HEDEFLER İÇİNDEKİLER ANEMİLERİN FİZYOPATOLOJİSİ GİRİŞ ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ MİKROSİTER ANEMİLER MAKROSİTER ANEMİLER NORMOKROM ANEMİLER FİZYOPATOLOJİ Doç. Dr. Mehtap KAÇAR Prof. Dr. Bayram YILMAZ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Kanın fonksiyonlarını açıklayabilecek, Kanın üretilmesi sürecini anlayabilecek, Aneminin tanımını yapabilecek, Anemilerin etiyolojisi ve sınıflandırılmasını açıklayabilecek, Anemi fizyopatolojisini yorumlayabilecek, Mikrositer anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini anlaybilecek, Makrositer anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini açıklayabilecek, Normokrom anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olabileceksiniz. ÜNİTE 5
GİRİŞ Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijen ve besin maddelerini taşımaktır. Kan, damar sisteminin içinde bulunan ve dolaşım sistemiyle kalpten pompalanarak tüm vücudu dolaşan sıvı bir dokudur. Bu doku; plazma denilen bir sıvı ortam ve plazmada bulunan hücrelerden (eritrosit, lökosit ve trombosit) oluşmaktadır. Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijeni, besin maddelerini, hormonları, vitaminleri, enzimleri ve suyu ulaştırmak ve diğer yandan da hücrelerde oluşan metabolizma atıklarını vücuttan atılmak üzere ilgili doku ve organlara taşımaktır. Kanın diğer fonksiyonları; vücut ısısının dengelenmesi, homeostazın sağlanması, kanamanın durdurulması (pıhtılaşma sistemi), vücudun yabancı etkenlere karşı korunması (lökositler) ve vücudun sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi olarak özetlenebilir. Kanın plazmasında başlıca albümin, globülin ve fibrinojen olmak üzere proteinler yer alır. Bu plazma proteinleri esas olarak vücutta yapıtaşı olarak kullanılmalarının yanı sıra, çeşitli maddelerin taşınması, kanın onkotik basıncının oluşturulması, kanın ph sının sabit sürdürülmesi için tampon oluşturulması ve pıhtılaşmanın gerçekleştirilmesinde de rol oynarlar. Kanın diğer önemli bileşenleri hücreler olup, bu hücrelerden sayıca en fazla olanı eritrositlerdir. Normal erişkin bireylerde eritrosit sayısı; erkeklerde 4.30-5.60X10 6 /mm 3 kadınlarda ise 4.00-5.20X10 6 /mm 3 dır. Eritrositlerin esas fonksiyonu; sitoplazmasında bulunan hemoglobin (Hb) molekülü ile oksijeni hücrelere taşımaktır. Ayrıca eritrositler, Hb ile birlikte içerdiği karbonik anhidraz enzimi sayesinde karbondioksitin de hücrelerden akciğerlere taşınmasında da rol oynarlar. Hb değeri; 100 ml kanda bulunan gram cinsinden Hb miktarını ifade eder ve normal değerleri yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup; erişkinlerde normal Hb değeri erkekte 13.3-16.2 g/dl, kadında 12.0-15.8 g/dl dir. Hematokrit (Htc) değeri ise kan hücrelerinin kan hacmine oranını ifade eder ve % olarak verilir. Htc normal değerleri de yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup, erişkin erkekte normal Htc değerleri % 38.8-46.4 iken erişkin kadında % 35.4-44.4 aralığındadır. Kanda bulunan bir başka grup hücre lökositlerdir. Bunlar savunma sistemi hücreleri olup, normal sayıları 3.54 9.06 10 3 /mm 3 dır. Başlıca lökosit hücre tipleri; nötrofil, eozinofil, bazofil, lenfosit, monosit ve plazma hücreleridir. Diğer hücreler ise trombositler olup, kanamanın durdurulmasında ve pıhtılaşmada rol oynarlar. Sağlıklı bir erişkinde 165 415 10 3 /mm 3 trombosit bulunur. Hematopoez: Hematopoez (kan hücrelerinin sentezi ) fetusta karaciğer ve dalak tarafından gerçekleştirilirken erişkinlerde bu hücreler kemik iliğinde üretilirler. Kemik iliği venöz sinüslerden ve bu sinüslerin etrafında yerleşen hematopoietik hücre kümelerinden oluşur. Kemik iliğinde ayrıca yağ hücreleri, sinir uzantıları, fibroblastlar da yer alır. Kemik iliği oldukça aktif bir organ olup; çocuklarda uzun kemiklerin iliği daha aktifken, erişkinde vertebralar, sternum ve kostalardaki kemik iliği daha aktiftir. Kandaki eritrosit, lökosit ve trombositler kemik iliğindeki hematopoietik hücre kümelerindeki kök hücrelerce başlatılan farklılaşma ve olgunlaşma süreçleri sonucunda oluşmaktadır. Hematopoietik kök hücre, multipotansiyel kök hücre olup; başlıcaları eritropoietin, IL-3 (interlökin-3), G-CSF (Granülosit koloni sitümüle edici faktör), GM-CSF (Granülosit-makrofaj koloni sitümüle edici faktör), trombopoietin olan çeşitli büyüme faktörlerinin etkisiyle her üç serideki hücreleri oluşturmak üzere farklılaşmaktadır (Şekil 1.1). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2
Kemik iliğinden bir günde her saatte yaklaşık 1-5X109 eritrosit ve 1-5X109 lökosit, bir başka deyişle bir günde 100 milyardan fazla hücre üretilerek dolaşıma gönderilir. Bu hücrelere ihtiyacın arttığı durumlarda, örneğin kan kayıpları ya da infeksiyon durumunda bu sayı daha da artar. Diğer yandan kemik iliğinin fonksiyonunun bozulduğu aplastik anemi, lösemiler, sitopeniler gibi hastalık tablolarında hematopoezin yetersizliği sonucu hastalarda ağır sorunlar görülebilir. Bunun yanında; hematopoez sürecine inhibitör etkisi olan TNF-α (tümör nekroze edici faktör), TGF-β (transforme edici faktör) interferonlar gibi fizyolojik düzenleyiciler de bulunmaktadır. Eritrosit üretimi eritropoietinle, miyelopoez IL-3, G-CSF ve GM-CSF ile, trombosit üretimi ise trombopoietinle uyarılır. Eritropoez: Kemik iliğinde kök hücrelerin uyarılmasıyla eritroid serinin matürasyonuyla sonuçta eritrositlerin üretilmesi sürecine eritropoez denir. Eritrosit üretimini uyaran başlıca hormon eritropoietin olup, glikoprotein yapısındaki bu hormon böbrek tübül epitel hücrelerinde üretilir. Anemi gibi eritrosit sayısının azaldığı durumlarda eritropoietin düzeyi artar ve kemik iliği uyarılır ve daha çok eritrosit üretilir. Eritosit üretimi için ayrıca vitamin B12, vitamin B6, vitamin C, vitamin E, folik asit gibi pek çok vitamine ve demir, bakır ve kobalt gibi elementlere ihtiyaç vardır. Eritrosit gelişim sürecindeki hücreler sırasıyla; proeritroblast, bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast ve retikülosittir. Bu gelişim süreci 5 günde tamamlanır; kana geçen retikülositler 1-3 gün içinde olgun eritrositlere dönüşürler. Eritrositlerin ortalama yaşam ömrü 120 gündür, yaşlanan eritrositler başlıca dalak sinuzoidlerinden kırmızı pulpadan geçerken parçalanır. Açığa çıkan hemoglobin dalak, karaciğer ve kemik iliği makrofajlarınca fagosite edilir. Fagositoz sonucu hemoglobin molekülü hem ve globin parçalarına ayrılır. Globin molekülü yıkılarak kana aminoasitler verilir. Hem yıkımı sonucu biluribin ve demir açığa çıkar. Oluşan biluribin kana verilir, böylece karaciğere gelerek konjuge edilir ve ardından safra ile atılır. Barsaklarda bakterilerin etkisiyle konjuge biluribin ürobilinojene dönüşür; ürobilinojenin bir kısmı yine barsak bakterilerince sterkobilinojen ve sonra sterkobiline dönüştürülerek gaitayla atılırken, geri kalan ürobilinojen geri emilimle kana geçerek böbreklere ulaşır ve idrarla ürobilin olarak atılır. Biluribinle beraber açığa çıkan demir ise daha sonra yeni eritrosit yapımında kullanılmak üzere ferritin ve hemosiderin olarak depolanır. Miyelopoez: Kanda bulunan savunma sisteminin başlıca hücresel komponentleri; sitoplazmalarındaki granüllerden dolayı granülositler de denen nötrofil, eozinofil ve bazofiller, monosit -makrofajlar ve lenfositlerdir. Granülosit üretimi de IL-3, G-CSF ve GM-CSF gibi sitokinlerden etkilenir. Kök hücreden sonra sırasıyla miyeloblast, promiyelosit, miyelosit, metamiyelosit, band ve en sonunda olgun nötrofilleri oluştururlar. Yaşam süreleri sadece 8 saat olan nötrofiller en çok sayıdadır ve inflamasyon sürecinin en önemli hücreleridir. Bazı miyelositler bazofilik ve eozinofilik farklılaşma sürecine girerek eozinofil ve bazofilleri oluştururlar. Bunun yanında myeloblastların bir bölümü promonositleri oluşturarak sonuçta monositleri oluştururlar. Kandan dokulara geçen monositler de makrofajları oluştururlar. Kemik iliği lenfoid kök hücrelerinden köken alan lenfositler olgunlaşmalarını timusta tamamlayarak T lenfositleri, kemik iliğinde olgunlaşarak B lenfositleri oluştururlar. Bunların yanında doğal katil hücreler (NK: natural killer) bu serinin diğer hücreleridir. Trombopoez: Kemik iliği kök hücrelerinden trombositlerin oluşma sürecine de trombopoez denir. Megakaryositik kök hücreden sırasıyla megakaryoblast, juvenil megakaryosit ve granüler megakaryositler oluşur. Granüler megakaryositlerden ayrılan sitoplazma parçacıkları kana verilen trombositleri oluşturmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3
Trombositler kanın en küçük şekilli elemanları olup, yarılanma ömürleri 4 gün kadardır. Trombositler kanın pıhtılaşmasında rol alırlar. Trombosit üretimi başlıca IL-3, IL-6, IL-11 ve trombopoietinle uyarılır. Trombopoietin karaciğer ve böbrekte üretilen bir hormondur. ANEMİLER Anemi, eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Tanım Anemi, eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Htc ya da Hb değerlerinin veya eritrosit sayısının yaşa ve cinsiyete göre normal kabul edilen değerlerin altında olması durumu anemi olarak kabul edilmektedir. Anemiler sıklıkla eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artma, veya akut ya da kronik kan kayıplarından veya bu sebeplerden birkaçının bir arada bulunmasından kaynaklanır. Bazen anemiye plazma volümü değişiklikleri eşlik edebilir, bu durumlarda Hb ve Htc değerleri yanıltıcı olabilir. Örneğin eritrosit sayısı az olan bir hasta aynı zamanda hipovolemik ise anemik olmasına rağmen Hb ve Htc değerleri normal hatta yüksek bulunabilir. Diğer önemli bir durum da akut kan kayıplarında, hem plazma hem de eritrosit kaybı aynı anda olduğundan Hb ve Htc değerleri normal bulunabilir. Anemilerin Sınıflandırması Anemiler fizyopatolojik olarak etiyolojilerine göre veya eritrositlerin morfolojik özelliklerine göre sınıflandırılabilir. (Tablo 8.1) Tablo 8.1. Anemilerin Fizyopatolojik Sınıflandırması Anemilerin Fizyopatolojik Sınıflandırması A) Eritrosit Üretiminde Azalma B) Eritrosit Yıkımında Artma 1- Hemoglobin sentezi bozuklukları: 1- Kan kayıpları: Demir eksikliği anemisi Talasemiler Kronik hastalık anemisi Akut (hemoraji, travma) Kronik (gastrointestinal kanamalar, menorajiler) 2- DNA sentezi bozuklukları: 2- Hemoliz (eritrosit içi defektler) Megaloblastik anemiler Pernisiyöz anemi Folik asit eksikliği anemisi Herediter sferositoz Orak hücre anemisi Piruvat kinaz eksikliği 3- Kök hücre fonksiyon bozukluğu: 3- Hemoliz (eritrosit dışı defektler) Aplastik anemi Myeloproliferatif lösemi 4- Kemik iliği infiltrasyonu: Karsinoma Lenfoma 5- Saf eritrosit aplazisi Immun anemiler İnfeksiyonlar (Malarya) Hemolitik üremik sendrom Hipersplenizm Eritroblastozis fetalis Transfüzyon reaksiyonları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4
Morfolojik sınıflandırma iki hücresel özelliğe dayanarak yapılır: hücrenin boyutu ve hemoglobin içeriği. Hücre boyutu sitik olarak adlandırılırken, hemoglobin içeriği kromik olarak ifade edilir. Tablo 8.2. de eritrosit morfolojisi için kullanılan terminoloji görülmektedir. Tablo 8.2. Eritrosit Morfolojisinin Değerlendirilmesi Eritrosit Hacmi Hemoglobin İçeriği Normal Normositik Normokromik Artmış Makrositik Hiperkromik Azalmış Mikrositik Hipokromik Anemiler morfolojilerine göre 3 ana gruba ayrılır: Makrositik, normositik ve hipokrom mikrositik anemiler. (Tablo 8.3.) Tablo 8.3. Anemilerin Morfolojik Sınıflaması Eritrosit morfolojisi Anemi Hastalığın başlıca nedeni Makrositik (büyük, anormal şekilli eritrositler, Hb sentezi normal) Mikrositik hipokromik (küçük, anormal şekilli eritrositler, Hb sentezi azalmış) Normositik normokromik (eritrositin normal sentezi, ancak artmış yıkımı) Megaloblastik anemiler Pernisiyöz anemi Folat eksikliği anemisi Demir eksikliği anemisi Sideroblastik anemi Talasemiler Aplastik anemi Kan kayıpları anemisi Hemolitik anemi Orak hücreli anemi Kronik hastalık anemisi Vitamin B12 eksikliği Intrinsik faktör eksikliği Diyette folat eksikliği Kronik kan kayıpları, diyette demir eksikliği Demir metabolizması bozukluğu Globin zinciri üretiminde defekt Kemik iliği supresyonu Kan kayıpları Eritrosit frajilitesinde artma Hb sentezi bozukluğu Kronik infeksiyonlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5
Anemi Fizyopatolojisi Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Klinik bulguların temelinde dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalması vardır. Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun, anemide eritrosit sayısı, hemoglobin miktarı ya da eritrosit fonksiyonu azalır. Sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Böylece dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalır; doku hipoksisi görülür. Aneminin semptomlarının şiddeti kişinin hipoksiyi kompanse edebilme kapasitesine bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Aneminin kompansasyonu başlıca hematolojik, respiratuvar ve kardiyovasküler sistemler tarafından sağlanır. Aneminin ilk bulguları kardiyovasküler sistemde görülür. Kan kayıplarında eritrosit sayısındaki azalma kan hacminin de azalmasına neden olur. Kan hacmindeki bu azalmayı kompanse etmek için, intersisyel aralıktaki sıvı intravasküler bölgeye geçer (osmotik gradient); bu sayede plazma volümü artırılır. Bu mekanizmayla kan volümü normale yaklaştırılmaya çalışılırken, kalbe dönen venöz kan miktarı artar. Dolayısıyla kalbin ön yükü (preload) artar, son yükü (afterload) azalır ve kalbin atım hacmi artar. Ayrıca anemi, sempatik sinir sistemini uyarır ve kalp atım hızı artar. Böylece, hem atım hacminin artışı hem de atım hızının artışı aneminin tipik bulgusu olan çarpıntıyı oluşturur. Diğer yandan plazma hacminin artışıyla kanın viskozitesi azalır, kanın akışı normale göre daha hızlı ve daha turbulan bir akım olarak gerçekleşir. Damar sisteminde ise direnç azalır ve sistemik arteriyel dilatasyon olur. Bütün bunlar hiperdinamik dolaşıma ve bunların bulgusu olarak anemik hastada kalpte üfürümler duyulmasına neden olur. Kardiyovasküler sistem bu değişiklikleri yaparak dokulardaki oksijen açığını kapatmaya çalışır. Anemi, zamanında tedavi edilmezse zamanla bu kompansatuvar mekanizmalar tükenir ve artmış iş yükü nedeniyle kalpte konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Kanda ise başlıca eritrositlerin metabolizmasında kompansatuvar değişiklikler gözlenir. Eritrositlerde 2,3 difosfogliserat (2.3 DPG) enzim seviyeleri artar. Bu enzimin artmasıyla Hb oksijenini hücrelere kolayca bırakır. Respiratuvar sistemde ise oksijen açığını kompanse edebilmek için solunumun hızı ve derinliği artırılır. Bu nedenle anemi hastalarında erken evrelerde egzersiz gibi oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda görülen, ileri evrelerde ise istirahatte dahi gözlenen nefes darlığı (dispne), çarpıntı, baş dönmesi, yorgunluk gibi semptomlar görülür. Böbreklere gelen kan akımının veya kanın oksijen içeriğinin azalması, böbreklerde renin üretimini dolayısıyla renin-anjiyotensin cevabını uyarır. Renin-anjiyotensin sisteminin uyarılması; periferik damarlarda vazokonstriksiyon, su ve tuz tutulumunun artmasıyla plazma volümünün genişlemesine neden olur. Böylece böbreğin perfüzyonu düzeltilmeye çalışılır. Diğer sistemlerde de pek çok değişiklik gözlenir. İskelet ve kalp kasında oksijen azlığına bağlı olarak kas ağrıları (kladükasyo) veya göğüs ağrısı (anjina) görülebilir. Hb konsantrasyonundaki azalmadan dolayı ciltte, mukozalarda, dudaklarda, tırnak yataklarında ve konjuktivada solukluk görülür. Doku hipoksisi sonucunda ciltte elastikiyet kaybı, yara iyileşmesinde gecikme veya saçların erken ağarması gibi bulgular görülebilir. Aneminin etiyolojisine bağlı olarak farklı klinik bulgular da gözlenebilir. Anemiye sebep olan çeşitli vitamin eksikliklerinde anemi bulguları yanında, ilgili vitaminin diğer sistemlerdeki fonksiyonlarına ait semptomlar da görülebilir (Örneğin vitamin B12 eksikliğinde anemi bulguları yanında duyu kaybı, hafıza kaybı görülmesi gibi.) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6
Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipi olup en çok doğurganlık dönemindeki kadınlarda, adelosanlarda, ve bebeklerde görülür. Bütün bu kompansasyon süreçleri göz önüne alındığında akut kan kaybına bağlı anemilerde, kompansasyon mekanizmalarının oluşabileceği bir zaman olmadığından anemiye bağlı hipoksi bulguları çok daha hızlı ve ciddi şekilde ortaya çıkacaktır. Bu durumlarda acil müdahale son derece önemlidir. Anemi tedavileri, aneminin sebebine göre altta yatan hastalığın teşhisi ve tedavisi, kanamanın kontrol altına alınması, kan transfüzyonu, diyetin düzenlenmesi ya da eksik olan vitamin veya mineralin verilmesi gibi farklı şekillerde olabilir. MİKROSİTİK ANEMİLER Demir Eksikliği Anemisi Etiyoloji: Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipidir. Dünya nüfusunun beşte birinde demir eksikliği olduğu tahmin edilmektedir. Prevalansı doğurganlık dönemindeki kadınlarda, adelosanlarda, ve bebeklerde yüksektir. Bu dönemlerde eritropoez hızı artar, dolayısıyla demir ihtiyacı artar. Bu artış diyetle karşılanamadığında anemi görülür. Gelişmekte olan ülkelerde en sık nedeni diyette demirin eksikliği iken, gelişmiş ülkelerde en sık neden gebelik veya gastrointestinal ya da genitoüriner sistemden kan kayıplarıdır. Kronik olarak günde 2-4 ml (1-2 mg demir) kan kaybı demir eksikliğine neden olması için yeterlidir. Kan kayıpları; travma, hemoroid, peptik ülser, gastrit, sindirim sistemi kanserleri, divertiküller, artmış menstrüel kanamalar, burun kanamaları, doğum sonrası kanamalar gibi pek çok farklı nedenden kaynaklanabilir. Bunun yanında gastrointestinal kanama yapabilecek ilaçların kullanımı (aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar vb) ve geçirilmiş gastrointestinal sistem ameliyatları (mide asiditesi, barsak geçiş zamanı ve barsaktan emilim azalır) da demir eksikliği anemisine yol açabilir. Fizyopatoloji: Demir tüm hücrelerin fonksiyonlarını sürdürebilmesi için yaşamsal öneme sahiptir. Demir eksikliğinde hücrelerin elektron transport sistemleri ve enerji metabolizmaları bozulur. Demir eksikliğinin ortaya çıkması genellikle uzun süreli negatif demir dengesi olmasından kaynaklanır. Eritropoezin normal olarak sürdürülebilmesi için demir gereklidir. Her bir Hb molekülü 4 adet demir atomu içermekte olup, hemoglobin sentezinde demir esansiyeldir. Yeni Hb sentezi için gerekli demir yaşlı eritrositlerin fagositozu sonucu açığa çıkan demirden ve diyetle alınan demirin emilmesinden karşılanır. Diyetteki demir +2 değerlikli olarak başlıca duodenumdan ve jejunumdan emilir. Kanda demir taşıyıcı protein olan transferrine bağlı olarak taşınır. Transferrinle taşınan demir kemik iliğine ya da depolarına gider. Demir eksikliği bulguları 3 evrede incelenebilir: 1. Evre: Başlangıç evresidir. Demir depoları azalmaya başlamıştır, ancak serum demiri normal düzeylerdedir. Demir depoları azalmaya başlasa da Hb sentezi için gerekli demiri vermeye devam eder. Bunun yanında yaşlı eritrositlerin fagositozu sonucu açığa çıkan demir de günlük Hb sentezinde kullanılır. Hb seviyeleri normaldir. 2. Evre: Bu evrede demir depoları oldukça azalmıştır, demir eksikliği vardır. Hb seviyeleri normalin alt limitinde veya hemen üstündedir. Tam kan sayımı ve diğer tetkiklerle anemi farkedilebilir. 3. Evre: Artık demir eksikliği anemisinin klinik bulguları gözlenir. Hb seviyeleri normalin altındadır. Demir depoları boşalmıştır, eritrosit sayıları azalmıştır. Periferik yaymada Hb eksikliği olan küçük boyutta ve soluk renkli eritrositler görülür (hipokrom mikrositer anemi). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7
Demir eksikliği anemisi kliniğinde hastalarda tipik olarak görülebilen bazı belirti ve bulgular: Yorgunluk, hâlsizlik, nefes darlığı, yutma güçlüğü, kaşık tırnak, glossit, anguler stomatit ve pikadır. Klinik Bulgular: Anemi fizyopatolojisinde anlatılan doku hipoksisi ve kompansatuvar mekanizmalar sonucu demir eksikliği anemisinin klinik bulguları görülür. Erken evrelerde yorgunluk, çarpıntı, güçsüzlük ve özellikle egzersizle artan nefes darlığı görülür. Kulak memelerinde, konjuktivalarda ve tırnak yataklarında solukluk sık görülen bulgulardandır. Anemi ilerledikçe bu bulgular çok daha ciddi seviyelerde görülür. Tırnaklarda kapiller dolaşımın bozulması sonucu çizgilenme, konkavlaşma ve renk değişikliğiyle karakterize kaşık tırnak görülebilir. Dil kırmızı, hassas, ağrılı olabilir, ayrıca dildeki papillalar kaybolabilir (glossit). Epiteldeki bozulmalar ağız köşelerinde aşırı kuruluk ve çatlaklara yol açabilir (anguler stomatit). Yine bazı hastalarda hipofarinks ve özofagus arasında normal özofagus dokusunun genişlemesine bağlı olarak bir mukozal katlantı olabilir; bu da lümeni daraltarak yutma güçlüğüne yol açar. Bazı hastalarda pika olarak adlandırılan ve kâğıt, toprak, kil gibi besin değeri olmayan maddelerin yenmesi ile kendini gösteren yeme bozuklukları görülür. Hastalarda gastrit, huzursuzluk, baş ağrısı, uyuşukluk, his kaybı, karıncalanma ve sıcak basmaları gibi bulgular da görülebilir. Laboratuvar Bulguları: Hastaların tanısı öncelikle Hb ve Htc seviyelerindeki azalmayla konulur. Demir depolarını değerlendirmek için serum demiri (normal değeri: 50 150 μg/dl) transferrin satürasyonu (normal değeri: 25 50% dir ve Serum demirix100/tdbk formülüyle hesaplanır) Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK, normal değeri: 300 360 μg/dl) ve serum ferritini bakılır. Demir eksikliğinde; serum demiri 30 μg/dl nin, transferrin satürasyonu %20 nin altına düşmüştür. TDBK ise 360 μg/dl nin üzerindedir. Serum ferritininin normal değerleri yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişiklikler gösterir. Serum ferritin değerleri erişkin erkeklerde ortalama 100 μg/l iken erişkin kadınlarda 30 μg/l dir. Demir depoları azaldığında bu değer 15 μg/l nin altına iner. Ferritin aynı zamanda bir akut faz reaktanı olduğundan, akut ya da kronik inflamasyonlarda, kanserlerde, karaciğer hastalıklarında ve alkolizmde seviyeleri yükselmiş olabilir. Ayırıcı tanıda buna dikkat edilmelidir. Periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler görülür. Anemi nedeni olarak kronik kan kaybı düşünülüyorsa buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Tedavi: Öncelikli olarak aneminin etiyolojisi belirlenerek varsa altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Etiyoloji ne olursa olsun sonraki adım demir depolarının tamamlanmasıdır. Bunun için oral veya parenteral demir tedavisi verilir. Oral demir preparatları Fe +2 içeren ferro tuzları (ferro sülfat, ferro glukonat, ferro fumarat) veya Fe +3 içeren ferrik preparatlardır. Ferro tuzları daha iyi emilirler. Oral demir aç karnına ve-veya C vitamini ile birlikte alındığında daha iyi emilir. Aksine antiasitler, mide asit salgısını azaltan ilaçlar, çay, yoğurt ve süt gibi yiyecekler demir emilimini azaltırlar. Oral tedavinin en sık görülen yan etkileri; bulantı, kusma, midede yanma, karın ağrısı, ishal, kabızlık, ağızda metal tadı olmasıdır. Ayrıca bu ilaçlar dışkıyı boyar, tedavi süresince dışkının siyah renkli olacağı konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Oral demirin yan etki yapması ya da yan etki riskini yükselten bir gastrointestinal sistem hastalığı varlığında veya oral tedaviyle yerine konamayacak kadar büyük demir eksikliği durumlarında tedavi için parenteral formlar tercih edilir. Parenteral demir preparatı formları; demir dekstran, demir glukonat ve demir sükrozdur. Uygulama yolu intramusküler veya intravenöz olabilir. Demir dekstran en eski form olup genellikle intramusküler uygulanır. Parenteral olarak demir preparatlarının uygulanması sırasında anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Bu nedenle uygulamalar mutlaka anafilaksiye müdahale edilebilecek ortamlarda yapılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8
Buna ek olarak hipotansiyon, ürtiker, bulantı, kusma, halsizlik, kas içi uygulamalarda enjeksiyon bölgesinde renk değişikliği şeklinde yan etkiler de görülebilir. İntravenöz uygulamalarda demir preparatı serum fizyolojik veya %5 dekstroz ile sulandırılarak ve yavaş infüzyonla verilmelidir. Talasemiler Talasemiler hipokromi, mikrositoz ve hemolizle kendini gösteren kalıtsal anemilerdir. β- talasemi daha çok Yunan, İtalyan, Türk, Yahudi ve bazı Arap ırklarında sık görülür. Ülkemizde özellikle Akdeniz bölgesinde yaşayanlar arasında sık görülmektedir. α- talasemide ise α zinciri sentezi etkilenmiştir ve Çin, Vietnam, Kamboçya ve Latin ırklarında sık görülür. Talasemiler hipokromi, mikrositoz ve hemolizle kendini gösteren kalıtsal anemiler olup, esas patoloji Hb nin yapısındaki globin molekülünün sentezinin bozulmasıdır. Fizyopatoloji: Esas patoloji Hb nin yapısındaki globin molekülünün sentezinin bozulmasıdır. Globin α or β zincirler içerir. Bu zincirleri kodlayan genlerde defekt olması sonucu α ya da β talasemi görülür. β talasemi: β zincir üretimi 2 gen tarafından kontrol edilir. Bu genlerin birinin ya da ikisinin birden hasarlı olmasına bağlı olarak β zincir üretimi yavaşlar ya da tamamen bozulur. Etkilenen β zinciri kodlayan genin sayısına göre hastalık β- talasemi minor veya β-talasemi major (Cooley anemisi) formunda olabilir. Bu hastalarda β zincir üretimi bozulduğundan, eritrositlerde Hb sentezi azalır ve serbest α zinciri birikir. Serbest α zincirleri kararsızdır ve kolayca hücre içinde çöker. α zincir çöküntüleri içeren eritrositlerin çoğu kemik iliğinde makrofajlar tarafından fagosite edilir. Bunun sonucunda eritropoez bozulur ve anemi açığa çıkar. α zincir çöküntüleri içerip dolaşıma geçebilen eritrositler de dalak tarafından tutularak fagosite edilir, hafif bir hemolitik anemi olur. β-talasemi minor hastaları asemptomatik olabilirken; hafif-orta derecede mikrositik hipokromik anemi, splenomegali (dalak büyümesi), ciltte bronz renk, serum demiri ve indirekt biluribin seviyelerinde hafif yükselme, kemik iliği hiperplazisi, retikülositoz da görülebilen bulgulardır. β-talasemi majorde ise ciddi anemi, yüksek debili konjestif kalp yetmezliği, splenomegali, hepatomegali (karaciğer büyümesi), kemik iliği hiperplazisi görülür. Kemik iliği genişlemesi; burun kemiği, mandibula ve maksilla gibi yüz kemiklerinde deformiteye yol açarak karakteristik yüz görünümüne neden olur. α-talasemi: α zincir üretimi 4 gen tarafından kontrol edilir. Bu genlerin kaç tanesinin hasarlı olduğuna bağlı olarak α zincir üretimi yavaşlar ya da tamamen bozulur. Etkilenen genin sayısına göre hastalık farklı şekillerde görülür. α talasemi sessiz taşıyıcı formunda hastalarda hafif bir mikrositoz dışında genellikle semptom bulunmaz. α talasemi minörde ise hafif mikrositik hipokromik anemi, retikülositoz, kemik iliği hiperplazisi, serum demirinde yükselme, splenomegali görülür. Hemoglobin H hastalığında ise hemolitik anemi, splenomegali, hepatomegali, bozulmuş eritropoez ve demir seviyelerinde artma ile karakterizedir. α talasemi majörde bulgular intrauterin dönemde ortaya çıkar. Fetusta hidrops fetalis, fulminan konjestif kalp yetmezliği, ödem, karında asit, ileri derecede hepatomegali ve splenomegali görülür. Klinik Bulgular: Hem β-talasemi major ve hem de α talasemi majör yaşamı tehdit eden ağır tablolardır. Hb üretiminin gerçekleşememesi nedeniyle kanın oksijen taşıma kapasitesinde ileri derecede azalma, doku hipoksisi ve kompansasyon mekanizmaları hastalığın kliniğini oluştururlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9
Ayrıca Hb sentezinde kullanılamayan demir depolarda birikmeye devam eder, demir depoları da artar; karaciğer ve dalakta ferritin ve hemosiderin düzeylerinin aşırı artışı sonucu bu organlarda büyüme başlar. Laboratuvar Bulguları: Hb seviyeleri ileri derecede azalmıştır, ciddi bir anemi vardır, Hb düzeyi 6 g/dl nin altındadır. Klinikte demir eksikliği anemisiyle karışabilir, ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Tanısı Hb elektroforezi ile azalan Hb zincirinin belirlenmesiyle konulur. Periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler vardır. Serum demiri ve ferritin düzeyleri yükselmiştir. Tedavi: Aneminin sebep olduğu durumları önlemek için düzenli kan transfüzyonları yapılır. Bir diğer problem, Hb sentezinde kullanılamayan demirin vücutta birikmesidir. Serbest demir tüm hücreler için oldukça toksiktir. Vücudun artmış demir yükünü azaltabilmek için demir şelasyon tedavileri verilir. Diğer yandan aşikâr hipersplenizm veya aşırı büyük ya da ağrılı dalağın varlığında splenektomi yapılır. MAKROSİTİK ANEMİLER Megaloblastik anemiler, makrositer anemilerin en sık görülen formu olup, en sık nedeni vitamin B12 (kobalamin) ve-veya folik asit eksikliğidir. Periferik yaymada makrositlerin görülmesiyle karakterize olan makrositik anemiler; megaloblastik veya non-megaloblastik anemiler diye iki gruba ayrılırlar. Non- megaloblastik anemiler, DNA sentezinde bozukluk oluşturmayan anemiler olup alkolizm, karaciğer hastalığı, kemik iliği hastalıkları, hiperlipidemi, hipotiroidi, multipl myeloma, aplastik anemi, kronik akciğer hastalığı ve bazı ilaçların kullanımı (azotioprin, metotreksat vb) gibi pek çok nedene bağlı olabilir. Megaloblastik anemiler, makrositer anemilerin en sık görülen formu olup, en sık nedeni vitamin B12 (kobalamin) ve-veya folik asit eksikliğidir. Megaloblastik Anemiler Vitamin B12 (Vit B12) eksikliğinin en sık nedenleri; diyetle yetersiz alım, malabsorbsiyon sendromları ve vitamin metabolizmasındaki bozukluklardır. Diyetle yetersiz Vit B12 alımı oldukça nadir olup genellikle vejeteryanlar, kronik alkolizm, sosyoekonomik durumu bozuk yaşlılarda görülür. Vitamin B12 emiliminin bozulması ise daha çok kronik atrofik gastrit, Helikobakter pilori gastriti, geçirilmiş mide ameliyatları ya da pernisiyöz anemide görülür. Fizyopatoloji: Vitamin B12 ve folat hem DNA ve RNA sentezinde hem de nörolojik sistemin yapısının ve fonksiyonlarının sürdürülmesinde önemli roller oynarlar. Vitamin B12 suda eriyen bir vitamin olup, diyetteki et, balık, tavuk, süt ve süt ürünleri ve tahıllarla vücuda alınır. Vücuttaki depolarının yarısı karaciğerdedir ve depolardaki vitamin yaklaşık 2 yıllık ihtiyacı karşılayacak düzeydedir. Günlük gereksinim erişkinlerde 2 mcg kadardır, gebelerde ve emzirme döneminde bu ihtiyaç 2.6 mcg a çıkar. Vitamin B12 eksikliğinin ortaya çıkması için, altta yatan patolojinin 2 yıl kadar sürmesi gerekir. Diyetle Vitamin B12, çiğneme ve ardından midedeki asit ve pepsin sayesinde proteinlerden ayrılarak serbeştleşir. Serbest kalan Vitamin B12 tükrük bezlerinden mideden salgılanan R-proteinine bağlanarak degradasyondan korunur. Daha sonra duodenuma geçen Vitamin B12-R-protein kompleksi pankreas enzimlerinin sayesinde parçalanır, burada mide parietal hücrelerinden salgılanan intrensek faktörle birleşerek emilmek üzere distal ileumdaki mukoza hücrelerine taşınır. Mukoza hücrelerinden emilen Vitamin B12 kanda taşıyıcı proteinler olan Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10
transkobalamin I, II veya III e bağlanarak taşınır. Ayrıca Vitamin B12 terminal ileumdan intrensek faktörden bağımsız olarak pasif difüzyonla emilebilir, bu toplam emilimin %1 i kadardır. Vitamin B12 nörolojik sistemde myelin sentezinde, hematolojik sistemde ise nükleik asit sentezinde rol alır. İmmatür eritrositlerde Vitamin B12 ve folik asit eksikliğine bağlı olarak nükleik asit sentezi tamamlanamaz. Bu eritrositlerde sitoplazma ve RNA üretim hızı DNA sentezi hızından fazladır. Dolayısıyla matürasyon süreci gecikir ve immatür büyük sitoplazmalı eritrositler görülür. Bunlara megaloblast denir. Bu durumda DNA replikasyonu tam olmayıp hücre siklusunun S fazında hücre ölümüne neden olur. Bu da yetersiz veya verimsiz (inefektif) eritropoez, dolayısıyla anemi ile sonuçlanır. Hemoglobin sentezi normaldir. Diğer anemilerden farklı olarak burada kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler her üç seride de bulunur. Nötrofillerde çok segmentli nükleuslar görülür (hipersegmentasyon). İmmatür hücrelerin dalak tarafından tutularak fagosite edilmesi sonucu hemoliz görülür. Klinik Bulgular: Vitamin B12 eksikliği hem hematolojik hem de nörolojik bulgulara yol açar. Hastalarda glossit, ciltte sarılık (hemolitik anemiye bağlı), anguler stomatit, halsizlik, nefes darlığı, iştahsızlık gibi genel anemi bulgularının yanında karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal veya kabızlık da görülebilir. Anemi bulgularının yanında ellerde ayaklarda uyuşma, karıncalanma, his kaybı, denge bozukluğu, hafıza kayıpları, görme bozuklukları, demans benzeri bulgular ve depresyon gibi nörolojik bulgular da görülebilir. Megaloblastik anemilerde vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak hem anemi bulguları hem de nörolojik bulgular görülür. Pernisiyöz Anemi: Bir otoimmun hastalık olup hastaların kanında mide parietal hücrelerine ve-veya intrensek faktöre karşı antikorlar bulunur. Parietal hücrelerin tahrip olması sonucu asit salgısı azalır ve midede atrofi görülür. Hipoasidite ile seyreden atrofik gastrit varlığında Vit B12 eksikliğinin olmasıyla megaloblastik aneminin de tabloya eşlik ettiği bu duruma pernisiyöz anemi denir. Tedavisi parenteral Vitamin B12 verilmesidir. Laboratuvar Bulguları: Periferik yaymada makrositoz, poikilositozis (farklı şekillerde eritrositler), anizositoz (farklı büyüklüklerde eritrositler), hipersegmente lökositler (bir nötrofilde çekirdeğin 5 lobtan fazla olmasıl veya nötrofillerin %5 inde 5 nükleer lob olması) ve oval makrositler görülür. Ortalama eritrosit hacmi (MCV) 100 fl nin üzerindedir. Htc seviyeleri azalır, serum Vitamin B12 seviyeleri 150 pg/ml nin altındadır. Pernisiyöz anemide hastaların %90 nında serumda antikorlar tespit edilebilir. Tedavi: Öncelikle altta yatan neden tespit edilerek buna yönelik tedavi yapılmalıdır. Hastalara Vitamin B12 den zengin diyet önerilir. Vitamin B12 oral tabletleri günlük dozu 1000-2000 mcg olacak şekilde önerilebilir. Ancak genellikle başlangıçta parenteral tedavi tercih edilir. Sadece kas içi uygulanır, intravenöz uygulanmaz. Günlük 1000 mcg siyanokobalaminin 1 hafta boyunca kas içi verilmesi Vitamin B12 eksikliğine bağlı bulguları düzeltmeye başlar. Daha sonra haftada bir kez ve sonra ayda bir kez enjeksiyona devam edilir. Vitamin B12 tedavisinin bir yan etkisi ya da yüksek dozu yoktur. Tedavinin başlamasından sonra tüm kan değerleri 8 haftada normale gelir. Nörolojik bulguların düzelmesi 6 ay ile 1 yılı bulabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11
Folat Eksikliği Anemisi Folat eksikliğinin başlıca nedenleri diyetle yetersiz alım, emilimde bozulma veya ihtiyacın artmasıdır. Yaşlılarda, adolesanlarda, alkoliklerde ve demansta beslenme bozuklukları sonucu yetersiz alım görülür. Folat emilimi, malabsorbsiyon sendromlarında, alkoliklerde ve folat antagonisti olan ilaçların (metotreksat, trimetoprim, triamteren vb) kullanımında bozulur. Folat gereksinimi, hücre bölünme hızının arttığı gebelikte, adolesan ve çocukluk döneminde, ağır yanıklarda ve kanserlerde artar. Başlıca folat kaynakları; yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller, maya, karaciğer, mantar ve süt ürünleridir. Günlük ihtiyacı 50-100 mcg dır. Başlıca depolanma yeri karaciğerdir ve erişkinde 5-10 mg deposu vardır. Fizyopatoloji: Folat suda eriyen bir vitamin olup gıdaların pişirilmesiyle hızla parçalanır. Gıdalarla alınan folat poliglutamat formunda olup monoglutamatlara yıkılarak ince barsaklardan emilir. Folat Vit B12 ile birlikte DNA ve RNA sentezi basamaklarında ve nöral sistemin yapısında ve fonksiyonlarında rol oynar. Eksikliğinde DNA sentezi bozulur ve megaloblastik anemi görülür. Genellikle Vit B12 eksikliği ile birlikte görülür. Gebelerde eksikliği bebekte nöral tüp defektlerine yol açar. Klinik Bulgular: Aneminin genel bulguları olan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, glossit ve bunun yanında his kabı, güç kaybı, denge kaybı gibi nöolojik bulgular görülür. Laboratuvar Bulguları: Anemi bulguları tespit edilir. Serum folat seviyeleri 7 nmol/l nin altındadır. Eritrosit içi folat düzeyleri 150 ng/ml nin altındadır. Tedavi: Yüksek folat içerikli diyet önerilir. Tedavi için genellikle oral tabletler tercih edilir. Günlük 1-5 mg folik asit tabletleri tedavi için yeterlidir. Gebelerde profilaktik tedavi önerilmektedir. NORMOSİTİK ANEMİLER Orak Hücre Anemisi Eritrositlerde bulunan hemoglobin tipleri sağlıklı bir erişkinde % 95 Hb A (α 2β 2), %3-4 Hb A2 (α 2δ 2) ve %1-2 Hb F (α 2γ 2)şeklindedir. Orak hücre anemisi (OHA), hemoglobin (Hb) yapısı ve sentezindeki anormalliğin yol açtığı, otozomal resesif, insanları etkileyen en yaygın kalıtsal hematolojik hastalıktır. Orak hücreye neden olan mutasyon sonucu Hb A üretilemez, onun yerine oluşan Hb e HbS (α 2β 2s, α 2ββ s) denir. Bu görünüşte minör olan değişiklik, Hb molekülünün stabilitesi ve solübilitesinde önemli değişikliklere neden olur. Orak hücre anemisinde Hb genindeki mutasyon sonucu Hb A üretilemez, onun yerine oluşan HbS, oksijenizasyonun bozulduğu durumlarda polimerize olarak çökmeye başlar. Fizyopatoloji: HbS fonksiyonları normal oksijenizasyon olduğunda normaldir. HbS dokulara oksijeni nispeten kolay bıraktığından normalde anemi bulguları pek görülmez. Ancak; yüksek rakımlara çıkmak, cerrahi girişimler, doğum, soğuğa maruz kalma, zorlu egzersizler, infeksiyon, asidoz ve dehidratasyon gibi oksijenizasyonun bozulduğu durumlarda HbS polimerize olarak çökmeye başlar. HbS polimerleri eritrosit içine çöktüğünde eritrositler normal şekillerini kaybederek orak şeklini alırlar. Normalde eritrositler mikrosirkülasyondan geçerken şekillerini kolayca değiştirerek geçerler. Orak eritrositler kapillerlerden geçerken tıkanıklıklara yol açarak organlarda infarktüse neden olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12
Kriz olarak tanımlanan bu tıkayıcı vazooklüsiv episodlar hastalar arasında morbiditenin esas sebebidir. En sık infarktüs yerleri dalak, böbrek, akciğer, kemik ve kemik iliğidir. Orak hücreler dalak tarafından sekestre edilirler, böylece hemolitik anemi görülür. Diğer yandan orak hücrelerin dalak mikrosirkülasyonunda tıkanmalara yol açması dalakta infarktüse yol açar. Klinik Bulgular: Yaşamın ilk 6 ayında Hb tipi daha çok HbF (fetal Hb) olduğundan bulgular 6. aydan sonra başlar. Hastalığın klinik bulgularının temelini kronik hemolitik anemi ve mikrosirkülasyondaki tıkanmalar oluşturur. Hastalığın seyri sırasında ağrılı krizler (vazooklüziv kriz), hemolitik krizler, dalak sekestrasyon krizleri görülebilir. Çocuklarda genellikle ilk başvuru, el ve ayaklardaki mikrosirkülasyonun tıkanmasına bağlı olarak oluşan, ellerde ve ayaklarda şişlik ve ağrı beraberinde ateş ve lökositozun olduğu el-ayak sendromu nedeniyledir. Diğer klinik bulgular; pubertenin gecikmesi, retinopati, akut göğüs sendromu, beyin damarlarının tıkanması, bacak ülserleri, priapizm, böbrek yetmezliği, safra kesesi taşları, otosplenektomi ve infeksiyonlara eğilim görülür. Laboratuvar Bulguları: Tam kan sayımında retikülosit yüksekliğiyle beraber Hb düzeylerinin düşük olduğu görülür. Hb düzeyleri genellikle 6-9 g/dl dir. Periferik yaymada orak hücreler görülür. Şüpheli olgularda oraklaşma testi de yapılabilir. Hb elektroforezinde HbA nın olmaması ve S bandının görülmesi tipiktir. Bu güne kadar insanda 23 kan grubu sistemi ve bu sistemlerde 600'den fazla kan grubu antijeni tanımlanmasına rağmen günümüzde kan gruplarını belirlemek için en sık kullanılan sistem 1901 yılında Karl Landstainer tarafından tanımlanan ABO kan grubu sistemidir. Tedavi: Başlıca tedavisi semptomların düzeltilmesi, koruyucu tedaviler ve bazı spesifik tedavilerin (gen terapisi vb) uygulanmasıdır. Koruyucu önlemlerin en başında hastaların eğitilmesi gelmektedir. Hastalar krizleri başlatacak durumlar hakkında bilgilendirilerek bu durumlardan kaçınmaları sağlanır. Otosplenektomi nedeniyle dalak fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Bu nedenle penisilin profilaksisi ve çeşitli aşılar ile enfeksiyonlar önlenmeye çalışılır. Ağrılı krizlerde ağrı kesici tedaviler ve krizi başlatan etkeni ortadan kaldırmaya yönelik tedaviler uygulanır. Transfüzyon Reaksiyonları Kan Grupları Eritrositlerin yüzeyinde embriyoda 5. haftadan itibaren yapılmaya başlanan bazı antijenler vardır. Bu antijenler genetik olarak A, B, O genleriyle kontrol edilir. Eritrositlerin yüzeyinde oligosakkarit yapıda A ve B antijenleri bulunabilir. Plazmada ise bu antijenlerle reaksiyona girebilen antikorlar vardır. Bu antijen ve antikorların olup olmamasına göre kan grupları belirlenir. Bugüne kadar insanda 23 kan grubu sistemi ve bu sistemlerde 600'den fazla kan grubu antijeni tanımlanmıştır. Bu antijenler karbonhidrat veya protein yapısındadır. Karbonhidrat yapısındakiler; ABH, Lewis, P ve I antijenleridir ve IgM tipi antikor oluşumuna neden olurlar. Protein yapısındakiler; Rh, MNS, Kell, Lutheran, Kidd, Duffy, Xg antijenleridir ve IgG tipi antikor oluşumuna neden olurlar. 1901 yılında Karl Landstainer; A, B ve O gruplarını (ABO sistemi) tanımlamıştır. Günümüzde kan gruplarını belirlemek için en sık kullanılan ABO kan grubu sistemidir. Kan grupları eritrositler üzerinde A ve B antijenlerinin (aglütinojen) bulunup bulunmamasına göre 4 gruba ayrılır; A ya da B aglutinojenlerinin ikisinin de bulunmaması durumunda kan 0 grubu, Sadece A aglutinojeni varsa A grubu, Sadece B aglutinojeni varsa B grubu, Hem A hem de B aglutinojeni varsa AB grubudur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13
Eritrosit hücrelerinde A aglutinojeni varsa bireyin plazmasında anti-b antikoru (aglutinini), B aglutinojeni varsa anti-a antikoru gelişir. Kan transfüzyonu öncesinde uygunluk açısından alıcı ve vericinin kan gruplarının belirlenmesi gerekir. Bunun yanında diğer bir sistem olan Rh sistemi de ABO sistemi ile beraber kan transfüzyonunda önem taşır. Landsteiner ve Wiener, Macasus Rhesus maymunlarından alınan eritrositlerin tavşanlara verilmesi ile elde edilen antiserumun insanların %85 inin eritrositlerini aglutine ettiğini göstermişlerdir. Bu antijene Rh antijeni (D antijeni) denilmiştir. D antijeni, A ve B den sonra en yüksek antijeniteye sahiptir. ABO sisteminde transfüzyon reaksiyonlarına yol açan plazma aglutininleri kendiliğinden geliştiği halde, Rh sisteminde spontan aglütininler hemen hiç görülmez. Rh sisteminde ciddi tranfüzyon reaksiyonu oluşması için bireye yanlış kan transfüzyonu yapılması veya Rh negatif annenin Rh antijeni taşıyan bir bebek sahibi olması gerekir. Rh faktörü taşıyan eritrositler yada protein yıkım ürünleri Rh (-) bireylere enjekte edildiğinde plazmada yavaş bir şekilde anti- Rh aglutininler oluşur. Rh faktörü ile birden fazla temas halinde Rh (-) birey sonunda Rh faktörüne aşırı duyarlı hale gelir. Kan Transfüzyonu Endikasyonları: Travmalar, cerrahi girişimler, çeşitli hastalıkların seyrinde görülen akut kan kayıplarında normal kan volümünün sağlanması ve devam ettirilmesi, bundan da önemlisi kanın oksijen taşıma kapasitesinin artırılması amaçlarına yönelik olarak kan transfüzyonu uygulanır. Akut kanamalarda kan kaybı 1500-2500 ml (sağlıklı, 70 kg erişkin için) ise kristalloid ve kolloid sıvılara ek olarak eritrosit süspansiyonu; daha fazla kayıplarda (masif kanamalarda) ise tam kan transfüzyonu uygulanır (hem eritrositler hem plazma aynı zamanda verilmiş olur). Ek olarak Hb değerinin 6-8 gr/dl veya daha düşük olduğu ciddi anemi tablolarında da kan transfüzyonu gerekir. Transfüzyon esnasında görülen akut reaksiyonlar transfüzyonun başlamasından sonra ilk 15 dakika içinde görülür. En sık görülenleri akut hemolitik reaksiyon ve alerjik reaksiyonlardır. Kan transfüzyonları sırasında hasta transfüzyon süresince yakından takip edilmelidir. Fizyopatoloji: Transfüzyon reaksiyonları akut veya kronik olabilir. Akut reaksiyonlar transfüzyonun başlamasından sonra ilk 15 dakika içinde görülür. En sık görülenleri akut hemolitik reaksiyon ve alerjik reaksiyonlar olup, febril nonhemolitik reaksiyon, akut akciğer hasarı da görülebilir. Alıcı ile vericinin kanları uyuşmazsa, anti-a ve anti-b plazma aglutininleri A ya da B aglutinojen içeren eritrositler ile karıştıkları zaman eritrositler kümeleşerek akut hemolitik reaksiyonu başlatırlar. En ciddi hemolitik reaksiyonlar verici eritrositlerinin alıcının antikorlarıyla karşılaşmasıyla oluşur. Çöken hücreler fagositik lökositlerin saldırısı sonucu yıkılırlar ve plazmaya hemoglobin salarak hemoliz oluştururlar. Plazmaya çıkan serbest Hb makrofajlar tarafından fagosite edilerek biluribine çevrilir, sarılık görülebilir. Hb çok daha fazla miktarlardaysa böbrekte çökebilir, hemoglobinüri görülür. Ayrıca kompleman sistemi aktivasyonu sonucu kapiller geçirgenlik artar ve arteriyel genişleme olur, kan basıncı düşer. Allerjik reaksiyonlar ise IgE aracılı Tip I hipersensitivite reaksiyonu şeklinde olur, ürtikerden anafilaksiye kadar farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Kronik reaksiyonlar ise transfüzyondan birkaç gün veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bunlar; eritrosit antijenlerine karşı alloimmunizasyon, posttransfüzyon purpurası, demir yüklenmesi, Graft-versus-host hastalığı, enfeksiyonlar şeklinde sayılabilir. Klinik Bulgular: Hemolitik reaksiyonda; ateş, hipotansiyon, göğüs ağrısı, dispne, hemoglobinüri, hematüri, şok, kanamalar görülebilir. Allerjik reaksiyonlarda; ürtiker, kaşıntı, yüzde kızarıklık, ateş basması, bronkospazm, dispne, göğüste baskı hissi, şuur kaybı ve hatta şok görülebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14
Tedavi: Akut reaksiyonlarda transfüzyon derhal durdurulmalı, damar yolu açılarak hastanın hidrasyonu sağlanmalıdır. Alerjik reaksiyon varsa antihistaminikler verilir. Tedavi hipotansiyon, solunumun düzenlenmesi, koagülasyon sistemi ve böbrek fonksiyonlarına odaklanır. Eritroblastozis Fetalis Rh negatif annenin Rh pozitif bebeğe hamile kalması ile anne Rh pozitif eritrositlerle karşılaşır ve bunlara karşı antikor üretmeye başlar. İlk gebelikte ciddi bir sorun olmazken ikinci gebelikte aynı durumun yaşanmasıyla antikor üretimi hızlanır ve bu antikorlar bebeğe geçer. Fetüste eritrositler yıkılmaya başlar. Doğumda fetüsta ağır hemolitik anemi görülür. Açığa çıkan bol miktarda Hb biluribine yıkılır. Çocuklarda kan-beyin bariyeri gelişmediğinden biluribin beyinde çökerek harabiyete neden olur. Bu tabloya kernikterus denir. Tedavisi yakın takip altında vital bulguların kontrol edilmesi ve bebek kanının uygun kanla değiştirilmesidir (exchange transfusion). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15
Özet Anemilerin Fizyopatolojisi Kan, damar sisteminin içinde bulunan ve dolaşım sistemiyle kalpten pompalanarak tüm vücudu dolaşan sıvı bir dokudur. Bu doku; plazma denilen bir sıvı ortam ve plazmada bulunan hücrelerden (eritrosit, lökosit ve trombosit) oluşmaktadır. Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijeni, besin maddelerini, hormonları, vitaminleri, enzimleri ve suyu ulaştırmak ve diğer yandan da hücrelerde oluşan metabolizma atıklarını vücuttan atılmak üzere ilgili doku ve organlara taşımaktır. Bu önemli doku bazı durumlarda yapı veya fonksiyon bakımından yetersiz yada patolojik hale gelebilir. Anemi, klinikte her yaş grubunda ve her iki cinste n sık gördüğümüz hastalık tablolarındandır. Anemiler; eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Htc ya da Hb değerlerinin veya eritrosit sayısının yaşa ve cinsiyete göre normal kabul edilen değerlerin altında olması durumu anemi olarak kabul edilmektedir. Anemiler sıklıkla eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artma, veya akut ya da kronik kan kayıplarından veya bu sebeplerden birkaçının bir arada bulunmasından kaynaklanır. Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun, anemide eritrosit sayısı, hemoglobin miktarı ya da eritrosit fonksiyonu azalır. Sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Böylece dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalır; doku hipoksisi görülür. Aneminin semptomlarının şiddeti kişinin hipoksiyi kompanse edebilme kapasitesine bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Aneminin kompansasyonu başlıca hematolojik, respiratuvar ve kardiyovasküler sistemler tarafından sağlanır. Aneminin ilk bulguları kardiyovasküler sistemde görülür. Anemiler fizyopatolojik olarak incelendiğinde eritrosit yapım hızının azaldığı veya yıkımının arttığı durumlardan kaynaklanabilir. ayrıca anemiler morfolojik özelliklerine göre de hipokrom mikrositer, hiperkrom makrositer veya normokrom normositer olarak sınıflandırılabilir. Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipidir. bunun yanında vitamin B12 eksikliğine bağlı anemiler diğer sık görülen grubu oluşturmaktadır. Anemilerin tanı alması ve doğru şekilde tedavi edilmesi son derece önemlidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16
DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi tüm yaş gruplarında en sık görülen anemidir? a) Demir eksikliği anemisi b) Megaloblastik anemi c) Talasemi d) Orak hücreli anemi e) Vitamin B12 eksikliği anemisi 2. Aşağıdakilerden hangisi megaloblastik aneminin en sık sebebidir? a) Demir eksikliği b) Vitamin B12 ve folat eksikliği c) Globin sentezinde bozukluk d) Genetik yatkınlık e) Gebelik 3. Aşağıdakilerden hangisi kanın görevlerinden biri değildir? a) Vücut ısısının sağlanması b) Oksijenin taşınması c) Dokulardan atıkların uzaklaştırılması d) Savunma e) Hemoglobin üretimi 4. Aşağıdaki hücrelerden hangisi kanda sayıca en fazla bulunur? a) Eritrosit b) Lenfosit c) Trombosit d) Eozinofil e) Lökosit 5. Aşağıdaki tedavilerden hangisinde alerjik reaksiyon riski yüksektir? a) Oral Folik asit tabletleri b) Vitamin B12 kas içi enjeksiyonu c) Oral Vitamin B12 tabletleri d) Parenteral demir tedavisi e) Oral demir tabletleri 6. HbS hangi hastalık için tipik hemoglobin formudur? a) α-talasemi b) β- Talasemi c) Orak Hücre Anemisi d) Demir Eksikliği Anemisi e) Makrositer Anemi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17
7. Aşağıdaki durumların hangisinde fetusta eritroblastozis fetalis riski vardır? a) Rh + anne/ Rh fetus b) Rh anne / Rh + fetus c) O grubu anne / A grubu fetus d) Rh + anne / Rh + fetus e) Rh anne / Rh + fetus 8. Aşağıdakilerden hangisi böbreklerden sentezlenerek eritrosit üretimini uyarır? a) Adenozin b) Nitrik oksit c) Prostasiklin d) Vitamin B12 e) Eritropoietin 9. Aşağıdakilerden hangisi duodenumdan vitamin B12 nin emilimi için gereklidir? a) Folat b) Vitamin C c) İntrinsik faktör d) Safra tuzları e) Magnezyum 10. Aşağıdakilerden hangisi aneminin klinik bulgularından biri değildir? a) Çarpıntı b) Konjuktivalarda solukluk c) Halsizlik d) Stomatit e) Diyare Cevap Anahtarı: 1-a, 2-b, 3-e, 4-a, 5-d, 6-c, 7-b, 8-e, 9-c, 10-e Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18