Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam kalitesi üzerindeki uzun dönem etkileri: İzleme çalışması

238 Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam Araştırma / Original article Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam kalitesi üzerindeki uzun dönem etkileri: İzleme çalışması Mehtap ARSLAN, 1 Ayla YAZICI, 2 Tülay YILMAZ, 3 Sibel COŞKUN, 4 Erhan KURT 5 ÖZET Amaç: Şizofreni, ilerleyici karakterde, klinik, bilişsel, sosyal ve mesleksel bozulmaya yol açan ciddi bir beyin hastalığıdır. Yüz yıllık çalışmaları içeren meta-analiz sonuçları şizofreninin gidiş ve sonlanmasının hala kötü olduğunu göstermektedir. Farmakolojik ve psikososyal tedavilerin kombinasyonlarını içeren kanıta dayalı stratejilerle umut verici sonuçlar elde edilmekte ve şizofreninin sonlanmasıyla ilgili beklentiler yükselmektedir. Bu çalışmada, uygulanan çok boyutlu psikososyal girişim programının şizofreni hastaları üzerindeki etkilerinin programın bitiminde ve üçüncü yılda incelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya, 18-65 yaşları arasında, şizofreni tanısı konmuş, daha önce çok boyutlu psikososyal girişim programına katılmamış 60 hasta alınmıştır. Tüm hastalara altı aylık programın başında, bitiminde ve başlangıçtan sonraki üçüncü yılda Bakırköy Kronik Ruhsal Hasta Rehabilitasyon Formu, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, Morisky Uyum Ölçeği, Şizofreni Hastaları için Yaşam Niteliği Ölçeği, İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, Sosyal İşlevsellik Ölçeği, Yeti Yitimi Değerlendirme Çizelgesi uygulanmış; ölçümler birbiriyle karşılaştırılmıştır. Bulgular: Programın bitiminde ve üçüncü yıl ölçümlerinin ikisinde de programdan önce yapılan ölçümlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde belirti şiddetinin azaldığı, ilaç uyumu ve içgörü düzeyinin arttığı, hastane yatış sıklığının azaldığı, sosyal işlevselliğin ve yaşam niteliğinin arttığı saptanmıştır. Tartışma: Program süresince kullanılan yapılandırılmış psikososyal girişimlerin hastaların içgörü düzeyini ve ilaç uyumunu artırdığı, bunun da belirti şiddeti ve hastaneye yatış sıklığında azalma ile sonuçlandığı görülmüştür. Literatürde sosyal ve mesleksel işlevsellikte azalmanın en önemli nedeni olarak gösterilen negatif belirtilerde düzelme sağlanması, sosyal işlevselliği ve yaşam niteliğini ölçen ölçek puanlarındaki artışın nedeni olabilir. Ayrıca programda bağımsız yaşama becerileri, kişilerarası ilişkiler, günlük yaşam etkinlikleri, sosyal ilişki ve davranışlar gibi alanlara yönelik tekniklerin yoğun olarak kullanılmasının bu sonuca katkı sağladığı düşünülmektedir. Sonuç: Çalışma sonuçları uygulanan programın etkili olduğunu ve bunun üçüncü yılda da sürdüğünü göstermiş olması ve Türkiye de henüz kurulmakta olan toplum temelli psikiyatri sistemine geçiş sürecinde açılan toplum ruh sağlığı merkezlerine model olması açısından önemlidir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16(4):238-246) Anahtar sözcükler: Şizofreni, psikososyal girişimler, işlevsellik Long-term effects of a rehabilitation program on the clinical outcomes, social functionality, and life quality of schizophrenic patients--a follow-up study ABSTRACT Objective: Schizophrenia is a severe brain disease which leads to progressive clinical, cognitive, social, and 1 Uzm.Dr., 3 Hemşire, 5 Doç.Dr., Bakırköy Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2 Uzm. Dr, Serbest hekim, İstanbul 4 Yrd.Doç., Fethiye Sağlık Yüksek Okulu, Fethiye/Muğla Yazışma Adresi / Correspondence address: Uzm.Dr. Mehtap ARSLAN, Bakırköy Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Zuhurat Baba Mah. Dr. Tevfik Sağlam Cad. No.2 Bakırköy/İstanbul, Türkiye E-mail: mhtarslan@yahoo.com Geliş tarihi: 27.06.2014, Kabul tarihi: 31.08.2014, doi: 10.5455/apd.161411

Arslan ve ark. 239 vocational deterioration. The results of a meta-analysis of studies from more than 100 years showed that the progress and outcomes of schizophrenia remain poor. However, evidence-based strategies combining pharmacological and psychosocial treatments have obtained promising results and increased expectations regarding the outcome of schizophrenia. This study examined the effects of a multimodal, psychosocial intervention program for schizophrenic patients at the end of the program and three years later. Methods: The study involved 60 patients between 18 and 65 years old who had been diagnosed with schizophrenia but had not participated in a multimodal, psychosocial intervention program. At the beginning of, end of, and three years after the six-month program, all patients were assessed with the Bakırköy Rehabilitation Form for Patient with Chronic Mental Illness, Positive and Negative Syndrome Scale, Morisky s Questions--Self-Report Measure of Adherence, Quality of Life Scale, Insight into the Three Components of the Evaluation Scale, Social Functioning Scale, and Disability Assessment Schedule. The three sets of measurements were compared to each other. Findings: In the end-ofprogram and third-year measurements, the severity of the symptoms had statistically and significantly decreased compared to measurements made before the program. As well, the frequency of hospitalizations decreased, while adherence to treatment, insight level, social functionality, and quality of life increased. Discussion: The structured psychosocial interventions used throughout the program were found to increase patients insight level and adherence to treatment, which resulted in decreased severity of symptoms and frequency of hospitalizations. Recovery from negative symptoms, which the literature shows to be the most important causes of decreased social and professional functionality, could explain the increase in the scale scores measuring social functionality and quality of life. Likely also contributing to this result was the intense use of techniques in such areas as independent living skills, interpersonal relations, daily life activities, and social affairs and behaviors. Results: The results of this study are important. They show that the applied program is effective and that its positive effects lasted three years after it ended. This program can serve as a model for the community mental health centers opening during the transition to and establishment of a community-based psychiatric system in Turkey. (Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16(4):238-246) Key words: schizophrenia, psychosocial interventions, functionality GİRİŞ Şizofreni klinik, bilişsel, sosyal ve mesleksel bozulmaya yol açan ciddi bir beyin hastalığıdır. 1 Yüz yıllık çalışmaları içeren bir meta-analizin sonuçları 2 şizofreninin gidiş ve sonlanmasının kötü olduğunu göstermektedir. Psikososyal tedavilerle yeterince desteklenmediğinde ilaç tedavisinin başarısı sınırlı kalmaktadır. Farmakolojik ve psikososyal tedavilerin kombinasyonlarını içeren stratejilerle umut verici sonuçlar elde edilmekte ve şizofreni tedavisinde en uygun yöntemin ilaç tedavisinin psikososyal girişimlerle bütünleştirilmesi olduğu daha fazla vurgulanmaktadır. 3 5 Şizofreni tedavisinde çağcıl bakış, düzelme yi belirti şiddetinin azalmasına indirgeyen geleneksel yaklaşımdan farklı olarak, bağımsız yaşama becerileri, sosyal işlevsellik, istihdam, eğitim, kişilerarası ilişkiler gibi alanlarda düzelmenin, iyileşmenin temel unsurları olduğunu vurgulamıştır. 6 Sosyal beceri eğitimi, davranışsal girişimler, olgu yönetimi gibi birçok yöntem bu amaçla kullanılmaktadır. 7-9 Ağır ruhsal bozuklukların ele alınması ve tedavisinde psikolojik ve psikososyal girişimlerin çok boyutlu olmasının etkinliği artırdığı belirtilmiştir. 9 Çok boyutlu psikososyal girişim uygulamalarından yararlanan hastaların, bu hizmeti almayan hastalara göre belirtilerinin daha fazla düzeldiğini, iyileşmelerinin daha hızlı olduğunu, depreşme sıklığının dolayısıyla hastaneye yatış sıklığının daha az olduğunu, sosyal işlevsellik, hastalığa ait içgörü ve yaşam kalitesinde artış, yeti yitiminde azalma olduğunu bildiren çalışmalar vardır. 10 Ayrıca, psikososyal girişimlerin uzun dönem iyilik durumunun sağlanmasında da önemli rol oynadığı bildirilmiştir. 3,11 Standart ilaç tedavisiyle birlikte uygulanan çok boyutlu psikososyal girişimlerin şizofreni hastalarındaki etkisi ile ilgili Türkiye ye ilişkin bilimsel verilerin sınırlı olduğunu söyleyebiliriz. Üstelik bunların, pozitif ve negatif belirtiler, ilaç uyumu, yeti yitimi, sosyal işlevsellik, yaşam nitelikleri ve içgörü üzerine etkilerini bütüncül olarak değerlendiren; kısa ve uzun vadedeki etkilerini araştıran bir çalışmaya da rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı, Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi (BRSHH) Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi nde uygulanan çok boyutlu psikososyal girişimlerden oluşan rehabilitasyon programının, şizofreni hastaları üzerindeki etkilerini ve üçüncü yılda sürüp sürmediğini incelemektir. Bu araştırmada, uygulanan programın çalışmaya alınan hastaların ilaç uyumunu ve içgörü düzeyini artıracağı, belirti şiddetini azaltacağı, sosyal işlevselliği ve yaşam kalitesini yükselteceği, yeti yitimini azaltacağı, bu değişimlerin üçüncü yılda da süreceği varsayılmıştır. Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:238-246

240 Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam YÖNTEM Katılımcılar Çalışmamızın, 01 Eylül-31 Aralık 2009 tarihleri arasında BRSHH Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi ne ilk kez başvuran, daha önce programdan yararlanmamış, 76 şizofreni hastasıyla yapılması planlanmış, ancak çalışmaya katılmayı kabul etmeyen ve protokole uygun olmayan 16 hasta dışarda tutularak 60 hasta ile çalışmaya başlanmıştır. Alınan hastaların tümü başlangıçta ve altıncı ayda değerlendirilmiş, ancak üçüncü yılın sonundaki değerlendirmeye 43 hasta alınabilmiştir. Bu çalışma yerel etik kurulca onaylanmıştır. Çalışmaya 18-65 yaşları arasında, okuryazar, en az iki yıldır Mental Hastalıklar için Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM-IV-TR) ölçütlerine göre şizofreni tanısıyla izlenen olgular alınmış, alevlenme döneminde olanlar, hastanede yatmakta veya çıkarılmasının üzerinden iki hafta geçmemiş olanlar, halen alkol veya psikoaktif madde kullananlar, zeka geriliği veya bilişsel yetersizlik ek tanısı olanlar çalışma dışında tutulmuştur. Gereçler Bakırköy Kronik Ruhsal Hasta Rehabilitasyon Formu (KRHRF), 12 Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), 13,14 Morisky Uyum Ölçeği, 15,16 Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ), 17,18 Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ), 19,20 İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBDÖ), 21,22 Yeti Yitimi Değerlendirme Çizelgesi (YYDÇ) 23,24 değerlendirme araçları olarak kullanılmıştır. İşlem Ağır ruhsal bozukluklar ve merkezde uygulanan rehabilitasyon programının ilkeleri konusunda eğitim almış olan psikolog ve psikiyatri hemşireleri, çalışmaya katılan hastalar için danışman olarak belirlenmiştir. Danışmanlar çalışmaya alınan hastalarla ilk altı ay her hafta otuz dakika görüşme yapmıştır. İlk iki görüşmede sosyodemografik veriler toplanmış, veriler hastane tıbbi kayıtları ve hasta yakınlarıyla doğrulanmıştır. Sonraki görüşmelerde öz bakım, bağımsız yaşama, hastalığı tanıma ve başa çıkma, tedavi işbirliği, ilaç yan etkileriyle baş etme, iletişim, sosyal ilişkiler, sosyal haklar, damgalanma ve damgalanmayla mücadele yöntemleri, özsaygı alanlarında bilişsel davranışçı ve psikodrama teknikleriyle çalışılmış, örneğin hastalığa ve tedaviye ilişkin yanlış inanç ve tutumların açığa çıkarılması sağlanmış, bunların mantıksal ve pragmatik çürütme gibi bilişsel, ev ödevleri gibi davranışsal teknikler kullanılarak değiştirilmesi amaçlanmıştır. Tedaviye uyumun artırılmasını amaçlayan ilaç ve yan etki izleme formlarının düzenli olarak takip edilmesi, tıraş olma, banyo, yemek, uyku düzeni, toplu taşıma araçlarını kullanma, fatura ödeme gibi günlük yaşam etkinlikleriyle ilgili verilen ödevlerin izlenmesi ve geribildirim verilmesi sağlanmıştır. Ayrıca mesleksel işlevsellik, aile ilişkileri, krize müdahale gibi alanlarda olgu yöneticiliği yapılmıştır. Danışman görüşmelerine psikiyatri uzmanı tarafından gözetmenlik yapılmıştır. Bütün hastaların ve ailelerinden bir kişinin Ruhsal Eğitim Grubu na alınması sağlanmıştır. Ruhsal eğitim Programı Essen Üniversitesi tarafından geliştirilmiş olup, Psikiyatrik Araştırmalar ve Eğitim Merkezi Derneği (PAREM) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. 25,26 On dört hafta süren, stres-duyarlılık modeli ile, bilişsel-davranışçı tekniklerin kullanıldığı üç ana modülden oluşmaktadır. Birinci modülde hastalıkla ilgili temel bilgiler, ikinci modülde tedavi ve yan etkiler, üçüncü modülde kriz durumları ve başa çıkma stratejileri, sosyal haklar, damgalama ve mücadele stratejileri ana başlıklardır. Grup süresince etkileşim, rol oynama teknikleri, bilişsel davranışçı teknikler kullanılmaktadır. Ruhsal eğitim grup programı ele aldığı konular ve yapısı açısından Liberman ın sosyal beceri eğitimi grup programı ile benzerlik göstermektedir. 27 Bu gruplar hastalar ve aileler için ayrı ayrı uygulanmaktadır. Çalışmaya alınan hastaların merkezde bulunan atölyelerden en az birisinde veya çay ocağı, yemekhane, bahçe, kütüphane, spor salonu gibi tanımlanmış çalışma alanlarında en az üç ay süreyle çalışmaları sağlanmıştır. Atölyelerden sorumlu öğretmenlere, psikotik bozukluklarla ilgili temel bilgilerin anlatıldığı eğitim verilmiş, her hasta için ayrı çalışma planı yapılmış, bunlara psikolog ve psikiyatristler tarafından gözetmenlik yapılmıştır. Merkez, ortam tedavisi (milieu therapy) ilkelerine göre yapılandırılmıştır. 28 Hastalar çalışmanın başlangıcında, programın bitiminde ve üçüncü yılda ölçeklerle değerlendirilmiştir. Rehabilitasyon veri formu danışman ve sorumlu psikiyatrist tarafından, diğer ölçekler klinik dışından gelen, hastalar için kör olan psikiyatristler tarafından uygulanmıştır. Üç ölçümden elde edilen veriler karşılaştırılarak, merkezde uygulanan programın, hastaların klinik belirtileri, ilaç uyumu, içgörü düzeyi, sosyal işlevselliği, yaşam kalitesi ve yeti yitimi üzerindeki etkileri ve üçüncü yıldaki durum araştırılmıştır.

Arslan ve ark. 241 İstatistiksel analiz İstatistiksel analizler SPSS for Windows 20.0 sürümü ile yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistiklerin ardından, rehabilitasyon programı öncesinde, bitiminde ve üçüncü yıl ölçülen kategorik değişkenlerin karşılaştırılması için McNemar testi kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımlarına uygun olarak Student s t testi veya Mann Whitney U testi ile gruplar arası karşılaştırmalar yapılmıştır. Rehabilitasyon programı öncesinde, sonrasında ve üçüncü yıl ölçülen sürekli değişkenlerin karşılaştırılması için dağılımlarına uygun olarak eşli t testi veya Wilcoxon işaretli sıralar testi uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin birlikte nasıl değiştiklerini değerlendirmek amacıyla Pearson korelasyon analizi yapılmıştır. p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilmiştir. BULGULAR Katılımcıların yaş ortalaması 35.5±9.5, eğitim süresi ortalaması 9.6±3.6, hastalık süresi ortalaması 15.0±9.2 yıldır. Katılımcılar arasında erkekler, bekarlar, çocuk sahibi olmayanlar, anne-baba ile birlikte yaşayanlar ve işsizler çoğunluktadır. Grupların sosyodemografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Katılımcıların dördünün (%6.7) alkol, yedisinin (%11.7) madde kullanımı olduğu, 28 inin (%46.7) intihar girişimi, sekizinin (%13.3) adli sorun yaşama öyküsünün bulunduğu saptanmıştır. Programdan önce ve sonra hastaneye yatış sayıları yıl başına bölünerek yıllık frekans elde edilmiş ve programdan sonra hastaneye yatış sıklığı (0.2±0.3), programdan önce hastaneye yatış sıklığından (0.3±0.3) anlamlı olarak daha Tablo 1. Örneklemin bazı sosyodemografik özellikleri Sayı % Cinsiyet Kadın 18 30.0 Erkek 42 70.0 Medeni durum Bekar 41 68.3 Evli 12 20.0 Dul/boşanmış 7 11.7 Çocuk sahibi olma Yok 44 73.3 Var 16 26.7 Çalışma durumu İşsiz 43 71.7 Çalışıyor 9 15.0 Kısmi zamanlı çalışıyor 8 13.3 Birlikte yaşanılan kişi Yalnız 5 8.3 Eş-çocuk 14 23.3 Anne-baba 41 68.4 Tablo 2. Çalışma grubunun psikometrik değerlendirme sonuçları Program öncesi Program sonrası Program sonrası 3. yıl p (I) (s=60) (II) (s=60) (III) (s=43) I-II I-III II-III PANSS Pozitif 17.3±7.5 14.6±5.4 12.2±5.3 0.001 b <0.001 b 0.026 b Negatif 21.6±9.2 15.8±6.3 13.9±5.6 <0.001 b <0.001 b 0.056 b Genel 42.8±17.1 30.6±13.4 26.5±9.2 <0.001 b <0.001 b 0.258 b Toplam 81.8±30.3 61.1±21.4 52.6±17.6 <0.001 a <0.001 b 0.028 b YYDÇ 34.2±9.5 24.4±8.2 22.0±7.5 <0.001 a <0.001 a 0.031 a SİÖ 100.8±26.5 120.4±23.8 126.8±23.9 <0.001 a <0.001 a 0.119 a ŞHYNÖ K 22.4±6.4 28.5±7.5 28.4±7.8 <0.001 a <0.001 a 0.768 a M 9.5±5.1 11.7±5.7 12.4±5.4 0.007 b 0.003 b 0.078 a R 22.3±6.9 27.1±5.5 26.1±7.0 <0.001 a 0.008 b 0.538 b E 6.6±2.2 8.1±1.9 8.7±2.0 <0.001 b <0.001 b 0.017 b Toplam 60.9±17.5 75.7±17.8 75.8±19.8 <0.001 a <0.001 b 0.329 b İÜBDÖ 13.5±2.7 16.4±2.0 16.7±1.9 <0.001 b <0.001 b 0.790 a a Eşli t testi, b Wilcoxon işaretli sıralar testi, PANSS: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, YYDÇ: Yeti Yitimi Değerlendirme Çizelgesi, SİÖ: Sosyal İşlevsellik Ölçeği, ŞHYNÖ: Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği, K: Kişilerarası ilişkiler, M: Mesleksel rol, R: Ruhsal bulgular, E: Günlük eşya kullanımı ve etkinlikler, İÜBDÖ: İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:238-246

242 Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam 140 120 100 80 60 40 I II III 20 0 Şekil 1. Çalışma grubunun psikometrik izleme sonuçları PANSS: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, P: Pozitif Belirtiler Alt Ölçeği, N: Negatif Belirtiler Alt Ölçeği, G: Genel Psikopatoloji Alt Ölçeği, T: Toplam Puan, SİÖ: Sosyal İşlevsellik Ölçeği, İÜBDÖ: İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, YYDÇ: Yeti Yitimi Değerlendirme Çizelgesi, ŞHYNÖ: Şizofreni Hastaları için Yaşam Niteliği Ölçeği, K:Kişilerarası ilişkiler, M: Mesleki rol, R: Ruhsal bulgular, E: Günlük eşya kullanımı ve etkinlikler I: Birinci ölçüm (programın başlangıcında), II: İkinci ölçüm (programın bitiminde), III: Üçüncü ölçüm (üçüncü yılda) düşük bulunmuştur (p=0.002). Altı aylık programı tamamlayan hastaların sonraki üç yıl içinde merkezi kullanma sıklıklarına bakıldığında dokuzunun (%20.9) merkeze gitmediği, 12 sinin (%27.9) sık, 13 ünün (%30.2) orta sıklıkta ve dokuzunun (%20.9) seyrek olarak merkezi kullanmayı sürdürdüğü saptanmıştır. Program öncesi PANSS toplam puanı, PANSS alt ölçek ve yeti yitimi ölçek puanlarında program sonrası ve üçüncü yıl puanlarıyla karşılaştırıldığında, tüm puanlarda azalma saptanmış ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Program sonrası ve üçüncü yıl karşılaştırıldığında ise PANSS pozitif ve toplam puanlarıyla, yeti yitimi ölçek puanlarında anlamlı bir azalma görülmüş (p<0.05); PANSS negatif alt ölçek ve PANSS genel puanlarında ise anlamlı bir değişiklik olmamıştır. SİÖ, ŞHYNÖ ve İÜBDÖ açısından, grubun program sonrası ve üçüncü yıl puanları, program öncesi puanlara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Bu ölçeklerin program sonrası ve üçüncü yıl puanları karşılaştırıldığında, YYDÇ ve ŞHYNÖ-E puanlarında anlamlı bir değişiklik olduğu, diğer ölçek ve alt ölçek skorlarında bir fark oluşmadığı görülmüştür (Tablo 2, Şekil 1). Hastaların programdan önceki ilaç tedavisine uyumları programdan sonraki uyumlarıyla karşılaştırıldığında, programdan önce hastaların %25 inin düşük, %65 inin orta, %10 unun yüksek ilaç uyumuna sahip olduğu, programdan sonra yüksek ilaç uyumuna sahip hastaların oranının %71.7 ye yükseldiği, orta (%25) ve düşük (%3.3) ilaç uyumu oranlarının azaldığı görüldü. Bu değişim istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). Hastaların programdan önceki ilaç tedavisine uyumları üçüncü yıldaki uyumlarıyla karşılaştırıldığında, düşük ilaç uyumunun %23.3 ten %4.7 ye, orta derecedeki ilaç uyumunun %62.8 - den %20.9 a gerilediği, yüksek ilaç uyumu oranının %14 ten %74.4 e çıktığı görüldü. İlaç tedavisine uyum oranlarındaki bu artış anlamlı bulundu (p<0.001). Programı tamamlayan hastaların üç yıl sonra merkezi kullanma sıklıklarına bakılarak, merkezi etkin kullananlar (sık ve orta sıklıkta kullanan 25 hasta) ve etkin kullanmayanlar (devam etmeyen ve seyrek gelen 18 hasta) şeklinde iki grup oluşturuldu. Etkin kullanan hastaların 22 sinin (%88) ilaç tedavisine uyumları yüksek ve üçünün (%12) orta bulunurken, tedavi uyumu düşük hasta yoktu. Etkin kullanmayanların 10 unun

Arslan ve ark. 243 Tablo 3. Bakırköy Kronik Ruhsal Hasta Rehabilitasyon Formu değerlendirme sonuçları Program öncesi Program sonrası Program sonrası 3. yıl p (I) (s=60) (II) (s=60) (III) (s=43) I-II I-III II-III GYAY 56.3±7.4 59.9±6.6 60.3±7.0 <0.001 b <0.001 b 0.215 b GYAE 54.4±7.6 58.8±7.8 59.1±7.1 <0.001 b <0.001 b 0.560 b HBÇY 31.5±5.4 34.7±3.8 35.3±3.2 <0.001 b <0.001 b 0.676 b HBÇE 28.6±5.6 32.7±4.4 33.4±4.5 <0.001 a <0.001 a 0.538 a SEY 22.3±4.9 24.7±4.6 24.9±4.5 <0.001 a <0.001 b 0.477 b SEE 21.3±4.9 24.2±4.8 24.6±4.6 <0.001 b <0.001 b 0.435 b Yeterlilik toplam 112.7±16.7 120.0±14.1 120.6±12.9 <0.001 a <0.001 b 0.508 b Eğitim ihtiyacı toplam 106.0±18.5 116.9±14.4 117.3±13.7 <0.001 a <0.001 b 0.727 b a Eşli t testi, b Wilcoxon işaretli sıralar testi, GYAY: Günlük Yaşam Aktiviteleri Yeterlilik, GYAE: Günlük Yaşam Aktiviteleri Eğitim İhtiyacı, HBÇY: Hastalıkla Başa Çıkma Yeterlilik, HBÇE: Hastalıkla Başa Çıkma Eğitim İhtiyacı, SEY: Sosyal Etkinlikler Yeterlilik, SEE: Sosyal Etkinlikler Eğitim İhtiyacı (%55) ilaç tedavisine uyumları yüksek, altısının (%33.3) orta, ikisinin (%11.1) düşüktü. İki grup arasındaki fark anlamlı bulundu (p=0.012). Program sonundaki ilaç uyumuyla üçüncü yıldaki ilaç uyumu arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.204). Program öncesi, KRHRF nin yeterlilik ve eğitim gereksinmesi toplam puanları ile alt bölüm puanları, program sonrası ve üçüncü yıl puanlarıyla karşılaştırıldığında, tüm puanlarda yükselme saptanmış ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Program sonrası ve üçüncü yıl puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Programı tamamlayan hastaların üçüncü yıl ölçek değerlendirmeleri, merkezi etkin kullanan ve etkin kullanmayan gruplar açısından karşılaştırıldığında, etkin kullananların ŞHYNÖ, SİÖ ve İÜBDÖ puanlarının belirgin olarak daha yüksek olduğu (sırasıyla p=0.006, p=0.015, p=0.024), YYÖ ve KRHRF yeterlilik ve eğitim gereksinmesi toplam puanları ile alt bölüm puanları açısından bir fark olmadığı görülmüştür. TARTIŞMA Çalışmaya alınan 64 hastanın 60 ı (%93.75) altı aylık programı tamamlamıştır. Bu oran, şizofreni hastalarının tedavi işbirliği konusundaki isteksizlikleri göz önüne alındığında yüksek bir orandır. Bu bulgu, hastaların bireysel özelliklerinin dikkate alındığı, gerek tedaviye ilişkin, gerekse yaşamının diğer alanlarındaki zorlukları, kişinin hasta lık dışında kalan korunmuş yanlarını, yeteneklerini ve işlevselliğini göz önünde bulunduran bir yaklaşımın hastanın program içinde kalma güdülenmesini artırmış olmasıyla açıklanabilir. Şizofreni hastalarında ilaç uyumunun %60 a varan oranlarda bozuk olduğu ve bu durumun daha sık hastane yatırılmaya yol açtığı bildirilmiştir. 29-31 Hastaya ve ailesine ruhsal eğitim verilmesi, problem çözme becerilerinin güçlendirilmesi, içgörü ve ilaç uyumunun artmasına, bunun da depreşme ve yatış sayısında azalmaya yol açtığı bildirilmiştir. 32-34 Bizim çalışmamızda da, programdan önceki İÜBDÇ puanlarına göre, programdan sonraki puanlarda anlamlı bir artış bulunmuş, ayrıca yüksek ilaç uyumu gösteren hasta oranı %10 dan %71.7 ye yükselmiştir. İlaç uyumu, ruhsal eğitim gruplarının her oturumunda ilaç izleme çizelgesinin değerlendirilmesi, hastanın tedavi kurumuna düzenli olarak gelmesi ve poliklinik kontrollerinin de düzenli olarak yapılması sonucu artmış olabilir. 8 Nitekim program bitiminden sonraki süreçte merkezi etkin olarak kullanmayı sürdürenlerde ilaç uyumunun, etkin kullanmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksek oluşu bu varsayımımızı desteklemektedir. Programdan sonra merkezi etkin kullanmayan 18 hastadan sadece ikisinin ilaç uyumunun düşük bulunması, diğer hastaların orta veya yüksek düzeyde ilaç uyumunu sürdürüyor olmaları programın uzun dönemde de, azalmakla birlikte etkisini sürdürüyor olduğunu düşündürmektedir. Program süresince hastalara uygulanan işlemin, bir aile üyesi için de yapılmış olmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Zira psikososyal girişimlerin aileyi de kapsamasının ilaç uyumunu artırdığı ve depreşme oranını düşürdüğü bildirilmiştir. 35-37 İlaç uyumunun artması hastalık şiddetinin azalmasıyla doğrudan ilişkilidir. 38 Bizim çalışmamızda da programın bitiminde Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:238-246

244 Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam yapılan ölçümlerde PANSS ın tüm alt ve toplam puanlarında anlamlı düzeyde azalma olmuştur. Program içinde gerek danışmanlık sürecinde, gerekse ruhsal eğitim gruplarında, hastalığın erken ve dirençli belirtilerini tanıma ve baş etme yolları, tedavinin rasyoneli, ilaç yan etkilerini tanıma ve tedaviye uyumun önemi gibi başlıkların bilişsel davranışçı tekniklerle yoğun olarak çalışılması, hastaların içgörülerini artırmış olabilir. Bunun da tedavi uyumunun artmasına, dolayısıyla hastalık şiddetinin azalmasına yol açtığı söylenebilir. Literatürde çalışmamızı destekler nitelikte, bilişsel davranışçı tedavinin tedavi bitiminde ve 12 aylık izlemede belirti şiddetinde azalma ve PANSS puanlarında düşme açısından etkili bulunduğu bildirilmiştir. 9 Ayrıca eğitim sürecinde kazandıkları sorun çözme, stresle başa çıkma becerilerinin de psikiyatrik belirtilerin sıklık ve şiddetinde azalma sağlaması olasıdır. 39 Çalışmamızda programdan sonra hastaneye yatış sıklığının, programdan önceki hastaneye yatış sıklığından anlamlı olarak daha düşük bulunması, yukarıda sıralandığı gibi ilaç uyumunun artmasının ve hastalık belirtilerinin şiddetindeki azalmanın doğal sonucu olarak değerlendirilmelidir. Başka çalışmalarda da psikososyal rehabilitasyon programlarının hastane yatış sıklığı ve süresinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. 40,41 Şizofreni gibi kronik psikotik bozukluklarda, sosyal ve mesleksel işlevsellikte önemli ölçüde bozulma olduğu, öz bakım, bağımsız yaşama becerileri, sosyal etkinlikler gibi günlük işlevlerin yerine getirilmesinde güçlükler olduğu bilinmektedir. 42-44 Literatürde şizofreni hastalarının üçte birinin negatif belirtilerden mustarip olduğu, negatif belirtilerin bağımsız yaşama becerilerinin kaybı, sosyal izolasyon ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olduğu ve ilk nöbetten itibaren bu belirtilere dikkat edilmesi gerektiği bildirilmiş; negatif belirtilerin tedavisinde en etkin yolun, uygun tıbbi tedaviyle psikososyal rehabilitasyon programlarının bütünleştirilmesi olduğu vurgulanmıştır. 45,46 Çalışmamızda da programdan sonraki altıncı ay ve üçüncü yılda PANSS negatif alt ölçek puanlarında programdan önceki ölçümlere göre anlamlı oranda azalmanın olması programın negatif belirtileri azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. Bu da literatürde belirtildiği gibi, sosyal işlevsellik, bağımsız yaşama becerileri ve yaşam kalitesinde artışın nedeni olabilir. SİÖ, ŞHYNÖ ve KRHRF alt ölçekleri birbirine paralel alanlarda sosyal ve mesleksel işlevselliği, günlük yaşam etkinliklerini, hastalığa yönelik tutum ve başa çıkma becerilerini değerlendirmektedir. Çalışmamızın yapıldığı merkezde geliştirilen, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması da merkezimizde yapılan KRHRF nin, GYAY ve GYAE alt ölçeklerinde yer alan öz bakım, yemek yapma, ulaşım araçlarını kullanma, fatura ödeme gibi günlük bağımsız yaşama becerileri gibi konular bireysel görüşmelerde çalışılmakta, danışman tarafından ödevler verilmekte, izlenmekte, ayrıca hem danışman, hem de merkezde çalışan tüm ekip tarafından hastaya geribildirim verilmektedir. HBÇY ve HBÇE alt ölçeklerinde yer alan hastalık belirtilerini tanıma, hastalığı kabul etme, belirtilerle başa çıkma yöntemleri, tedavi işbirliği gibi konular temel olarak gruplarda çalışılmaktadır. SEY ve SEE alt ölçeklerinde sosyal ve mesleksel işlevselliği değerlendiren kişilerarası ilişkiler, karşı cinsle ilişkiler, sosyal alanların kullanımı gibi başlıklar ise hem gruplarda, hem de bireysel görüşmelerde çalışılmakta, fakat temel olarak yarı profesyonel olarak çalışan öğretmenlerin gözetimindeki atölyeler bu alanların uygulamasının yapıldığı laboratuvarlar olarak işlev görmektedir. Gerek SİÖ ve ŞHYNÖ puanlarının, gerekse KRHRF nin alt ölçek ve toplam puanlarının programdan sonraki altıncı ay ve üçüncü yıl ölçümlerinin programdan önceki ölçümlerden anlamlı olarak yüksek bulunması, merkezde uygulanan bu çok boyutlu programın söz edilen tüm alanlarda etkili bir program olduğunu göstermektedir. Üstelik üçüncü yılda puanların altıncı aydakilerin altına düşmemiş olması, programın etkilerinin uzun dönemde de sürdüğünü göstermektedir. Bu sonuçlar uyguladığımız çok boyutlu psikososyal programın Liberman ın sosyal beceri eğitimi programıyla yalnız temel ilkeler açısından değil, elde edilen sonuçlar açısından da büyük ölçüde benzerlik gösterdiğini ortaya koymuştur. 27 Hastanın gerek duyduğu sürece merkeze devam edebilme olanağına rağmen, sadece 12 sinin (%27.9) merkeze haftada bir gelmeyi sürdürdüğü, 13 ünün (%30.2) ayda bir, dokuzunun (%20.9) üç ayda bir sadece bireysel görüşmelere geldiği, dokuzunun (%20.9) ise merkeze hiç gelemdiği saptanmıştır. Başka bir deyişle, çalışmaya alınan hastaların %72.1 i altı aylık programdan sonra merkezi yoğun olarak kullanmamıştır; bu, merkeze gerek duymadıkları şeklinde yorumlanabilir. Bu yorumu destekler biçimde, programdan önceki değerlendirmelerle karşılaştırıldığında, hem program bitiminde, hem de üçüncü yıl puanları arasında iyileşmeye yönelik anlamlı bir fark saptanmışken, program bitimi ve üçüncü yıl ölçümleri arasında bir fark saptanmaması, kazanımların programdan sonraki süreçte de korunduğu şeklinde değerlendirilebilir.

Arslan ve ark. 245 Çalışmamızın bazı sınırlılıkları vardır. Bunlardan en önemlisi, kontrol grubunun olmayışıdır. Program çok boyutlu girişimlerden oluşmaktadır. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar üzerinde girişimlerden herhangi birinin tekil etkisi ölçülmemiştir, bu da bir sınırlılıktır. Ayrıca günlük yaşam etkinliklerinin sürdürülmesi, sosyal ve mesleksel işlevsellik gibi alanları en fazla etkileyen etkenlerden biri olduğu belirtilen 47-49 bilişsel işlevi değerlendiren ölçümlerin yapılmamış olması, çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar üzerinde bilişsel işlevlerin hangi ölçüde etkisi olduğunu değerlendirmemizi engellemiştir. SONUÇ Bu çalışma, çok boyutlu psikososyal girişimlerin bir arada uygulandığı bir programın, şizofreni hastalarında ilaç uyumunu ve içgörü düzeyini artırdığını, klinik belirti şiddeti ve hastaneye yatış sıklığını azalttığını, sosyal işlevsellikle günlük yaşam etkinliklerini yerine getirme kapasitesi ve yaşam niteliklerinde artış sağladığını, üstelik sıralanan tüm bu olumlu kazanımların uzun süre korunduğunu göstermiştir. Çalışmanın sonuçları toplum temelli ruh sağlığı sistemini henüz kurmaya çalışan Türkiye için önemlidir. Bu sistemin temel yapı taşı olarak açılmakta olan toplum ruh sağlığı merkezleri yapılandırılırken, merkezimizde uygulanan program ve bu çalışmanın sonuçları göz önünde bulundurulabilir ve hastalarla nasıl çalışılacağı konusunda ışık tutabilir. KAYNAKLAR 1. Nasrallah H. Is schizophrenia recovery a myth? Curr Psychiatr 2008; 7(5):19-20. 2. Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 1994; 151:1409-1416. 3. Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162:441-449. 4. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman TA, et al. Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:1585-1592. 5. Schooler NR. Relapse prevention and recovery in the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 5:19-23. 6. Whitley R, Strickler D, Drake RE. Recovery centers for people with severe mental illness: A survey of programs. Community Ment Health J 2012; 48:547-556. 7. Doğan O. Şizofrenik bozukluklarda psikososyal yaklaşımlar. Anadolu Psikiyatri Derg 2002; 3:240-248. 8. Yıldız M, Yazıcı A, Ünal S, Aker T, Özgen G, Ekmekçi H, et al. Şizofreninin Ruhsal-Toplumsal Tedavisinde Sosyal Beceri Eğitimi: Belirtilerle Başetme ve İlaç Tedavisi Yaklaşımının Türkiye de Çok Merkezli Bir Uygulaması. Türk Psikiyatri Derg 2002; 13(1):41-47. 9. Guideline Development Group. Schizophrenia Guideline. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. 10. Doğan S, Doğan O, Tel H, Coker F, Polatöz O, Doğan FB. Psychosocial approaches in outpatients with schizophrenia. Psychiatr Rehabil J 2004; 27:279-282. 11. Tauber R, Wallace CJ, Lecomte T. Enlisting indigenous community supporters in skills training programs for persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 2000; 51:1428-1432. 12. Yazıcı A, Saatçioğlu Ö, Coşkun S, Yanik M. Bakırköy Kronik Ruhsal Hasta Rehabilitasyon Formu - nun yapılandırılması. Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47:183-195. 13. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13:261-276. 14. Kostakoğlu E, Batur S, Tiryaki A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) validity and reliability of the Turkish version. Türk Psikol Derg 1999; 14:23-32. 15. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24(1):67-74. 16. Yılmaz S, Buzlu S. The reliability of Turkish form of Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale (LUNSERS). Bull Clin Psychopharmacol 2006; 16(3):147-154. 17. Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT. The Quality of Life Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull 1984; 10:388-398. 18. Soygür H, Aybaş M, Hınçal G, Aydemir Ç. Quality of life scale for patients with schizophrenia: Reliability and structural validity study. Düşünen Adam, Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2000; 13(4):204-210. 19. Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S, Copestake S. The Social Functioning Scale. The development and validation of a new scale of social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1990; 157:853-859. Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:238-246

246 Rehabilitasyon programının şizofreni hastalarının kliniği, sosyal işlevselliği ve yaşam 20. Yaprak Erakay S, Gülseren Ş. Şizofreni tanılı hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği Türkçe Formu nun geçerlilik ve güvenilirliğinin araştırılması. Kongre Özet Kitabı. Bahar Sempozyumları VI; 2002, s.134-135. 21. David AS. Insight and psychosis. Br J Psychiatry 1990; 156:798-808. 22. Aslan S, Kılıç B, Karakılıç H. Insight into the three components of the evaluation scale: reliability and validity study. Türkiye de Psikiyatri Derg 2001; 3:17-24. 23. WHO. World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO DASII). Geneva, 2000. 24. Uluğ B, Ertuğrul A, Gögüş A, Kabakçı E. Reliability and Validity of the Turkish Version of the World Health Organisation Disability Assessment Schedule-II (WHO-DAS-II) in Schizophrenia. Turk Psikiyatr Derg 2001; 12(2):121-130. 25. Yazıcı A. Şizofrenide Psikososyal Tedaviler: Şizofrenik Hastalarda Ruhsal Eğitim Grupları. İstanbul: Kutu Grafik, 2001. 26. Yazıcı A. Şizofrenide Psikososyal Tedaviler: Şizofrenik Hasta Ailelerinde Ruhsal Eğitim Grupları. İstanbul: Kutu Grafik, 2001. 27. Kopelowicz A, Liberman RP, Zarate R. Recent advances in social skills training for schizophrenia. Schizophr Bull 2006; 32:12-23. 28. Washburn S, Conrad M. Organization of the therapeutic mileu in the partial hospital. R Luber (Ed.), Partial Hospitalization: A Current Perspective. New York: Plenum, 1979, p.47-70. 29. Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG, Jeste DV, Pharm D, et al. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002; 63:892-909. 30. Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP, Folsom DP, Lindamer L, Garcia P, et al. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:692-699. 31. Ascher-Svanum H, Faries DE, Zhu B, Ernst FR, Swartz MS, Swanson JW. Medication adherence and long-term functional outcomes in the treatment of schizophrenia in usual care. J Clin Psychiatry 2006; 67:453-460. 32. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophr Bull 1997; 23:637-651. 33. Kopelowicz A, Zarate R, Wallace CJ, Liberman RP, Lopez SR, Mintz J. The ability of multifamily groups to improve treatment adherence in Mexican Americans with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(3):265-273. 34. Bäuml J, Froböse T, Kraemer S. Psychoeducation: a basic psychotherapeutic intervention for patients with schizophrenia and their families. Schizophr Bull 2006; 32(Suppl.1):1-9. 35. Pitschel-Walz G, Bäuml J, Bender W, Engel RR, Wagner M, Kissling W. Psychoeducation and compliance in the treatment of schizophrenia: results of the Munich Psychosis Information Project Study. J Clin Psychiatry 2006; 67:443-452. 36. Glick ID, Clarkin JF, Haas GL, Spencer JH, Chen CL. A randomized clinical trial of inpatient family intervention: VI. Mediating variables and outcome. Fam Process 1991; 30:85-99. 37. Randolph ET, Eth S, Glynn SM, Paz GG, Leong GB, Shaner AL, et al. Behavioural family management in schizophrenia. Outcome of a clinic-based intervention. Br J Psychiatry 1994; 4164:501-506. 38. Eckman TA, Liberman RP, Phipps CC, Blair KE. Teaching medication management skills to schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1990; 10:33-38. 39. Corrigan P, Schade M, Liberman R. Social skills training. R Liberman (Ed.), Handbook of Psychiatric Rehabilitation. New York: Macmillan, 1992, p.95-126. 40. Barton R. Psychosocial rehabilitation services in community support systems: A review of outcomes and policy recommendations. Psychiatr Serv 1999; 50:525-534. 41. Smith TE, Hull JW, MacKain SJ, Wallace CJ, Rattenni LA, Goodman M, et al. Training hospitalized patients with schizophrenia in community reintegration skills. Psychiatr Serv 1996; 47:1099-1103. 42. Klapow JC, Evans J, Patterson TL, Heaton RK, Koch WL, Jeste D V. Direct assessment of functional status in older patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154:1022-1024. 43. Leary J, Johnstone E, Owens D. Social outcome. Br J Psychiatry Suppl 1991; (13):13-20, 44-46. 44. Patterson TL, Klapow JC, Eastham JH, Heaton RK, Evans JD, Koch WL, et al. Correlates of functional status in older patients with schizophrenia. Psychiatry Res 1998; 80:41-52. 45. Mäkinen J, Miettunen J, Isohanni M, Koponen H. Negative symptoms in schizophrenia-a review. Nord J Psychiatry 2008; 62(5):334-341. 46. Dobson DJ, McDougall G, Busheikin J, Aldous J. Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatr Serv 1995; 46:376-380. 47. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153:321-330. 48. Harvey PD, Howanitz E, Parrella M, White L, Davidson M, Mohs RC, et al. Symptoms, cognitive functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites. Am J Psychiatry 1998; 155:1080-1086. 49. Harvey PD, Koren D, Reichenberg A, Bowie CR. Negative symptoms and cognitive deficits: What is the nature of their relationship? Schizophr Bull 2006; 32:250-258.