TEK AKCİĞER VENTİLASYONU ONE-LUNG VENTILATION

Anestezi Dergisi 2013; 21 (1): 1-10 Sazak ve ark: Tek Akci er Ventilasyonu DERLEME / REVIEW TEK AKCİĞER VENTİLASYONU ONE-LUNG VENTILATION Hilal SAZAK, Fatma ULUS, fiaziye fiah N Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara Atatürk Respiratory Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinic, Ankara, Turkey ÖZET Tek akci er ventilasyonu, gö üs cerrahisindeki en önemli anestezik uygulamad r. Bu derlemenin amac ; tek akci er ventilasyonunda fizyoloji, kullan lan teknikler ve ventilasyon yönetiminin güncel literatürle gözden geçirilmesidir. ANAHTAR KEL MELER: Tek Akci er Ventilasyonu; Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyon; Çift Lümenli Tüpler; Bronfliyal Bloker, Fiberoptik Bronkoskopi SUMMARY One-lung ventilation is the most challenging anesthesic issue in thoracic surgery. The aim of this article is to review the physiology, techniques and management in one-lung ventilation using current literature. KEY WORDS: One-Lung Ventilation; Hypoxic Pulmonary Vasoconstruction; Double-Lumen Tubes; Bronchial Blocker; Fiberoptic Bronchoscopy G R fi Tek akci er ventilasyonu (TAV) sadece bir akci er ventile edilerek, kan n oksijenasyonunun ve kandan CO 2 eliminasyonunun sa lanmas d r. TAV, gö üs cerrahisi s - ras ndaki en önemli anestezik uygulama olup, hem morbidite ve mortaliteyi azalt r, hem de cerrahinin kalitesini artt r r (1). Akci erlerin izolasyonunda kullan lan teknolojinin ilerlemesi anestezistlere fiberoptik bronkoskopi tekniklerini baflar ile kullanma ve gö üs cerrahisinde mükemmel bir yaklafl m sa lama olana vermifltir. Akci- erlerin izolasyonunda s kl kla sol çift lümenli tüp (ÇLT) kullan l rken, TAV gerektiren ve entübasyon güçlü ü beklenen hastalarda bronfliyal bloker (BB) kullan m daha avantajl d r. Kullan lan teknikten ba ms z olarak, ÇLT ya da BB' in optimal yerleflimi supin ve lateral dekübitüs pozisyonda uygulanan fiberoptik bronkoskopi ile sa lanabilir (2). Günümüzde fliddetli akci er hastal olan hastalarda bile, TAV yönetimi baflar ile uygulanabilmektedir. Pulmoner ventilasyon ve perfüzyon fizyolojisinin iyi bilinmesi, hipoksinin önlenmesi ve tedavisindeki geliflmeler, konvansiyonel ve di er ventilasyon tekniklerinin kavranmas perioperatif sonuçlar n baflar l olmas n sa lar (3). Tek akci er ventilasyonu endikasyonlar (1): 1. Hasta ile ilgili kesin endikasyonlar Tek akci erde s n rl enfeksiyon/masif hemoraji Bronkoplevral/Bronkokutanöz fistül Trakeobronfliyal hasar Akci erin büyük kist veya bülleri Tek tarafl akci er hastal nedeniyle yaflam tehdit eden hipoksi 2. Giriflimle ilgili kesin endikasyonlar Masif bronkoalveolar lavaj Torakoskopi Büyük havayollar cerrahisi Tek akci er transplantasyonu 3. Giriflimle ilgili relatif endikasyonlar Yüksek öncelikli: Torasik aort anevrizmas, pnömonektomi, üst lobektomi ve mediastinal cerrahi Düflük öncelikli: Orta ve alt lobektomi, subsegmental rezeksiyon, özafagus cerrahisi ve torasik vertebra giriflimleri Pratikte, TAV s kl kla, rölatif endikasyonlar aras nda olmas na ra men, lobektomi veya pnömonektomilerde uygulanmaktad r. Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 09/01/2012 Kabul tarihi/accepted: 21/04/2012 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Hilal SAZAK, Osman Temiz Mah. 1030. Sk. No: 10/10 Dikmen - Ankara E-posta (E-mail): hilalgun@yahoo.com 1

Journal of Anesthesia 2013; 21 (1): 1-10 Sazak et al: One-Lung Ventilation Fizyolojik De ifliklikler TAV, cerrahi prosedürü kolaylaflt r rken anesteziyi komplike hale sokar. Kollabe akci erde perfüzyon devam ederken, ventilasyonun olmamas sa dan sola intrapulmoner flant n artmas na neden olur. Kollabe akci- erden gelen oksijenlenmemifl kanla, ventile edilen ba- ml akci erden gelen oksijenlenmifl kan n kar flmas yla alveolo-arteriyel oksijen gradienti artar ve hipoksemi geliflir (4). Kardiyak debi sabitken; bir akci ere kan ak m n art ran her neden di er akci ere kan ak m n azalt r. TAV s ras nda; ventile olmayan akci ere kan ak m n azaltan faktörler: olumlu faktörlerdir. Bunlar; pasif mekanik (yerçekimi) ve aktif vazokonstriktör mekanizmad r (hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon ([HPV]). fiant art fl ve PaO 2 de düflme önlenir. Ventile olan akci erin volümlerini azaltan faktörler ise: olumsuz faktörlerdir. Genel anestezi, mediastenin bas s, abdominal organlar n diyaframa kaudalden bas s ve suboptimal pozisyon, absorpsiyon atelektazisi, sekresyonlar n yeterince temizlenememesi, uzun süreli lateral dekübitüs pozisyon nedeniyle geliflen s v transüdasyonu bu faktörler aras nda say labilir. HPV, hipoksik akci er alanlar na kan ak m n azaltan, mekanizmas tam olarak bilinmeyen kompanzatuvar bir mekanizmad r. HPV için major stimulus: düflük alveolar oksijen bas nc d r. Hipoksinin kendisi ya da sal n m na neden oldu u vazoaktif maddeler pulmoner arter düz kas nda kontraksiyon oluflturur. HPV s n rl bir koruyucu mekanizmad r, akci erin %30-70 i hipoksik ise oksijenasyona katk s en fazlad r ve kan yönlendirebilece i normal akci er alanlar oldu unda etkilidir. HPV, intrapulmoner flant azalt r ve hipoksiyi önler. TAV s ras nda akci er perfüzyonunun ço undan sorumludur (5). HPV yi inhibe eden ve sa dan sola flant art ran faktörler (4-5): Çok yüksek veya çok düflük pulmoner arter bas nc Hipokapni Çok yüksek veya çok düflük mikst venöz PO 2 Nitrogliserin, nitroprusit, beta-adrenerjik agonistler, kalsiyum kanal blokerleri Pulmoner enfeksiyon nhalasyon anestezikleri (1 MAC' n üzerinde) Hipotermi Yafll l k Ventile edilen akci ere kan ak m n azaltan faktörler de, HPV yi inhibe edenler kadar zararl d r. Çünkü dolayl olarak kollabe akci ere kan ak m n artt r rlar. Ventile edilen akci ere kan ak m n azaltan faktörler (4): Yüksek ortalama havayolu bas nçlar (ventile edilen akci erde PEEP, hiperventilasyon veya yüksek tepe inspiratuar bas nçlar nedeniyle) Vazokonstriktörler Yetersiz ekspirasyon zaman nedeniyle geliflen intrinsik PEEP. I. TEK AKC ER VENT LASYONUNDA KUL- LANILAN TEKN KLER ki akci erin izolasyonunda kullan lan teknikler; TAV' kolaylaflt rmak, bir akci eri di erinden korumak ve farkl ventilasyon paternleri uygulamak için kullan - l r. Kullan lacak teknik; endikasyona, hastaya, gereçlere ve deneyime göre belirlenir (2). Bu teknikler (1,6): Çift lümenli endobronfliyal tüp (en s k) Bronfliyal bloker Tek lümenli endobronfliyal tüp A. Çift lümenli endobronfliyal tüpler (ÇLT) ÇLT birbirine ba l iki lümenden oluflur. Her lümen iki akci erden birini ventile etmek için uygundur. Örne- in; sol ÇLT de, daha uzun olan sol lümen sol ana bronfla yerleflir, sa lümen trakeada sonlan r. Tüm ÇLT lerde proksimal kaf trakea için, distal kaf ilgili ana bronfl içindir. Bronfliyal kaf iki akci eri birbirinden ay r rken, trakeal kaf çevreden ayr lmay sa lar. Tüm ÇLT lerin 90 ye yak n iki e imi vard r. Distaldeki e im yerlefltirilmek istenen ana bronfla uygundur, proksimaldeki e im ise orofarinkse göre dizayn edilmifltir (1). Esas avantajlar ; nispeten kolay yerlefltirilmeleri, akci erleri ayr ayr veya ayn anda ventile ve her bir akci eri ayr aspire edebilmektir (4). Dezavantajlar ise, trakeo-bronfliyal anatomi bozuksa do ru yerlefltirme baflar s düflüktür. Zor havayolunda yerlefltirmek güçtür. Postoperatif mekanik ventilasyon yap lacaksa tek lümenli bir tüpe geçifl gereklidir. Lümen darald kça havayolu direnci artar (1). Günümüze kadar kullan lan ÇLT çeflitleri Tablo I de görülmektedir. Kauçuk, tekrar kullan labilir Robert-Shaw tipi ÇLT, ilk kez 60 y l önce kullan ma girmifl ve uzun y llar kullan lm flt r (2). Günümüzde ise, en s k kullan lan ÇLT, disposabl Robert-Shaw tipidir (1,4,6) (fiekil 1). Eriflkin trakeas 11-12 cm uzunlu unda olup, karina sternomanübrial eklem hizas ndad r. Daha genifl olan sa ana bronfl trakeadan 25 aç yla, sol ana bronfl ise 45 ile ayr l r. Sa ana bronfl üst, orta ve alt lop bronfllar na; sol ana bronfl ise üst ve alt lop bronfllar na ayr l r. Sa üst lop bronflunun orifisi karinadan 2,5 cm, soldaki ise 5 cm uzaktad r. Sa ve sol ana bronflun bu anatomik farklar nedeniyle sa ve sol ÇLT de birbirinden farkl d r. Farkl olarak sa ÇLT'lerin endobronfliyal segmentlerinde, sa üst lop ventilasyon aç kl vard r. Sa ÇLT sol, sol ÇLT sa torakotomiler için dizayn edilmesine ra - 2

Anestezi Dergisi 2013; 21 (1): 1-10 Sazak ve ark: Tek Akci er Ventilasyonu Tablo I. Çift lümenli tüp çeflitleri Entübe edilen bronfl Karinal çengel Lümen flekli Carlens sol var oval White sa var oval Bryce Smith sa ya da sol yok yuvarlak Robertshaw sa ya da sol yok D fleklinde dir. Sol ana bronfla yerlefltirilirken, ÇLT konkav k sm önde olacak flekilde, direkt laringoskopi ile, vokal kordlardan geçirilir. Bronfliyal kaf vokal kordlardan geçer geçmez, mevcut stile çekilip, ÇLT 90º sola çevrilerek itilir. Laringoskopi entübasyonun sonuna kadar devam ettirilmelidir. Baflar l olunamazsa, hastan n bafl ve boynu sa a rotasyon yapt r larak ÇLT ilerletilmelidir (1). Önce iki akci erin de ventile oldu undan emin olunmal d r. Bronfliyal kaf: 2-3 ml, trakeal kaf: 5-6 ml ile, kaçak olmayana kadar, fliflirilir. Bir lümen klemplenir, klemplenen tarafta solunum seslerinin ve gö üs hareketlerinin kaybolmas, karfl tarafta ise devam etmesi beklenir. Akci erler tek tarafl ve iki tarafl dinlenilirken sesler karfl laflt r lmal, bu arada manuel solutularak balonda direnç ve kaçak olup olmad da takip edilmelidir. Baz durumlarda bu manevralarla ÇLT'nin yerleflimini tespit etmek güç olabilir. Tüpün pozisyonu tam olarak fiberoptik bronkoskop (FOB) ile saptanabilir (1). ÇLT kör olarak (FOB kullanmadan) yerlefltirildi inde, sonradan FOB ile tespit edilen malpozisyon insidans çeflitli çal flmalarda yaklafl k % 30-50 aras nda de iflmektedir (10-13). ki akci erin güvenli izolasyonunda, anestezist için, fiberoptik bronkoskopi yapabilme ve detayl bronfliyal anatomi bilgisi önemlidir (6). Araflt rmac lar ÇLT ile kör entubasyon sonras, klinik de erlendirmeyle yetinmeyip, supin pozisyonda, hastaya lateral dekübitus pozisyonu verildikten sonra ve operasyon s ras nda ÇLT yerleflimiyle ilgili flüphe duyulan her zaman FOB kullan m n önermektedir (1,6,12). Özellikle gö üs cerrahisi anestezisinde FOB, ÇLT yerlefliminin kontrolü ve düzeltilmesi için ya da ÇLT yerlefltirilirken kullan labilir. b. Çift lümenli tüp yerlefliminin fiberoptik bronkoskopla kontrolü Sol ÇLT için; trakeal lümenden bak ld nda karfl da karina görülmelidir. Sol endobronfliyal lümen solda ve endobronfliyal balonun üst yüzeyi karinan n hemen alt nda seçilmelidir. Bronfliyal lümenden bak l rken ise distalde bronfliyal karina görülür. Sa ÇLT için; trakeal lümenden bakarak karfl da karina ve sa bronfliyal lümenin sa a yönlendi i görülmelidir. Bronfliyal lümenden bak ld nda distalde sa orta - alt lop bronfliyal karinas görülmelidir. En önemlisi yanda bulunan ve Murphy gözü ad verimen, pek çok anestezist s kl kla sol ÇLT kullan p pnömonektomide sol ana bronflun klemplenmesinden önce tüpü trakeaya çekme e ilimindedir (4). "Margin of safety", ÇLT yer de ifltirmesine ra men, pozisyonunun hala do ru oldu u güvenlik s n r d r (1). Sa ÇLT'nin üst lop kollaps ve obstrüksiyon riski olmas (1) ve düflük güvenlik s n r (7,8) nedeniyle sol ÇLT tercih edilir. Ancak sol ana bronfla bas yapan inen torasik aort anevrizmas, egzofitik lezyonlar, sol ana bronfltan köken alan intralüminal tümörler gibi durumlarda sol ana bronfl entübasyonundan kaç nmak gerekebilir (8). Endobronfliyal entübasyon s ras nda, eriflkinde ÇLT' nin ne kadar ilerletilece i boya ba l d r. En az 170 cm boyundaki erkek ya da kad n hastada; ÇLT için uygun bronfliyal mesafe difllerden yaklafl k 29 cm uzakl ktad r (1,9). Boydaki her 10 cm artma ya da azalma için ÇLT 1 cm ileri veya geri yerlefltirilebilir (1). Kad n hastada; boy < 160 cm ise 35 Fr, > 160 cm ise 37 Fr; erkekte boy <170 cm ise 39 Fr, >170 cm ise 41 Fr ÇLT tercih edilmelidir (6). Çocuklarda ise, 30 45 kg, 10 14 yafl aral nda, 28 Fr ÇLT kullan labilir. Glottisten kolayca geçebilecek en büyük boyuttaki ÇLT kullan lmal d r. Çünkü ÇLT ölçüsü büyüdükçe havayolu direnci azal r, sekresyonlar n uzaklaflt r lmas kolaylafl r ve kaf n gere- inden çok fliflirilmesi önlenir (1). a. Çift lümenli tüpün konvansiyonel yöntemle yerlefltirilmesi ve kontrolü Entübasyon öncesi mutlaka preoksijenasyon gerekli- fiekil 1. Robert-Shaw tipi, tek kullan ml k, sol ve sa çift lümenli tüpler 3

Journal of Anesthesia 2013; 21 (1): 1-10 Sazak et al: One-Lung Ventilation len gözden sa üst lob bronfl orifisi, FOB un ucu laterale ve yukar yönlendirilerek, görülebilmelidir (1,2,6). c. Çift lümenli tüpün fiberoptik bronkoskopla yerlefltirilmesi Direkt laringoskopiyle ÇLT trakeaya yerlefltirilip, trakeal kaf fliflirilerek iki akci er ventile edilir. FOB, bronfliyal lümenden geçirilerek sol ya da sa ana bronfla yerlefltirilir. Trakeal kaf indirilerek, bronfliyal lümen FOB un üzerinden ana bronfla itilir. Trakeadan FOB ile son pozisyon kontrol edilir. Alternatif yöntem olarak; önce ÇLT trakeaya yerlefltirilir. FOB trakeal lümenden karinan n proksimaline kadar geçirilir. Karina ve iki ana bronfl görüfl alan ndayken, örne in sol bronfliyal lümenin sol ana bronfla yerleflebilmesi için uygun rotasyonla ÇLT itilir (1). Malpozisyonlarla birlikte, endoskopide istenmeyen di er önemli bulgular; sol endobronfliyal kaf n afl r inflasyonu ile karinaya herniasyonu, karinan n sa a deviasyonu (sa akci er ventilasyonunu bozar) ve sol lümenin afl r daralmas ndan (sol akci er ventilasyonunu bozar) oluflur (14). D fl çap 5.6 mm olan FOB hiçbir ÇLT ün içinden geçemezken; 3.6-4.2 mm olan FOB 35, 37, 39, 41 Fr ÇLT nin lümenlerinden geçebilir. Bu nedenle ÇLT için tercih edilen FOB ölçüsüdür (1) (fiekil 2). d. Çift lümenli tüplerin komplikasyonlar En yayg n komplikasyonlar malpozisyon ve havayolu travmas d r (6). ÇLT malpozisyonlar ; her iki lümenin de ana bronflta veya trakeada olmas ya da bronfliyal lümenin ters ana bronfla yerleflmesi fleklindedir (1). Malpozisyonlar n en s k nedeni; yüksek kaf volümü, cerrahi manüplasyon ve hastan n pozisyon de iflimine ba l endobronfliyal kaf n yer de ifltirmesidir (6). Travmatik komplikasyonlar içinde en s k görülen posterior membranöz duvarda oluflan trakeobronfliyal a aç hasar d r. Literatürdeki komplikasyonlar n ço u Carlens tüplere ba l d r (1). Ancak günümüzde de ÇLT kullan m na ba l rüptürler bildirilmifltir (15,16). Trakeobronfliyal duvar hasar n azaltmak için; uygun ölçüde ÇLT kullan lmal, stile vokal kordlar n ötesine ilerletilmemeli, ÇLT malpozisyonu olmad ndan emin olmal, endobronfliyal kaf yavafl fliflirilmeli, lateral dekübitus pozisyonundan önce indirilmeli, afl r fliflirilmemelidir. Rüptür için riskler; bronfliyal duvarda tümör, enfeksiyon, d fltan bas, sepsis, KOAH ve alkolizmdir (1). Rüptür, operasyon s ras nda veya sonras nda fark edilebilir. Rijit bronkoskopi ile kontrol ve cerrahi onar m gerekebilir (6). e. Çift lümenli tüplerin relatif kontrendikasyonlar Dolu mideli hastada, ÇLT ile entübasyon zaman al c oldu undan, aspirasyon riski yüksektir. Havayolunda ÇLT nin yerleflimini engelleyecek veya travmatize olabilecek bir lezyon olmas, entübasyon güçlü ü olan veya mekanik ventilasyondan ayr lmay tolere edemeyen yo- un bak m hastalar için ÇLT ile entübasyon relatif olarak kontraendikedir (1). ÇLT yerlefltirmenin zor veya uygunsuz oldu u durumlarda, bronfliyal blokerle (BB) kombine edilmifl tek lümenli endotrakeal bir tüpe gereksinim olabilir (17). TAV uygulamas nda ÇLT ya da BB nin üstünlü ü konusundaki literatür sonuçlar çeliflkilidir (18-21). B. Bronfliyal Blokerler (BB) ki akci erin izolasyonunda kullan lan bu alternatif yöntemde ana bronflun bloke edilmesi oklüzyonun distalindeki akci erin kollaps n sa lar. BB'ler gerekti inde selektif lobar kollaps yapmak için de kullan labilir (2,6). Günümüzde kullan lan BB'ler: Tek lümenli endotrakeal tüpe entegre BB (Univent tüp) Ba ms z BB: Arndt BB, Cohen BB, balon uçlu kateterler, Uni-bloker, EZ-bloker fiekil 2. Çift lümenli tüplerle kullan lan bir fiberoptik bronkoskop fiekil 3. Tek lümenli endotrakeal tüpe entegre bronfliyal bloker (Univent tüp ) 4

Anestezi Dergisi 2013; 21 (1): 1-10 Sazak ve ark: Tek Akci er Ventilasyonu Tek lümenli endotrakeal tüpe entegre bronfliyal bloker: Univent tüp (Fuji Systems Corporation, Japonya), anterior konkav duvar boyunca içinde küçük bir kanala sahip, tek lümenli bir tüptür (fiekil 3). BB bu kanal içinde, 8 cm kadar, hareket edebilir. BB'nin ucunda balonu ve içinde aspirasyon ve O 2 insüflasyonu için lümeni vard r. Univent tüpün anteroposterior çap lateral çap ndan, d fl çap ise tek lümenli bir tüpten büyüktür (1). Blokerin yüksek bas nçl ve düflük volümlü balonu 4-8 ml fliflirilerek bronflun tam blokaj sa lanabilir (2). Univent tüpün avantajlar ; entübasyon güçlü ünde kullan labilmesi, postoperatif dönemde entübe kalacak hastalarda tüp de iflimine gerek olmamas (2,22), tek lümenli bir tüp yerlefltirmenin avantajlar, supindeki kadar lateral dekübitus pozisyonunda da kolay yerleflmesi, selektif lobar blokaj uygulanabilmesi ve opere (ventile edilmeyen, atelektatik, üstte kalan) akci ere "continuous positive airway pressure" (CPAP) veya aspirasyon uygulanabilmesidir. Dezavantajlar ; BB'in yerleflimi için FOB gereklidir. BB'in kaf volümü ve bas nc yüksek, içindeki lümen dar olup sekresyon ve kanla t kanabilir. Opere akci erde kollaps yavaflt r (1). Univent tüp yerlefltirilirken; BB tamamen geri çekilmifl halde, endotrakeal tüp trakeaya yerlefltirilir. Tüpün konkavitesi ana bronfla dönük olmal d r. Endotrakeal tüpün kaf fliflirilip hasta ventile edilirken, FOB trakeaya yerlefltirilerek BB ana bronfla itilir ve kaf da görerek fliflirilir. BB kaf n n üst kenar karinan n hemen alt nda olmal d r. Proksimalden tutulup kolayca çevrilerek BB'in distal ucu yönlendirilebilir (1,2,6). Sa üst lop bronfl ayr m proksimalde ve trakeal karinaya yak n olan baz olgularda Univent tüple TAV baflar l olmayabilir (23). BB'nin cerrahi kesiye maruz kalmas ya da BB kaf n n trakeal lümene yak n bölgede fliflirilerek ventilasyonun tamamen bloke olmas komplikasyonlar aras ndad r (2). Campos ve ark. (24) sa ÇLT ve Univent tüpü karfl laflt rd klar çal flmalar nda sa torakotomilerde Univent tüpün rahatl kla kullan labilece- ini belirtmifllerdir. Ba ms z bronfliyal blokerler: S kl kla mevcut bir endotrakeal tüp içinden yerlefltirilirler. Arndt ve Cohen mevcut ba ms z blokerlerdir. Arndt BB (wire-guided): ç çap 1.4 mm olan, 5 Fr, 7 Fr veya 9 Fr katetere ba l k lavuz telli BB'dir (25). B- B'nin balonu yüksek volümlü ve düflük bas nçl d r. Kateterin içinde, proksimalden distal uca do ru uzanan, fleksibl bir tel mevcuttur. Uyum aç s ndan 5 Fr blokerle 4.5 mm ID, 7 Fr blokerle 7 mm ID, 9 Fr blokerle en az 8 mm ID endotrakeal tüp kullan lmal d r. Önceden trakeal entübasyon yap lan bir hastada Arndt BB yerlefltirilebilir (2). Nazal entübasyon yap lm fl veya selektif lobar blokaj gerektiren hastada kullan labilmesi de avantajlar aras ndad r (26). Bir kez geri çekildikten sonra tekrar yerlefltirilemez ve operasyonda tekrar pozisyon vermek zordur. Arndt BB'nin yerlefltirilmesi s ras nda multiport konnektörden endotrakeal tüp içine yerlefltirilen FOB, blokerin ucundaki halka yapm fl tel içinden geçirilerek, distale do ru itilir. BB'nin kaf, ana bronfl giriflinden yaklafl k 2 cm içeride iken FOB geri çekilir. BB kaf görüntü eflli inde 5 8 ml hava ile fliflirilerek bronfliyal blokaj sa lan r. Hastaya lateral dekübitus pozisyonu verilmeden önce BB'nin kaf indirilmeli, BB 1 cm ileri itilerek proksimale gelmesi önlenmeli ve lateral pozisyondan sonra BB yerleflimi FOB ile do rulanmal d r. Telin geri çekilerek kanaldan akci erin h zl kollabe olmas - n n sa lanmas önemlidir. Optimal yerleflimde, FOB ile bak ld nda, BB sol ya da sa ana bronflta, kaf n n üst yüzeyi karina düzeyinden en az 5 mm afla da olmal ve hava kaça görülmemelidir (2). Cohen BB (flexitip): Sadece iç çap 1.4 mm olan 9 Fr katetere ba l halde mevcuttur. Kateterin distal ucuna yak n bulunan yan delikler (Murphy eyes) akci erin deflesyonunu kolaylaflt r r. BB'nin kaf yüksek volümlü ve düflük bas nçl d r. Proksimaldeki bir dü me ile blokerin distal ucu yönlendirilebilir. Distal uçtaki aç, bronfla yerleflimi kolaylaflt r r. Balonunun hemen üstündeki ok, FOB ile bak ld nda, distal ucun hangi yöne döndü ünü gösterir. Arndt BB ile benzer avantajlara sahiptir. Cohen BB, 8 mm ID endotrakeal tüple kullan labilir. Endotrakeal tüpe yerlefltirilen BB'nin ana bronfla yönlenmesi FOB ile sa lan r. Cohen BB sa ana bronfla yönlenme e ilimindedir. Sola BB yerleflimini kolaylaflt rmak için, endotrakeal tüpün ucu sol ana bronfl girifline yak nlaflt r l r, BB sola yönlendirilip ana bronfla yerlefltirilince tüp birkaç cm geri çekilir. Sa ya da sol ana bronfla optimal yerleflim için, FOB ile bak ld nda BB sa da veya solda, 4-8 ml fliflirilen kaf n üst yüzeyi karina düzeyinden en az 5 mm afla da olmal d r. Arndt BB 1999, Cohen BB ise 2003 y l ndan beri kullan lmas na ra men, komplikasyon oran s k de ildir. Bu BB'ler bronfltan tamamen ç kar l rken, multiport konnektörle beraber geri çekilmesi önerilmektedir (2). Balon uçlu kateterler: Fogarty, swan-ganz veya foley kateter bronfliyal blokaj için kullan labilir. Bu amaçla küçük çocuklarda (10 kg veya daha düflük) 0.5 ml balon kapasiteli Fogarty embolektomi kateteri veya 1 ml balonlu swan ganz kateteri seçilebilir. Bu kateterler FOB eflli inde direkt görüntü alt nda yerlefltirilebilir. FOB ile endotrakeal tüp aras nda yaklafl k 2 mm boflluk olmal d r. Balon uçlu kateterlerin yerlefltirilmeleri zaman al c olabilir (1). 5

Journal of Anesthesia 2013; 21 (1): 1-10 Sazak et al: One-Lung Ventilation Ölçüleri 5 Fr ve 9 Fr olan di er bir BB, Uni-bloker distalde, FOB eflli indeki yerleflimini kolaylaflt ran, sabit bir e ime sahiptir. Uni-bloker standart ETT ile kullan l r. Yap lan bir çal flmada Arndt, Cohen, Uni-bloker ve sol ÇLT karfl laflt r lm fl üç BB de cerrahi için benzer görüfl alan sa lam fl, blokere yeniden pozisyon verme gereksinimi Arndt BB grubunda daha s k bulunmufltur (27). Yeni ve Y fleklindeki EZ-bloker ile ilgili deneyimleri ise, Mungroop ve ark. (28) sunmufllard r. Végh ve ark. (29) EZ-bloker kullan m n n kolay ve güvenli olup, blokerin ETT lümeninden yerleflimi ve akci erin deflesyon sürelerinin k sa oldu unu bildirmifllerdir. EZ-bloker boyu 650 mm, çap 7 Fr olan 4 kanall kateterden oluflur. Kanallardan ikisi kaflar fliflirmek için, ikisi ise bloke akci ere oksijen vermek ve aspirasyon içindir. Bronkoskop eflli inde yerlefltirmek gereklidir. C. Tek lümenli endobronfliyal tüpler "Gordon-Green" tüp: Sol torakotomiler için tasarlanm fl sa tek lümenli endobronfliyal tüptür. Trakeal ve bronfliyal kaflar ve karinal çengeli vard r. Bronfliyal kaf fliflirilince; sadece sa akci er ventile olur. Bronfliyal kaf indirilince, kaf etraf ndan dolaflan hava ile, iki akci er ventile olur. Bronfliyal kafta sa üst lop havaland rma aç kl vard r. Karinal çengel, tüpe körlemesine pozisyon verilmesini kolaylaflt rmakla birlikte dezavantaj d r. Ayr ca sol akci er aspire edilemez (1). Günümüzde kullan labilen tek lümenli endobronfliyal tüp; standart endotrakeal tüpe benzer ancak, tüp daha uzun ve kaf daha k sad r. Trakeaya yerlefltirilir, gerekti inde FOB eflli inde ana bronfla itilebilir (6). II. TEK AKC ER VENT LASYONU YÖNET M Genel olarak TAV s ras nda hastalar n %5-10'unda hipoksemi (SaO 2 < %90) geliflti i bildirilmekle birlikte, 1970'lerde bu oran %20-25 idi. Hipoksemi s kl ndaki bu azalma, tüp yerlefliminde FOB kullan m na ve anestezi tekniklerindeki, düflük dozlarda volatil ajan uygulamas n sa layan, geliflmelere ba lanmaktad r. TAV s ras nda hipokseminin öngörülmesinde; operasyonun yönü (sol torakotomide oksijenasyon daha iyi), solunum fonksiyonlar (obstrüktif de ifliklikler ve oto-peep'in oksijenasyona etkileri çeliflkili), preoperatif ve çift akci er ventilasyonu s ras nda düflük PaO 2 (TAV'da oksijenasyon daha kötü) ve perfüzyonun da l - m (ventile olmayan akci er perfüzyonu düflük hastalarda oksijenasyon daha iyi) dikkate al nabilir (30). Mümkün oldu unca çift akci er ventilasyonu sürdürülmelidir. Geleneksel olarak k lavuzlara göre, "ba ml " (ventile edilen, opere edilmeyen, altta kalan) akci erin atelektazisinden kaç nmak ve dakika volümünü sürdürebilmek için, TAV için önerilen tidal volüm (V T ) 8 10 ml/kg. Solunum say s (RR), PaCO 2 = 40 mmhg olacak flekilde ayarlan p, %20-30 art r labilir. Ancak, günümüzde bu geleneksel stratejinin afla daki flekilde de ifltirilmesi önerilmektedir. FiO 2 = 1.0'e ayarlan r. TAV s ras nda oksijenasyon ve ventilasyonun arteriyel kan gazlar, ETCO 2 ve puls oksimetre ile monitörizasyonu gereklidir. Yüksek FiO 2 kullanman n absorpsiyon atelektazisi ve O 2 toksisitesi gibi olumsuz etkilerine ra men, ba ml akci erde vazodilatasyon ve PaO 2 'de kritik art fl sa lamas a r basar. Ba ml akci erdeki TAV yönetimi; opere akci erin kan ak m miktar n belirleyebilir. V T, FiO 2 ve RR yüksek veya düflük oldu unda ba- ml akci erde vasküler direnç artar ve opere akci ere kan ak m n n artmas na neden olur. V T yüksek ise küçük intraalveolar damarlara bas, düflük ise ba ml akci erde atelektazi yaparak; FiO 2 yüksek ise absorpsiyon atelektazisi, düflük ise ba ml akci erde vazokonstriksiyon ile; RR yüksek ise artm fl havayolu bas nc ve hipokapniyle, düflük ise hiperkapni ve asidozla ventile olmayan akci ere kan ak m n n artmas na neden olur (5). Günümüzde; kullan lan akci er izolasyon tekniklerinin etkinli i, FOB'un ve geliflmifl anestezik ajanlar n kullan m sayesinde, TAV'a ba l önemli bir sorun olan hipokseminin yerini akut akci er hasar (ALI) alm flt r (31). TAV'a bafllar bafllamaz pik ve plato havayolu bas nçlar (PIP ve Pplato) yaklafl k %50 artar. Yüksek V T ve inspiratuvar bas nçlarla ve volutravma ile iliflkili AL- I'y önlemek için "akci er koruyucu ventilasyon stratejisi" önerilmektedir (3). Uygun oksijenasyon sa lan rken, FiO 2 ' nin direkt 1.0'e ayarlanmas yerine gerekti i kadar basamakl olarak yükseltilmesi, TAV s ras nda havayolu bas nçlar n n kontrol alt nda olmas, Pplato < 25 mmhg, PIP < 35 mmhg hedeflenmelidir. Akci er koruyucu ventilasyon için V T 5-6 ml/kg, RR 12 soluk/dk (normal PaO 2 'yi sürdürmeli), "positive end-expiratory pressure" (PEEP) = 5 mmhg (KOAH yoksa) ve volüm kontrollü ventilasyon (VCV) ya da bas nç kontrollü ventilasyon (PCV) modu önerilmektedir (6). Yap lan çal flmalarda torakotomi sonras ALI riskini (%4-18) art ran parametrelerden baz lar ; TAV s ras nda yüksek V T (10 ml/kg) ve yüksek P aw (PIP > 25-40 cmh 2 O), pnömonektomi yap lmas, perioperatif s v yüklenmesi (> 4L / 24 saat), taze donmufl plazma ve kan transfüzyonu, hastan n yüksek ASA skoru, alkol kullan - m, radyoterapi ve kemoterapi almas olarak belirtilmektedir (32,33). Della Rocca ve ark. (34) TAV s ras nda akci er koruyucu ventilasyon stratejisi (V T 6 ml/kg ve PEEP: 5 cmh 2 O) ve mümkün olan en düflük FiO 2 (0.3-0.5) ile SpO 2 'nin %90'dan yüksek ve absorbsiyon atelek- 6

Anestezi Dergisi 2013; 21 (1): 1-10 Sazak ve ark: Tek Akci er Ventilasyonu tazisi, oksidatif hasar ve postoperatif ALI'n n ise önlenebilir oldu unu bildirmifllerdir. Yap lan bir çal flmada, akci er koruyucu ventilasyon grubunda: V T < 8 ml/kg, PCV, PEEP: 4-10 cmh 2 O, "recruitment" manevras kullan larak, konvansiyonel ventilasyon grubu (V T 8-10 ml/kg, VCV) ile karfl laflt r lm fl ve TAV'da akci er koruyucu ventilasyon ile, posttorakotomi ALI ve atelektazi insidans n n azald bulunmufltur (35). Çal flmalarda, TAV s ras nda uygulanan ventilasyon stratejileri ve bulunan sonuçlar farkl l klar göstermektedir. Tu rul ve ark. (36) PCV ile karfl laflt r ld nda VCV'un PIP, Pplato ve flant fraksiyonunu art rd n bildirmifllerdir. Öte yandan Pardos ve ark. (37) VCV ve PCV karfl laflt r ld nda; TAV s ras ndaki arteriyel oksijenasyonu etkilemedi ini bulmufllard r. Di er bir çal flmada da preoperatif solunum fonksiyonlar iyi olan hastalarda; VCV ya da PCV modlarda uygulanan akci er koruyucu ventilasyonun TAV s ras ndaki oksijenasyonu etkilemedi ini ve PCV'nin daha düflük PIP'e neden oldu unu ifade etmifllerdir (38). TAV'da hipoksemi varsa, hemodinamik bozukluklar ve ventilasyon sisteminde kaçak ekarte edilip, ÇLT yerleflimi FOB ile do ruland ktan sonra V T ve RR'de küçük de ifliklikler yap l r. Hipoksemi devam ederse izole ("differential") akci er yönetimine geçilir. Opere olan akci ere aral kl O 2 inflasyonu, opere akci ere selektif CPAP (5-10 cmh 2 O), ba ml akci ere selektif PEEP (5-10 cmh 2 O), CPAP - PEEP kombinasyonu, opere akci ere yüksek frekansl jet ventilasyon (HFJV) - ba ml akci ere IPPV kombinasyonu ve aral kl çift akci er ventilasyonu s ras yla uygulanabilir. Opere olan akci ere aral kl O 2 inflasyonu ve selektif CPAP uygulamas ile pnömonektomide pulmoner arterin erken klemplenmesi mutlak etkin yöntemlerdendir (5). TAV için CPAP sisteminde (fiekil 4) serbest ak fl olan, bas nçl O 2 ile opere akci er distandü tutulur. Yap lan bir çal flmada, TAV'da, 2 cmh 2 O CPAP ile optimum cerrahi koflullar sa lan rken, arteriyel oksijenasyonun düzeldi i bulunmufltur (39). bifl ve ark.'n n (40) çal flmas nda TAV esnas nda opere akci ere 4 cmh 2 O CPAP uygulamas n n, ba ml akci ere 4 cmh 2 O PEEP uygulamas na göre oksijenasyonun korunmas ve flant n azalt lmas aç s ndan daha yararl bir yöntem oldu u kan s - na var lm flt r. PEEP uygulaman n pozitif etkisi ba ml akci erde fonksiyonel rezidüel kapasitenin ve ventilasyon/perfüzyon oran n n artmas iken, negatif etkisi ba- ml akci erde pulmoner vasküler direncin ve opere akci erde kan ak m n n artmas d r (5). fientürk ve ark. (41) TAV s ras nda 4 cm H 2 O PEEP ile PCV uygulanarak oksijenasyonun, VCV ve 0 PEEP'e göre, düzeltilebilece- ini belirtmifllerdir. Hoftman ve ark. (42) ise, PaO 2 'deki %20 art fl anlaml olarak tan mlad klar çal flmalar nda, TAV s ras nda 5-10 cmh 2 O PEEP'in hastalar n ço unda PaO 2 'yi düzeltmedi i sonucuna varm fllard r. Yüksek frekansl ventilasyon tipleri de torasik giriflimlerde TAV s ras nda kullan lan tekniklerdir. Bir jet ventilatör (fiekil 5) arac l yla hava yollar na direkt olarak veya endotrakeal tüp içinden yerlefltirilen küçük bir kateter arac l yla, genellikle dakikada 100-400 soluk olacak flekilde, taze gaz jet pulsasyonlar ile HFJV yap - labilir (43,44). Opere akci ere selektif CPAP uygulamas na göre, opere akci ere HFJV - ba ml akci ere IPPV kombinasyonunun avantajlar : etkin oksijenasyon ve CO 2 eliminasyonu, periferal akci er cerrahisi için iyi koflullar sa lamas ; dezavantajlar ise: pahal ve komplike olmas, mediasten cerrahisinde uygunsuz koflullar ve KOAH'ta pulmoner hava tuzaklar nedeniyle cerrahiyi zorlaflt rmas d r (5). Konvansiyonel ventilasyon ile yüksek frekansl ventilasyonun kombinasyonu olan yüksek frekansl "percussive" ventilasyonda konvansiyonel inspiryum-ekspiryum dalgalar na yüksek frekansl bas nç fiekil 4. Tek akci er ventilasyonu için continuous positive airway pressure (CPAP) adaptörü fiekil 5. Jet ventilatör 7

Journal of Anesthesia 2013; 21 (1): 1-10 Sazak et al: One-Lung Ventilation titreflimleri eklenir (43). Lucangelo ve ark. (45) çal flmalar nda pulmoner rezeksiyon s ras nda, ba ml akci ere mekanik ventilasyon yaparken, opere akci ere yüksek frekansl "percussive" ventilasyon veya CPAP uygulam fllard r. Yüksek frekansl "percussive" ventilasyonun, rezeksiyon yap lan hastalarda, TAV s ras nda oksijenasyonu düzeltti ini, sekresyonlar n temizlenmesini kolaylaflt rd n ve hastanede yat fl süresini azaltt n bulmufllard r. Tusman ve ark. (46,47) torakotomilerde PCV modunda, PIP ve PEEP'i kademeli olarak art rarak manevra uygulam fllar ve TAV'da alveoler "recruitment" manevralar n n gaz de iflimini ve ventilasyonun etkinli ini art rd sonucuna varm fllard r. TAV s ras nda hipokseminin önlenmesinde ise; preoperatif solunum fonksiyonlar n n düzeltilmesi (sigara kullan m n sonland rma, enfeksiyon ve kronik akci er hastal klar n n tedavisi, pulmoner rehabilitasyon, sekresyonlar n azalt lmas ), ventile edilen akci er perfüzyonunun art r lmas (inhale nitrik oksit ile; selektif olarak ventile edilen akci erde vazodilatasyon), ventile edilmeyen akci er perfüzyonunun azalt lmas (iv almitrin) da hat rlanmal d r (30). Volatil ajanlar yüksek konsantrasyonlarda, doza ba- ml olarak opere akci erde HPV'yi inhibe ederek, arterial oksijenasyonu bozabilirler. 1 MAC'a kadar izofluran, sevofluran ve desfluran HPV'yi zay f ve benzer flekilde inhibe ederler ve klinik olarak HPV'ye etkileri minimaldir. TAV s ras nda, intravenöz ajanlarla, HPV inhibisyonu yoktur ve oksijenasyon bozulmaz. N 2 O; HPV'yi inhibe eder. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda pulmoner arter bas nc n art r r. N 2 O/O 2 kar fl m ; hava/o 2 kar fl m na göre, ba ml akci erde atelektaziyi art r r. Bu nedenle gö üs cerrahisinde N 2 O kullan m ndan genellikle kaç n l r (6). Lokal anestezik kullan larak yap lan torakal epidural anestezi ile ilgili iki teori ileri sürülmektedir. Birinci teori: opere akci erde daha çok sempatik blok yaparak HPV yi inhibe eder ve hipoksemiyi art r rlar. kinci teoriye göre; genel vazodilatasyon ile ba ml akci erde perfüzyonu art r p hipoksemiyi azalt rlar (48). Bir çal flmada, torakal epidural bupivakain (%0.25), epidural sufentanil ve intravenöz remifentanil karfl laflt rmas nda TAV'daki flant fraksiyonu farkl bulunmam flt r (49). Özcan ve ark. (50) da torakal epidural anestezinin TAV s ras nda hipoksemiyi ve flant art rmad n bulmufllard r. Di er bir çal flmada ise, yüksek konsantrasyonda (%0.75 ropivakain) epidural lokal anestezik kullan m n n, düflük (%0.25) olana göre, TAV s ras nda; HPV etkisini azalt p, flant ve hipoksemiyi art raca sonucuna var lm flt r (51). Yap lan çal flmalarda, tek akci er anestezisinde inflamatuvar yan tta da de ifliklikler bulunmufltur. Yüksek V T (10 ml/kg) ile TAV uyguland nda ya da TAV süresi uzunsa inflamatuvar yan t ve mediatörler [tümör nekrozis faktör (TNF) alfa, interlökin (IL) 8] artar (52,53). TAV, ba ml akci erin bronkoalveolar lavaj s v s nda proinflamatuvar sitokinleri art r r. Hem desfluran, hem de sevofluran, propofole göre, TAV'a lokal alveoler inflamatuvar yan t (TNF alfa, IL 8) azalt r (54). TAV s ras nda, propofole göre, desfluranla ba ml akci erde; sevofluranla opere akci erdeki bronkoalveolar lavaj s v - s nda inflamatuvar mediatörlerin azald bulunmufltur (55,56). Sonuç olarak, hipokseminin önlenmesi ve tedavisi anestezistin önceli idir. TAV'da görülen hipoksi insidans günümüzde yaklafl k % 10'a düflmüfltür. Bu, geliflmifl anestezi tekniklerine ve FOB'un ÇLT yerlefltirmede rutin kullan ma girmesine ba l d r. Akci erlerin izolasyonunda kullan lan tekniklere, anatomiye ve FOB kullan m na hakim olmak TAV için gereklidir. KAYNAKLAR 1. Benumof JL. Separation of the two lungs (double-lumen tube and bronchial blocker intubation). In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995; 330-389. 2. Campos JH. Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 2005; 15: 71-83. 3. Grichnik KP, Clark JA. Pathophysiology and management of one-lung ventilation. Thorac Surg Clin 2005; 15: 85-103. 4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Anesthesia for thoracic surgery. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP (eds). Clinical Anesthesiology. 3th ed. New York: McGraw- Hill Companies, 2002; 525-551. 5. Benumof JL. Conventional and differential lung management of one-lung ventilation. In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995; 406-431. 6. Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD (ed). Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000; 1665-1752. 7. Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, Keating J. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes. Anesthesiology. 1987; 67: 729-738. 8. Campos JH, Massa FC, Kernstine KH. The incidence of right upper-lobe collapse when comparing a right-sided double-lumen tube versus a modified left double-lumen tube for left-sided thoracic surgery. Anesth Analg 2000; 90: 535-540. 9. Brodsky JB, Benumof JL, Ehrenwerth J. Depth of placement of left double-lumen endobronchial tubes. Anesth Analg 1991; 73: 570-572. 10. Hurford WE, Alfille PH. A quality improvement study of the placement and complications of double-lumen endobronchial tubes. J Cardiothorac Anesth 1993; 7: 517-520. 8

Anestezi Dergisi 2013; 21 (1): 1-10 Sazak ve ark: Tek Akci er Ventilasyonu 11. Lewis JW, Serwin JP, Gabriel FS, et al. The utility of a double-lumen tube for one-lung ventilation in a variety of noncardiac thoracic surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 5: 705-710. 12. Sazak H, fiavk l o lu E, Ergin Ö, Göktafl U, Sevgen Ç. Fiberoptik bronkoskop yard m yla sa ve sol endobronfliyal çift lümenli tüp kullan m n n karfl laflt r lmas. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuas 2002; 30: 396-401. 13. Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J. Placement of double-lumen endobronchial tubes. Br J Anaesth 1986; 58: 1317-1320. 14. Alfery DD, Benumof JL, Spragg RG. Anesthesia for bronchopulmonary lavage. In: Kaplan J (ed). Thoracic Anesthesia. New York: Churchill-Livingstone, 1982; 403-419. 15. Foroulis CN, Simeoforidou M, Michaloudis D, Hatzitheofilou K. Pericardial patch repair of an extensive longitudinal iatrogenic rupture of the intrathoracic membranous trachea. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2 2003; 595-597. 16. Yüceyar L, Kaynak K, Cantürk E, Aykaç B. Bronchial rupture with a left-sided polyvinylchloride double-lumen tube. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 622-625. 17. Inoue H, Shohtsu A, Ogawa J, Kawada S, Koide S. New device for one-lung anesthesia: endotracheal tube with movable blocker. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 940-941. 18. Gayes JM. The Univent tube is the best technique for providing one-lung ventilation. Pro: One-Lung Ventilation is Best Accomplished With the Univent Endotracheal tube. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 103-107. 19. Slinger P. The Univent tube is not the best method of providing one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 108-112. 20. Campos JH, Kernstine KH. A comparison of a left-sided Broncho- Cath with the torque control blocker Univent and wire-guided blocker. Anesth Analg 2003; 96: 283-289. 21. Sazak HG, fiavk l o lu E, Göktafl U, Sevgen Ç, Güven Ö. Sol endobronfliyal çift lümenli tüplerle Univent bronfliyal blokerlerin karfl laflt r lmas (Editöre Mektup). Türk Anest ve Rean Der Dergisi 2005; 33(6): 494-495. 22. Sazak HG, Tafldelen M, S cakkan A, Çetin MC, Savk l oglu E. Ankilozan Spondilit Hastas nda Tek Akci er Ventilasyonu. Olgu sunumu. Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(5): 314-317. 23. Asai T. Failure of the Univent bronchial blocker in sealing the bronchus. Anaesthesia 1999; 54: 86-101. 24. Campos JH, Massa FC. Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A comparison of the right-sided double-lumen tube with the single-lumen tube with right-sided enclosed bronchial blocker. Anesth Analg. 1998; 86: 696-700. 25. Arndt GA, Kranner PW, Rusy DA, Love R. Single-lung ventilation in a critically ill patient using fiberoptically directed wire-guided endobronchial blocker. Anesthesiology 1999; 90: 1484-1486. 26. Campos JH, Kernstine KH. Use of the wire-guided endobronchial blocker for one-lung anesthesia in patients with airway abnormalities. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 352-354. 27 Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, Dugas G, Kanellakos GW, Roscoe A, Lacroix M. Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus Double-Lumen Tubes. Anesth Analg 2009; 108: 1097-1101. 28. Mungroop HE, Tjong Yoe Wai P, Morei MN, Loef BG, Epema AH. Lung isolation with a new Y-shaped endobronchial blocking device, the EZ-blocker. Br J Anaesth. 2010; 104: 119-120. 29. Végh T, Juhász M, Enyedi A, Takács I, Kollár J, Fülesdi B. Clinical experience with a new endobrochial blocker: the EZ-blocker. J Anesth DOI 10.1007/s00540-011-1315-0. 30. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation. Prediction, Prevention, and Treatment. Anesthesiology 2009; 110: 1402-1411. 31. Lohser J. Evidence-based Management of One-Lung Ventilation. Anesthesiol Clin 2008; 26: 241-272. 32. Jeon K, Yoon JW, Suh GY, Kim J, Kim K, Yang M, Kim H, Kwon OJ. Risk factors for post-pneumonectomy acute lung injury / acute respiratory distress syndrome in primary lung cancer patients. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 14-19. 33. fien S, fien S, fientürk E, Kuman NK. Postresectional lung injury in thoracic surgery pre and intraoperative risk factors: a retrospective clinical study of a hundred forty-three cases. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 62-67. 34. Della Rocca G, Coccia C. Ventilatory management of one-lung ventilation. Minerva Anestesiol 2011; 77: 534-536. 35. Licker M, Diaper J, Villiger Y, Spiliopoulos A, Licker V, Robert J, Tschopp J. Impact of intraoperative lung-protective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 2009, 13: R41 (doi: 10.1186/cc7762). 36. Tu rul M, Çamc E, Karadeniz H, et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anesthesia. Br J Anesth 1997; 79: 306-310. 37. Pardos PC, Garutti I, Piñeiro P, Olmedilla L, Gala F. Effects of Ventilatory Mode During One-Lung Ventilation on Intraoperative and Postoperative Arterial Oxygenation in Thoracic Surgery. J Cardiothorac and Vasc Anesth, 2009; 23: 770-774. 38. Montes FR, Pardo DF, Charris H, Tellez LJ, Garzon JC, Osorio C. Comparison of two protective lung ventilatory regimes on oxygenation during one-lung ventilation: a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg 2010; 99: 1749-1753. 39. El-Tahan MR, El Ghoneimy YF, Regal MA, El Emam H. Comparative study of the non-dependent continuous positive pressure ventilation and high-frequency positive-pressure ventilation during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12(6): 899-902. 40. bifl F, fiavk l o lu E, Ulus F, Sazak GH, Uluçinar E. Tek Akci er Ventilasyonu S ras nda CPAP ve PEEP Uygulamalar n n Oksijenasyon ve fiant Fraksiyonu Üzerine Etkileri. Anestezi Dergisi 2007; 15(2): 113-117. 41. Sentürk NM, Dilek A, Camci E, Sentürk E, Orhan M, Tugrul M, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: 71-75. 42. Hoftman N, Canales C, Leduc M, Mahajan A. Positive end expiratory pressure during one-lung ventilation: selecting ideal patients and ventilator settings with the aim of improving arterial Oxygenation. Ann of Cardiac Anaesthesia 2011; 14: 183-187. 43. Sazak HG, Ulus F, Tunç M, fiavk l o lu E. Anestezide Yüksek Frekansl Ventilasyon. Solunum Hastal klar 2007; 18: 134-140. 44. Sazak H, Alagoz A, Dal T, Savk l oglu E, Tafltepe. Management of Anesthesia in Left Sleeve Pneumonectomy Through Bilateral Thoracotomy. Case Report. Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(1): 64-69. 45. Lucangelo U, Antonaglia V, Zin WA, Confalonieri M, Borelli M, Columban M, Cassio S, Batticci I, Ferluga M, Cortale M, Berlot G. High-frequency percussive ventilation improves perioperatively clinical evolution in pulmonary resection. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1663-1669. 46. Tusman G, Böhm SH, Melkun F, et al. Alveolar Recruitment Strategy Increases Arterial Oxygenation During One-Lung Ventilation. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1204-1209. 9

Journal of Anesthesia 2013; 21 (1): 1-10 Sazak et al: One-Lung Ventilation 47. Tusman G, Böhm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung Recruitment Improves the Efficiency of Ventilation and Gas Exchange During One-Lung Ventilation Anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 1604-1609. 48. Ng A, Swanevelder J. Hypoxaemia associated with one-lung anaesthesia: new discoveries in ventilation and perfusion. Br J Anaesth 2011; 106(6): 761-763. 49. Jung SM, Cho CK, Kim YJ, et al. The effect of thoracic epidural anesthesia on pulmonary shunt fraction and arterial oxygenation during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 456-462. 50. Ozcan PE, Senturk M, Sungur Ulke Z, Toker A, Dilege S, Ozden E, Camci E. Effects of thoracic epidural anaesthesia on pulmonary venous admixture and oxygenation during one-lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1117-1122. 51. Yajun X, Tan Z, Wang S, Shao H, Zhu X. Effect of thoracic epidural anesthesia with different concentrations of ropivacaine on arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 2010; 112: 1146-1154. 52. Schilling T, Kozian A, Huth C, Bühling F, Kretzschmar M, Welte T, Hachenberg T. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery. Anesth Analg 2005; 101: 957-965. 53. Misthos P, Katsaragakis S, Theodorou D, Milingos N, Skottis I. The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection: A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 591-595. 54. Schilling T, Kozian A, Sentürk M, Huth C, Reinhold A, Hedenstierna G, Hachenberg T. Effects of volatile and intravenous anesthesia on the alveolar and systemic inflammatory response in thoracic surgical patients. Anesthesiology 2011; 115: 65-74. 55. Schilling T, Kozian A, Kretzschmar M, Huth C, Welte T, Bühling F, Hedenstierna G, Hachenberg T. Effects of propofol and desflurane anaesthesia on the alveolar inflammatory response to one-lung ventilation. Br J Anaesth 2007; 99(3): 368-375. 56. De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, et al. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation. Anesthesiology 2009; 110: 1316-1326. 10