STROKE (İNME) GELİŞEN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI (OLGU SUNUMU) Hazırlayan: Hem. Filiz APARANOĞLU Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Özel Bakım Servisi Sorumlu Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 03.04.2014
NE GÖRÜYORUZ?
Düşünmek kolaydır, yapmak zordur. Dünyada en güç olan şey de düşünüleni yapmaktır Goethe
Sunu İçeriği Stroke Nedir? Stroke Çeşitleri Stroke Risk Faktörleri Stroke Belirti ve Bulguları Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım Olgu Sunumu
Stroke Nedir? Stroke (inme); beyin hücrelerine giden, kan akımının aniden engellenmesi veya kesilmesi nedeniyle vücutta meydana gelen ve en sık güçsüzlük, duyu ve denge kaybı gelişmesi belirtileriyle ortaya çıkan bir durumdur.
Stroke Çeşitleri İskemik İnme: Atardamarlardaki kan akışının durmasındaki neden pıhtılaşma veya plaktır. Hemorajik İnme: Kan akışının durmasındaki neden atardamarların yırtılması veya patlamasından dolayıdır.
İnmenin %80 ini damarlardaki tıkanıklık oluşturur. Bunun nedeni emboli, tromboz ve daralma olabilir. İnmenin %20 si kanamalara bağlı görülür.
Kalıcı iskemik atak: Belirti ve bulgular 24 saatten fazla sürüyor ise kalıcı iskemik atak adını alır. İnme belirtileri 24 saatten kısa sürede kendiliğinden düzeliyor ise buna geçici iskemik atak denir.
Stroke Risk Faktörleri Yaş, Cinsiyet, Ailesel özellikler, Hipertansiyon, Kalp ritim bozuklukları, Kolesterol Orak hücreli anemi, Geçiçi iskemik ataklar, Diyabet, Asemptomatik karotis stenozu, Hiperhomosistinemi, Sol ventrikül hipertrofisi Sigara, Alkol
Stroke Belirti ve Bulguları Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük, Ani şiddetli baş ağrısı, Bilinç bulanıklığı, Görme azlığı ve kaybı, Konuşma bozukluğu veya konuşamama, Epileptik atak, Baş dönmesi, dengesizlik, Bayılma Genel halsizlik İdrar ve dışkı inkontinansı Konfüzyon
112
Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım ZAMAN=HAYAT Yaşam bulguları alınır. Nörolojik değerlendirmesi yapılır. Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır. Öyküsü sorgulanır. Hastadan inme paneli gönderilir. Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır. MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi planlanır.
Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır. Bilinç (GKS) düzeyi Pupilla takibi Ekstremite takibi
Glaskow Koma Skalası (GKS)-Bilinç Düzeyi PUAN 3-15 GÖZ AÇMA (E) SÖZEL YANIT (V) MOTOR YANIT (M) 6 - - EMİRLERE UYAR 5 - ORYANTE AĞRIYI LOKOLİZE EDER 4 SPONTAN KONFÜZE AĞRIYA FLEXSON CEVAP(SÜRATLE ÇEKME) 3 SESLİ UYARI UYGUNSUZ KELİMELER ANORMAL FLEXON CEVAP(YAVAŞ ÇEKME) 2 AĞRILI UYARI ANLAMSIZ SESLER EXTANSÖR CEVAP(GERİLME) 1 CEVAP YOK CEVAP YOK CEVAP YOK
Glaskow Koma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi) GKS toplam normal puan 15'tir. GKS puanı 13-14 ise hafif, GKS puanı 9-12 ise orta derece, GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı, GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin hasarı gelişir
Pupilla Takibi Pupillalar da serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir. Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,3 mm'dir. Normalde her iki pupilla eşittir. Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı tutulduğunda diğer pupilla da küçülmelidir. Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+), yoksa negatif (-) kabul edilir.
Ekstremite Takibi Hiç hareket yok 5/0 kas gücü Sadece eklem hareketi var 5/1 kas gücü Yer çekimini yenemiyor 5/2 kas gücü Yer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücü Bizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4 kas gücü Bizim kuvvetimize eşit 5/5 kas gücü
Olgu Sunumu
80 yaşında erkek, İmmobil (son 7 yıldır destekle yürüyor) Geçirilmiş CVO (serebro vasküler olay) Hipertansiyon (+) Koroner stent (+) Epilepsi (+) Parkinson (+) Kolesistektomi (+) Sigara, alkol, madde alışkanlığı yok
Annede: KOAH, Babada: KOAH, CVO Kardeş: CA, CVO Yatış Tarihi : 26.12.2013 Taburculuk Tarihi: 04.01.2014
Geliş Şikayeti Konuşma bozukluğu, sol tarafta kuvvet kaybı ve bilinç bulanıklığı şikayeti ile acil servise başvurmuş. Hastaya kranial MRI çekildi. İnme paneli gönderildi.
Geliş Yaşam Bulguları Kan Basıncı: 169/94 mm Hg Nabız: 76/dk Vücut Sıcaklığı: 36,5 Solunum: 20/dk spo2: %94 KŞ: 111 mg/dl Boy: 165 cm Kilo: 70 kg
Nörolojik Değerlendirme GKS: 14 Pupilla: izokorik Ekstremite: sağ kol: 5/5 sağ: bacak: 5/5 sol kol: 5/4 sol bacak: 5/4 kuvvetinde Hastanın çekilen MRI görüntülemesinde, Sağ MCA enfarktı tanısıyla hasta Özel Bakım Servisine takip ve tedavi için yatırıldı.
Sürekli Kullandığı İlaçlar Mikardis tablet 1x80 mg PO Trileptal tablet 3x150 mg PO Madopar tablet 3x62,5 mg PO Coraspin tablet1x100 mg PO Beloc zok tablet 1x50 mg PO Vesicare tablet 1x5 mg PO Lansor kapsül 1x30 mg PO
Geliş Fiziksel Bulguları Periferik vasküler sistem normal, Sık idrara çıkma ve gece idrar kaçırma, İmmobil Kişisel hijyen ihtiyacı Ağız hijyeni yetersiz Solunumu spontan stabil 80 yaş olduğu için rektal ve burun sürüntü kültürleri alındı, hasta Temas İzolasyonuna alındı (kültür sonuçları temiz çıktı)
Takip 1. gün Tedavi Planı Isolayte 60ml/saatte IV Clexan 2x0,4 ml subkütan Mikardis tablet 1x80 mg PO Beloc zok tablet 1x50 mg PO Gastrozol Flakon 1x40 mg IV Modapor tablet 3x125 mg PO Trileptal tablet 3x150 mg PO
2 saat aralıklar ile nörolojik takip edildi. Hastanın monitörizasyonu sağlandı. 2 saat aralıklar ile yaşam bulgusu takibi yapıldı. Damar yolu açıklığı sağlandı. Aldığı çıkardığı takibi yapıldı. Takip 1. gün İzlem ve Girişimler İmmobilizasyonu sağlandı. Antiembolik çorabı giydirildi. Prezervatif sonda takıldı. Ağız bakımı yapıldı. Oral R2 alımı planlandı. Temas izolasyonuna alındı. Hastanın immobilizasyonu sağlandı.
Takip 2. gün İzlem ve Girişimler Hastaya Kardiyoloji konsültasyonu istendi. EKG, EKO ve EEG çekildi.
Takip 3. gün İzlem ve Girişimler Hastanın uyku halinde artma oldu, kontrol Beyin Tomografisi çekildi. Hasta konfüze GKS: 14 Kan basıncı: 210/110 mm Hg Nabız: 80/dk Solunum: 20/dk Vücut Sıcaklığı: 36,2
Takip 3. gün İzlem ve Girişimler Hastanın uyku hali devam ediyor. Oral alımı stoplandı. Nazogastrik kateter takıldı. Akçiğer grafisi çekildi. Ağrı: 0 (Davranışsal ağrı skalası) Diyetisyen konsültasyonu istendi.
Takip 4. gün İzlem ve Girişimler Takip 5. gün Hasta konfüze, GKS:14 Hasta destekle mobilize edildi. 3 ara, 3 ana öğün şeklinde NGS ile beslendi. Aralıklı kan basıncı hipertansif seyretti. Kaptoril 25 mg tb NGS ile verildi, İmmobilizasyonu sağlandı.
Takip 9. gün İzlem ve Girişimler Takip 10. gün Hastaya oral yumuşak gıda denendi, hasta oral alabildi. GKS: 14 Destekle mobilize ediliyor. Hastanın NGS' si çekildi. Blenderize diyet alıyor. Destekle mobilize oluyor. GKS:14 Yaşam bulguları stabil. Hasta taburcu edildi.
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-1 İnme sonrası serebral metabolizmanın bozulmasına bağlı konfüzyon Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riski Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riskine sekonder travma riski İnmeye bağlı duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonder düşme riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-2 Beyin damar dokusunun yetersiz oksijenlenmesine bağlı hipertansif atak İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı aspirasyon riski İmmobilizasyona bağlı basınç yarası gelişme riski İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı gereksiniminden az beslenme Parenteral beslenme nedeniyle IV kateterizasyona bağlı enfeksiyon gelişme riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-3 Vücut gereksiniminden az beslenmeye bağlı, sıvı-elektrolit dengesinde bozulma (Na: 130, K: 2,79) Oral beslenememeye bağlı oral mukoz mebranda bozulma İnme sonrası duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonder fiziksel mobilitede bozulmaya bağlı öz bakım defisiti Antikogülan ilaç kullanımına bağlı kanama gelişme riski İlaç-ilaç (mikardis 80 mg- Kalinor) etkileşimine bağlı hiperkalemi oluşma riski
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-1 Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı) Nörolojik takip ve önemi Diyet ve beslenme (NGS ile beslenmede dikkat edilecekler) İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı) Ağız bakımı ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-2 İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonun önemi Düşme riskine yönelik önlemler Aldığı çıkardığı takibi ve önemi Antiembolik çorap kullanımının gerekliliği ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-3 Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri Ağrı kontrolü El yıkama ve önemi
Taburculuk Eğitimi-1 İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler Clexan ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve önemi Antiepileptik ilaçların doğru doz ve doğru zamanda alınmasının önemi Epileptik nöbet durumunda yapılacaklar ve izlemesi gereken yol
Taburculuk Eğitimi-2 Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3 kez ölçülüp kayıt edilecek) Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından akması gibi belirtiler olduğunda beslenmeye devam edilmemesi ve hastaneye gidilmesi) Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur pozisyonda olması ve önemi Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi
Taburculuk Eğitimi-3 Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam güvenliğinin sağlanması Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat edilmesi Fiziksel egzersizin önemi
Kaynaklar 1. Oğul E, Aksoy K (eds). Acil Nörolojik ve Nöroşirürjikal Sendromlar. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2010. 2. Ege AE. Nöroloji. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004. 3. Gelb DJ. Klinik Nörolojiye Giriş. Çeviri Editörü Doç. Dr. Mehmet Saraçoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Yayınları, Ankarai 2004. 4. Karadokovan A, Eti Aslan F (Eds). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2011. 5. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Handbook of Nursing Diagnosis. 2010; Hemşirelik Tanıları.13 th ed, Çeviren: Firdevs Erdemir, İstanbul: Nobel Tıp Evleri, 2013. 6. Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early Mobilization after Acute Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014; 23 (3): 496-499.