C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 (1) 21. YÜZYIL PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ; PACED Modeli Psychiatric nursing for the 21 st century; The PACED model* Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Havva TEL** Amerika da son 10 yıl içinde sağlık bakım kurumlarında çok büyük değişiklikler yaşanmıştır ve bu durum gelecekte de sürecektir. Hastaneler, sağlık hizmeti verenler ve hükümet vatandaşlarına daha ekonomik bir sağlık hizmeti sunma yollarını aradıkları karmaşık bir sosyoekonomik sistemle yüzyüzedirler. Amerika da sağlık bakım hizmetlerine her yıl 1 trilyon dolar harcanmaktadır (Brett, Bueno, Royal, Kendall-Sengin, 1997). Bu maliyetlerin daha da artması beklenmekle birlikte bir çok değişiklik olacağı da açıktır. Etkili bir tedavi sağlarken maliyeti düşürmenin yollarını bulmak için bir çok çaba harcanmaktadır. Amerika da her yıl 1,6 milyon psikiyatrik hasta hastaneye yatmaktadır (Simon 1992). Mitchell ve Reaghard, Dickey ve Azen in ruh sağlığı hizmeti harcamalarının sağlık hizmetlerinin diğer alanlarındaki harcamalardan daha hızlı arttığını vurguladıklarından söz etmektedir. Tarihsel Bakış Ruh sağlığı hizmetleri bu yüzyılın ikinci yarısında çok büyük değişiklikler geçirmiştir. 1940 lardaki etkin hemşirelik liderleri, sıklıkla sağlıksız, bazen uygunsuz ortamlarda eksik ya da hiç tedavi edilmeden tutulan ruh hastalarının daha insancıl tedavi edilmesine yardım etmişlerdir. Hükümet 1950-1960 larda bir çoğunun deli olduğu düşünülen ve kurum dışında yaşama ümidi olmayan kronik psikiyatri hastaları için depo hastaneleri bir çözüm olarak görmüştür. Yeni psikotrop ilaçların bulunması, hasta hakları yasaları ve 1970 lerdeki mahkeme kararları psikiyatrik hastalıkların tedavisinde yeni bir dönemi başlatmıştır. 1980 lerde ortaya çıkan birçok psikiyatrik durumun hastanede tedavisi yapılabiliyordu ve mevcut kaynaklar, maliyeti karşılamada yeterliydi. Etkili ilaç tedavisi bir çok bozukluk için yararlıydı ve tedavi yöntemlerinden birisi olan konuşma terapisi çeşitli modeller arasında yaygın olarak kullanılıyordu. Hastanede kalış süresi haftalarca hatta aylarca sürmekteydi ve hastalar yoğun grup terapileri sırasında uzun süreli sorunlarını farkediyorlardı. Yataklı bir psikiyatri kliniğinde bireyin çevresinin ve çevrenin de bireyin tedavisi üzerine etki etmesi anlamına gelen ortam terapisi üzerinde duruldu. Ortam terapisi güven oluşturma, dürüstlük, destekleme ve katılımı içeren bir fenomen olarak gelişti. Etkili bir ortam terapisi, yeni yatan akut hastaların stabil hale gelmeleri için daha uzun süre hastanede kalmalarına bağlıydı. Webster, Vaughn ve Martinez (1994) psikiyatri hemşireliği oluşumunu aşağıdaki gibi özetlemişlerdir. Hildegard Peplau psikiyatri hemşireliğinin kavramsal çerçevesini ve bir uzmanlık alanı olarak psikiyatri hemşireliğini tanımladıktan sonra psikiyatri hemşireliğinin esas kimliği hastalarla uzun süreli terapötik ilişki geliştirme ve bu ilişkiyi sürdürme kapasitesi etrafında toplanmıştır. Bununla birlikte 1990 larda sağlık bakım harcamaları değiştiği için bireylerin hastanede kalış süresi de önemli ölçüde azaldı ve günümüzde bu süre birkaç günle sınırlandı (Lieberman, Wiitala, Elliott, Mc Cormick & Goyette, 1998). Günümüzde çoğu Amerikalı önemli değişikliklerin sürmekte olduğu sistem içinde bazı bakım yönetimi çeşitleri ile güvence altındadır. Bakım yönetimi, hasta kabullerinin yeniden belgelenmesi, yeniden gözden geçirilmesi ve vaka yönetimi yoluyla maliyet kontrol ölçütlerini kullanır (Mitchell & Reaghand 1996). Brett ve arkadaşları (1997) bakım yönetiminin gelişmesinin hasta yatış sayısında azalma, hastanede kalış süresinde kısalma ve masrafların azalması, yatan hastaların tedavi etkinliğinde artışla uyumlu olduğunu ifade etmektedirler. Açıkça söylemek gerekirse, ruh sağlığı hizmetleri özellikle hastanede yatış sırasında değiş- * Mc Gihon NN (1999) Psychiatric nursing for the 21 st century; the PACED model. Journal of Psychosocial Nursing, 37 (10): 23 27. ** C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği ABD, Sivas 55
mek zorundadır. Hızlı değerlendirme, semptomların kontrolü ve taburculuk planı amaçlanmalı ve bunlar hızlıca tamamlanmalıdır. Hastaneler değişen sağlık bakım sisteminde yatarak tedavi edilen psikiyatrik hasta hizmetlerinin yeniden yapılanması gerektiğini farketmektedirler. Ancak mevcut kaynakların hala uzun süreli tedaviye odaklanmasının hastaların hızla stabil hale gelmelerini engellemesi ve entegre bir sistem içinde sürekli bakım almalarını sağlayan taburculuk planının olmaması problem oluşturmaktadır. Örneğin önceki yıllarda, yataklı kliniklerdeki geleneksel grup terapisi ve diğer tedavi yöntemleri ile hastaların çocukluk dönemindeki örselenme veya uzun süreli sorunlar karşısında kendine zarar verme düşüncelerini yansıtan semptomları ortaya çıkaran sorunların araştırılması mümkün olmuştur. Semptomların ortaya çıkması hastanın sağlık sigortasının sona erdiği sırada meydana gelmişse hasta taburculuk için hazır değildir, hatta tehlikededir. Diğer bir örnekte Mitchell ve Reaghard (1996) aşırı dozda ilaç alarak intihar girişiminde bulunan bir kadının, girişim sonrası tedavisini yürüten sağlık görevlilerinin karşılaştığı bir ikilemi tanımlamaktadır. Geleneksel yaklaşım böyle bir hastanın daha ileri bir tedavi için hastanenin psikiyatri kliniğine nakledilmesini gerektirir. Fakat bu vakada hasta mevcut intihar düşüncesini, daha önce aldığı psikiyatrik tedaviyi ya da hastaneye yatışını inkar etmektedir. Şu aşamada tedavinin yapısı entegre olmadığından böyle bir hastanın izlenmesi çok gerekli olmakla birlikte bu inkar aşamasında tedavi sonlandırıldığı için hasta zarar görebilecektir. Literatürün Gözden Geçirilmesi Hemşirelik dergilerinde ve diğer ilgili kaynaklarda ruh sağlığı alanıyla ilgili son zamanlarda yer alan literatür, bakım yönetimi konusuna ağırlıklı olarak odaklanmaktadır. Birçok uzman kişi maliyet etkin bir hizmet sunmada entegre sistem eksikliğini ve kaynak yetersizliğini problem olarak ortaya koymaktadır. Az sayıdaki rehber ise klinisyenlere hastaların kısa sürede stabilizasyonunu sağlamak için tedavinin odak noktasının nasıl değiştirilebileceğini göstermektedir. Az sayıdaki model de hastane yöneticilerinin yeni bir hizmet modelini stratejik olarak planlamaları için olanak sağlamaktadır. Schied ve Greenley (1997) ruh sağlığı hizmetleri ile ilgili en eski eleştirilerden birisinin hizmetlerin parçalara ayrılması, özellikle uzun süreli ve entegre hizmet gerektiren ciddi, kronik psikiyatri hastalarının bakımındaki bölünmeler ve yetersizlikler olduğunu belirtmektedirler. Geniş bir literatür taraması yapan bu yazarlar, literatürde eksik olan şeyin organizasyon ve hizmet programlarının değerlendirmesine odaklanan araştırmalar olduğunu bulmuşlardır. Diğer kaynaklar da mevcut programların bakım yönetimi felsefesinin ihtiyacına yeterince yanıt vermediğinde hemfikirdirler. Mitchell ve Reaghard (1996) bakım yönetiminin ayaktan hasta tedavisi ve akut kısmi-günlük programları geliştirici olmasına rağmen günümüzde hala böyle uygulanabilen çok az program olduğunu belirtmektedirler. Günümüzde hastaneler ve diğer ruh sağlığı hizmeti veren kurumlar sürekli olarak sağlık sigortası ve ilaç tedavisindeki değişikliklerle mücadele etmektedirler. Hastanelerde teknolojiye ve daha zeki, bilgili bir iş gücünü kapsayan bilgi sistemlerine duyulan gereksinim artmaktadır. Açıkça söylemek gerekirse her hastane veya ruh sağlığı kurumu düşünen sistemlerin değerini kabul etmeli ve staratejik planlamaların da bu faktörlerin tümünün yer almasına çaba göstermelidir. Scheid ve Greenley (1997) ruh sağlığı programlarının etkinliğini araştırırken, organizasyon ve onun çevresi ile ilişkilerine odaklanan açık sistem modeline temellenen bir sistem kaynakları görüşü ortaya koyarlar. Birçok kaynak bir ruh sağlığı hizmeti verme sisteminde hastane tedavisi, ayaktan tedavi ve hatta evde bakımın bütünleştirilmesinin önemli olduğunu vurgulamaktadır. Bu uygulama yalnızca uygulayıcı disiplinler için değil aynı zamanda böyle bir sistemi kullanan hastalara yardım etmek için de uygundur. Talbott (1997a) Santos, Henggeler ve Burns tarafından yapılan araştırmayı gözden geçirdiğinde, çok yönlü terapinin hastaların suç işleme oranlarında azalma, aile etkileşimlerinde artma ve ev dışı harcamalarında azalma gibi uzun süreli sonuçları olduğunu belirtmektedir. Bu yeni bakım verme biçimi klinisyenlere öğretilmeli ve yataklı hasta kliniklerine de uyumlandırılmalıdır. Webster, Vaughn ve Martinez (1994) hastalara yardım etmede kısa süreli, ölçülebilir hedefler ve gerçekçi beklentilere odaklanan, çeşitli teknikler önermektedirler. Bireylerin mevcut güçlerini kullanmalarını, suça eğilim ve olumsuz davranışlarını artırmadan hastanede kalış sürelerinin kısaltılmasını sağlayan bu tekniklerin kullanılmasını savunmaktadırlar. Son zamanlardaki araştırmaların bir çoğu hastanede kısa süreli yatışın hasta sonuçları üzerindeki etkilerine odaklanmıştır. Talbott (1997b), Edward, Chandran, Malcolm ve Bowen in araş- 56
tırmasını gözden geçirdiğinde, ruhsal hastalığı olan hastaların tekrarlı yatış oranlarını artırmadan, hastanede kalma sürelerini azaltmanın mümkün olduğunu belirtmektedir. Bununla birlikte bu araştırmacılar hastanede yatış süresinin semptom şiddetine ve diğer faktörler üzerine etkilerini çalışmak için daha fazla araştırma önermektedirler. Bazı araştırmacılar bakım yönetimi sürecinin kendisine odaklanmıştır. Brett ve arkadaşları (1997) yaptıkları çalışmada, bir hastanede hemşirelerin yönetim, taburculuk planı ve vaka yönetimi rollerini birlikte kullanmaları durumunda bir çok uygun sonucun ortaya çıktığını göstermişlerdir. Bu uygun sonuçlar; sabit kalite göstergelerini, doktor ve hasta memnuniyetini ve maliyeti korumanın önemini içermektedir. Sosyal çalışmacılar bu yeniden planlanan projede yer almamışlardır. Literatür Bulgularının Analizi İlk bulgular hastanede kalış süresini azaltmanın, vaka yönetimi, kısa süreli hasta yatışı ve etkili taburculuk planının birarada olduğu entegre bir sistemle başarılı bir şekilde gerçekleştirilebileceğini ortaya koymuştur. Bu durum, tedavideki bölünmeleri azaltma ve evden hastaneye, hastaneden topluma bakımın sürekliliğini artırmada sağlık bakım hizmeti veren bir sisteminin tüm öğeleri ile strateji ortaya koyduğunu gösterir. Hastaneler entegre bir sistem içinde çeşitli yöntemleri kullanan bir tedavi yaklaşımına doğru hareket etmeyi sürdürmelidirler. Yatan hastaların tedavisi kuşkusuz kısa süreli olmaya devam edecektir ve sağlam temeli olan bir vaka yönetimi, kısa süreli hedeflere odaklanan etkin klinik uzmanlar ve bakımın çeşitli seçeneklerini içeren güçlü taburculuk planının kullanıldığı bir sistem yoluyla etkili bir şekilde yürütülecektir. Öneriler Planlama Tablo 1 de PACED model olarak adlandırılan yatan psikiyatri hastalarının tedavisinde önerilen bir modelin tanımı yer almaktadır. Tablo 1. Hastanede yatan hastaların psikiyatrik tedavisi için PACED modeli Patient-centered: Hasta merkezli hizmet Assessment: Kısa müdahaleler, ilaç tedavisi ve zamanında yapılan değerlendirme yoluyla semptomların tanımlanması ve kontrol altına alınması Case management: Kısa süreli tedavi hedeflerinin oluşturulduğu ve hasta izleminin planlandığı, hastaneye kabulle başlayan vaka yönetimi uygulaması Evaluation of outcomes: Sonuçların değerlendirilmesi Discharge planning: Taburculuk planı ve entegre bir sağlık bakım sistemi içinde izlem PACED modeli, kısa süreli hastane yatışı için multidisipliner bir yaklaşımın kullanıldığı hasta merkezli bir modeldir. Bu konuda becerili uzmanların hızlı değerlendirme yapmaları ve semptomların kontrolünü sağlamaları gerekir. Klinisyenlere hastaların semptomlarını tanımalarında, başetme becerilerini tanımlamalarında ve taburculuk desteklerini seçmelerinde onlara yardım etmeleri gerektiği öğretilmelidir. Bir kez güven geliştiğinde hastalar ayaktan tedavi sırasında uzun süreli sorunlarını ifade edebilirler. Bu, belirli bir süre içinde ve hastaların tedaviye devam ederken güvenlik ve dengelerini korumak için seçtikleri başetme becerileri yoluyla yapılır. Tablo 2 de PACED modeline yönelik yatan hastalara uygun tedavi hedefleri yer almıştır. Tablo 2. PACED modelinde yatan hastalar için hedefler Hasta: - mevcut semptomları yönetmenin üç yolunu tanımlayacak, - hastalığın tekrarına neden olan üç durumu ve bunlardan kaçınma yollarını tanımlayacak, - ayaktan tedavi sırasında, altta yatan veya uzun süreli sorunları güvenli bir şekilde ifade etmesi için bir zaman dilimi belirleyecek, - tedavi süresi içinde uygulayıcının kararları ve önerilen ilaçlar hakkında bilgilendirilmiş olacak, - taburculuk sonrası toplumda iyilik halini sürdürmesine yardım edecek üç kaynağı seçecek, - bu kaynaklarla ilişki kurarak taburculuk sonrası izleme döneminin ilk iki haftası içinde randevulara gidecek. 57
Şekil 1. Hastanede yatan hastalara yönelik bir PACED modeli örneği Tanılama Muayene ve ilaçlar Semptom kontrolü Destek grupları Taburculuk planı Kısmi hastane yatışı İlaç yönetim klinikleri Ayaktan hasta tedavisi Evde bakım Şekil 1 de hastanede tedavi olan hastalar için bir PACED model örneği görülmektedir. PACED modeli, çeşitli disiplinler tarafından kullanılan tümüyle entegre bir sistemdir ve izleme bakımı hizmetlerinde kullanımı yaygındır. Bu modelin temelinde vaka yönetimi vardır. Bazı hastaneler bu modeli yerine getirmek için lisans mezunu hemşireler veya sertifikalı sosyal çalışmacıların uygun olduğunu ve modelin taburculuk planlayıcısı rolüyle birarada olabileceğini bulmuşlardır. Bu modelde vaka yönetimi primer hemşirelik kavramı yerine geçmektedir ve vaka yöneticisi hastayı hastaneye kabulden taburculuğa kadar izlemektedir. Bu rolün bir bölümü toplum kaynakları, evde bakım ve diğer ilgili gruplarla bağlantılı olarak hizmet vermeyi kapsar. Sağlık bakım yönetim şirketleri etkin bir tedavinin nasıl yapıldığını bilmek istedikleri için sonuçları değerlendirme giderek önem kazanmaktadır. Hastalara ait veriler yalnızca hastanın hastane yatış süresini değil aynı zamanda tekrarlı yatış sayısını, plansız taburculuğu ve geçerli ölçüm araçları kullanılarak belirlenen fonksiyon düzeylerini de içermelidir. Hastalar taburculuktan sonra bağımsız olarak işlev görebilmeleri için güvenli ve yeterli hale gelinceye kadar bölge hastanesinde günlük tedavi veya evde bakım yoluyla izlenecektir. Hastaneler şu anda bu kapsamlı hizmetleri geliştirmeye başlıyorlar ve bu yönelim şüphesiz devam edecektir. Ayrıca bakım yönetimi şirketleri düşük maliyette hizmet sunmaları açısından bu hastanelerle ilgilenecek ve bu şirketler büyük ihtimalle bu entegre edilmiş hizmetleri planlamada ve sonuçlarını değerlendirmede veri sağlamak için hastanelerle yakından çalışacaklardır. Uygulama Brett ve arkadaşları (1997) bir hasta bakım sisteminin yeniden düzenlemesi üzerine yaptıkları araştırmaları doğrultusunda üst düzey yöneticiler için bir kaç öneride bulunmuşlardır. İlk olarak projeyi planlamak ve uygulamak için personelin zamanını da kapsayan yeterli kaynak tahsisinin önemini vurgulamışlardır. Üst düzeydeki yöneticiler bunu yaparken ciddi bir harcama olacağı gerçeğini bilmelidirler. Ancak bu uzun süreli koşuda projenin başarısı bu harcamalarla mümkündür. 58
Brett ve arkadaşları (1997) insanların inanç ve değerlerinin reddedilmesinin yeniden yapılanmada yaygın bir uygulama hatası olduğuna dikkati çekmektedirler. Talbott (1997) da Santos, Henggeler ve Burns un araştırmasını gözden geçirerek çok boyutlu tedavi yaklaşımının başarıyla uygulanmasında yönetsel desteğin hayati önem taşıdığını vurgulamaktadır. Scheid ve Greenley (1997) ruh sağlığı programlarını karşılaştıran ve en etkili hizmet yaklaşımlarını tanımlayan bir araştırma yapmışlardır. Bu çalışmanın bulgularından birisi katılımı destekleyen ve göreceli olarak olumlu bir çalışma ortamında tutarsız hedeflerin çok düşük düzeyde olduğunu göstermiştir. Üst düzey yöneticiler için gelen öneriler; yeterli planlama yapma, yeniden düzenleme için insan ve para kaynaklarını oluşturma ve değişim sürecinde mümkün olduğu kadar çeşitli düzeydeki personelin yer almasını sağlama şeklinde olabilir. Efinger (1995) bu öneriye ek olarak, bakım yönetiminde en az bir psikiyatrik ve ruh sağlığı hemşiresinin yer almasını önerir. Güvenilir bir psikiyatrik ruh sağlığı hemşiresi bakım yönetimine yüksek derecede bir uzmanlık getirir ve büyük katkı sağlar. Bu bireylerin en önemli sorumlulukları; bir tedavi ekibi oluşturma ve sürdürme, ekibe eğitsel ve duygusal destek sağlama, organizasyon yapısında değişiklikler önerme ve bunları yürütme, hasta gereksinimlerine yanıt vermeleri için bürokrasiyi destekleme ve bilgilendirme, araştırma, meslekler arasında dayanışmayı sağlayarak sağlık hizmetleri uygulamalarının niteliğini ve sonuçlarını izlemeyi içerir. Klinik yönetici hemşirelere yönelik öneriler ise tedavinin odağını yeniden belirleme ve personeli uygulamalara yönelik eğitmeyi içerir. Barrett, Detre, Pincus, Traugott ve Moyers in (1997) görüşleri PACED modelin hedefleri ile uyumludur. Bir davranışsal sağlık bakım yönetiminin tedavide yer alması için hastanın bir ruhsal bozukluk tanısının olması ve uygulanan tedavinin bireyin semptomlarının veya yetersizliğinin azaltılmasına yönelik olması gerekir. Mitchell ve Reaghard (1996) ın Shartstein - den aktardıklarına göre, sağlık bakım profesyonellerinin bakım yönetimi sistemine nasıl adapte olacaklarını ve nasıl çalışacaklarını bilmeleri gerekir. Adaptasyon; farkındalığı artırarak bakım yönetimi kavramı ve harcamaların kontrol edilmesi ile ilgili bilgilendirme yoluyla sağlanabilir. Bu hem uygulayıcılar hem de hizmeti alanlar için önemlidir. Mitchell ve Reaghard (1996) da klinisyenlere daha az kaynakla yüksek nitelikli ruh sağlığı hizmeti vermede daha yaratıcı olmalarını önermektedir. Gerçektende bir klinikte işin niteliğini artırırken personeli azaltarak bakımı yeniden planlama klinik yönetici hemşiresinin sorumluluğudur. Lanza (1997) hemşirelere geleceğe hazırlanmada aktif olmalarını, ruhsal bakımı etkileyen yasalarla ilgili politikaların içinde yer almalarını önermektedir. Sonuç Günümüzde ruh sağlığı hizmeti verenler hala zaman zaman geçmişteki yaklaşımlara bağlı kalmakta ve bu alandaki değişikliklere hızlı uyum sağlama yeteneklerinin olmadığını düşünmektedirler. Jellinek ve Nurcombe nin (1993) ifade ettiği gibi Bakım yönetimi bir tehdit veya bir fırsatı ifade eder Hizmeti sunanlar tüm planlamalara yetersiz tepki verdiklerinde, bölündüklerinde ya da harcamaları azaltma çabaları yetersiz kaldığında tehdit oluşur. Etkili bir planlama ve uygulama ile entegre bir bakım sistemi oluşturan uygulayıcıların uygun bir harcama ile iyi bakım sağlama yollarını bulma fırsatı vardır. Uygun ve kısa süreli tedavi hedeflerinin birleştirilmesi, hastanın hastaneye yatışındaki regresyon insidansının azalmasına, erken taburculuk nedeniyle güvensiz hastaların azalmasına ve personel sayısındaki azalmanın yarattığı güçlüklerle ilgili tedbir alınmasına katkıda bulunacaktır. Entegre bir sistem, kısa süreli yatıştan sonra taburcu olan hastaların izlemini yapacak ve onlara tedavinin kesilmesi sonucu ortaya çıkan problemlerinde yardım edecektir. Bu geniş kapsamlı hizmetler aynı zamanda tıbbı hastalığa ikincil psikiyatrik tanı almış ancak yatarak tedavi gerektirmeyen acil serviste ya da genel kliniklerde yatan hastalar için de uygun olabilir. Bakım yönetimi çeşitli şekillerde genişleyerek devam edecek ve entegre bakıma odaklanan ve maliyet etkinlik modelini kullanan uygulayıcılar, 21. yüzyılda ruh sağlığı bakımını tanımlayan uygulayıcılar olacaklardır. PACED modeli hastanelerin ve diğer ruh sağlığı kurumlarının yatan hastaların iyileşmelerine ve entegre bir sistem içinde taburculuk sonrası izlenmelerine odaklanmalarına yardım edecek bir yapı sağlar. 59
KAYNAKLAR Barrett J, Detre T, Pincus A ve ark. (1997) Mental health benefits in the era of managed care, Patient Care, 31:76-82. Birett J, Bueno M, Royal N ve ark. (1997) Integrating utilization management, discharge planning, and nursing case management into the outcomes managerrole, Journal of Nursing Administration, 27:37-45. Cotroneo M, Outlawe F, King J ve ark. (1997) Advanced practice psychiatric mental health nursing in a community-based nurse managet primary care program, Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 35(11):18-25. Efinger J (1995) Help wanted: a quality needs assessment creates a position for psychiatric clinical nurse spcialist, Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 33(10):24-30. Jellinek M, Nurcombe B (1993) Two wrongs don t make a right: managed care, mental health, and the marketplace, The Journal of the American Medical Association, 270:1737-1739. Lanza M (1997) Power and leadership in psychiatric nursing: directions for the next century. Perspectives in Psychiatric Care, 33:5-10. Lieberman P, Wiitala S, Elliott B ve ark. (1998) Decreasing length of stay: are there effects on outcomes of psychiatric hospitalization?, The American Journal of Psychiatry, 155:905-909. Mitchell A, Reaghard D (1996) Managed care and psychiatric-mental health nursing services: implications for practice, Issues in Mental Health Nursing, 17:1-9. Scheid T, Greenley J (1997) Evaluations of organizatitional effectiveness in mental health programs, 38(4):403-426. Simon R (1992) Civil law. In J Talbott, R Hales, S Keill (Eds), Textbook of administrative psychiatry (pp. 397-445), Washington, D.C., American Psychiatric Press. Talbott J (1997a) Research on field-based services : models for reform in the delivery of mental health care to populations with complex clinical problems, The Yearbook of Psychiatry and Applied Mental Health, 241-242. Talbott J (1997b) Reduction of length of stay in an acute care psychiatric unit, The Yearbook of Psychiatry and Applied Mental Health, 261-262. Webster D, Vaughn K, Martinez R (1994) Introducing solution-focused approaches to staff in inpatient psychiatric settings Archives of Psychiatric Nursing, 8:254-261. 60