GİRİŞ ASİT BAZ BOZUKLUKLARI Dr. Şükrü GÜRBÜZ FIRAT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ACİL TIP A.D. Yaşamsal denge spesifik asit baz aralığında iş gören protein fonksiyonlarına bağlıdır. Hayatı tehdit eden bir çok hastalıkta asit-baz dengesi bozulur. Asit-baz dengesi hastalıkların gidişat ve tedavisinde de ipucudur. PLAZMA ASİDİTESİNİN ÖLÇÜLMESİ ASİT DENGESİ Plazma asiditesi [H + ] konsantrasyonunun 10 tabanında negatif logaritmasıdır. Bu değer dengede 40 meq/lt dir. Ph 7.4 eder. [H + ] yapılım, atılım ve vücut tamponlama kapasitesi ile denge halindedir. Tampon sistemi zayıf asit ve onun bazı ile denge halindedir. H + + HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O ph = pk + log [HCO 3- ] / [H 2 CO 3 ] 7.4 = 6.1 + Log Baz /Asit Baz / Asit = 20 ph ve [H + ] İlişkisi ph [H + ] 6.8 158 6.9 126 7.0 100 7.1 79 7.2 63 7.3 50 7.4 40 ph [H + ] 7.5 32 7.6 25 7.7 20 Fizyolojik ph nasıl sağlanır ve fizyolojik ph hangi organlarda düzenlenir? 1
PLAZMA ASİT FİZYOLOJİSİ Fizyolojik ph; hemoglobin, fosfat, proteinler ve bikarbonat gibi tampon sistemleri ile sağlanır. Bikarbonat değişir. Karbonik asit ihtiyaca göre Bu değişim akciğerde CO2 böbrekte ise HCO3 tarafından düzenlenir. Asit-Baz Dengesinde Karaciğerin Etkisi Protein yıkılımı ile günde 1 mol bikarbonat ve 1 mol amonyum üretilir. Karaciğerde yapılan tüm bikarbonat üre sentezi için kullanılır. Üre sentezi ph ve bikarbonat miktarına bağlıdır. Asit-Baz Dengesinde Böbrek Asit-Baz dengesinde Böbrek Bikarbonat dengesi günlük filtre edilen bikarbonatın geri emilimi ile olur. (%85 proksimal tübülden) Na + K + ATPaz enzimi etkilidir. H + + HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Distal tübülden filtre bikarbonatın %15 i emilir. Hücre içi glutamat amonyum ve bikarbonata yıkılır, amonyum atılır. Distal tübülde bikarbonat üretilmektedir. Asidoz 4-5 gün devam derse bikarbonat üretimi 10 kata kadar artar. ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI Asidoz ve Alkaloz nedir? [H + ] konsantrasyonunu artıran her durum asidoz, azaltan her durum alkolozdur. Asit-Baz bozuklukları metabolik ve solunumsal olarak sınıflandırılır. Metabolikte önce bikarbonat, solunumsalda ise önce PCO2 etkilenir. Tampon sistemi ph yı korumak ister. 2
ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI Normal ph, pco2 ve HCO3 değerleri nedir? PCO 2, ph ve [HCO 3- ] değerleri asit-baz bozukluğu olmayan hastaların %95 inde bulunan rakamsal aralığı içerir. ph: 7.35-7.45 PCO2: 35 45 mmhg HCO3: 21 28 meq / L ANYON GAP ANYON GAP Elektronötralite kanunu plazmanın net yükünün olmamasını gerektirir. Ölçülemeyen katyonlar Mg, Ca ve K dur. Ölçülemeyen anyonlar fosfat, sülfat, laktat ve serum proteinleridir. Anyon Gap: Na (Cl + HCO3) Değeri 12 + 4 meq /L Daha önceki bazal değere göre olan değişiklik daha anlamlıdır. Anyon gap asit-baz bozuklukları olamadan da değişebilir. Anyon gap artışı genellikle metabolik asidozla birliktedir. ANYON GAP Eğer artmış anyon gap tek bozukluk ise anyon gaptaki artış, bikarbonat konsantrasyonundaki azalmaya eşittir. Bu durum delta gap olarak bilinir. Asit baz bozukluklarında klinik değerlendirme nasıl yapılır? D AG artışı = D [HCO 3- ] azalması 3
KLİNİK DEĞERLENDİRME Hikaye (ishal, kusma, madde alımı, altta yatan hastalık) Laboratuar tetkikleri Kan gazları Metabolik asidoz nedir ve sebepleri nelerdir? METABOLİK ASİDOZ METABOLİK ASİDOZ HCO3 kaybı; Metabolik asidoz, HCO3 kaybı, dışardan asit alımı veya endojen asit oluşumunun artması sonucu ph nın düşmesidir. GİS ten kusma ve enterokutanöz fistüller. Renal; RTA ve karbonik anhidraz inhibitör tedavisi Asit alımı; Genelde TPN sonucu. Endojen artış; Ketoasidoz ve laktik asidoz. KOMPANZASYON Metabolik asidozda kompanzasyon nasıl sağlanır? Serum HCO3 konsantrasyonu azalınca alveolar ventilasyon artar. Sonuçta PCO2 azaltılır. HCO3 deki her 1meq/dl düşme PCO2 de 1mmHg düşüşe neden olur. Akciğer kan akımı azaldığında veya ph<7.1 olduğunda solunumsal kompanzasyon yetersiz kalır. 4
KOMPANZASYON Metabolik asidozda HCO3 tedavisine ne zaman başlanır? HCO3 tedavisine ph <7.1 olunca başlanır. Ancak solunumsal yetmezlik varsa verilen HCO3 CO2 + H2O dönerek asidoz derinleşir ve solunum baskılanır. PCO2 için en düşük değer 12mmHg dir. POTASYUM Metabolik asidozda K + hücre dışına çıkar. ph daki her 0.1 lik değişiklik serum potasyumunu 0.5meq/dl artırır. Düşük K + değerlerinde asidozun düzeltilmesi ciddi kardiyak yan etkiler yaratır. Artmış anyon gaplı metabolik asidoz sebepleri nelerdir? Artmış Anyon Gaplı Metabolik Asidoz Renal yetmezlik: (PO4, SO4) Ketoasidozlar: (DKA, Aç.KA) Laktik asidoz: (laktat) Metanol: (format) Etilen glikol: (oksalat ve organik anyonlar) Salisilat Tip A: Hipoksi sonucu LAKTİK ASİDOZ Tip B: Tüketimin az olması B1: sistemik hastalıklara bağlı (diabet, böbrek yetmezliği, sepsis, lösemi) B2: İlaç alımı (biguanid, salisilat, metanol, izoniazid) B3: Herediter metabolik hastalıklar sonucu. 5
LAKTİK ASİDOZ Piruvat glikoliz sonucu oluşur. O2 varlığında kreps döngüsü, yokluğunda laktat dehidrogenaz tarafından laktata çevrilir. Laktatın tekrar piruvata çevrilmesi NAD gerektirir ve karaciğerde olur. Tip B laktik asidozda sıklıkla altta KC bozukluğu yatar. Normal anyon gaplı metabolik asidoz sebepleri nelerdir? Normal Anyon Gaplı Metabolik Asidoz ASİDOZDA TEDAVİ Hiperkloremik metabolik asidozda denir. HCO3 kaybı, H + atılım yetersizliği veya alımı sonucu oluşur. K + artıran: Hafif DKA, hipoaldosteronizim, K + tutucu diüretikler, erken dönem idrar yolu tıkanıklığı ve üremik asidoz. K + azaltan: RTA, asetazolamid, akut ishal, ileal tıkanıklık. Amaç altta yatan hastalığa bağlı olarak normal doku oksijenasyonunu ve perfüzyonunu sağlamaktır. HCO3 tedavisi kardiyak irritabilite ve ciddi asidoz dışında gereksizdir. CO2 artmakta, hücre içine girmekte ve hücre içi asidozu artırmaktadır. METABOLİK ALKOLOZ Metabolik alkaloz nedir ve sebepleri nelerdir? HCO3 ün aşırı tutulması veya asidin fazla kaybedilmesi sonucu oluşur. Klorid dengesinin bozulması asıl sorundur. Kloride duyarlı ve dirençli olmak üzere iki tipi vardır. 6
Kloride Duyarlı Kloride Dirençli İshal, kusma, diüretik tedavisi ve kistik fibrozis. Hepsinde de hücre dışı sıvı azalır. Mineralokortikoid aktivitesi artması. Na geri emilimi K ve H + sekresyonu artışı. Bu durum HCO3 oluşumunu artırır. Tübül geri emilim kapasitesini geçer ve alkali idrar çıkar. İdrarda atılan temel anyon bikarbonattır. Hipokloremik metabolik alkoloz oluşur. Metabolik alkolozun diğer nedenleri sıklıkla hipertansiyon ve hipervolemi ile birliktedir. Artmış mineralokortikoid aktivitesi vardır. İdrarla atılan Cl miktarı artar. Burada alkoloz salin ile geri dönmez ve kloride dirençli metabolik alkoloz yapar. KOMPANZASYON Metabolik alkalozda kompanzasyon nasıl olur? Alveolar ventilasyon azaltılarak PCO2 artırılmaya çalışılır. 1 meq HCO3 artışına PCO2 de 0.7 mmhg artış olur. PCO2 nadiren kompanzasyon için 55mmHg üzerine çıkar. KLİNİK VE TEDAVİ Tetani, nöromuskuler irritabilite ve nöbet. H + azalmasına bağlı K, Ca, Mg ve P azalır. Yetersiz ventilasyon sebepleri nelerdir? Arteriolar kontraksiyona bağlı serebral ve korener kan akımı azalır, disritmiler oluşur. Altta yatan neden araştırılmalıdır. Asetazolamid kullanılır. (HCO3 atılımı sağlar) 7
SOLUNUMSAL ASİDOZ Alveolar hipoventilasyon ve PCO2 değerinin beklenenden yüksek olmasıdır. Nedeni yetersiz ventilasyondur. Yetersiz dakika ventilasyonu sıklıkla kafa travması, aşırı sedasyon, yabancı cisim aspirasyonu, göğüs travması ve hastalıklarından kaynaklanır. Kronik hipoventilasyon şişman Pickwick hastalarda görülür. Hangi pco2 değerinde solunum deplase olur? SOLUNUMSAL ASİDOZ TEDAVİ PCO2 kronik olarak yükselir ise (KOAH), PCO2 60-70 mmhg yi geçince solunum merkezi deprese olur. PCO2, H + arasındaki ilişki Kassirer-Bleich eşitliği ile gösterilir. DH = 0.8 X D(PCO2) Kronik solunumsal asidozda karotid sinüs PCO2 ye duyarsızlaşır. Kontrolü PaO2 belirler Kronik asidozda DH = 0.3 X D(PCO2) Amaç yeterli alveolar ventilasyonun sağlanmasıdır. Dakika ventilasyonu 2 kat artırıldığında CO2 artışı yarıya iner. Bronkodilatör tedavi, O2 ve asiste solunum. Bu hastaların ekstübasyonu daha zordur. PCO2 5meq/h den daha hızlı düşürülmemeli SOLUNUMSAL ALKOLOZ Solunumsal alkaloz nedir ve sebepleri nelerdir? Alveolar hiperventilasyona bağlı PCO2 değerinin azalmasıdır. SSS tümör ve enfeksiyonu, inme, gebelik, hipoksi, şok, toksinler (salisilat), anksiyete, ağrı, aşırı mekanik ventilasyon sonucu gelişebilir. Tamponlamak için H + azalır, (-) yüklü anyon ve proteinler artar, bunlarda Ca a bağlanarak karpopedal spazm ve parestezi yapar. 8
SOLUNUMSAL ALKOLOZ Artmış hemoglobin O2 konsantrasyonuna bağlı serebral kan akımı ve doku oksijenasyonu azalır. Alkolozda H + ilişkisi DH = 0.75 X D(PCO2) Solunumsal alkalozda tedavi nasıl olmalıdır? Kronik solunumsal alkolozda ise (dağcılar ve yüksekte yaşayanlarda DH = 0.4 X D(PCO2) TEDAVİ Altta yatan nedene yöneliktir. Kese kağıdına solutmak önerilmiyor. Hücresel hipoksi varsa kötüleşir. Oksijen maskesi önerilir. Kronik respiratuar alkolozda asetazolamid kullanılır. TEŞEKKÜRLER 9