KARACİĞER SİROZUNDA TAKİP

KARACİĞER SİROZUNDA TAKİP Doç. Dr. Meral Akdoğan Siroz hemen tüm kronik karaciğer hastalıklarının son döneminde gelişen ciddi bir klinik tablodur. En sık sebepler arasında kronik hepatit B, kronik hepatit C ve alkol yer almaktadır. Sirozlu hastanın takibinde dikkat edilmesi gereken parametreleri belirlemede; tanı sırasında hastalığın şiddeti, komplikasyonların mevcudiyeti, yaklaşımı değiştirecek ekstra problemlerin varlığı önemlidir. Takip de; 1. Hastalığın tanısı sırasında karaciğer fonksiyon bozukluğunun şiddetinin belirlenmesi, uygun tedaviyle karaciğer rezervinin korunması ya da iyileştirilmeye çalışılması 2. Takip de gelişecek olası komplikasyonların ön görülmesi ve önlenmesi 3. Karaciğer transplantasyon gerekliliğinin belirlenmesi ve uygun vakaların uygun zamanda transplantasyona verilmesi 4. Özel durumlarda gebelik, cerrahi girişim gereksinimi vb risk değerlendirilmesi 1. Karaciğer hastalığın şiddetinin belirlenmesi, uygun tedaviyle rezervinin korunması ya da iyileştirilmeye çalışılması Siroz gelişen olgularda mevcut karaciğer hastalığının şiddetini belirlemede Dünya da pekçok skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan en eskisi olan ve halen aktif olarak kullanılan Child-Pugh skorlaması başlangıçta cerrahi şant gereksinimini belirlemede yol gösterici olarak kullanılmıştır. Child-Pugh sınıflaması A, B, C olarak üç kategoriye ayrılmaktadır (Tablo 1). Ortalama yaşam süresi A da 40, B de 32, C de ise 8 ay olarak bildirilmiştir. Bir başka deyişle 1 yıllık yaşam Child A siroz olgusunda %100 iken, Child C de bu oran %45 dir. Karaciğer rezervini belirlemede güvenilir bir yöntem olarak kullanılmakla birlikte, özofagus varis kanaması ve renal fonksiyonları değerlendirmedeki yetersizliği ve ensefalopati gibi sübjektif kriterler içermesi sorun oluşturmaktadır (1,2). Modifiye end stage liver disease (MELD) skoru 2002 yılından beri kullanılan, matematiksel bir modeldir. Renal fonksiyonlarında skorlamada yer alması üstünlük Tablo 1. Child-Pugh Sınıflaması. 1 2 3 Asit Yok Hafif Şiddetli Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Albümin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Protrombin zamanı uzama (sn) (INR) <4 (<1,7) 4-6 (1,7-2,3) >6 (>2,3) Ensefalopati Yok Grade 1-2 Grade 3-4 A:5-6 (İyi kompanse hastalık) B: 7-9 (Ciddi fonksiyonel bozukluk) C: 10-15 (Dekompanse Siroz) 245

Tablo 2. HBV pozitif dekompanse siroz olgularında lamivudin tedavisinin etkinliği. Çalışma Hasta Tedavi Tedavi Child-Pugh da Tedavi Viral (n) süresi öncesi iyileşme sonu breakthrough HBV- HBV- DNA + DNA + Hann ve ark 9 75 12.7 41 2 puan 30 8(%19) Villeneuve ve ark 10 35 19 35 22 olguda 3 3(%9) 10.3 den 7.5 Yao ve ark 11 13 17.5 13 9 olguda 3 puan, 1 1(%10) 5 inde normale dönme Fontana ve ark 12 162 10.2 71 stabilizasyon 14 (%11) Liaw ve ark 13 436 32.4 436 15 olguda NA 49(%62) 2 puan oluşturmakla birlikte Child skorunda olduğu gibi varis kanaması skorlamaya dahil edilmemiştir. MELD skorunun assitli olguları değerlendirmede yetersiz olduğu ifade edilmekle birlikte düşük MELD skoru olanlarda şiddetli asit varlığının mortaliteye etkisi nadirdir. Ancak son yıllarda düşük Na değerinin prognozla ilgili olduğu ve Na da içine katıldığı skorlamanın daha güvenilir olacağı ileri sürülmektedir (3). Hepatik ensefalopati özellikle şiddetli olduğunda mortaliteye etkisi belirgindir ve MELD skoru burada yetersizdir (4). Child skorunda ise hepatik ensefalopati skorlamaya dahil edilmiştir. MELD skoru yaklaşık %15-20 olgunun yaşam süresini belirlemede yetersiz kalmaktadır (5). Child B ve MELD skoru 14 un üzerindeki olgular dekompanse olarak değerlendirilip sıkı takip edilmeli ve transplantasyon yönünden değerlendirilmelidir. Siroz tanısı alan olgularda hastalığın progresyonunu önlemek, karaciğer rezervini kısmen iyileştirmek ana hedeflerden biridir. Bilindiği gibi ülkemizde karaciğer sirozunun etiyolojisinde en önemli faktör, kronik hepatit B (KHB) enfeksiyonudur. Viral replikasyonu olan, HBeAg pozitif olgularda hastalık progresyonu olamayanlara göre daha hızlıdır. Beş yıllık yaşam HBeAg pozitif olgularda %72 iken, negatif olanlarda %97 dir (6). Üçyüzaltmış sekiz hastayı içeren çok merkezli longitidunal bir çalışmada yaşam süresini birbirinden bağımsız olarak yaş, albümin, trombosit değeri, splenomegali, bilirubin ve HBeAg pozitifliğinin etkilediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada viral replikasyonun baskılanması ve buna biyokimyasal yanıtın olmasının yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir (7). Diğer pekçok çalışmada da viral süpresyonun sirozu klinik olarak iyileştirdiği, transplantasyon ihtiyacını azalttığı veya geciktirdiği bilinmektedir. Bu konuda üzerinde en fazla çalışmanın yapıldığı anti-viral olan lamivudin kullanımı ile Child-Pugh skorunda 2 puanın üzerinde gerileme saptanmıştır (Tablo 2) (8-12). Özellikle bu gerilemenin tedaviye erken evrede başlandığında daha belirgin olduğu, ileri evre dekompansasyon bulguların olduğu olgularda beklenen yanıtın düşük olduğu bildirilmiştir (6). Viral süpresyonu takiben klinik iyileşmenin olması için belirli bir zaman dilimine ihtiyaç vardır. Lamivudin kullanımının dezavantajı tedavi süresiyle artan direnç sorunudur. Bilindiği gibi 2 yıllık lamivudin tedavisinde direnç oranı %20 lere çıkabilmektedir. Günümüzde daha etkili ve direnç oranı daha düşük olan entekavir, tenofovir özellikle siroz olgularında tercih edilmelidir. EASL kılavuzunda dekompanse siroz olgularında ölçülebilir DNA düzeyinde mutlak anti viral, mümkünse direnç sorunu 246

Tablo 3. Kimler HSK yönünden taranmalıdır. HBsAg Pozitif olgular Asyalı erkek 40 yaş Asyalı kadın 50 yaş HBV ye bağlı tüm siroz olguları Ailede HSK öyküsü olanlar Afrikalı 20 yaş üstü HBV pozitif olup yukarıdaki kriterlere oturmayan olgular hastalığın şiddeti, HBV-DNA düzeyi vb göre taramaya alınmalıdır HBV dışı olgular HCV ye bağlı siroz Alkolik siroz Hemokromatozis Primer Biliver Siroz Otoimmün hepatite bağlı siroz Wilson Sirozu Non-alkolik karaciğer hastalığına bağlı siroz olmayanlarla tedaviye başlanması önerilmektedir. Ancak bu anti-virallerle ilgili henüz yeterli çalışma yoktur. Etkili viral süpresyona rağmen anti-viral tedavinin yaşam süresi üzerine olumlu etkisinin bifazik olduğu ve çoğu ölümlerin tedavinin ilk 6 ayında dekompansasyon bulgularına bağlı olduğu unutulmamalıdır. Tedavi öncesi yüksek serum bilirubin, kreatinin ve HBV-DNA düzeyinin multivariate analizlerde 6 aylık mortaliteyi göstermede en önemli parametreler olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ciddi viral süpresyona rağmen dekompansasyon bulguları olan hastalar mutlak karaciğer transplantasyonu yönünden değerlendirilmelidir (6). Kompanse HCV ye bağlı karaciğer sirozunda interferon ve ribavirin kombinasyonuyla viral replikasyonu baskılamaya yönelik pek çok çalışma vardır. Köprüleşme fibrozis ya da histolojik sirozu olan olgulara pegile interferonla ribavirin kombinasyonuna kalıcı yanıt %43-44 olarak bildirilmiştir (13,14). Ancak klinik olarak dekompansasyon bulguları üzerine yapılmış kontrollü, randomize çalışma yoktur. Bu grup hastalara sitopeni etkisi daha belirgin olacağından klasik interferon tercih edilebilir. Doksanbir genotipi 1 olan kompanse ve dekompanse sirozlu olgulara ribavirin 800 mg, interferon 1,5 MU haftada 3 kez verimi ile kalıcı yanıt %22 olarak bildirilmiştir (15). Pegile interferonlarla ilgili yeterli çalışma yoktur. Ciddi sitopeni, enfeksiyon vb yan etkilerin olması, yanıt oranının düşük olması nedeniyle dekompanse siroz olgulara tedavi ancak transplantasyon imkanı olan ve gereğinde canlı vericisi olabilecek kişilere başlanması önerilebilir (15). Primer sklerozan kolanjit, primer biliver siroz olgularında ursodeoksikolik asit (UDKA) veriminin biyokimyasal düzelmeye yol açtığı ancak, histopatolojik düzelmede etkisinin net olmadığı bilinmektedir. Son çıkan bir yayında özellikle UDKA nin erken dönemde, ciddi portal hipertansiyon bulguları başlamadan verilmesinde, biyokimyasal yanıt alınan olgularda portal hipertansiyonda gerilemeye neden olduğu bildirilmiştir (16). 2. Takip de gelişecek olası komplikasyonların ön görülmesi ve önlenmesi Sirozun major komplikasyonları; - Portal hipertansiyon ve buna bağlı varis kanama - Ensefalopati 247

- Assit&spontan bakteriyal peritonit - Hepatorenal sendrom - Hepatoselluler kanser gelişimi - Hepato-pulmoner sendrom - Malnütrisyon Bu yazıda sıklıkla karşılaşılan ilk beş komplikasyona yaklaşım ve takip de neler yapılması gerektiği konusuna kısaca değinilecektir. Portal hipertansiyon ve varis kanaması Histopatolojik ya da klinik olarak siroz tanısı konan her olgu özofagial ya da gastrik varis açısından değerlendirilmelidir. Sirozda yıllık gastro-özofagial varis gelişme olasılığı %8 dir. Varis varlığı hastalığın şiddeti ile doğru orantılıdır. Child A olgularında düşük trombosit değeri (<140.000/mm 3 ), portal vende dilatasyon (>13 mm) ya da ultrasonografide kollateral saptanması portal hipertansiyon varlığını gösterir ki mutlaka bu olgular varis açısından taranmalıdır. Child B ve C siroz olgularında tanı konduğu anda endoskopik olarak varis varlığına bakılmalıdır. Varislerin oluşma ve progresyonu hastalığın şiddetine bağlı olarak değişeceğinden başlangıç endoskopisinde varis saptanmayan olgulara, hastalık stabil seyrediyorsa 2. endoskopi tekrarı her iki yılda bir yapılabilir. Ancak takip sırasında hastalık kötüleşiyorsa mutlak varis açısından olgular tekrar değerlendirilmelidir. Varisi olmayan olgulara göre küçük varisi olanların büyük varise dönüşme riski daha yüksek olduğundan başlangıçta varis saptanan olgulara her yıl endoskopik inceleme yapılmalıdır. Dekompanse siroz olgularında da endoskopi yıllık tekrarlanmalıdır (17). Hepatit B ve C ye bağlı kronik viral hepatit, primer sklerozan kolanjit ve primer biliyer siroz olgularında varis varlığını belirlemek için başlangıç endoskopik inceleme siroz şüphesi olduğunda yapılmalıdır. Child A sirozda gastro-özofagial varis varlığı %45 iken, Child C de %85-90 dir. Kronik HCV enfeksiyon klinik olarak siroz olmayan olgularda, histopatolojik olarak köprüleşme fibrozis varlığında %16 olguda varis saptanmıştır. Varis oluşmasını göstermede en önemli prediktor hepatik venöz basınç gradientinin (HVPG) 10 mmhg nin üzerine çıkmasıdır. Bu düzeyin üzerindeki basınç yükselmesi sirozun diğer komplikasyonlarının gelişmesine de neden olur. Ancak rutin olarak çoğu merkez HVPG yi ölçülmemektedir. Yapılan bir çalışmada albümin, protrombin zamanı (INR), ALT düzeyini içine alan matematiksel bir modelin kullanımı ile başlangıç endoskopi gereksinimi ve portal hipertansiyon varlığını belirlemedeki sensitifitesi %93, spesifitesi %37 olarak bulunmuştur (18). Kronik hepatit C olgularında klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon varlığını belirlemede transient elastography (Fibriscan?) kullanımının doğruluk payının yüksek olduğu bildirilmiştir (19). Bununla birlikte Fibriscan vücud kitle indeksi yüksek olan olgularda, yine NASH e bağlı siroz olgularında kullanımı sınırlı olabilmesi ve çoğu merkezde olmaması nedeniyle pratik kullanımdaki etkinliği sınırlıdır. Varis saptanan olgularda olası varis kanaması geçirme riski; varisin büyüklüğü, varis üzerinde red-spot sign varlığı ve altta yatan mevcut karaciğer hastalığının şiddetine bağlıdır. Yıllık varis kanama sıklığı %8-15 dir. Bir kez varis kanaması öyküsü olan olguda ilk hafta içinde daha fazla olmak üzere tekrar kanama riski yüksektir. Bu olgulara endoskopik tedavi ve beta bloker tedavisi birlikte uygulanmalıdır. Varis eradikasyonuna kadar endoskopik tedavi tekrarlanmalı ve eradikasyondan sonra hastalık stabil seyrediyorsa 3-6 ay aralıklarla endoskopi olası yeni varis oluşumu açısından tekrarlanmalıdır. Hiç kanamamış ancak kanama riski yüksek olan varislere primer proflakside endoskopik tedavinin yeri tartışmalıdır. Yapılmasını önerenler yanında sadece beta bloker proflaksisinin yeterli olacağını öneren yayınlar daha çoğunluktadır. Band ligasyonu, beta bloker tedavisinin kontrendike olduğu yada beta blokeri tolere edemeyen hastalara primer proflakside tercih edilebilir. Burada tedaviye yaklaşımı kişileştirmek gerekebilir. Stabil seyreden bir olguda, özofagial varis yoksa beta bloker kullanımı önerilmez (17). 248

Hepatik ensefalopati Hepatik ensefalopati kronik karaciğer hastalığı ile birlikte olabileceği gibi, akut karaciğer yetersizliğinin de önemli bir bulgusudur. Karaciğer sirozlu olguların takibinde akut gelişen hepatik ensefalopatide mutlak presipite eden faktörler araştırılmalıdır. Enfeksiyonlar, kabızlık, diyette özellikle hayvansal proteinlerin aşırılığı bu faktörlerdendir. Sirozlu olgular mutlaka bir diyetisyen kontrolünde olmalı, kabızlık önlenmelidir. Kronik tekrarlayan ya da dalgalanma gösteren hepatik ensefalopati olguları genel destek tedavisi yanında karaciğer transplantasyonu için yönlendirilmelidir. Asit ve Spontan Bakteriyal Peritonit Siroz tanısı alan ve başlangıçta assiti bulunan olgular transplantasyon açısından değerlendirilmelidir. Assit tedavisinde diyet önemlidir. Diüretiğe yanıtlı assit olguları nispeten karaciğer rezervi iyi olan olgulardır. Diüretiğe rezistan ya da dirençli assit varlığında prognoz kötüdür. Assit olgularının en korkulan komplikasyonu spontan bakteriyal peritonittir. Assit ile başvuran siroz olgularında mutlak assit örneği alınmalı ve assitte albümin, total protein, glikoz, LDH, hücre sayımı, gram boyama ve kültür yapılmalıdır. Hücre sayımında parçalı lökosit sayımı >250/mm3 ya da kültürde bakteri üremesi durumunda spontan bakteriyal peritonit tanısı konarak kinolon, III.kuşak sefalosporinler başlanmalı, kültür sonucu ve duyarlı antibiyotik durumuna göre antibiyotik tedavisi tekrar değerlendirilmelidir (20). En sık etken olan mikroorganizmalar E.coli, streptokoklar, Klebsiella cinsi bakterilerdir. Klinik olarak hastanın ateşi kontrol altında, lökositoz yoksa tekrar kontrol parasenteze gerek yoktur. Ancak yanıtta şüphe varsa tedavinin etkinliğini değerlendirmek için genellikle 48 saat sonra ikinci kez parasentez yapılmalı hücre sayımı ve kültür tekrarlanmalıdır. Spontan bakteriyal peritonit (SBP) sirozun ciddi komplikasyonlarındandır ve mortalitesi yüksektir. Bir kez SBP geçiren olgu öncelikli olarak mutlak karaciğer transplantasyon listesinde değerlendirilmelidir. Mortalitesi yüksek olduğundan primer proflaksi yapılıp yapılmaması tartışılmaktadır. Genel kabul gören görüş primer proflaksi yüksek risk taşıyan, düşük assit albümin değeri (<1gr), peritonovenoz şantlı olgular, varis kanaması geçirenler yada immunosupressif tedavi alanlara önerilir (20). Sekonder proflaksi ise antibiyotik direncini, C.difficile sıklığını artıracağı söylense de bir kez SBP geçiren her olguya önerilmektedir. Norfloksasinin tek doz kullanımı ile SBP rekürrensi %70 lerden %20 lere düşmüştür (21). Hepatorenal sendrom Hepatorenal sendrom (HRS) sirozun bir diğer ciddi komplikasyonudur. Gelişmesi durumunda hemen hemen olguların yarısı ilk 2 hafta içinde kaybedilir. Sirozlu olgularda yıllık gelişme insidansı %8-40 dir. MELD skoru ile doğru orantılı olarak gelişme riski artar. Assit varlığında MELD skoru ortalama 10 ise HRS gelişme riski 1 yılda %8,5 yılda %11 iken, MELD skoru 18 olduğunda olguların %40 ında 1 yıl içinde HRS gelişir. HRS gelişme riski diüretiklere rezistan assit, ciddi hiponatremi, koagulopati ve MELD skoru 18 in üzerinde olanlarda yüksektir (22). Sepsis, varis kanaması, sok, şiddetli alkolik hepatit, nefrotoksik ilaçların kullanımı HRS riskini artırır. Prospektif randomize kontrollü bir çalışmada HRS gelişme riskini riskli gruplarda primer norfloksasin proflaksisinin (%28) SBP gelişme riskini azaltarak kontrol grubuna göre (%41), anlamlı azalttığı bildirilmiştir (23). Yine SBP gelişen olgulara ilk 3 gün antibiyotikle birlikte 1gr/kg albümin infuzyonu HRS gelişme riskini ve 3 aylık mortaliteyi azaltır (24). Refrakter assit, ciddi hiponatreminin tedavisi HRS gelişme riskini azaltabilir. Hepatosellüler kanser Siroz takibinde hepatosellüler karsinom (HSK) gelişme riski yüksektir. Risk faktörlerinin başında hepatit B ve hepatit C virüs enfeksiyonu, alkol, hemokromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik karaciğer hastalıkları yatar. HSK olguların %70-90 ni siroz zemininde gelişir. Kronik olarak HBV ile enfekte kişilerde HSK sıklığı, enfekte olmayanlara göre 100 kat fazladır. Bizim ülkemiz gibi çoğunlukla verti- 249

kal ya da horizantal yolla erken çocukluk çağında enfeksiyonu alan bir erkekte yasam boyu HSK gelişme riski %40 a ulaşmaktadır (25). HBeAg pozitif olgularda, HSK gelişme riski HBsAg pozitif taşıyıcılardan daha yüksektir. HSK gelişme riskinin serum HBV-DNA düzeyi ile doğru orantılı olarak arttığı bildirilmiştir. Serum HBV-DNA düzeyi 10.000 kopya/ml üzerinde HSK gelişme riski anlamlı olarak artmaktadır (26). Onüç yıllık bir izlemin sonunda serum HBV-DNA düzeyi 300 kopya/ml altında kümülatif HSK gelişme riski 1.3 iken, 10.000 kopya/ml de 3.57, 100.000 kopya/ml nin üzerinde ise 12.17 olarak bulunmuştur (26). HCV ye bağlı kompanse sirozda yıllık HSK gelişimi %1.4-3.7, buna bağlı mortalite %1.9-5.5, Japonya da ise HSK gelişme riski yıllık %5-7 olarak bildirilmiştir. Fibrozis derecesi ile doğru orantılı olarak HSK gelişme riski artar. Prospektif toplum kökenli bir çalışmada HCV pozitifliğinde HSK gelişme riski negatiflere göre 20 kat artmış bulunmuştur (27). İleri yaş (>55yas) 2-4 kat, erkek cins 2-3 kat fazla risk taşır. Serum bilirubin düzeyi, trombosit sayısında düşüklük, kronik karaciğer hastalığının periferik bulguları (spider anjiom vb) anlamlı olarak HSK gelişme riski ile doğru orantılı bulunmuştur. Genotiple HSK gelişme arasında bir ilişki bulunamamıştır. Ancak HBV ile birlikteliğinde HSK gelişme riski 2-6 kat artar. Bu risk gizli HBV varlığında da devam eder. (28-30) Günde 60-80 g alkol alımı ile birlikteliğinde HSK gelişme riski 2-4 kat artar (25). HSK nın erken tanısında yaşam süresi geç evreye göre anlamlı olarak daha uzundur. Bu nedenle tarama önerilir. Tarama aralıkları tümörün çoğalma oranına bakılarak 4-12 ay olarak yapılmalıdır. Tümörün 2 katına çıkma oranının ortanca suresi 117 gün (sınırlar ;29-398), çoğu olguda 150 günden az olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle 6 ay aralıklarla yapılan taramada çoğu tümörün 5 cm ye ulaşmadan tespiti mümkün olabilir (31). Bununla birlikte altı ayla 1 yıl arasında yapılan taramalarda survi avantajı olmadığını bildiren verilerde vardır (32). Genel kabul görüş serum alfa feto-protein ve ultrasonografi her 6 ayda bir riskli olgularda bakılmasıdır (Tablo 2). 3. Karaciğer transplantasyon ihtiyacı ve transplantasyona yönlendirme; Karaciğer transplantasyonundaki ana hedef, transplantasyon sonrası yaşam süresini, transplantasyon yapılmadan beklenen yaşam süresinin üzerine çıkarmaktır. Karaciğer sirozlu olgularda assit, spontan bakteriyal peritonit, ensefalopati, HSK gelişiminde yaşam süresi kısadır. Child skoru 7 nin üzerinde MELD skoru 14 ün üzerinde olan olgular transplantasyon açısından değerlendirilmelidir. Karaciğer transplantasyonu için üst yaş limiti değişmekle birlikte çoğu merkez kadavradan karaciğer nakli için 65 yaş sınırını almakta buna karşın canlı vericiden nakilde bu rakam değişmektedir. Kontrol altına alınamayan özofagial varis kanaması, kaşıntı, ciddi kemik, kas kaybı, PBS de ciddi halsizlik yine transplantasyon endikasyonunu doğurur. HSK de ise birçok model tartışılmakla birlikte günümüzde karaciğer transplantasyonu Milan kriterlerine uyan (tek lezyon 5 cm, üç lezyon en büyüğü 3 cm) olgulara yapılmalıdır. HSK de olgular transplantasyon öncesi olası metastaz açısından mutlaka incelenmelidir. Bir kez SBP geçiren, hepato-renal sendrom gelişen olgularda transplantasyon hızlandırılmalıdır (33). 4. Özel durumlarda sirozlu olgulara yaklaşım Pratik hayatta karaciğer hastalıkları ile uğraşan hekimlerin sıkça karşılaştıkları soruların başında üreme çağındaki kadınların gebe kalıp kalamayacağı, kalırsa gebeliğin karaciğer hastalığı üzerindeki etkileridir. Sirozda gebelik nadiren gerçekleşir. Bunun nedeni olguların pekcoğunun doğurganlık yaşından daha ileri dönemde tanı alması, bir diğeri ise sirozun metabolik ve hormonal etkilerine bağlı sıklıkla amenore ve ovulasyonun olmamasıdır. Net veriler olmasa da 5950 gebelikte 1 siroz olgusuyla karşılaşılmaktadır. Ülkemizde bununla ilgili bir veri yoktur. Siroz ve gebelik gerçekleşen olgularda en korkulan komplikasyon gastro-özofagial varis kanamasıdır. Portal 250

hipertansiyonu bilinen olguların %18-32 sinde gebelik sırasında varis kanaması gerçekleşir ve mortalitesi çok yüksektir (%18-50). Non-sirotik portal hipertansiyon olgularında ise bu rakam düşüktür (mortalite %2-6). Bunun olası sebebi altta yatan karaciğer hastalığının şiddeti ve koagulopatinin mortalite üzerine olan etkisi olabilir. Kanama riski II. ve III. trimesterde en sıktır. Siroz olgusu gebe kalmışsa II.trimesterden önce olası varis açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Endoskopi gebelikte pozisyona ya da sedasyona bağlı fetal hipoksi riski dışında güvenlidir. Varis saptanırsa B blokerler başlanmalıdır. Propranolol gebelikte C kategorisinde olup nadiren fetal retardasyon, neonatal hipoglisemi ve bradikardi yapabilir. Aktif kanama durumunda skleroterapi, band ligasyonu, octreotid başlanabilir. Gebelerde plasental perfüzyonu bozacağından vasopressinden kaçınılmalıdır (34). Hepatik dekompansasyon %24 olguda gelişir. Mortal seyredebilir, acil karaciğer nakli gerekebilir. Dekompansasyon özellikle mevcut ilaçların kesimine bağlı olabilir. Otoimmün hepatitde azothiopurin her ne kadar gebelikte kullanımı kategori D olsa bile kesilmemesi önerilmektedir. Wilson sirozunda D-penisilamine mevcut dozunu %25-50 azaltılacak şekilde devam edilmelidir. Vajinal doğum sırasında ıkınmanın varis kanama riskini artıracağı, sezaryenin tercih edilmesi gerektiğin savunan yazarlar olmakla birlikte doğum şekli konusunda net bilgiler yoktur (34,35). Kontrasepsiyon da tercih kondomdan yana olmalıdır. Rahim içi araç yerleştirilmesi, tüp ligasyonu yapılabilir. Oral kontraseptifler tercih edilmemelidir (36). Siroz takibinde sık karşılaşılan bir diğer özel durum ise cerrahi girişim gereksinimidir. Siroz genellikle ortanca yaşın üzerinde karşılaşılan bir klinik olduğu için başda kardiyovasküler, abdominal cerrahi olmak üzere cerrahi gereksinimi sıklıkla karşımıza çıkabilir. Cerrahi öncesi risk analizinde etkili olan faktörler: 1. Hastanın mevcut kronik karaciğer hastalığının şiddeti (Child, MELD skoru), komplikasyonların varlığı 2. Amerikan anestezi derneğinin (ASA) tanımlamış olduğu ASA skalası 3. Cerrahinin aciliyeti ve uygulanacak cerrahi girişimin şekli 4. Uygulanacak anestezinin etkisi Elektif cerrahi girişim akut alkolik hepatit, akut viral hepatit, Child C siroz, fulminan karaciğer yetersizliği, ciddi kronik hepatit ve ciddi koagülopati, ciddi ekstrahepatik komplikasyon (akut böbrek yetersizliği, kardiyomyopati, hipoksemi) varlığında kontrendikedir. Bunun dışında karaciğer sirozlu olgularda risk değerlendirilmesinde Child ve MELD skoru kullanılmaktadır. Perioperatif morbidite ve mortalite child A da %10, child B de %30, child C de ise %82 olarak bildirilmiştir (37). İntraadominal ve kardiyovasküler cerrahi girişimlerde mortalite ve morbidite, ürolojik ya da ortopedik girişimlere göre daha yüksektir. Operasyon süresi, karın içi yapışıklıklar, kan kaybı ve hipotansiyon mortaliteyi artırır. MELD skoru?8 ise 30 ve 90 günlük mortalite yüksektir. MELD skorundaki her 1 puan artış 30-90 günlük mortaliteyi %1.4 artırır. MELD skoru?15 ise karaciğer transplantasyonu gereklidir. Acil cerrahi girişimlerde mortalite, elektif olanlara göre daha yüksektir. Varisi olan olgulara aşırı volüm yüklenmesinden kaçınılmalı, gerekirse proflaksi yapılmalıdır. Cerrahi öncesinde vitamin K, taze donmuş plazma verilir, gerekli olgulara rekombinant faktör VIIA verilmelidir. Trombosit sayısı mümkünse >100.000/µL tutulmalı, kanama zamanı uzunsa; diamino-8-d-arginine vasopressin (DDAVP) 0.3 Ìg/kg verilmelidir. DDAVP endojen vwf salınımını sağlar. ASA skoru yüksek olanlarda mortalite yüksektir. Anestetik maddeler içinde hepatotoksisitesi en yüksek olan madde halotandır. Halotan ve enfluran gibi volatil anestetikler sistemik vazodilatasyon ve hafif negatif inotrop etki ile hepatik arteriyel kan akımını azaltırlar. Buna karşın izofluran hepatik kan akımını değiştirmediğinden (hafif artırabilir), karaciğer hastalığı olanlarda tercih edilmelidir. Haloton karaciğerde %20, enfloran %2-4, izofloran ise %0,2 oranında metabolize olur (38,39). 251

KAYNAKLAR 1. Brown RS, Kumar KS, Russo MW, et al. Model for endstage liver disease and Child-Turcotte-Pugh score as predictors of pretransplantation disease severity, posttransplantation outcome, and resource utilization in United Network for Organ Sharing status 2A patients. Liver Transpl 2002;8(3):278-84. 2. D Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-231. 3. Biggins SW, Colquhoun S, Gish RG, et al. Model for endstage liver disease (MELD) exception for ascites. Liver Transpl 2006;12:s88-s90 4. Ham J, Gish RG, Mullen K. Model for end-stage liver disease (MELD) exception for hepatic encephalopathy Liver Transpl 2006;12:s102-s4. 5. Kamath PS, Kim WR. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology 2007;45:797-805. 6. Zoulim F, Radenne S, Ducerf C. Management of patients with decompensated hepatitis B virus association cirrhosis. Liver Transplant 2008; 14:s1-7. 7. Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, et al. Survival and prognostic factor in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study. The Investigators of the European Concerter Action on Viral Hepatitis (EURO- HEP). J Hepatol 1994;21:656-666. 8. Hann HW, Fontana RJ, Wright T, et al. A United States compassionate use study of lamivudine treatment in nontransplantation candidates with decompensated hepatitis B virus-related cirrhosis. Liver Transpl 2003;9:49-56. 9. Villeneuve JP, Condreay LD, Willems B, et al. Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis B. Hepatology 2000;31:207-210. 10. Yao FY, Terrault NA, Freise C, Maslow L, Bass NM. Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort. Hepatology 2001;34:411-416. 11. Fontana RJ, Hann HW, Perrillo RP, et al. Determinants of early mortality in patients with decompensated chronic hepatitis B treated with antiviral therapy. Gastroenterology 2002;123:719-727. 12. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med 2004;351:1521-1531. 13. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958-965. 14. Fried MW, Shiffman ML, Reddy R, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975-982. 15. Wright TL. Treatment of patients with hepatitis C and cirrhosis. Hepatology 2002; 36:185-194. 16. Huet PM, Vincent C, Deslaurier J, et al. Portal hypertension and primary biliary cirrhosis: Effect of long-term ursodeoxycholic acid treatment. Gastroenterology 2008;135:1552-1560. 17. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W, and the Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46:922-938. 18. Berzigotto A, Gilabert R, Abraldes JG, et al. Noninvasive prediction of clinically significant portal hypertension and esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 2008;103:1159-1167 19. Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007;45:1290-1297. 20. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004:39: 841-856. 21. Gines P, Rimola A, Planas R et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo controlled trial. Hepatology 1990;12:716-724. 22. C1 Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N Am 2008; 92:813-837. 23. C2 Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007;133:616-824. 24. c3 Sort P, Navasa M, Arroya V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;5:403-409. 25. Akdogan M. Viral hepatit ve hepatoselluler kanser. Tabak F, Balık I, Tekeli E eds. Ohan matbaası, 1. baskı, 2007, 390-401. 26. Cheng C-J, Yang H-I, Su J, el al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis b virus DNA level. JAMA 2006; 295: 65-73. 27. Sun CA, Wu DM, Lin CC et al. Incidence and cofactors of hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma: a prospective study of 12,008 men in Taiwan. Am J Epidemiol 2003;157:674 682. 28. Squadrito G, Pollicino T, Cacciola I, et al. Occult hepatitis B virus infection is associated with the development of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C patients. Cancer 2006;106:1326-1330. 29. Gordon SC. Occult viral hepatitis and noncirrhotic hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2005;100:1754-57. 30. Tamori A, Nishiguchi S, Shiomi S, et al. Hepatitis B virus DNA integration in hepatocellular carcinoma after interferon-induced disappearance of hepatitis C virus. Am J Gastroenterol 2005;100:1748-1753. 31. Di Bisceglie AM. Issues in screening and surveillance for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127:104-107. 32. Sherman M. Screening for hepatocellular carcinoma. Best Prac & Research Clin Gastroenterol 2005;19:101 118. 33. Keeffe EB. Selection of patients for liver transplantation, Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF eds. Transplantation of the Liver, third edition, Philadelphia; Lippincott Williams Wilkins, 2001,pp 5-34. 34. Tan J, Surti B, Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl 2008;14:1081-1091 35. Aggarwal N, Sawnhey H, Suri V, Vasishta K, Jha M, Dhiman RK. Pregnancy and cirrhosis of the liver. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1999; 39:503-506. 36. Connolly TJ, Zuckerman AL. Contraception in the patients with liver disease. Sem Perinatol 1998;22:178-182 37. H Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhotic patients: Still a major surgical challenge. Surgery 1997;122: 730-38. H1 Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999;26:1617-1623. 39. H2 Keegan MT, Plevak DJ. Preoperative assessment of the patients with liver disease. Am J Gastroenterol 2005;100:2116-2127. 252