günde hipomani PPD ile ilişkili (BP) olabilir * Geçicidir, doğum sonras 2 3. gün ortaya ç kar, 5. günde tepe noktas na ulaş r 2 haftada genellikle kendiliğinden iyileşir 1/5 olguda PPD gelişir O Hara 1991, Campbell 1992 * Glover 1994 7
Postpartum Depresyon Üremeyle ilişkili bozukluk (RRD) PPD de anne k z, PPD PMS, PPD gebelikte depresyon, PPD BP ilişkisi Perinatal dönemdeki hormonal maruziyet simule edilerek MDD oluşturma * PPD de östrojen tedavisi Halbreich 2010 * Bloch et al 2000 8
PPD nin önemi PP psikiyatrik morbidite doğumun en s k komplikasyonlar ndan Perinatal bozukluklar DALYs in önde gelen 3. nedeni Psikiyatrik morbidite, s kl kla intihar nedeni ile anne ölümlerinin başta gelen nedenlerinden * Toplum sağl ğ önceliği Bick & Howard 2010 * Oates 2003, Lewis 2007 9
PPD 10
S n flama 11
PPD tan m süre DSM IV: PP ilk 4 hafta ICD 10: PP ilk 6 hafta PP 3 ay Kendell et al 1987, Munk Olsen et al 2006 epidemiyolojik verilere dayal Geç gebelik ve PP 6 ay PP 6 12 ay Gebelik ve PP 1 y l Öneri: Perinatal depresyon Elliott 2000, Wisner et al 2006, Kornstein 2010 Austin 2010 Friedman & Resnick 2009, Pearlstein et al 2009 Gaynes et al 2005 Condon 2010 12
Psikiyatrik yat şlar doğum öncesi sonras 2 y ll k dönem 70 60 50 Kad nlar n tüm psikiyatrik yat şlar n n ~%12,5 i PP dönemde Duffy 1983 Yatış/ Ay 40 30 20 10 Gebelik 0 2 Yıl 1 Yıl Doğum +1 Yıl +2 Yıl n =120 (PP ilk üç ay) 12 yıl, 470.000 nüfus, 54.087 doğum Kendell et al 1987 13
Farkl klinik görünümler Wisner et al 2010 14
Farkl klinik görünümler Wisner et al 2010 15
PPD s kl ğ PP ilk y lda %6,5 12,9 MD (%1,0 5,9) * PP ilk birkaç ayda hafif/ orta depresyon %13 ** PPD semptomlar %11,7 20,4 (PRAMS) *** Prevalans ve insidans dönemlerden farks z oranlar diğer üreme % 60 kad nda ilk depresyon atağ **** * Gaynes et al 2005 ** O Hara & Swain 1996 *** CDC 2008 **** Llewellyn et al 1997 16
PPD tarama uygulamalar Rutin uygulamada PPD nin yar dan az belirlenir USA, ACOG: PP EPDS ile AU: Gebe ve PP EPDS ile NZ: PP 6. hafta, 3. ay, 5. ayda EPDS ile UK, NSC: EPDS yetersiz + klinik değerlendirme UK, NICE: İlk antenatal muayene, PP 4 6. hafta, 3 4. ayda Whooley sorular ile Dell 2002, Beyond Blue 2008, Serebwongpar et al 2008, Gibson et al 2009, NICE 2007 17
Tarama Whooley questions NICE 2007 18
PPD tarama koşullar Hedef grup: birinci basamak, AÇS Araç: EPDS, Whooley, Klinik görüşme Zamanlama: EPDS en s k 6 8. hafta, genelde ilk 3 ay Maliyet etkinlik: Müdahale mümkün değilse tarama gereksiz Sonuç: perinatal depresyonlular n yaln zca %20 si tedavi al yor * * Marcus 2009 19
PPD tarama patoloji abart l yor mu? Ölçeklerin görece düşük pozitif prediktif değeri EPDS 13 ppv: %33 93 Ölçeklerin bir kez uygulanmas PP 6 8. hf %17 EPDS + 3 hafta sonra %3,7 PP 2. ay %12 1 ay sonra%4,3 Ölçeklerde farkl kesme puanlar kullan m Depresyon tan ölçütleri Risk faktörlerinin yayg nl ğ % 88,8 en az bir risk faktörü Matthey 2010 20
Başlang ç zaman PPD başlang ç zaman (n=315) ilk 2 hafta %46 6 hafta %14 3 ay %22 6 ay %18 PPD başlang ç zaman (n=413) Ne kadar erken başlang çl ise o kadar şiddetli Hasta Yüzdesi 60 40 20 Ciddi, yatış gereken Hafif, GP tedavisi yeterli 0 İlk 2 Hafta 6 Hafta 6 Ay Fernandez 2004 21
Klinik Klinik ipuçlar : İnatç uyku bozukluğu, iştah azalmas, yoğunlaşmada azalma, yetersizlik duygular, egodistonik bebeğe zarar verme düşünceleri Semptomlarda örtüşme atlanabilir uyku boz, yorgunluk, iştah değ, ağr lar vb MDD bulgular yan s ra: bebeğe ait alg bozukluğu ve OK bulgular; ajitasyon, anksiyete, konfüzyon ve kognitif değişiklikler s k * Miller 2002, Scott 2004 * Wisner 2002 22
PPD de tematik etkileşim Beck 2002 23
Annelik deneyiminin değerlendirilmesi Anneliğin s k deneyimleri: İzolasyon, önceki yaşama özlem, bebekle baş etmede güçlük, destek eksikliği, yard m istemede güçlük, bebeğe bir şey olacağ endişesi, bebeğe karş olumsuz duygular, yetersizlik/ suçluluk hissi BaM 13 ölçeği Bebeğin/ çocuğun yaş ve parite önemli Mizaç ölçeğini tamamlay c Matthey 2010 24
Etyoloji/ risk faktörleri Biyolojik Psikiyatrik hastal k öyküsü Kendisinde, gebelikte, ailede Tiroid disfonksiyonu * Östrojen, progesteron HPA ekseni Prolaktin (emzirme) Psikososyal etmenler... Ryan 2001 * Pedersen 1999 25
Risk faktörleri Depresyon öyküsü (PMDD, subsendromal, distimi, MDD) Gebelikte anksiyete ve depresyon (özellikle 3. trimesterde kötüleşen) Gebelikte AD tedavinin kesilmesi İki haftadan uzun annelik hüznü öyküsü (PPD prev. %20) Mizaçta siklisite öyküsü (BP I, II) Ailede mizaç bozukluğu (özellikle PPD) öyküsü O Hara et al 1991 26
Risk faktörleri güncel çal şmalar Annelik hüznü PP 3. ayda PPD ve PP anksiyete bozukluğu için risk faktörü * PPD PP Anksiyete boz. OR: 3,8 OR: 3,9 Annelik hüznü olanlar n %5,7 sinde PPD Hüzün süresi PPD nin önemli prediktörü Panik bozukluk PPD için bağ ms z risk faktörü ** Gebelikte PB PB öyküsü PB aile öyküsü RR: 4,25 RR: 2,47 RR: 2,10 * Reck et al 2009 ** Rambelli et al 2010 27
Risk faktörleri Gebelikte depresyon PPD nin en güçlü göstergesi % 66 ya varan oranda PPD gelişimi Bowen & Muhajarine 2003 28
Risk faktörleri psikiyatrik öykü 60 50 İnsidans (%) 40 30 20 10 0 Genel Nüfus Major Depresyon Öyküsü Postpartum Depresyon Öyküsü O Hara & Swain 1996, O Hara et al 1995 Özgeçmiş PPD riski Depresyon %30 PPD %50 PPP %70 Nonacs 1998, Cohen 1998 29
Risk faktörleri BP öyküsü PP dönemde bipolar depresyon ve mikst/ disforik epizod manik epizoddan daha s k BP de gebelikte/ PPD riski kontrollerden 19 kat yüksek Unipolar depresyonda ise kontrollerden 9 kat yüksek risk Lyster et al 2002, Viguera 2003, 2004 30
Risk faktörleri BP ilişkisi BP de PP atak s kl ğ %67 (nerdeyse tümü depresyon) PPD öyküsü olan BP de PPD rekürrensi %100 Yeni başlayan PPD de BP ve AD ile maniye kayma riski Freeman et al 2002 31
PP bipolaritenin ipuçlar PP hipomani Doğum sonras hemen depresyon başlang c Atipik özellikler (DSM IV), düşünce h zlanmas, psikotik semptomlar Birinci derece akrabalarda BP aile öyküsü Antidepresanlara yan t: h zl yan t, yan t kayb, hipo(mani) ya da depresif karma ataklar n tetiklenmesi, zay f yan t Sharma 2009 32
Risk faktörleri Psikososyal etmenler: Planlanmam ş/ istenmeyen gebelik Ergen gebeliği (prev: % 26) * Doğum öncesi kötümserlik, distres, anksiyete Sosyal destek eksikliği (özellikle partner) Evli olmama/ kötü evlilik ilişkisi Olumsuz yaşam olaylar, yak n geçmişte stres Düşük gelir düzeyi (%40 50), işşizlik ** Bebeğin huyuna ait annenin olumsuz alg s Gebelik/ doğum kompl (preeklampsi, sezaryen) Annede ve bebekte sağl k sorunlar Misri et al 2003 * Stowe 1995 ** Nonacs 2005 33
Katk da bulunan faktörler Hormonal değişimler Uykusuzluk, fiziksel ve emosyonel yorgunluk Mükemmeliyetçilik Yas/ kay p Kendi annesi ile olumsuz ilişkiler Emzirme güçlüğü Erken yaşam travmas Pope et al 2000 34
PPD risk faktörleri etki gücü Güçlü/ Orta düzey etki Prenatal depresyon Düşük benlik sayg s Bebek bak m stresi Prenatal anksiyete Yaşam stresi Sosyal destek eksikliği Evlilik memnuniyetsizliği Depresyon öyküsü Zor bebek Annelik hüznü Düşük düzey etki Bekar olma Düşük sosyo ekonomik düzey İstenmeyen/ planlanmam ş gebelik Beck 2001 35
Risk faktörleri güncel çal şmalar Çoğul gebelikte PPD riski, ART de artmaz * Doğum mevsimi ve doğumda gün ş ğ süresi PPD ile ilişkisiz ** Gebelik öncesi obezite PPD için risk faktörü *** N (%14,4) CII (%32,4) CIII (%40) OR: 2,87 OR: 3,94 * Ross et al 2010 ** Jewell et al 2010 *** LaCoursiere et al 2010 36
Doğu kültürlerinde PPD 1998 2008 17 ülkeden 64 çal şmaya (13 TR den) ait gözden geçirme Prevalans %3,5 63,3 (Malezya Pakistan) Psikolojik, obstetrik/ pediatrik ve sosyodemografik risk faktörleri bat ya benzer Kay nvalide ile sorun, parite ve erkek bebek tercihi önemli faktörler Somatizasyon yayg n Geleneksel ritüeller koruyucu değil (tart şmal *) Klainin & Arthur 2009 * Callister et al 2010 37
Ülkemiz PPD çal şmalar 38
Ülkemiz PPD çal şmalar Klainin & Arthur 2009 39
PPD nin sonuçlar Yetersiz tan ve tedavi: Anne bebek etkileşimi * Sözel, duygusal iletişim eksikliği Yetersiz koruyucu önlem/ hizmet kullan m Bebekte yetersiz fiziksel gelişim Partner ve aile ilişkisi Çocuğun emosyonel ve kognitif gelişimi ** Uzun erimde çocukta psikiyatrik ve davran ş sorunlar * Righette Veltema et al 2002, Minkovitz et al 2005, Rahman et al 2004 ** Hay et al 2001, Halligan et al 2007 40
Bebeğe etkileri değiştiren faktörler Olumsuz faktörler Reküren/ kronik depr. Erkek bebek Babada psikiyatrik hast. Ailede geçimsizlik Tek ebeveyn Ebeveynde düşük IQ Ebeveynde düşük eğitim düzeyi Düşük sosyo ekonomik düzey Koruyucu faktörler Ebeveynde yüksek IQ Ebeveynde yüksek eğitim düzeyi Yüksek sosyo ekonomik düzey Yeterli sosyal destek Hay et al 2001 41
Babada PPD n=769 çift, 3. trimester PP 1 y l Annede 3. ay %9,3 12. ay %4,4 Babada 3. ay %3,4 12. ay %4 Çoğu risk faktörü iki cinste de benzer: partner depresyonu, evlilikte memnuniyetsizlik, annenin gebelik depresyonu güçlü prediktör Negatif yaşam olaylar yaln zca annede risk faktörü Sosyal destek eksikliği ve depresyon öyküsü risk faktörü değil Escribà Agüir & Artazcoz 2010 42
Ebeveyn depresyonu çocuklarda psikiyatrik risk Çocuklar n %78 inde bir tür psikiyatrik bozukluk Depresyon riskinde (x 3) Fobi riskinde (x 3) Alkol bağ ml l ğ riskinde (x 5) Erken psikiyatrik hastal k başlang c depresyon 15 20 yaş anksiyete bozukluğu 5 10 yaş Annede PPD babada depresyonun en güçlü risk faktörü* Weissman et al 1997 * Wee et al 2010 43
İnfantisid riski 44
Maternal infantisid Neonatisid (ilk 24 sa) / aile içi şiddet / ihmal / kaza / amaçl infantisid * Filisidlerin 2/3 ünde anne psikotik ** En riskli dönem ilk 6 ay ** PPD de s kl kla altruistik *** Yüksek risk: bebeğe ait hezeyanlar, bebeğe ait hezeyanlar, egosintonik zarar verme düşünceleri, şiddet öyküsü, labil mizaç ve/ veya impulsif davran ş *** * Meyer & Oberman 2001 ** Resnick 1969 *** Scott 2004 45
PPD Yaklaş mlar ve Tedavi 46
Yaklaş mlar erken tan ve tedavi Toplumda fark ndal k yaratma Obstetrik ve pediatrik ortamlarda tarama 47
Tan ve tedavi ak ş şemas Lanza di Scalea & Wisner 2009 48
Yaklaş mlar aile odakl girişim Anne bebek ünitesi Anne bebek psikoterapisi, Daha büyük çocuklarda eğitsel gruplar vb. www.hapis.org.uk Mother & Baby Unit 49
PPD tedavisi Hafif ve orta şiddette PPD de ilaç d ş tedaviler ilk seçenek Orta/ şiddetli ya da psikoterapiye yan ts z/ yan t n azald ğ olgularda AD ler tek baş na/ ilaç d ş tedavilerle kombine kullan lmal UP BP ay r m önemli: * BPD: AD tek baş na kontrendike, AD+MS, yak n izlem Akut tedavide ketiapin/ Li, LMT, valproat İdame: Li, LMT, valproat Lanza di Scalea & Wisner 2009 * Sharma 2009 50
İlaç d ş tedaviler Psikoterapi kognitif davran şç kişiler aras Çift terapisi, ebeveyn rehberliği, destek gruplar Gevşeme/ masaj, egzersiz, omega 3 Iş k tedavisi Uyku yoksunluk tedavisi EKT süisid/ infantisid riski, psikotik depr. Epperson et al 2004, Scott 2004, Freeman et al 2006, Trivedi et al 2006, Rahman et al 2008, Morrell at al 2009 51
Yaklaş mlar tedavi süreci Tedavide gecikme depresyon süresinin en önemli belirleyicisi * Klinisyenler PPD de daha az doz ve daha k sa süre AD verme eğiliminde Erken başlang çl ( 4 hf) PPD daha az doza daha h zl yan t verir ** PP adetler başlay nca tedaviye rağmen semptomlar artabilir * Englang 1994 ** Stowe et al 1995 52
Yaklaş mlar tedavi süreci PPD de non PP gruba k yasla: Daha fazla anksiyete Daha ağ r depresyon Daha geç tedavi yan t (3 haftada PPD grubunda %36, nppd grubunda %75 iyileşme) Çoklu AD kullan m daha s k Hendrick at al 2000 53
Yaklaş mlar yüksek risk gruplar nda Akran destek program ile PPD riski azalt lm ş * Akran desteği %14 PPD öyküsü olanlarda proflaktik AD ile çelişik sonuçlar: ** TSA ve SSRI ile aç k çal şmada riskte azalma Nortriptilin ile RCT: negatif sonuç SSRI ile RCT: pozitif sonuç PP ilk 48 st sentetik progesteron ile RCT: *** PPD riski Kontrol %25 * Dennis et al 2009, ** Wisner 1994 2003, *** Lawrie 1998 54
Tedavi yan t AD Çoğu çal şma SSRI ile TSA ya daha az yan t (%67) (%79 SSRI) * NTR ve SERT eşit etkili ** Östrojen Şiddetli PPD de transdermal östrojen RCT: *** orta derecede etkili * Wisner 1999 ** Wisner et al 2006 *** Gregoire 1996 55
AD kullan m ve emzirme Tüm psikotroplar süte geçer Süt/ plazma oran zay f gösterge İmmatür kan beyin bariyeri Uzun dönemdeki etkiler? Gebelikteki fetal düzey > emzirmede bebekteki düzey Chaudron & Jefferson 2000 56
AD kullan m ve emzirme bebekte istenmeyen etkiler AD/ SSRI Sitalopram Essitalopram Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin 2002 öncesi 1 olgu: huzursuz uyku 2 olgu: ağlama, iritabilite, beslenme sorunu 1 olgu: iritabilite 1 olgu: kusma, sulu dışkı, aşırı ağlama, uyuma güçlüğü 1 olgu: İkter 1 olgu: letarji, hipotoni, kilo alımında azalma 1 olgu: uyku boz. Piontek et al 2001 Mammen et al 1997 2002 ve sonrası 4 / 54: Gebelikte de kullanılan 1 olguda geçici düzensiz solunum, hipotoni, uyku boz. 3 olguda kolik, beslenmede azalma, iritabilite 4 / 12: Gebelikte de kullanılan, miyadında 1 olguda NEC 7 / 83: Yok 3 / 5: Yok 5 / 55: 1 olguda iritabilite, 2 olguda bir yaşında hafif nörogelişimsel gecikme 6 / 69: Yok 57
AD kullan m ve emzirme bebekte istenmeyen etkiler AD 2002 öncesi 2002 ve sonrası SNRI Venlafaksin Yok Duloksetin NaSSA Mirtazapin NDRI Bupropion TCA Nortriptilin Yok Doksepin 1 olgu: solunum depresyonu 1 olgu: hipotoni, kusma, emme güçlüğü, kilo kaybı 2 / 5: Yok 1 / 6: Değerlendirilmemiş 3 / 10: Yok 4 / 15: 1 olguda konvülsiyon 1 / 16: Yok 58
Emzirme ve AD kullan m risk kategorileri 59
Emzirme ve AD kullan m risk kategorileri ACOG Committee 2008 60
AD kullan m ve emzirme genel ilkeler Risk/ yarar değerlendirilmeli: annenin isteği, PPD öyküsü, uyku, bebekle bağlanma vb Mümkünse doğumda ilaç değiştirmekten kaç n lmal En fazla klinik deneyim olan ilaç seçilmeli + geçmişteki ilaç yan t dikkate al nmal (ilk atakta sertralin ve paroksetin ilk s ra En düşük etkin doz, doz yavaş art r lmal, mümkünse monoterapi Partner kat l m ve pediatristle işbirliği Yan etkiler aç s ndan bebek izlenmeli (bebekte rutin ilaç düzeylerinin belirlenmesi önerilmiyor) * İlaç emzirme sonras al nmal Lanza di Scalea & Wisner 2009 * ACOG 2008 61
AD kullan m ve emzirme Biyolojik parametreler klinik sonuçlarla korele olmayabilir: ND ve ölçülebilir düzeylerin istenmeyen etkilerle ilişkisi net değil Çal şmalarda izlem k sa ve çoğunda da prenatal ilaç/ MDD etkisi var Preterm bebeklere ait veriler s n rl Az say da olguda istenmeyen etki bildirimi Yeni AD lerle ilgili veri az: öyküde etkinlik d ş nda ilk s ra tedavi değil En fazla güvenirlik kan t sertralin, paroksetin, nortriptilin ve imipramin ile İlaç peak serum düzeylerinde sütün at lmas n n klinik önemi belirsiz Lanza di Scalea & Wisner 2009, ACOG 2008 62
Perinatal tedavi yaklaş m gebelikten doğum sonras na Tan / öykü PPD öyküsü (reküren nonpuerperal depresyon yok) Ağ r, reküren MDD öyküsü (ilaç kesimi sonras ötimik) PP relaps Yaklaş m riski Orta Yak n izlem AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Orta Yak n izlem AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Ward & Zamorski 2002 63
Perinatal tedavi yaklaş m gebelikten doğum sonras na Tan / öykü PPD ve reküren MDD öyküsü Ağ r, reküren MDD öyküsü + Gebelikte AD ile ötimik Gebelikte gelişen depresyon PP relaps Yaklaş m riski Yüksek AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Yüksek AD sürdürüm En yüksek AD ile tedavi (emzirmede güvenli AD!) Ward & Zamorski 2002 64
teşekkürler... 65