Akut Kolesistitin Tedavisi Salam F Zakko, MD, FACP Nezam H Afdhal, MD, FRCPI Charles M Vollmer, Jr, MD
Akut kolesistit tanısı koyulan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Hastalar genellikle birkaç günden uzun süre hasta olduklarından başlangıçta sıvı ve elektrolit replasmanı önem taşır. Ketorolak 30-60mg IM Gerekirse opioid analjezikler verilebilir.
Tedavi Yapılan randomize kontrollü küçük bir çalışmada biliyer kolik üzerine Ketorolak ve Butorphanol ün benzer etkileri olduğu tespit edilmiş. Bunun yanında oral alım kesilmeli, çok yaygın bir uygulama olmasa da kusması olanlara nazogastrik tüp takılmalıdır.
Antibiyoterapi Akut kolesistit aslında enflamatuar bir süreç olsa da, sistik kanalın obstrüksüyonu ve safra stazı safra kesesinin sekonder enfeksiyonuna neden olabilir. Buna rağmen komplike olmayan kolesistitte antibiyotik gerekliliği net değildir.
Antibiyoterapi 302 hasta ile yapılan bir araştırmaya göre antibiyotik kullanan hastalarda ampiyem ve perikolesistik abse oluşumu açısından bir fark görülmemiş, fakat bakteriyemi ve (cerrahi sonrasi) yara yeri enfeksiyonu oranı azalmıştır. IDSA(Infectious Diseases Society of America) tetkiklerde enfeksiyon göstergesi, (12500 den çok beyaz küre), klinik bulgu (ateş>38.5) veya radyografik olarak safra kesesinde hava varsa antimikrobiyal terapiyi önerir.
Antibiyoterapi Rutin antibiyotikler: İleri yaşta Diyabet varsa İmmün yetmezlik varsa Kolesistektomi olacak hastalarda septik komplikasyonları azaltmak için tavsiye edilir.
Antibiyoterapi Safra yolları normal olan 42 hastalık bir kontrol grubu da içeren 467 hastalık bir çalışmada, semptomatik safra taşları olan hastaların %22'sinde, akut kolesistiti olanların %46'sında safra kültürü pozitif bulunmuş. Safrakesesi ve Ductus Choledochus'tan en cok izole edilen patojenler: 1- Escherichia Coli (%41) 2- Enterococcus(%12) 3- Klebsiella(%11) 4- Enterobacter(%9)
Antibiyoterapi Antibiyotik tedavisi ampirik olarak başlanıp kültür ve direnç testlerine göre devam edilmelidir. Acil cerrahi girişim gereken hastalara kolesistektomi sonrası 24-48 saat, ertelenen cerrahi girişimlerde ise klinik semptomlar ortadan kalkana kadar 48-72 saati geçen antibiyotik tedavisi verilir.
Cerrahi Zamanlaması Asemptomatik olan insidental olarak saptanan safra taşlarının tedavisi gerekmez. Tekrarlayan ataklar ve komplikasyonlar sık olduğundan safra taşı olan hastalar semptom verdiğinde, biliyer kolik veya akut kolesistit gibi komplikasyonlar geliştiğinde cerrahi girişim önerilir.
Cerrahi Zamanlaması The National Cooperative Gallstone Study'e göre, Chenodiol ile biliyer ağrının cerrahi olmayan tedavisi yapılan hastalarda 2 yıl içerisinde %70 oranında rekürrans görülmüştür. Cerrahi tedavinin ve bu tedavinin zamanlamasının seçilmesi semptomların ciddiyetine ve hastanın cerrahi risk sınıfına bağlıdır. Gangren veya perforasyon gibi bir komplikasyondan şüphelenildiğinde veya destek tedavi altındaki bir hastada dekompansasyon gelişirse(kesilmeyen ağrı, artan ateş vs) acil cerrahi yapılmalıdır. Aritmiler de dekompansasyonu gösterebilir.
Axial CT scan of the upper abdomen without intravenous but with oral contrast demonstrates a ruptured gallbladder with a collection of bile (biloma) in the gallbladder fossa. Note that there are multiple gallstones that are located outside of the gallbladder. There is also a small amount of fluid around the liver
Cerrahi Zamanlaması Cerrahi tedavinin amacı rekürrent atakları engellemek için akut kolesistite neden olan faktörlerin ortadan kaldırılmasıdır. (taş gibi) 12 çalışmayı içeren bir metaanalize göre erken kolesistektomi tercih edilen yaklaşımdır. (acil operasyon veya semptomların başlamasından sonraki 7 gün içerisinde)
Cerrahi Zamanlaması Akut kolesistiti olan 29818 hastalık bir çalışmada hemen yapılan kolesistektominin faydalı olduğu gösterilmiştir. Hastaneye ilk yatırılışta kolesistektomi yapılan hastalarla opere edilmeden taburcu edilen hastalar karşılaştırıldığında, opere edilmeyenlerin yeniden hastane yatış oranı %38'e %4 daha çok bulunmuştur ve 2 yıllık mortalite oranları (hazard ratio 1.56, 95% CI 1.47-1.65) daha fazladır.
ASA Risk Sınıflaması
Düşük Riskli Hastalar ASA I- II olan hastalar için acil kolesistektomi uygun tedavidir. Birçok çalışma düşük risk hastalarda yapılan acil kolesistektominin morbiditeyi ve masrafları azalttığını göstermiştir. Akut kolesistitli 100 hastalık randomize bir çalışmada operasyonun geciktirilmesi sonucu 2 ölüm ve 4 peritonit görülmüştür.
Düşük Riskli Hastalar Aynı zamanda erken cerrahi teknik olarak daha kolaydır. Bölgedeki enflamasyon semptomların başlamasından 72 saat sonra artacağından disseksiyon sınırının belirlenmesini zorlaştırır ve komplikasyonları artırır. Laparoskopi daha az invaziv ve ucuz olması, hastanede kalış süresini kısaltması nedeniyle tercih edilir.
Açık kolesistektomi ve laparoskopik kolesistektomi hala yüksek mortalite oranına sahiptir. (%5 ve %1) Mortalite akut kolesistit nedeniyle opere edilen hastalarda daha sıktır. Yüksek Riskli Hastalar: ASA III IV V sınıfının mortalitesi %5-27 Ciddi kronik hastalığı olanlar, ileri malinitesi, KVS ve solunum sistemi hastalıkları, düşük risk sınıfında olup sepsis gelişen hastalar bu sınıftadır.
Safra Kesesi Drenajı Yüksek riskli hastalar veya birkaç günlük medikal tedaviye cevap vermeyip semptomların başlamasından 3-5 gün sonra hala ciddi semptomları devam eden hastalara ek müdehale gerekir. Böyle hastalarda antibiyoterapi eşliğinde perkutanöz kolesistostomi uygulanır. Başarı oranı %82-100'dür. Bu teknikle safra kesesi dekomprese olur, ödem çözülür, tıkanıklık açılır. Çamurun kıvamı koyuysa veya püy varsa başarı daha azdır. Kanama, tıkanıklık gibi komplikasyonlar nadirdir.
Safra Kesesi Drenajı Endoskopik transpapiller safra kesesi drenajı perkutanöz yaklaşık kontraendike olduğunda veya anatomik olarak mümkün olmadığında yapılabilir. Komplikasyonları ERCP'ye benzer ve oranı daha fazladır.
Cerrahi Kolesistit gerilese de cerrahiye aday hastalarda kolesistektomi yapılmalıdır. Yüksek risk olsa dahi daha az invaziv teknikler her zaman uygulanamayabilir ve cerrahinin riskleri tekrarlayan kolesistit ataklarından daha azdır. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda bile cerrahi tedavi tercih edilebilir.
Cerrahi Perkutan drenajdan sonra iyileşme olmaması gangren geliştiğine işaret olabilir. Bu durumda da cerrahi müdehale gerekir. Anstabil hastalarda YBÜ'de yatak başı da yapılabilen laparotomi eşliğinde açık kolesistostomi tüp drenajından fayda görürler. Stabilize olan yüksek riskli hastalarda perkutanöz taş çıkarılması ve taş kırma düşünülebilir.
Prognoz Akut kolesistitin tek bir atağının mortalite oranı %3'tür. Hastanın durumuna göre bu oran değişir. Genç hastalarda %1 azalır, komplikasyonu olan yaşlıhastalarda %10'a kadar çıkabilir.
Korunma Akut kolesistite sebep verecek faktörlerin önlenmesi (taş gibi) gerekir. Bilier koliğin akut kolesistite ilerlemesinin önlenmesi de gerekir. NSAID'ler bu amaç için kullanılır. NSAID etkinliği kolelitiazisi ve bilier koliği olan 53 hastalık bir çalışmada gösterilmiştir.
Korunma Hastalara randomize olarak placebo veya 75mg Diclofenak IM olarak verilmiştir. Diklofenak ağrının azalmasında ve akut kolesistite ilerlemeyi önlemed eüstün bulunmuştur. (%42'ye %15) 37 hastalık başka bir çift kör çalışmada toplam 40 bilier kolik atağında indometazin ağrıyı dindirmekte faydalı bulunmuştur.
Korunma Yazarın kliniği olan Conneticut Üniversitesi'nde Acil servise biliyer kolik ile başvuran hastalara Ketorolak 30-60mg IM verilip 400mg ibuprofen PO reçete edilmekte.
TEŞEKKÜRLER