.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s. 147-153 Boyun, Bel ve Ekstremite A r lar nda EMG Prof. Dr. Meral E. K z ltan Yardımcı tanı yöntemleri klinisyenin hastayı değerlendirirken beş duyusunun yetersiz kaldığı noktada başvurduğu araçlardır. Hasta ile ilk karşılaştığımız andan itibaren ona bakar, gözleriz. Söz gelimi nefes almakta zorlanan bir kişi söz konusu ise ve akciğerlerinde bir sorun olduğunu düşünüyorsak bu organı görmek isteriz, görme duyumuz buna imkan vermez ama röntgen ışınları pekala akciğerleri görünür kılabilir. Böylece kimi zaman bilgisayarların, kimi zaman mikroskobun ve yanısıra çeşitli boyaların yardımı ile dokuyu görüp anlamaya, değişiklikleri yorumlamaya çalışırız. EMG de sinir ve kas dokusuna ilişkin dinamik yani işleve ilişkin bilgiler veren bir çeşit görme olanağı sağlayan bir yöntemdir ve tamamen nörolojik muayenenin devamı niteliğindedir. EMG denilen yöntemi kullanırken klinisyenin tek farkı grafiklerde gözüken dalgaları yorumlayabiliyor olmasıdır. Bunun dışında elektromiyografistin yaklaşımı herhangi bir klinisyenin yaklaşımından farklı değildir. Tablo 1 de görüldüğü gibi belli bir hastalığın sebep olduğu klinik tablo, belli anatomik yapıda ve belli bir dizi patofizyolojik bozukluklarla seyreder. İşte EMG yi yapan kişi söz konusu patofizyolojik değişikliklere tekabul eden dalga tiplerini belli bir anatomik yapıda arayarak veya görerek yorumunu yapar. EMG de aşama aşama periferik sinirlerin duysal ve motor lifleri, bunların distal ve proksimal bölümlerinin ileti özellikleri, medulla spinalis içindeki duysal ve motor yollar ile siniri veya kendisi haraplanmış kasın durumunu incelemek mümkündür. EMG ilgili yapılarda bir bozukluk olup olmamasını gösterme- Tablo 1. EMG Klinik bilgiler Patofizyoloji Anatomi Elektrofizyoloji bilgileri (dalgalar n dili) 147
Meral E. K z ltan nin yanısıra, oluşmuş olan harabiyetin şiddetini, iyileşme belirtilerinin olup olmadığını da gösterebilir (Tablo 2). Tablo 2. EMG incelemesinde kullan lan yöntemler Duysal aksiyon potansiyalleri (boyut -genlik- ileti h z, ileti zaman ), duysal sinir lifleri Birleflik kas aksiyon potansiyeli -kas- yan t (boyut, ileti h z, ileti zaman ) motor sinirler Refleks ve geç yan tlar (H-R, F yan t ), periferik sinir proksimal bölümleri SEP Periferik sinir proksimal bölümleri, duyu yollar MEP Motor yollar ne EMG fibrillasyon, MUAP kastaki nörojenik ve miyojenik de ifliklikler "Ekstremite ağrısı" veya "boyun, sırt bel ağrısı" semptom olarak değişik hastalıklar sırasında ortaya çıkabilir; bu hastalıklardan ancak bir bölümü sinir ve kası ilgilendiren durumlardır. EMG periferik sinirler (kökler, pleksuslar) ve kaslarla ilgili bilgi veren bir yöntem olduğuna göre bunların tutulumu dışındaki hastalıklar için bilgi verici olmayacaktır. Örneğin kalçasının sağ tarafında şiddetli bir ağrı belirtisi ile başvuran bir kişide neden pelviste metastaz yapmış bir tümörse ve bu oluşum herhangi bir sinire dokunmamışsa EMG normal olacaktır. Burada elde edilen bilgi biraz dolaylıdır ve bize sadece periferik sinir dışı birşeyler düşünmemiz gerektiğini söyler. Boyun ve bel ağrısı ile giden süreçlerin bir çoğunda bu ağrıya zaman zaman ektremite ağrılarının da eklendiğini görürüz; bu nedenle metinde bu tip ağrılardan da söz edilecektir. Boyun, sırt ve bel ağrılarında hekimler açısından bilinmesi gereken şeylerden biri ister lokal, ister yansıyan ağrı olsun böyle bir ağrı için radiküler tutulum şart değildir. Omurlar çevresindeki bir yapının ağrıya yol açması için onun innervasyon alması yani sinirinin olması yeterlidir. Dolayısıyla kolumna vertebralis içindeki her hangi bir yapı hastalık halinde ağrı kaynağı olacaktır. İnnervasyon alan bölgeler nelerdir kısaca hatırlayacak olursak: zigapofizal (sinovyal) eklemler, posterior element ligamanları, paravertebral kaslar, dura mater, anulus fibrozusun dış kenarı, ön ve arka longitüdinal ligamanlar. Normal koşullarda sağlam olan sinir köklerinin basısı sırasında ağrı değil uyuşma ve parestezi ortaya çıkmaktadır. Buna karşılık önceden duyarlı kılınmış köklerin traksiyonu beklenildiği şekilde yansıyan bir ağrı meydana getirmektedir. Ağrının klinik olarak iyi sorgulanması ile gerçek bir kök ağrısı ile kök dışı çevre dokuların hasarına bağlı ağrıyı ayırdetmek mümkündür. Vurucu ve saplanıcı özellikte, dar bir alana sınırlı kalmayıp ektremiteye yayılan ağrı köke özgüdür. Buna karşılık iyi lokalize edilemeyen, kaba, ve sabit bir ağrı diğer innervasyon alan yapılardan kaynaklanır. Ne varki bir çok hastalık sürecinde bu iki durum beraber de olabilir. Kök basısının klasik tanımı içinde 148
Boyun, Bel ve Ekstremite A r lar nda EMG uyuşma, kas güçsüzlüğü ve paresteziler vardır. Doğal olarak bir sinir kökü veya spinal sinire fizik bir etki olduğunda bunun ortaya çıkaracağı işlev bozukluğu ağrı ile sınırlı kalmaz; bir başka deyişle yalnızca nosiseptif lifler tutulmaz. Nosiseptörleri tutan herhangi bir lezyon aynı zamanda dokunma duyusu ve derin duyuyu taşıyan lifler ve bunların yanısıra da motor liflerde işlev bozukluğuna sebep olacaktır. Ancak bunlar çoğu kez gürültü bir ağrılı tablo içinde çok ta ağır değillerse gözden kaçabilirler. Tablo 3. Boyun ve bel a r s ay r c tan s I. Do umsal anormallikler Faset asimetrisi Sakralizasyon, lumbalizasyon II. Tümörler Selim (sinir kökü nöromas, meningioma, vertebran n osteoit osteomas, paget hastal ) Habis (kemikten multipl myelom, primer nöral tm, prostat, meme, böbrek, tiroid metestazlar ) III. Travma Kompresyon k r klar (vertebra gövdesi, trasvers proçes) Zigapofizyal eklem (subluksasyon, bas ) Spondilolizis, spondilolistezis Akut yaralanmaya eklenen kas tutulumlar IV. Toksik maddeler A r metallere maruz kalma V. Metabolik hastal klar Osteoporoz Diyabetes Mellitus VI. ltihabi hastal klar Romatoid artirit Ankilozan spondilit VII. Dejeneratif hastal klar Disk f t klaflmalar Osteoartirit VIII. nfeksiyonlar Akut (disk alan piyojenik hastal klar ) Kronik (mantar inf. osteomyelit, tbc) IX. Damarsal hastal klar Yetmezlik, aorta abdominalis anevrizmas X. Di er hastal klar S rta ait (anormal postür, miyofasiyal a r ) S rta yans yan (pelvis tm. nf., prostat uterus hastal klar, kalça infeksiyonlar ) XI. Psikolojik hastal klar Histeri, temaruz 149
Meral E. K z ltan Tablo 3 de bel ve boyun ağrısı yapabilecek hastalıkların uzun bir listesi görülmektedir. Bu tablolara bir liste halinde de olsa kol ve bacak ağrılarının olağan nedenlerini de eklemekte yarar vardır. Tablo 4 de koldaki ağrılı tablolar özetlenmiştir, görüldüğü gibi bunların bir bölümü sırt, bel, boyun ağrılarının ayırıcı tanısı içinde de yer almaktadır. Benzer özelliği Tablo 5 teki bacak ağrıları içinde söylemek mümkündür. Tablo 4. Kol a r s nedenleri Cilt, cilt alt hastal klar Eklem çevresi-iskelet hastal klar Kas n a r l hastal klar : PMZ? Fibromyalji Damar hastal klar : Akut arteriyel t kanma, Raynauld fenomeni Omuz el sendromu skemik kalp hastal? Disk f t klaflmalar Sinir kökü travmas Herpes Zoster Servikal spondiloz P. brakialis hastal klar (travma, RT, brakial nevrit, TOS vb.) Periferik sinir hastal klar : CTS, PTS, A OSS, Ulnar sinir dirsek lezyonlar, USBL, Radial sinir tuzaklar, P OSS, A r l polinöropatiler Refleks sempatik distrofi Bu tablolara baktığımızda kasa ait nedenlerle de ekstremite ağrılarının olabileceğini görüyoruz. Kas ağrıları vücudun bütünün yanısıra orta hat yapılarını da etkileyebilir; kısaca ağrıya yol açan kas hastalıklarını hatırlamakta yarar görüyoruz. Tablo 5. Bacak a r s nedenleri Pelvis içi lezyonlar n lumbosakaral pleksus veya siyatik sinire bas lar Diabetik tek sinir lezyonlar, prox. nöropati Meralgia parestetika Distal tuzaklar: Anterior tibial kompartman sendromu, morton metatarsaljisi, tarsal tünel sendromu A r l polinöropatiler Metabolik kas hastal klar nda egzersiz sonras 150
Boyun, Bel ve Ekstremite A r lar nda EMG Miyalji (a r l kas): Çeşitli nedenlerle ortaya çıkan, ağrı, dokunmaya duyarlılık, serlik, spazm, gibi belirtileri anlatır. İstirahatte olması iltihabi kas hastalıklarının erken belirtisidir. Tablo 6. Miyaljilerin en s k nedenleri ltihabi kas hastal klar Ba dokusu hastal klar nfeksiyöz miyozitler laca ba l miyozitler Fibromiyalji Miyalji kramp sendromu Kas ağrısı en fazla iltihabi kas hastalıkları sırasında görülmektedir. Bu grupta: Kas hastalıkları ile uyumlu yaygın belirtiler Güçsüzlük (çoğunlukla kök kaslarında), Diğer bağ dokusu hastalıkları ile beraberse onlara ilişkin belirtiler, CK başta olmak üzere kas veya kasın enerji metabolizmasına ait enzimlerde yükselme Biopsi bulguları vb. EMG de kas tutulumuna ilişkin değişiklikler vardır. Soruna EMG muayenesini yapan kişi açısından bakıldığında öncelikle şu soruların cevabı aranacaktır. Sinir harabiyetine yol açan bir lezyon varsa: Tam yeri nerededir (lokalizasyon)? Periferik sinirde ne türden bir yanıt ortaya çıkarmıştır? Lokalizasyon için en değerli yol gösterici iğne EMG si ile incelenen ve klinisyenin her birinin hangi düzeyi gösterdiğini bildiği kas gruplarıdır. Tablo 7 ve 8 alt ve üst ekstremite için indeks kaslar dediğimiz kasları göstermektedir. Gerçekte bu kasların iyi bir klinik muayenesi ve bu seviyelere uyan refleks azalma veya kayıpları da son derecede değerlidir. EMG burada daha ayrıntılı ve denervasyona ilişkin bilgileri verecektir. Diğer soru ise sinirin verdiği yanıtla ilgili idi. Neden ne olursa ve tutulum hangi düzeyde olursa olsun periferik sinirlerin bir zarar karşısında verdikleri iki çeşit yanıt vardır. Bunlar 1) akson kaybı, 2) segmental demiyelinasyondur. Genel olarak akson kaybı daha ağır bir durumdur, sadece lezyon yerini değil sinirin boylu boyunca bütünlüğünü ilgilendirir. Segmental demiyelinasyonda 151
Meral E. K z ltan Tablo 7. Kök lezyonlar nda yol gösteren kaslar (üst ekstremite) Kas Kök seviyesi Servikal paraspinal C4- T2 Deltoid C5, C6 Biseps C5, C6 Triseps C6, C7, C8 Ext. karp. rad. C6, C7, C8 Flex. karp. rad. C6, C7, C8 Pron. teres C6, C7 Tenar kaslar C8, T1 Tablo 8. Kök lezyonlar nda yol gösteren kaslar (alt ekstremite) Kas Kök seviyesi Lumbosakral paraspinal L1, S1 Kuadriseps femoris L2, L3, L4 Gluteus medius L4, L5, S1 Tibialis anterior L4, L5, S1 Peroneus longus L5, S1 Medial gastroknemius S1, S2 Lateral gastroknemius L5, S1, S2 Ext. hallucis longus L5, S1 ise esas olarak lezyon yeri hastadır ve rejenerasyona daha müsaittir. EMG açısından bu iki durumun göstergeleri Tablo 9 da özetlenmiştir. Tablo 9. Periferik sinir lezyonlar (zamandan ba ms z) Akson kayb Uyand r lm fl potansiyel amplitüdleri düflük leti normal s n rlarda Distal-Latans. normal Denervasyon bulgusu var Demiyelinizan Lezyon yerinde blok veya ileti yavafllamas Distal-Latans normal Geç yan t latans uzun Denervasyon yok! 152
Boyun, Bel ve Ekstremite A r lar nda EMG Son olarak radiks tutulumu ile en fazla karışan durum olması nedeniyle radikülopati ve pleksopati ayırımından söz etmekte yarar vardır (Tablo 10). Tablo 10. Radikülopati/pleksopati Radikülopati Motor sinirler normal veya akson kayb Duysal sinir normal EMG nöropatik Paraspinal kaslar dahil miyotoma s n rl Pleksopati Motor/duysal akson kayb EMG nöropatik (zamana göre de iflik) Pleksusun de iflik sinirlerinde Bütün bu bilgilerimize rağmen EMG nin bir grup hastalıkta spesifik bir tanıya götürmeyebileceğini, örneğin fibromiyalji sendromu veya osteoporoz gibi hatırda tutmakta dikkatli bir öykü ve klinik muayenenin her türlü yardımcı tanı yönteminden önce geldiğini hatırlamakta yarar vardır. 153