YÜZEYEL MESANE TÜMÖRLÜ HASTALARIN TANI VE TAKİBİNDE NMP22 TESTİNİN DEĞERLİLİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ÜROLOJİ KLİNİĞİ YÜZEYEL MESANE TÜMÖRLÜ HASTALARIN TANI VE TAKİBİNDE NMP22 TESTİNİN DEĞERLİLİĞİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. CANER DOĞAN Danışman 1. Üroloji Klinik Şefi Doç. Dr. REŞİT TOKUÇ İSTANBUL-2009

TEŞEKKÜR Merak İyi ki var, insanoğlunun mayasına katılmış bu tariflenemez iksir. Yokluğuyla, zekası ile övünen insanoğlu o ıssız bucaksız Afrika düzlüklerinde gücün simgesi olmalarına rağmen gün içinde o sonu gelmeyen uyuklamalarıyla tembelliğin de simgesi olan aslanlardan farksız olurdu herhalde. Zeka ve merak İnsanoğlu kainata dair o büyük fotoğrafı görecekse bu iki sihirli karışımın etrafa yaydığı ışık sayesinde görecektir. Bu ışığı bırakmaktan bir an olsun vazgeçmeyen bilim adamlarını saygıyla anmayı borç bilir; bu çalışmanın gerçekleşmesinde büyük katkıları olan ve gösterdiği toleransla çalışma için en iyi ortamın oluşmasını sağlayan değerli hocam Doç. Dr. Reşit Tokuç a ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen Uzm. Dr. Ali İhsan İlhan a, Uzm. Dr. Erem Kaan Başok a, Uzm. Dr. Erol Peltekoğlu na ve Uzm. Dr. Asıf Yıldırım a en derin saygılarımı sunar, sonsuz teşekkür ederim. I

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I KISALTMALAR...II TABLO LİSTESİ...III ŞEKİL LİSTESİ...IV ÖZET..V ABSTRACT.VII GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 EPİDEMİYOLOJİ VE ETİYOLOJİ...3 HİSTOPATOLOJİ...4 EVRELEME...5 DOĞAL SEYRİ...5 SEMPTOMLAR...6 TANI....7 GEREÇ VE YÖNTEM..13 BULGULAR..15 TARTIŞMA...23 SONUÇ.....28 KAYNAKLAR..29

KISALTMALAR AJCC : American Joint Committee on Cancer BLCA-4 : B Lymphocyte/Carcinoma Antigen-4 BT : Bilgisayarlı Tomografi CI : Confidence Interval CIS : Carcinoma In Situ CYFRA 21-1 : Cytokeratin Fragment 21-1 ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay FDA : Food and Drug Administration HA : Hyaluronic Acid HAase : Hyaluronidase İVP : İntravenöz Piyelografi LR : Likelihood Ratio MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme NKD : Negatif Kestirim Değeri NMP22 : Nükleer Matriks Protein 22 PKD : Pozitif Kestirim Değeri ROC : Receiver Operating Characteristic TNM : Tumor, Nodes, Metastasis TUR : Transüretral Rezeksiyon UBC : Urinary Bladder Cancer USG : Ultrasonografi WHO : World Health Organization II

TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1 : Mesane tümörü evrelemesi......5 Tablo 2 : NMP22 Bladder Chek testi ile ilgili çalışmalar.....12 Tablo 3 : Hematüri nedeni ile araştırılan hastaların demografik özellikleri...16 Tablo 4 : Mesane kanseri saptanan 33 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri...16 Tablo 5 : Hematüri nedeni ile araştırılan grupta NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları.17 Tablo 6 : Hematüri nedeni ile araştırılan grupta NMP22 testi ve sitolojinin ROC eğrilerinin analizi..18 Tablo 7 : Takip grubundaki hastaların demografik özellikleri.19 Tablo 8 : Nüks tümörü saptanan 12 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri...19 Tablo 9 : Takip grubunda NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları...20 Tablo 10 : Takip grubunda NMP22 testi ve sitolojinin ROC eğrilerinin analizi...20 Tablo 11 : Tüm hastaların demografik özellikleri 21 Tablo 12 : Mesane kanseri saptanan 45 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri.21 Tablo 13 : NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları...22 Tablo 14 : NMP22 testinin ve sitolojinin evreye, grade e, boyuta ve sayıya göre duyarlılığı.22 III

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1 : NMP22 hasta başı kiti...10 Şekil 2 : NMP22 hasta başı testinin uygulanışı....10 IV

ÖZET Amaç: Mesane kanseri teşhisinde ve takibinde sistoskopi ana tanı aracı olmakla beraber bir takım dezavantajları da beraberinde taşımaktadır. Bu yüzden ek testler de kullanılmaktadır. Bu çalışmada NMP22 testinin teşhiste ve yüzeyel mesane tümörü tanılı hastaların takibindeki etkinliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği ne Ocak 2008 ile Aralık 2008 tarihleri arasında başvuran hastalar içerisinde hematüri saptanmış veya mesane tümörü tanısı olup kontrol amaçlı başvurmuş olan toplam 204 hasta prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Dışlama kriterlerine göre 68 hasta çalışmadan çıkarıldı ve geriye kalan 136 hasta ile çalışmaya devam edildi. Bu hastaların 49 unda daha önce mesane kanseri hikayesi vardı. Sistoskopi öncesi alınan idrar örneği ile sitoloji ve NMP22 testi çalışıldı. Her iki testinde duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı bulundu. Mesane kanseri tanısı alan hastalar evre, derece, sayı, boyut ve risk açısından kategorize edilip NMP22 testi ile sitolojinin her biri için ROC eğrileri elde edildi. Yapılan analizde iki testin tanısal performans değerleri arasında fark olup olmadığına bakıldı. İstatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, sıklık dağılımları) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular: Hematüri nedeni ile araştırılan grupta toplam 87 hasta olup NMP22 testinin duyarlılık oranı %70, özgünlük oranı %80, pozitif kestirim değeri %68, negatif kestirim değeri %81 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 3,42 olarak bulundu. Sitolojinin duyarlılık oranı %27, özgünlük oranı %96, pozitif kestirim V

değeri %82, negatif kestirim değeri %68 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 7,36 olarak bulundu. Yapılan analizlerde her iki testin tanısal performans değerleri arasında hiçbir kategoride istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunmadı (p>0,05). NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %73, özgünlük oranı %78, pozitif kestirim değeri %67, negatif kestirim değeri %82 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 3,27 saptandı. Mesane tümörü tanısı olup takip edilen grupta toplam 49 hasta olup NMP22 testinin duyarlılık oranı %33, özgünlük oranı %76, pozitif kestirim değeri %31, negatif kestirim değeri %78 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 1,37 olarak saptandı. Sitolojinin duyarlılık oranı %25, özgünlük oranı %97, pozitif kestirim değeri %75, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 9,25 olarak saptandı. Yapılan analizlerde her iki testin tanısal performans değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunmadı (p>0,05). NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %42, özgünlük oranı %76, pozitif kestirim değeri %36, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 1,71 olarak saptandı. İki grup (hematüri nedeni ile araştırılan ve daha önce mesane kanseri tanısı olan) topluca değerlendirildiğinde; NMP22 testinin duyarlılık oranı %60, özgünlük oranı %78, pozitif kestirim değeri %57, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 2,73 olarak bulundu. Sitolojinin duyarlılık oranı %35, özgünlük oranı %97, pozitif kestirim değeri %80, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 10,71 olarak bulundu. NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %64, özgünlük oranı %77, pozitif kestirim değeri %57, negatif kestirim değeri %81 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 2,76 olarak saptandı. Sonuç: NMP22 testi, mesane kanseri tanısında sistoskopiye yardımcı olarak kullanılabilir. Mesane kanseri tanılı hastaların takibinde tek başına ya da idrar sitolojisi ile kombinasyonunun tanı koydurucu gücü sınırlıdır. Anahtar kelimeler: Mesane kanseri, NMP22, sitoloji, takip, teşhis, tümör belirteci VI

ABSTRACT Objective: Cystoscopy is the main tool for detection and surveillance of bladder cancer but it has some disadvantages. So additional tests are needed. In this study, we investigate the efficacy of nuclear matrix protein 22 (NMP22) in the diagnosis and surveillance of bladder cancer. Patients and Methods: From January 2008 to December 2008, a total of 204 patients have applied to the 1st Urology Clinic of İstanbul Göztepe Training and Research Hospital with the complaint of hematuria or for cystoscopic control of proven bladder cancer were prospectively enrolled in this study. According to the exclusion criteria, 68 of these patiens were excluded from the study and a total 136 patients were enrolled in the study. Forty nine of these patients had a history of bladder cancer. Each patient provided a voided urine sample before undergoing cystoscopy. One portion was sent for routine cytologic examination. Clinical staff tested an aliquot of the remaining specimen for the presence of NMP22 protein. Sensitivity, specifity, positive predictive value, negative predictive value and positive likelihood ratio (LR+) were calculated for both of the tests. The patients that have been diagnosed with bladder cancer were categorized according to stage, grade, number, measure and risk. The diagnostic performance of single and combination of the NMP22 test and the cytology is evaluated by ROC curves in detection and surveillance group seperately. In the statistical analysis, NCSS 2007 software was used. In comparison of the data, ki-square test was used and p<0,05 was accepted as a significant value. Results: There were 87 patients in the group who were investigated because of hematuria. The sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the NMP22 test were 70%, 80%, 68%, 81% and 3.42, respectively. The sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the cytology were 27%, 96%, 82%, 68% and 7.36, respectively. In terms of VII

diagnostic value, there was no statistically significant difference between the NMP22 test and the cytology (p>0,05). When the NMP22 test and the cytology was combined, the sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the tests were %73, %78, %67, %82 and 3.27, respectively. There were 49 patients in the group diagnosed with bladder cancer. The sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the NMP22 test were 33%, 76%, 31%, 78% and 1.37, respectively. The sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the cytology were 25%, 97%, 75%, 80% and 9.25, respectively. In terms of diagnostic value, there was no statistically significant difference between the NMP22 test and the cytology (p>0.05). When the NMP22 test and the cytology was combined, the sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the tests were %42, %76, %36, %80 and 1.71, respectively. When we combined the group which was investigated because of hematuria and the group which has been diagnosed with bladder cancer, the sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the NMP22 test were 60%, 78%, 57%, 80% and 2.73, respectively. The sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the cytology were 35%, 97%, 80%, 80% and 10.71, respectively. When the NMP22 test and the cytology was combined, the sensitivity, the specifity, the positive predictive value, the negative predictive value and the positive likelihood ratio (LR+) of the tests were %64, %77, %57, %81 and 2.76, respectively. Conclusion: The NMP22 test can be used as an adjunctive tool in detection of bladder cancer but in surveillance its diagnostic performance is limited in single use and combination with cytology. Key words: Bladder cancer, cytology, detection, NMP22, surveillance and tumor marker VIII

GİRİŞ VE AMAÇ Mesane kanseri en sık saptanan kanserler arasında 5. sıradadır. Türkiye ye ait ilk nüfus tabanlı veriler, mesane kanserinin Türkiye de erkeklerde en sık görülen ürolojik kanser olmakla kalmayıp tüm kanserler içinde en yaygın kanserlerden biri olduğunu da göstermektedir (1). Değişici epitel hücreli mesane karsinomlarının çoğu yüzeyel olmakla birlikte sık nüks gösterme özelliğine sahiptirler. Tümörün evresine, histolojik derecesine ve sayısına göre değişik araştırmalarda nüks %50 ile %90 arasında değişen oranlarda tespit edilmiştir. Histolojik dereceye ve/veya evreye bağlı olarak progresyon %10 ile %50 arasında değişen oranlarda gözlenmektedir (2). Bundan dolayı sık ve uzun süreli takip ön plana çıkmaktadır. Günümüzde yüzeyel mesane tümörlü hastaların tanısında ve takibinde sitoloji ve sistoskopi (rijid veya fleksible) ana tanı araçlarıdır. Ancak hiçbiri tek başına %100 duyarlı değildir. Sistoskopide işlem esnasında kanamanın olması rekürren tümörün görülebilirliğini zorlaştırmaktadır ve düz tümöral lezyonları (karsinoma in situ gibi) normal mukozadan ayırmak güçtür (3). Bu nedenle sistoskopiye yardımcı olarak sitoloji kullanılmaktadır. Sitolojide bütünlüğü bozulmamış hücrelerin morfolojisi değerlendirilmektedir. Sitolojinin duyarlılığı tümörün normal dokudan diferansiyasyon derecesine bağımlıdır. Yüksek dereceli tümörlerde belirgin pleomorfizm ve nükleer anormallikler kolaylıkla tanınabilmektedir. Buna karşın küçük ve iyi diferansiye tümörlerde mukozadan ayrılan hücre sayısı azalmaktadır ve 1

morfolojik görünüm normal hücrelerin morfolojik görünümüne benzerlik göstermektedir (4). Bu durum sitolojik değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Bundan dolayı sitolojinin duyarlılığı erken evre ve düşük dereceli tümörlerde zayıftır. Sitolojinin bir diğer dezavantajı ise değerlendirmeyi yapana bağımlı olmasıdır. Yukarıda tanımlanan olumsuzluklarından dolayı sık nüks etme ve progresyon gösterme eğilimindeki yüzeyel değişici epitel hücreli karsinomların tanı ve izleminde ek testlere gerek duyulmaktadır. Bu konuda en çok çalışılmış tümör belirteci idrarda bakılan NMP22 (nükleer matriks protein 22) dir. NMP22 tüm hücrelerin nükleer matriksinde bulunan ve kromatinin yeni oluşan hücrelere dağıtımında görevli olan nükleer mitotik bir proteindir. NMP22, programlı hücre ölümü (apoptosis) sırasında tümör hücresinin nükleusundan salınır ve mesane tümörlü hastaların idrarlarında düzeyi normalden 25 kat fazladır. NMP22 nin yüzeyel mesane kanseri tanısında kullanılması FDA (Food and Drug Administration) ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır. Bu çalışmadaki amacımız mesane tümörü tanısını koymada ve yüzeyel mesane tümörü tanısı alan hastaların takibinde NMP22 testinin değerliliğini saptamaktır. 2

GENEL BİLGİLER EPİDEMİYOLOJİ VE ETİYOLOJİ: Mesane kanseri en sık saptanan kanserler arasında 5. sıradadır. ABD (Amerika Birleşik Devletleri) de erkeklerde tüm kanserlerin %6 sını, kadınlarda ise %2 sini oluşturur (5). Ortalama görülme yaşı 65-70 tir. Nadiren 40 yaş altında görülmekle beraber, genelde yaşlılardaki tümörlere göre daha iyi bir histolojik yapıya sahiptirler ve daha iyi prognoz gösterirler. Erkeklerde kadınlara oranla 2,5 kat daha fazla görülmektedir (6). Kadınlardaki hastalığa bağlı sağkalımın, karşılaştırılan her evre düzeyinde erkeklere oranla daha düşük olduğu gösterilmiştir. Mesane tümörünün sıklığı bölgelere ve ülkelere göre de değişkenlik göstermektedir. Ülkemizde daha çok Karadeniz bölgesinde görüldüğü belirtilmişse de son yıllardaki istatistiklerde bunu İç Anadolu ve Ege bölgesi ile paylaşmaktadır (1). Mesane kanserinde etiyolojik faktörler arasında genetik yatkınlığın dışında mesleki karsinojenler, sigara, kronik enfeksiyonlar, mesanede taş veya yabancı cisimler, pelvik radyasyon, sitotoksik kemoterapi, bazı analjezikler ve gıdalar sayılabilir. Sigara mesane kanserlerinin bilinen en önemli etiyolojik faktörüdür. Her ne kadar bu ilişki akciğer kanserlerindeki kadar belirgin değilse de, mesane kanseri sigara ilişkisi bir çok kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Sigara içenler içmeyenlere göre ortalama 4 kat (2-10) artmış risk altındadır. Kanser riski günlük sigara tüketimi 3

ile yakından ilişkilidir. Bütün mesane kanserlerinin %20 si mesleki karsinojenlere bağlı gelişmektedir. Boya, deri, petrol, lastik, alüminyum ve kimyasal sanayide kullanılmakta olan anilin, o-toluidin, 2-naftilamin, 4-aminobifenil ve benzidin bu endüstrilerde çalışan işçiler için kanserojen özellik taşımaktadır (7). HİSTOPATOLOJİ: Değişici epitel hücreli karsinom, mesane epitelinin malign neoplazmı olup ürotelyal karsinomların yaklaşık %90 ını oluşturmaktadır (8). Geri kalanını ise mezenşimal neoplazmlar ve diğer epitelyal tümörler oluşturur. Değişici epitel hücreli karsinom makroskopik olarak papiller, solid, mikst veya intraepitelyal olabilir. Histopatolojik olarak, epitelyal hücre tabakalarında artma, mukozada papiller kıvrıntılar, dev hücreler, nükleer yoğunlaşma, belirgin nükleolus ve artmış mitoz ile karekterizedir. CIS (Carcinoma In Situ); yüzeyel, düz, intraepitelyal ve anaplastik bir değişici epitel karsinomudur. Sistoskopide eritamatöz, kadifemsi bir lezyon olarak görülür. Histolojik olarak kötü diferansiye bir tümördür. Tümör hücreleri sitolojik olarak yüksek grade li, polarite ve matürasyon kaybı gibi yapısal bozukluklarla karekterizedir. Yüksek grade li tümörlerin yaklaşık dörtte birinde vardır. CIS %40-80 oranında invaziv kansere dönüşür. Tümörün histopatolojik evrelendirilmesi tedavi planı ve sonraki izlem/prognoz açısından çok önemlidir. Yıllar boyu bu konu üzerinde çok değişik grade leme sistemleri üzerinde çalışılmıştır. Mostofi ve arkadaşları 1973 tarihinde WHO (World Health Organization) adına bir grade leme yapmışlar ve buna göre değişici epitel hücreli karsinomu diferansiyasyonuna göre Grade 1, Grade 2 ve Grade 3 e ayırırken benign bir lezyon olarak düşündükleri papillomları da ayrı bir sınıfa oturtmuşlardır (9). Bu klasifikasyona göre tanımlamalar aşağıdaki gibidir; İyi diferansiye (Grade 1) tümörler: Sadece hafif anaplazi ve pleomorfizm gösteren 7 hücre tabakasından daha kalın olan bir ürotelyum vardır. Mitotik şekiller nadir bulunmaktadır. Orta diferansiye (Grade 2) tümörler: Hücre polaritesinin kaybolduğu, nükleus/sitoplazma oranının arttığı, pleomorfizmin daha fazla olduğu ve belirgin 4

nükleolusun bulunduğu tümörleri kapsamaktadır. Mitotik şekiller daha sık görülmektedir. Kötü diferansiye (Grade 3) tümörler: Belirgin pleomorfizm ve nükleus/sitoplazma oranının bulunduğu, bazal membran ile yüzey epiteli arasında maturasyon farkının bulunmadığı tümörlerdir. Mitotik şekiller sık olarak bulunmaktadır. EVRELEME: Evreleme, tümörün agresifliğinin göstergelerinden biri olup tümörün mesane duvarına ne derinlikte ilerlediğini göstermektedir. Evrelendirme, 2002 yılında yeniden belirlenen AJCC/TNM (American Joint Committee on Cancer/Tumor, Nodes, Metastasis) klasifikasyonuna göre yapılmakta olup Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Mesane tümörü evrelemesi Ta: Ürotelyuma sınırlı, lamina propria yı tutmamış tümör Tis: Karsinoma in situ (ürotelyuma sınırlı, düz, anaplastik tümör) T1: Lamina propria yı invaze etmiş tümör T2: Muskularis propria yı invaze etmiş tümör T3: Perivezikal yağı invaze etmiş tümör T4: Prostatı, uterusu, vajinayı, pelvik veya abdominal duvarı invaze etmiş tümör Mesane tümörleri evrelemeye göre 2 gruba ayrılır: yüzeyel ve invaziv olmak üzere. Ta, T1 ve Tis tümörler yüzeyel tümör olarak adlandırılıp mesane tümörlerinin %65-80 ini oluştururken, kası invaze etmiş veya daha derin alanlara ilerlemiş ( T2) tümörler invaziv tümörler olarak adlandırılır. DOĞAL SEYRİ: Rekürrens ve progresyon, mesane kanserinin doğal seyrinde anlaşılması gereken 2 durumdur. Tümörün evresi, derecesi, büyüklüğü ve sayısının, rekürrens ve progresyon ile arasında güçlü bir korelasyon vardır (10). Düşük evreli, iyi diferansiye 5

hastalıkta invaziv duruma progresyon ihtimali düşük iken (<%5) düşük evre ancak kötü diferansiye hastalıkta ise hastaların %40 a varan oranlarda progresyon ihtimali vardır (11). Yüzeyel mesane kanserinde metastaz sık olmamakla beraber progresyon ihtimali vardır. Bundan dolayı yüzeyel mesane kanserli hastaları da gruplara ayırmak fayda sağlayacaktır. Tümör progresyonu Ta hastalıkta %6 dan az iken T1 hastalıkta %53 e kadar ulaşabilmektedir (12). Yüzeyel mesane kanserinde transüretral rezeksiyon sonrasında %50-90 arasında değişen oranlarda rekürrens olmaktadır. Beş yıllık yaşam beklentisi kabaca, invaziv olmayan hastalıkta %94 iken lokal invaziv hastalıkta %50 ve metastatik hastalıkta ise %6 dır. Bu durum ister primer ister nüks hastalıkta olsun erken teşhisin önemini ortaya koymaktadır. SEMPTOMLAR: Mesane kanserinde en sık görülen semptom ağrısız hematüridir. Mikroskopik veya makroskopik hematüri hastaların yaklaşık %85 inde görülür. Ancak hematüri spesifik olmayan bir durumdur. Üriner sistem enfeksiyonu, üriner sistem taş hastalığı, benign prostat hiperplazisi ve aşırı egzersiz gibi pek çok farklı hastalıkta veya durumda karşılaşılabilmektedir. Hematürilerin %0,5-13 ü arasında değişen oranlarda üriner sistem maligniteleri ile alakalı olduğu belirtilmektedir (13). Ayrıca hematürinin şiddetinin malignitenin invazivliği ile alakalı olmadığı belirtilmektedir (14). Mesane kanserinde ikinci en sık (%20) görülen geliş şekli ise mesane irritabilitesi, pollaküri, urgency ve dizüriden oluşan semptom kompleksidir (15). Bu durum genellikle yaygın karsinoma in situ ya da invaziv mesane kanserini düşündürür. Mesane kanserinin diğer semptomları arasında ileri hastalık belirtileri olan kilo kaybı, üreteral obstrüksiyona bağlı kuşak tarzında ağrı, kemik ağrısı, alt ekstremite ödemi ve pelvik kitle sayılabilir. 6

TANI: Mesane tümörlü hastalarda genellikle tipik bir fizik muayene bulgusu yoktur. Fakat aneztezi altında boş mesane ile yapılacak bimanuel muayenede varsa pelvik kitle ve fiksasyon saptanabilir. Özellikle TUR (Tranüretral Rezeksiyon) sonrası bu muayenenin tekrarlanması ile geride kitle saptanırsa tümörün ileri evre olduğu söylenebilir. Mesane kanseri tanısında idrar sitolojisi, radyolojik görüntüleme, mesane tümör belirteçleri ve sistoskopi başvurulabilecek yöntemlerdir. Hiçbiri %100 duyarlı olmakla birlikte şu an için mesane kanseri tanısında kullanılan ana tanı aracı sistoskopidir. Sitoloji, idrardaki mesane yüzeyinden dökülmüş hücrelerin mikroskopik olarak incelenmesidir. Dökülen hücreler arasında normal veya neoplazik hücreler olabilir. Klasik olarak tümör hücreleri büyük nükleuslu, düzensiz ve yoğun bir kromatin ağı içeren yapıdadırlar. Sitopatologlar skuamöz, glandüler, küçük hücreli ve hatta sarkomatöz lezyonları tanıyabilirler. Ancak gözlemciler arası tekrarlanabilirliği düşüktür (16,17). İdrar örneği, işenerek veya mesane yıkaması sonrası olmak üzere 2 şekilde alınabilir. Noninvaziv bir yöntem olan işenen idrar sitolojisinin özgüllüğü yüksektir. Yanlış pozitif sonuç nadir olup mesane tümörünün ekartasyonunda iyi bir araçtır (l8-20). Özgüllüğü %100 e yaklaşmaktadır. Düşük dereceli tümörlerde yanlış negatif sonuçlar artmakta olup literatürde %35-%65 arasında değişen duyarlılık oranları bildirilmektedir (21,22). Yüksek dereceli karsinomlarda ise %80 e ulaşan değerler bildirilmektedir (23,24). Bu fark, giriş bölümünde de bahsedildiği üzere tümörün normal dokudan diferensiyasyon derecesiyle ilişkilidir. Yüksek dereceli tümörlerde belirgin pleomorfizm ve nükleer anormallikler kolaylıkla tanınabilmektedir. Buna karşın küçük ve iyi diferensiye tümörlerde mukozadan ayrılan hücre sayısı azalmaktadır ve morfolojik görünüm normal hücrelerin morfolojik görünümüne benzerlik göstermektedir. Radyolojik görüntülemeler tanıda önemli rol oynamaktadır. USG (Ultrasonografi), İVP (İntravenöz Piyelografi), BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MRG 7

(Magnetik Rezonans Görüntüleme) önemli 4 yöntem olup son ikisi daha çok evrelendirmede kullanılmaktadır. USG, invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemi olup abdominopelvik ve transrektal olarak yapılabilir. Dolu mesane anekoik görünüm verdiğinden mesane içindeki tümöral oluşum, mesane duvarından kaynaklanan bir dolum defekti meydana getirmekte ve saptanabilmektedir. USG nin avantajları; ucuz, özel bir hasta hazırlığı gerektirmeyen ve günümüzde her yerde kolayca ulaşılabilecek bir tetkik olması, kontrast madde kullanımının riskli olduğu hastalarda yapılabilmesi olarak sayılabilir. Dezavantajları ise; kötü rezolüsyon, kötü yumuşak doku kontrastı, işlemi yapan kişinin tecrübesine bağlı olması ve tümör boyutuna bağlı olarak yanıltıcı olabilmesi olarak sayılabilir. USG; mesane boynu, kubbesi ve ön duvarındaki lezyonları tanımlamada yetersiz kalabilmektedir. Transrektal vaya transvajinal yaklaşımlar ile yapılan ultrasonografi mesaneye yakınlaşma sağladığından ve daha yüksek frekanslı problar kullanıldığından duyarlılığı arttırmaktadır. Son zamanlarda transüretral vaya endoluminal ultrasonografi tekniklerinin kullanılması, mini problar kullanılarak, çok yüksek frekanslarda (20 MHz) intravezikal görüntüleme yapabilmeyi sağlamaktadır. Ancak bu teknikler özellikle yüzeyel (Ta ve T1) hastalıkta mükemmel sonuç ve klinik evre ile uyum sağlarken, daha ileri evre hastalıklarda yüksek frekansın penetrasyon gücündeki azalmaya bağlı olarak yanıltıcı olabilmektedir. Ayrıca bu teknikler invaziv bir metod gerektirdiğinden sıklıkla sedasyon altında yapılabilmekte ve sistoskopi ile kıyaslandığında daha düşük duyarlılığa sahip olmaktadırlar (25). İVP diğer bir yöntem olup iyonize kontrast maddenin enjekte edilmesinden sonra direkt görüntülerinin alınması esasına dayanmaktadır. Bu yöntem, duyarlılığının yüksek olmamasına rağmen üst üriner sistemde aynı anda bulunabilecek ürotelyal tümörleri değerlendirmek için faydalıdır. Büyük tümörler kendini sistogram fazında mesanede dolma defekti şeklinde gösterir. İVP özellikle küçük lezyonlarda ve karsinoma in situ da düşük duyarlılığa sahiptir. Sistoskopi, mesane mukozasının sistoskop aracılığı ile vizüel olarak kontrolüdür. Sistoskopi, rijid veya fleksibl sistoskopla yapılabilir. Rijid sistoskopların; optiklerinin daha iyi olması, işlem kanallarının daha geniş olması nedeniyle aksesuar enstrümanların kullanımına daha kolay olanak sağlaması ve manipulasyon kolaylığı gibi avantajları vardır. Fleksibl sistoskopların ise; hasta açısından daha konforlu olması, yüksek mesane boynunu daha kolay aşabilmesi ve 8

enstrüman ucunun rotasyon yeteneği sayesinde hemen her açıdan mesanenin inspeksiyonunun yapılabilmesi gibi avantajları mevcuttur. Her tanı aracının avantaj ve dezavantajı bulunmaktadır. Sistoskopi için dezavantajlar; insana bağlı hatalara açık olması, prosedürün kısıtlamaları (enflamatuar olaylar, hipertrofiye prostat, kanama, divertiküllerin varlığı vb. nedenlerden ötürü kötü görüntü) ve düz lezyonların (karsinoma in situ) tanımlanmasındaki zorluk olarak sayılabilir. Sistoskopi için yanlış negatif sonucun %10-40 arasında değişen oranlarda olduğu tahmin edilmektedir (26). Bu nedenle genellikle sitoloji ile desteklenmektedir. Tanının doğruluğunu arttırmak adına arayışlar devam etmektedir. Bu alanda mesane tümör belirteçleri önemli bir grubu oluşturmaktadır. Mesane tümör belirteçleri 2 gruba ayrılabilir; çözünebilen idrar belirteçleri ve hücreyle ilişki belirteçler. Çözünebilen idrar belirteçleri BTA (Bladder Tumour Antigen), NMP22, BLCA-4 (B Lymphocyte/Carcinoma Antigen-4), Survivin, UBC (Urinary Bladder Cancer), Sitokeratin 20, CYFRA 21-1 (Cytokeratin Fragment 21-1) ve HA-HAase (Hyaluronic acid -Hyaluronidase) testleridir. Hücreyle ilişkili belirteçler ise Mikrosatellit analizi, Telomeraz, UCyt, DD23, UroVysion ve Quanticyt Nükleer Karyometri testleridir. Bu belirteçler arasında FDA tarafından onaylanmış olan NMP22 testi klinik çalışmalarda kendine önemli bir yer edinmiştir. NMP22, tüm hücrelerin nükleer matriksinde bulunan ve kromatinin yeni oluşan hücrelere dağıtımında görevli olan nükleer mitotik bir proteindir (27). NMP22, programlı hücre ölümü (apoptosis) sırasında tümör hücresinin nükleusundan salınır ve mesane tümörlü hastaların idrarlarındaki düzeyi normalden 25 kat fazladır (28). NMP22 testi kalitatif veya kantitatif olarak bakılabilmektedir. Kantitatif olarak yapılan testte kullanılan yöntem ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) olup laboratuvara ihtiyaç duyulmaktadır. Kantitatif olduğundan sınır bir değer söz konusudur. Üreticinin (Matritech Inc, Newton, USA) önerdiği sınır değer 10 U/mL olmasına karşın 3,6 ile 27 U/mL arasında değişen değerler söz konusudur (29,30). Kalitatif test ise hasta başında yapılır (4 damla idrar cihaza damlatılır) ve sonuc ortalama 30 dakika sonra belirlenir (31). NMP22 hasta başı kiti, (NMP22 BladderChek Test, Matritech Inc, Newton, USA) yan akım immunokromatografik kalitatif bir testtir (Şekil 1). Nükleer matrikste bol olarak bulunan artmış nükleer mitotik aygıt protein miktarlarını saptar. Bu kitte önceden belirlenmiş olan sınır değer 10 U/mL dir (32). 9

Şekil 1. NMP22 hasta başı kiti (Orjinal paket üzerinden alınmış görüntü) Şekil 2. NMP22 hasta başı testinin uygulanışı (Kullanma talimatlarını içeren orjinal belgeden alınmış görüntü) 10

NMP22 hasta başı kitinde 2 farklı antikor kullanılmaktadır. Bunlardan biri bağlayıcı antikor diğeri ise sunucu antikordur. Test, taze idrarın kit üzerinde numune için ayrılmış çukura damlatılması ve kolloidal, altın ile birleştirilmiş sunucu antikor ile reaksiyona girmesinin sağlanmasıyla yapılır. Eğer NMP22 proteini idrarda varsa immün kompleks oluşturmak için sunucu antikor ile etkileşime girecektir. Reaksiyona giren karışım, hareketsiz antikor alanları içeren zarlar boyunca ilerleyecektir. Eğer idrardaki NMP22 protein konsantrasyonu 10 U/mL den fazlaysa antijen antikor kompleksleri bağlayıcı antikor tarafından test bölgesinde tutulacak ve görülebilen bir çizgi oluşacaktır. Prosedürel kontrol bölgesinde bulunan hareketsiz IgG spesifik antikor ise antijenin bulunup bulunmamasından bağımsız olarak sunucu antikoru bağlayacak böylece kontrol bölgesinde görülebilen bir çizgi oluşturarak kitin düzgün çalışıp çalışmadığını gösterecektir (Şekil 2). NMP22 testinin duyarlılığı literatürde %40 ile %100 arasında değişmekle beraber çoğunluğu %60 ile %70 arasında seyretmektedir (32-40). Özgüllüğü kabul edilen sınır değere göre %60 ile %90 arasında değişmektedir (41). Pozitif kestirim değeri %34 ile %76 arasında olup negatif kestirim değeri %77,9 ile %98 arasında değişmektedir. Bu çalışmaların çoğunu öncesinde mesane kanseri tanısı olmayan hastalar oluşturmaktadır. NMP22 testinin duyarlılığı tümörün büyüklüğü, derecesi ve evresi ile artmaktadır (34,40,42,43). Testin duyarlılığı sıklıkla daha küçük olması sebebiyle nüks tümörlerin saptanmasında daha düşüktür (34,42,44). Örneğin Miyanaga ve ark. primer tümörden daha küçük olan nüks tümörlerin saptanmasında NMP22 testinin duyarlılığını %18,6 olarak bildirdiler ve sınır değerin 5 U/mL olarak alınmasını önerdiler (42). Boman ve ark. primer tümörün teşhisinde NMP22 testinin duyarlılığının %65, nüks tümörün teşhisinde ise %45 olduğunu buldular (34). Friedrich ve ark. mesane kanseri hikayesi olan hastada anormal NMP22 testinin ilerdeki nüksü öngörmediğini göstermişlerdir (45). NMP22 nin özgüllüğü pek çok çalışmada %60 ile %80 arasında değişmektedir. Testin yanlış pozitif sonucu (%30-%50) taşı, enflamasyonu, enfeksiyonu ya da prostat hiperplazisi olan hastalar arasında daha yüksektir (37-40,43-45). Bu düşük özgüllüğü ortadan kaldırmak için 6 benign genitoüriner durum 11

(enfeksiyon, böbrek ve mesane taşı, yabancı cisimler, bağırsak interpozisyonu, diğer genitoüriner kanserler ve enstrümantasyon) tespit edilmiştir. Bu problemlere sahip hastalar çıkarıldığında NMP22 testinin özgüllüğü %95 i aşmaktadır (37,38). Hasta başında uygulanan NMP22 testi ile ilgili bildirilmiş çok çalışma yoktur. Mevcut çalışmalar Tablo 2 de gösterilmiş olup NMP22 hasta başı testinin duyarlılığı %49,5 ile %84,4, özgüllüğü ise %40 ile %89,8 arasında değişmektedir. Grossman ve ark. nın yaptığı 1331 hastadan oluşan büyük, prospektif, çok merkezli çalışmada mesane kanseri teşhisinde NMP22 testin duyarlılığı %55,7 özgüllüğü ise %85,7 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada NMP22 testi, sitolojiden (%15,8) daha duyarlı olarak bulunmuştur. Sitolojinin özgüllüğü ise %99,2 ile NMP22 testinden yüksek bulunmuştur. NMP22 ELISA testinde olduğu gibi hasta başı uygulanan testte de duyarlılığın, tümör evre ve derecesi ile arttığı belirtilmektedir (31). Tablo 2. NMP22 Bladder Chek testi ile ilgili çalışmalar Sistoskopi (+) toplam sayı Duyarlılık % Sistoskopi (-) toplam sayı Özgüllük % Grossman ve ark. 31 76 55,7 1252 85,7 Grossman ve ark. 46 98 49,5 565 87,3 Kumar ve ark. 47 46 84,8 85 77,6 Moonen ve ark. 48 29 57,1 77 89,8 Tritschler ve ark. 49 40 65,0 60 40,0 12

GEREÇ VE YÖNTEM T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu ndan 02.01.2008 de 42/K numarası ile onay alındıktan sonra çalışmaya başlandı. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği ne Ocak 2008 ile Aralık 2008 tarihleri arasında başvuran hastalar içerisinde hematüri saptanmış veya mesane tümörü tanısı olup kontrol amaçlı başvurmuş olan toplam 204 hasta prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar dahil edilmeden önce bilgilendirilip onam formu kendilerince onaylandıktan sonra çalışmaya dahil edildi. İdrar yolu enfeksiyonu olan, kalıcı üretral kateter taşıyan, genitoüriner malignitesi olan, aktif kemoterapi, immunoterapi veya radyasyon tedavisi alan, üriner sisteme yönelik endoskopik girişim ya da cerrahi geçiren hastalar çalışmadan çıkarıldı. Geriye kalan 136 hasta ile çalışmaya devam edildi. İlk gruptaki hastalar hematürisi olan hastalardan oluşmakta olup tam idrar analizinde mikroskopik olarak 3 ve üzeri eritrosit bulunan hastalardan oluşmaktaydı. İkinci gruptaki hastalar daha önce mesane kanseri tanısı almış olup kontrol amaçlı başvuran hastalardan oluşmaktaydı. İlk grupta 87, ikinci grupta ise 49 hasta vardı. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, sigara, meslek, laboratuar, görüntüleme vb. bilgilerini içeren ayrıntılı anamnezleri alındı. Çalışmaya dahil olan tüm hastalara sistoskopi yapıldı. Sistoskopi öncesinde tüm hastalardan idrar örneği alındı. Örneğin bir kısmı rutin sitolojik muayene için patoloji laboratuvarına gönderildi. Geriye kalan idrar da NMP22 testi için klinikte 13

çalışan doktora gönderildi. Her kit bir kimlik numarası ile tanımlandı. Böylece sistoskopi yapan doktor testin sonucundan habersiz, NMP22 testini uygulayan doktor ise sistoskopi sonucundan habersizdi. Sitolojik inceleme hastane patoloğu tarafından gerçekleştirildi. Sonuçlar benign, atipik ve malign olarak belirtildi. Benign ve atipik olarak belirtilen sonuçlar negatif kabul edildi. NMP22 testi, klinikte çalışan doktor tarafından 4 damla idrarın kite damlatılması ile yapıldı. Sonuçlar 30 dakika sonra test penceresi kontrol edilerek belirlendi. Sistoskopi, lokal aneztezi altında rijid sistoskop ve video kamera ünitesi eşliğinde yapıldı. Sistoskopi esnasında saptanan tümör veya tümör şüpheli alanların boyutları (< 3cm ya da 3cm) ve sayıları (tek ya da multiple) kayıt altına alındı. İşlem sırasında tümör saptanan veya tümör şüpheli alan ya da alanları olan hastalar sonradan genel veya spinal aneztezi uygulanarak transüretral rezeksiyonları gerçekleştirildi. Rezeke edilen dokular patoloji laboratuarında incelendikten sonra benign ya da malign olarak tanımlandı. Malign özellik gösteren dokuların evrelendirilmesi 2002 AJCC/TNM, derecelendirilmesi ise 1973 WHO tarafından belirlenen kriterlere göre gerçekleştirildi (50,51). Çalışmaya dahil tüm hastaların üst sistem görüntülemeleri (ultrasonografi/intravenözgrafi ya da kontrastlı bilgisayarlı tomografileri) vardı. Sistoskopi veya biyopsi sonucu benign fakat NMP22 ya da sitoloji testi sonucu pozitif olan olgular üst sistem görüntülemeleri de doğal ise yanlış pozitif olarak kabul edildiler. Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı (NCSS, Utah, ABD) ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, sıklık dağılımları) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sitoloji ve NMP22 testinin ayrı ayrı ve kombine edilerek duyarlılık, özgüllük, pozitif kesitirim değeri, negatif kestirim değeri, doğruluk ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı hesaplanmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 14

BULGULAR Çalışmaya toplam 136 hasta alındı ve 2 ayrı grup olarak değerlendirildi. İlk grup hematüri nedeni ile araştırılan, ikinci grup ise mesane tümörü tanısı olup kontrol amaçlı başvuran hastalardı. Hematüri nedeni ile araştırılan grupta 87 hasta olup 60 (%69) erkek ve 27 (%31) kadın hasta mevcuttu. Bu grubun yaş ortalaması 60 (21-98) tı. Bu gruptaki hastalar mesane kanseri gelişme riski açısından içilen sigara adedi ve meslek maruziyeti dikkate alınarak kategorize edildi. Meslek maruziyeti (boya, deri, kimyasal, lastik, kömür-katran, alüminyum sanayi) olan hastalar en az 5 sene aynı işte çalışmışlarsa yüksek risk grubuna dahil edildi. Meslek maruziyeti olmayan hastalar arasında sigara anemnezi 40 paket/yıl dan az olanlar düşük, 40-60 paket/yıl arası olanlar orta ve 60 paket/yıldan fazla olanlar ise yüksek risk grubuna dahil edildi. Mesane kanseri tanısı alan hastaların 9 u (%27,3) düşük, 8 i (%24,2) orta ve 16 sı (%48,5) yüksek risk grubuna girmekteydi (Tablo 3). Patolojik değerlendirme sonucunda 33 (%37,9) olguda mesane kanseri saptandı. Mesane kanseri tanısı alan hastaların yaş ortalaması 66,6 (21-98) olup 24 ü (%72,7) erkek, 9 u (%27,3) kadındı. Mesane kanseri tanısı alan hastaların patolojik sonuçlarına bakıldığında 29 tanesi yüzeyel (Ta,T1), 4 tanesi ise kas invazivdi (T2). İyi diferansiye (düşük derece Gr1) tümörü olan hasta sayısı 2, orta diferansiye (orta derece Gr2) tümörü olan hasta sayısı 19 ve kötü diferansiye (yüksek derece Gr3) tümörü olan hasta sayısı 12 idi. Karsinoma in situ 4 hastada mevcuttu. Mesane kanseri tanısı alan hastaların 15

sistoskopi verileri değerlendirildiğinde; 3 cm den küçük tümörü olan hasta sayısı 16, 3 cm den büyük tümörü olan hasta sayısı 17 idi. Tek tümörü olan hasta sayısı 21, multiple tümörü olan hasta sayısı 12 idi (Tablo 4). Tablo 3. Hematüri nedeni ile araştırılan hastaların demografik özellikleri Yaş Cinsiyet Risk Mesane kanseri (-) (n = 54) Mesane kanseri (+) (n = 33) Toplam (n = 87) Ortalama 56,31 66,57 60,2 Aralık 27-89 21-98 21-98 Kadın 18 (% 33,3) 9 (% 27,3) 27 (% 31,0) Erkek 36 (% 66,7) 24 (% 72,7) 60 (% 69,0) Düşük 32 (% 59,3) 9 (% 27,3) 41 (% 47,1) Orta 12 (% 22,2) 8 (% 24,2) 20 (% 23,0) Yüksek 10 (% 18,5) 16 (% 48,5) 26 (% 29,9) Tablo 4. Mesane kanseri saptanan 33 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri Ta 3 %9,1 Evre T1 26 %78,8 T2 4 %12,1 Gr1 2 %6,1 Derece Gr2 19 %57,6 Gr3 12 %36,4 CIS Yok 29 %87,9 Var 4 %12,1 Boyut <3 cm 16 %48,5 3 cm 17 %51,5 Sayı Tek 21 %63,6 Multipl 12 %36,4 CIS: Carcinoma in situ 16

Hematüri nedeni ile araştırılan grupta NMP22 testinin duyarlılık oranı %70, özgünlük oranı %80, pozitif kestirim değeri %68, negatif kestirim değeri %81 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 3,42 olarak bulundu. Sitolojinin duyarlılık oranı %27, özgünlük oranı %96, pozitif kestirim değeri %82 ve negatif kestirim değeri %68, pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 7,36 olarak bulundu. En agresif tümörlere (T2 ve/veya Gr3) sahip hastalar arasında yapılan değerlendirmede NMP22 test sonucu %75 inde (9/12) pozitifti. Sitoloji ise bu hastaların %50 sinde (6/12) pozitifti. İyi (Gr1) yada orta (Gr2) diferansiyasyon gösteren yüzeyel tümörlere (Ta,T1) sahip hastalar arasında yapılan değerlendirmede NMP22 test sonucu %66,6 sında (14/21) pozitifti. Sitoloji ise bu hastaların %14,2 sinde (3/21) pozitifti. NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %73, özgünlük oranı %78, pozitif kestirim değeri %67, negatif kestirim değeri %82 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 3,27 olarak bulundu (Tablo 5). Tablo 5. Hematüri nedeni ile araştırılan grupta NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) NMP22 0,70 0,80 0,68 0,81 0,76 3,42 0,38 Sitoloji 0,27 0,96 0,82 0,68 0,70 7,36 0,76 NMP22+Sitoloji 0,73 0,78 0,67 0,82 0,76 3,27 0,35 PKD, pozitif kestirim değeri; NKD, negatif kestirim değeri; LR: Likelihood Ratio Mesane kanseri tanısı alan hastalar evre, derece, sayı, boyut ve risk açısından kategorize edilip NMP22 testi ile sitolojinin her biri için ROC (Receiver Operating Characteristic) eğrileri elde edildi. Yapılan analizlerde her iki testin tanısal performans değerleri arasında hiçbir kategoride istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunmadı (Tablo 6). 17

Tablo 6. Hematüri nedeni ile araştırılan grupta NMP22 testi ve sitolojinin ROC eğrilerinin analizi Güven aralığı AU ROC p (%95 CI) Ta T1 Evre T2 Gr1 Gr2 Derece Gr3 < 3cm Boyut 3cm Tek Sayı Multiple Düşük Risk Yüksek NMP22 0,726 0,617 0,818 Sitoloji 0,585 0,471 0,692 0,096 NMP22 0,898 0,790 0,962 Sitoloji 0,856 0,739 0,934 0,790 NMP22 0,731 0,617 0, 827 Sitoloji 0,553 0, 434 0,668 0,055 NMP22 0,773 0,653 0,867 Sitoloji 0,731 0,608 0,833 0,711 NMP22 0,679 0,557 0,786 Sitoloji 0,575 0,451 0,693 0,348 NMP22 0,810 0,699 0,893 Sitoloji 0,658 0,536 0,766 0,101 NMP22 0,731 0,617 0,827 Sitoloji 0,601 0,481 0,712 0,174 NMP22 0,773 0,653 0,867 Sitoloji 0,648 0,521 0,762 0,25 NMP22 0,628 0,464 0,774 Sitoloji 0,580 0,416 0,732 0,743 NMP22 0,806 0,605 0,933 Sitoloji 0,594 0,385 0,780 0,116 AU ROC (Area under ROC): ROC eğrisi altında kalan alan; CI: Confidence Interval Mesane tümörü tanısı olup takip edilen grupta 49 hasta olup 42 (%86) erkek ve 7 (%14) kadın hasta vardı. Bu grubun yaş ortalaması 64,75 (22-82) di. Patolojik değerlendirme sonucunda 12 (%24,5) olguda mesane kanseri nüksü saptandı. Mesane kanseri nüksü saptanan hastaların yaş ortalaması 62 olup 10 u (%83,3) erkek, 2 si (%16,7) kadındı (Tablo 7). Mesane kanseri nüksü saptanan hastaların patolojik sonuçlarına bakıldığında hepsi (12) yüzeyel (Ta,T1) tümördü. Orta diferansiye (orta derece Gr2) tümörü olan hasta sayısı 11 ve kötü diferansiye (yüksek derece Gr3) tümörü olan hasta sayısı 1 di. Karsinoma in situ 1 hastada vardı. Nüks tümörü saptanan hastaların endoskopi verileri değerlendirildiğinde; 3 cm den küçük tümörü 18

olan hasta sayısı 11, 3 cm den büyük tümörü olan hasta sayısı 1 di. Tek tümörü olan hasta sayısı 8, multiple tümörü olan hasta sayısı 4 tü (Tablo 8). Tablo 7. Takip grubundaki hastaların demografik özellikleri Yaş Cinsiyet Mesane kanseri (-) (n = 37) Mesane kanseri (+) (n = 12) Toplam (n = 49) Ortalama 65,64 62 64,75 Aralık 22 82 48 76 22-82 Kadın 5 (% 13,5) 2 (% 16,7) 7 (% 14,0) Erkek 32 (% 86,5) 10 (% 83,3) 42 (% 86,0) Tablo 8. Nüks tümörü saptanan 12 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri Ta 9 %75 Evre T1 3 %25 T2 0 %0 Gr1 0 %0 Derece Gr2 11 %91,7 Gr3 1 %8,3 CİS Yok 11 %91,7 Var 1 %8,3 Boyut < 3 cm 11 %91,7 3 cm 1 %8,3 Sayı Tek 8 %66,7 Multiple 4 %33,3 CIS: Carcinoma in situ Mesane tümörü tanısı olup takip edilen grupta NMP22 testinin duyarlılık oranı %33, özgünlük oranı %76, pozitif kestirim değeri %31, negatif kestirim değeri %78 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 1,37 olarak bulundu. Sitolojinin duyarlılık oranı %25, özgünlük oranı %97, pozitif kestirim değeri %75, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 9,25 olarak bulundu. NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %42, 19

özgünlük oranı %76, pozitif kestirim değeri %36, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 1,71 olarak bulundu (Tablo 9). Tablo 9. Takip grubunda NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) NMP22 0,33 0,76 0,31 0,78 0,65 1,37 0,88 Sitoloji 0,25 0,97 0,75 0,80 0,80 9,25 0,77 NMP22+Sitoloji 0,42 0,76 0,36 0,80 0,67 1,71 0,77 PKD, pozitif kestirim değeri; NKD, negatif kestirim değeri; LR: Likelihood Ratio Mesane kanseri tanısı alan hastalar, tümör sayısı (tek, multiple) açısından kategorize edilip NMP22 testi ile sitolojinin her bir alt grup için ROC eğrileri elde edildi. Yapılan analizde her iki testin tanısal performans değerleri arasında iki alt grupta da istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunmadı (Tablo 10). Tablo 10. Takip grubunda NMP22 testi ve sitolojinin ROC eğrilerinin analizi Güven aralığı AU ROC p (%95 CI) NMP22 0,628 0,472 0,768 Tek 0,894 Sitoloji 0,611 0,455 0,753 Sayı NMP22 0,622 0,457 0,768 Multiple 0,959 Sitoloji 0,611 0,447 0,759 AU ROC (Area under ROC): ROC eğrisi altında kalan alan; CI: Confidence Interval İki grup (hematüri nedeni ile araştırılan ve daha önce mesane kanseri tanısı olan) topluca değerlendirildiğinde; toplam 136 hasta olup 102 (%75) erkek ve 34 (%25) kadın hasta vardı. Bu grubun yaş ortalaması 61,84 (21-98) tü. Patolojik değerlendirme sonucunda 45 (%33,1) hastada mesane kanseri saptandı. Mesane kanseri saptanan hastaların yaş ortalaması 65,35 (21-98) olup 34 ü (%75,6) erkek, 11 i (%24,4) kadındı (Tablo 11). Mesane kanseri saptanan hastaların patolojik sonuçlarına bakıldığında 41 (%91,1) tanesi yüzeyel (Ta,T1), 4 (%8,9) tanesi ise kas invazivdi (T2). İyi diferansiye (Grade 1) tümörü olan hasta sayısı 2 (%4,4), orta diferansiye (Grade 2) tümörü olan hasta sayısı 30 (%66,7) ve kötü diferansiye (Grade 3) tümörü olan hasta sayısı 13 (%28,9) tü. CIS, 5 (%11,1) hastada vardı. Mesane 20

kanseri tanısı alan hastaların endoskopi verileri değerlendirildiğinde; 3 cm den küçük tümörü olan hasta sayısı 27 (%60), 3 cm den büyük tümörü olan hasta sayısı 18 (%40) di. Tek tümörü olan hasta sayısı 29 (%64,4), multiple tümörü olan hasta sayısı 16 (%35,6) idi (Tablo 12). Tablo 11. Tüm hastaların demografik özellikleri Yaş Cinsiyet Mesane kanseri (-) (n = 91) Mesane kanseri (+) (n = 45) Toplam (n = 136) Ortalama 60,11 65,35 64,75 Aralık 22-89 21 98 22-82 Kadın 23 (% 25,3) 11 (% 24,4) 34 (% 25) Erkek 68 (% 74,7) 34 (% 75,6) 102 (% 75) Tablo 12. Mesane kanseri saptanan 45 hastanın patolojik ve makroskopik özellikleri Ta 12 %26,7 Evre T1 29 %64,4 T2 4 %8,9 Gr1 2 %4,4 Derece Gr2 30 %66,7 Gr3 13 %28,9 CIS Yok 40 %88,9 Var 5 %11,1 Boyut < 3 cm 27 %60 3 cm 18 %40 Sayı Tek 29 %64,4 Multipl 16 %35,6 CIS: Carcinoma in situ İki grup (hematüri nedeni ile araştırılan ve daha önce mesane kanseri tanısı olan) topluca değerlendirildiğinde; NMP22 testinin duyarlılık oranı %60, özgünlük oranı %78, pozitif kestirim değeri %57, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 2,73 olarak bulundu. Sitolojinin duyarlılık oranı %35, 21

özgünlük oranı %97, pozitif kestirim değeri %80, negatif kestirim değeri %80 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 10,71 olarak bulundu. NMP22 testi ile sitoloji kombine edildiğinde duyarlılık oranı %64, özgünlük oranı %77, pozitif kestirim değeri %57, negatif kestirim değeri %81 ve pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı 2,76 olarak bulundu (Tablo 13). Tablo 13. NMP22 testi ve sitolojinin sonuçları Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) NMP22 0,60 0,78 0,57 0,80 0,72 2,73 0,51 Sitoloji 0,35 0,97 0,80 0,80 0,80 10,71 0,67 NMP22+Sitoloji 0,64 0,77 0,57 0,81 0,73 2,76 0,47 PKD, pozitif kestirim değeri; NKD, negatif kestirim değeri; LR: Likelihood Ratio Mesane kanseri saptanan hastalar tümör büyüklüğüne, sayısına, derecesine ve evresine göre kategorize edildiklerinde NMP22 testinin duyarlılığının tümörün büyüklüğü, derecesi ve evresi ile artmaktayken sitolojinin duyarlılığının tüm kategorilerde arttığı görüldü. (Talo 14). Tablo 14. NMP22 testinin ve sitolojinin evreye, grade e, boyuta ve sayıya göre duyarlılığı NMP22 Testi Sitoloji Test + / top. mesane kanseri Duyarlılık (%95 CI) Test + / top. mesane kanseri Duyarlılık (%95 CI) Evre Ta 4 / 12 %33,3 (9,9-65,1) 1 / 12 %8,3 (0,2-38,4) T1 19 / 29 %65,5 (45,6-82) 8 / 29 %27,5 (12,7-47,2) T2 4 / 4 %100 (39,7-100) 3 / 4 %75 (19,4-99,3) Grade Gr1 1 / 2 %50 (1,2-98,7) 0 / 2 %8,3 (0-84,2) Gr2 16 / 30 %53,3 (34,3 71,6) 5 / 30 %16,7 (34,7-56,4) Gr3 10 / 13 %76,9 (46,2-94,9) 7 / 13 %53,8 (25,1-80,7) Boyut < 3cm 12 / 27 %44,4 (25,5-64,6) 5 / 27 %18,5 (6,3-38) 3cm 15 / 18 %83,3 (58,5-96,4) 7 / 18 %38,9 (17,3 64,2) Sayı Tek 18 / 29 %62 (42,2-79,3) 7 / 29 %24,1 (10,2-43,5) Multiple 9 / 16 %56,2 (29,9-80,2) 5 / 16 %31,2 (11-58,7) CI: Confidence Interval (Güven Aralığı) 22

TARTIŞMA Grossman ve ark. nın NMP22 hasta başı kiti ile yapılan ve yaklaşık 1 yıl ara ile yayınlanan 2 çalışması mevcuttur. İlk çalışma daha önce mesane kanseri anamnezi olmayan 1331 hastanın, ikincisi ise daha önce mesane kanseri tanısı olan 631 hastanın dahil olduğu büyük, prospektif ve çok merkezli çalışmalardır. İlk çalışmada NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %55,7 ve %85,7 olarak bulmuşlardır. Sitolojinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %15,8 ve 99,2 olarak bulmuşlardır (31). NMP22 testinin özgüllüğünün sitolojiden düşük olmasına rağmen duyarlılığının sitolojiden daha iyi olduğunu ve bu haliyle sistoskopiye yardımcı olabileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmadaki toplam 1331 hastanın 79 unda (%5,9) mesane kanseri saptanmış olup kendi çalışmamızda (hematüri nedeni ile araştırılan grupta) bu oran %37,9 gibi yüksek bir değerdir. Bu oran, Grossman ve ark. larının yayınladıkları ilk çalışma ile karşılaştırıldığında oldukça yüksek bir değer olup bunun altında kendi çalışmamızda gruba dahil olan hastaların benign patolojilerden ekarte edildikten sonra alınmaları yatmaktadır. Kendi çalışmamızda (hematüri nedeni ile araştırılan grupta) NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %70 ve %80 olarak tespit ettik. Sitolojinin ise duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %27 ve %96 olarak tespit ettik. Sitolojiye ait tespit ettiğimiz sonuçlar (duyarlılığı bir miktar yüksek olmakla beraber) Grossman ve ark. larının yayınladıkları ilk çalışmaya benzer olup NMP22 testinin duyarlılığını daha yüksek saptadık. Ancak çalışmamızda pozitif test sonucunun olasılık (LR+) oranı sitoloji için 7,36, NMP22 testi için ise 3,42 olarak bulunmuştur. Bu da NMP22 testinin 23

hastalığa pozitif dediğinde doğruyu bildirme oranının sitolojinin yarısı kadar olduğunu göstermektedir. Ayrıca, NMP22 testinin pozitif kestirim değerinin sitolojiden düşük olduğu (sırasıyla %68 ve %82) gözönüne alınırsa NMP22 testinin mesane kanseri teşhisinde sitolojiye üstünlüğünün olmadığı ancak sistoskopiye yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Tritschler ve ark. larının yaptığı daha önce mesane kanseri teşhisi olmayan 100 hastanın dahil olduğu çalışmada NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %65 ve %40 olarak bulmuşlardır. Sitolojinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %44 ve 78 olarak bulmuşlardır (49). NMP22 hasta başı testinin sahip olduğu düşük duyarlılık ve özgüllük oranıyla mesane kanseri teşhis ve takibi için günlük kullanımda önerilemeyeceği kararına varmışlardır. Sarılar ve ark. larının yaptığı, 64 hastanın dahil olduğu çalışmada NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %69 ve %81,8 olarak bulmuşlardır. Sitolojinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %45,2 ve 86,4 olarak bulmuşlardır (52). Kendi çalışmamızda (hematüri nedeni ile araştırılan grupta) elde ettiğimiz değerler Sarılar ve ark. larının yaptığı çalışmadaki değerlerle benzerdir. Grossman ve ark. ları yayınladıkları 631 hastanın dahil olduğu ikinci çalışmada (daha önce mesane kanseri tanısı olan hastalar) NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %49,5 ve %87,3 olarak bulmuşlardır. Sitolojinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %12,2 ve 99,6 olarak bulmuşlardır (46). NMP22 testinin sistoskopiyle beraber kullanımının tümör nükslerinin saptanmasında önemli olduğunu belirtmişlerdir. Kendi çalışmamızda (daha önce mesane kanseri tanısı olan grup) ise NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %33 ve %76 olarak tespit ettik. Sitolojinin ise duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %25 ve %97 olarak tespit ettik. Bu sonuçlar, Grossman ve ark. larının yayınladıkları ikinci çalışmayla (daha önce mesane kanseri tanısı olan hastalar) kıyaslandığında; sitolojide daha yüksek, NMP22 testinde ise daha düşük saptadığımız duyarlılık oranı ile ayrılmaktadır. Moonen ve ark. larının daha önceden mesane kanseri tanısı olan 29 hastada yaptığı çalışmada NMP22 testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü sırasıyla %57,1 24