GİRİŞ Erişkinlerde Herni Dr. Neslihan Sayraç AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı 16/03/2010 Herni, vücudun herhangi bir bölümünün doğal boşluğundan başka bir yere protrüze olmasıdır. İnternal (diafragma hernisi) Eksternal Daha çok karın duvarından dışarıya olan herniler için kullanılır. Herni karın duvarının herhangi bir katında interparietal olabilir. GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ Karın duvarı hernileri; Kasık (inguinal, femoral) Umblikal Anterior abdominal Pelvik Lumbal Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli. Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf noktaları bilinmelidir. İnguinal, femoral, obturator kanal, siyatik foramen, umblikus, linea alba, semilunar hat. Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük yapar. PATOFİZYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ Herni preperitoneal yağ dokusu, omentum, barsak ve bazen de retroperitoneal organları içerir. Herni kesesi peritondan oluşur ve intraperitoneal herhangi bir yapı eşlik edebilir Redükte edilebilir herni Redükte edilemeyen veya inkarsere herni Strangulasyon, inkarsere durumda vaskuler bası sonucunda oluşur. Hızlı müdahale edilmediği zaman nekroz ve gangren gelişir. Herni tek başına acil bir durum değildir. İnkarsere veya yapışıklık varsa acil cerrahi gerektirir. 1
RİSK FAKTÖRLERİ Spesifik Herni Tipleri Anatomik yapıların gelişiminde zayıflık Prematür infantlarda indirek inguinal ve umblikal herni gibi. Aile öyküsü İnmemiş testis ve genitoüriner anormallikler Karın içi basınç artışı Asit, peritoneal diyaliz, ventriküloperitoneal şant, kistik fibrozis, KOAH ve gebelik gibi ANATOMİ Karın ön duvarında, büyük ölçüde her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası mevcuttur. Dıştan içe doğru sırası ile; m. obliquus externus abdominis m. obliquus internus abdominis m. transversus abdominis Linea alba; Karın ön duvarında m. rectus abdominislerin iç tarafında vücudun orta hattında bulunan hafif çöküntülü çizgi. M. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis aponörozlarının birleşmesi ile oluşmuştur. Linea semilunaris; Karın ön duvarı üzerinde m. rectus abdominisin dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülü çizgi A-Intersectio tendinea B-Linea alba C-M. transversus abdominis D-M. rectus abdominis E-Vagina m. recti abdominis (lamina anterior) F-Spina iliaca anterior superior G-Lig. inguinale ANATOMİ Lig. İnguinale; m. obliquus externus abdominis aponörozunun alt kenarıdır. Spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında uzanır İnguinal kanal; İnternal ve eksternal açıklıklar arasındaki geçittir Ön duvar: Eksternal oblik kası aponörozu Inferior duvar: Inguinal ligaman (Poupart ligamanı) Tavan (superior duvar): Konjoint tendon (internal oblik ve transversus abd. kaslarının liflerinin oluşturduğu yapı) Posterior duvar: Transversalis fasya ve aponörozu ANATOMİ İnguinal kanalın medial kısmında Hasselbach Üçgeni bulunur. Üçgenin lateralini inf. epigastrik damarlar, inferiorunu inguinal ligaman ve superomedialini rektus kılıfının lateral kenarı oluşturur. İnternal inguinal ring Transversalis fasyasında inf. epigastrik damarların lateralindeki açıklık Eksternal inguinal ring Eksternal oblik kası aponörozunda açıklık. 2
ANATOMİ Inguinal kanal Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler, pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis geçer. Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer. İndirek inguinal herni Üreme organları peritoneal kavitede gelişir ve inguinal kanaldan geçer. Bu oluşan periton kesesine processus vaginalis denir. Konjenital olarak bu yapının açık kalması indirek inguinal herninin etyolojisini oluşturur. Kazanılmış myoaponeurotik defektler de erişkinlerde indirek inguinal herni ile ilişkilidir. Eksternal oblik Transversus abdominis Rectus abdominis İnguinal ligament 3
İndirek inguinal herni Sağ tarafta sık görülür. İndirek inguinal herni yaşamın ilk yılında kadınlarda inkarsere ve strangule olur. Direk inguinal herni Transvers fasia ve eksternal inguinal halkadan direk protrüzyonla oluşur, inferior epigastrik damarların medialindedir. Kazanılmış defekt sonucu oluşur, inguinal kanaldan pasajla ilişkisi yoktur. Erişkinlerde sık Nadiren inkarsere ve strangule olur. Onarım sonrası tekrarlama riski indirek hernilere göre daha fazladır. Eksternal oblik Epigastrik Arter-ven Rectus abdominis 4
Eksternal ring İnternal ring Femoral herni İnguinal ligamentin altından olan protrüzyondur ve femoral kanal içinde femoral damarlara çok yakındır. Kadınlarda daha sıktır. Pelvisin anatomik yapısı farklı Daha az sıklıkta görülür. Daha çok inkarsere ve strangule olurlar. 5
Umblikal herni Umblikal kordun yapışma yerinin uterus içinde kontraksiyonu ile fibromuskuler umbilikal halka oluşur. Tam olmayan gelişim veya bu halkanın güçsüzlüğü karın içi yapıların herniasyonuna neden olur. Bu herniler nadiren inkarsere olur Konjenital umbilikal herniler özellikle Afrikalı çocuklarda sık görülür. Erişkinlerde de gelişebilir. Obesite, gebelik ve de asitle ilişkilidir. Kazanılmış herniler daha sık inkarsere olur Epigastrik herni Rektus kılıfının ortasındaki linea albada, umbilikusun hemen üstünde oluşan fıtıktır. Spigelian herni Pelvik herni Semilunar veya arkuat çizgide oluşan hernidir. Bu çizgi rektus kasının lateralinde, m. transversus abdominis ve m. obliqus internanın aponeurozunun oluşturduğu yapıdır. Sıklıkla interparietaldir Zor tanı koyulur. Nadir görülür. İnternal yapıdadır ve fizik muayenede palpe edilemez. Siyatik herni (siyatik foramenden), perineal herni (perineal kasların arasından) ve obturator herni (obturator damarlarla birlikte obturator kanaldan) olarak adlandırılır. Obturator herni sıklıkla inkarseredir. 6
Lumbar herni İnsizyonel herni Sıklıkla Petit üçgeninden kaynaklanır. Bu üçgenin sınırları; m. Oblikus abd. eksternus, crista iliaca latismus dorsi İnternal oblik kas zemini oluşturur Nadir görülür. Laparotomi yapılan hastaların % 10-20 sinde görülen bir komplikasyondur. Obesite ve postoperatif yara yeri enfeksiyonu risk faktörleridir. Barsak inkarserasyonu oluşabilir. Elektif onarım önerilir, fakat onarım sonrasında tekrarlama oranı yüksektir Epidemiyoloji Klinik Sağlıklı genç erkeklerde % 3 oranında kasık fıtığı saptanmıştır. Erkeklerde inguinal herniler Kadınlarda femoral ve karın duvarı hernileri İndirek inguinal herni her iki cinste de en sık herni tipi İlk yıllarda ve 40 yaş üstü daha sık Direk inguinal herniler 40 yaş üstü erkeklerde daha sık. Çoğu rutin fizik muayenede yada hasta tarafından asemptomatik şişlik olarak saptanır. İnkarserasyon olmadıkça ciddi ağrı görülmez. İnkarserasyon gözlendiğinde ani bir ağrı oluşur. İnfantlarda irritabilite tek şikayet olabilir. Barsak obstruksiyonu gerçekleştiyse inkarserasyon bulantı ve kusma ile gelebilir. İnkarsere herniler barsak obstruksiyonunun önde gelen nedenlerindendir. 7
Klinik Klinik Strangulasyon gözlenirse hasta toksik tabloda gelebilir. Tanınmazsa perforasyon, apse, peritonit veya septik şok ile sonuçlanabilir. Muayenede anormal yumuşak doku şişliği gözlenebilir. Erkeklerde şişlik skrotuma inebilir. Eğer inkarserasyon varsa barsak duvarı, omentum ve çevre yapıların inflamasyonuna bağlı şişlik gergin olabilir. Taşikardi ve hafif ateş gözlenebilir. Uyluktan ayağa kadar medialdeki ağrı ve duyarlılık obturator hernilerle ilişkili olabilir. Bu hastalarda aralıklı olarak ince barsak obstruksiyonları gözlenebilir Tanı Tanı Sıklıkla acile kasık ağrısı şikayeti ile gelirler. Erkeklerde inguinal kanalın palpasyonu eksternal halkaya parmak sokularak kolaylıkla yapılabilir. Öksürmesi veya valsalva manevrası yapması söylenir ve herni varsa parmakla hissedilir. Kadınlarda eksternal halka dardır ve labium majustan dolayı bu muayene zordur. Bu nedenle muayene güvenilir değildir. Ayırıcı tanı Lenf nodları genellikle sert, hareketli ve çok sayıdadır. Hidroseller transuluminasyon verebilir ve gergin değildir. Testiküler torsiyon ve tümör Çocuklarda retraktil veya inmemiş testis Eğer herni kesesinde barsak ansları varsa barsak sesleri duyulabilir ve peristaltizm gözlenebilir Tanı TK Sola kayma, lökositoz gözlenebilir. Elektrolit anormallikleri ve BUN yüksekliği PAAC, ADBG USG, BT Spigelian veya pelvik herniler Baryum enema ile karın ağrısı nedeni araştırılırken herni saptanabilir. Tedavi İnkarsere herniler acil yaklaşım gerektirir. İnkarserasyonun başlangıcıyla ilgili güvenilir anamnez veriyorlarsa herninin redüksiyonu denenebilir. Süreyle ilgili herhangi bir sorun varsa redükte edilmemelidir. Redükte edilmeden önce hasta Trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Analjezik veya anksiyolitik yapılmalıdır. Sıcak kompres uygulanabilir. Herninin kompresyonu kibarca yapılmalıdır. 8
Tedavi Redükte edilemeyen inkarsere herninin tedavisi cerrahi fiksasyondur. Strangulasyondan şüphelendiğinde veya şok varlığında geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıvı resüsitasyonu gereklidir. Asemptomatik veya redükte edilebilir herniler çoğunlukla elektif olarak onarılırlar. Komplikasyon ve tekrarlama oranları cerraha da bağlı olarak büyük oranda değişmektedir. Sonuç Redükte edilemeyen herninin acil cerrahi yaklaşım ve onarım gerektirir. Redükte olabilen hernisi olan erişkin hastalar elektif yaklaşım için yönlendirilerek taburcu edilebilir. Ağır kaldırma gibi inkarserasyona neden olabilecek durumlardan kaçınılması önerilmelidir. Eğer herni tekrarlar ve redükte edilemezse hızlıca acil servise gelmesi söylenir. Hasta cerrahi değerlendirme sonrasında operasyonla onarım istemiyorsa kasık bağı ile sıkıca sabitlemelidir. 9