OBSTRÜKTİF ÜROPATİLER: ÜRETEROPELVİK BİLEŞKE OBSTRÜKSİYONU MEGAÜRETER ÜRETEROSEL Dr. Ahmet Ali SANCAKTUTAR Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
OBSTRUKSİYONUN TANIMI A restriction to outflow that, if untreated, leads to renal deterioration İdrar akımında, tedavi edilmediği takdirde ilerleyici böbrek hasarına neden olan bir kısıtlanma Koff, 1982 Scientifically valid, but not clinically helpful. Kogan, 2003
OBSTRÜKTİF ÜROPATİ Üriner sistemdeki her dilatasyon obstrüksiyon ve hidronefroz anlamına gelmiyor. Bizim karşımızdaki hasta: Antenatal dönemde radyolojik tanı almış ve semptomsuz. TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007
Obstrüksiyon Nedir? Hidronefroz = dilatasyon Hidronefroz obstrüksiyon Hidronefroz Obstrüksiyon VUR Displazi/Megakalikosiz Yüksek Volümü idrar çıkımı (polidipsi, DI)
Üriner Sistemin Obstrüksiyonu 1. Üst Üriner Sistemin Obstrüksiyonu 1. UPB 2. UVB 2. Duplike Üriner Sistemin Obstrüksiyonu 1. Üst sistemde obstrüksiyon veya üreterosel/alt Sistemde Reflü 2. Üst sistemde obstrüksiyon veya üreterosel/normal Alt Sistem 3. Alt Üriner Sistemin Obstrüksiyonu 1. Üretral Valv 2. Nörojenik-Nonnörojenik mesane disfonksiyonu 4. Kombine 1. VUR ve UPB
OBSTRÜKTİF ÜROPATİ Antenatal hidronefroza yaklaşımdaki temel prensip: Erken tanının avantajından yararlanmak; Gerçekten cerrahi gerektiren böbrek için zararlı obstrüksiyonu olan olgularda kalmamak; müdahale için geç Ancak diğer taraftan; sorunsuz seyredebilecek olguları ayırıp gereksiz cerrahi müdahaleden kaçınmaktır.
Obstrüktif üropati Obstrüktif üropati çocuk ve adölesanda böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir. Patofizyolojisinde; Renin-Anjiyotensin, PG ler, kininler, endotelin ve NO gibi vazoaktif maddelerin aracılık ettiği iskemik yaralanmaya bağlı olduğu söylenebilir. Distal tübülide görülen obstrüksiyon apoptozis olaylarını başlatır. Apoptozis Epidermal Growth Faktör mrna nın azalmasına sebep olur. Tubulointerstisyel yaralanma obstrüksiyonun düzelmesinden sonra renal fonksiyonun dönüşünü sınırlamada anlamlı rol oynayabilir.
UPJ Obstruksiyonu 1/1000-1500 yeni doğanda > %60 antenatal tanı 2/3 erkek çocuk %60 solda % 20 bilateral Etiyoloji Anormal peristaltizm (musküler, nörojenik) Çaprazlayan damar (büyük çocuklarda %50 iken infantlarda % 10
TANI Radyolojik Yöntemler Nükleer Tıp Yöntemleri Basınç-Akım Çalışmaları Biyokimyasal parametreler NAG TGF-b1
İlk tetkik Ultrasonografi Obstrüktif/non-obstrüktif ayrımı (-) Hidrasyon durumu Renal parenkim (ekojenite, kalınlık,yer kaplayan lezyon) Fonksiyon hakkında bilgi (-) Uygulayana ve tekniğe bağımlı
SFU HİDRONEFROZ EVRELERİ HAFİF HAFİF-ORTA ORTA ORTA-AĞIR AĞIR Grade 0 Normal Grade 1 Pelviste hafif genişleme Grade 2 Pelviste ciddi genişleme Grade 3 Pelviste aşırı genişleme; kalikslerde uniform dilatasyon; normal böbrek parankimi Grade 4 Belirgin pelvikaliektazi ve böbrek parankiminde incelme.
Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV
Renal Ultrasonografi Doğum sonrası 3 üncü günden sonra güvenilir. İlk 2 günde yapılmalı EAU 3-5 inci günlerde ve 3 üncü haftadan sonra tekrarlanmalı
DTPA Radyonükleid sintigrafi MAG3 (EAU tercihi) DMSA? Diüretik böbrek sintigrafisi UPB obstrüksiyonu yorumlamada altın standart kabul edilir. Radyoizotop uygulamasından 20 dakika sonra Furosemidin verildiği F+20 protokolü en sık uygulanan protokoldür.
Diüretik böbrek sintigrafisi MAG3 ( 99m Tc-merkaptoasetil-triglisin) tübüler sekresyonla atılır. DTPA ( 99m Tc-dietilenetriaminpentaasetik asit) glomerüler filtrasyonla atılır. UBP obstrüksiyonu olanlarda glomerüler filtrasyon daha az zarar gördüğünden renografi için MAG3 DTPA ya göre daha iyi bir ilaçtır.
Boşaltım zamanlarına (T1/2) göre tanım T1/2<10 dk obstrüksiyon yok T1/2>20 dk obstrüksiyon T1/2 10-20 dk şüpheli Kass EJ, Majd M, Belmann AB: Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J Urol 134: 92-96, 1985
T1/2 obstrüksiyonun derecesi ile korele değildir Koff SA: J Urol. 2005 Jul;174(1):303-7.
Diüretik Böbrek Sintigrafisi Tc-99m MAG3 tercih edilmesi gereken ilaçtır Testi etkileyen faktörler Böbrek yetmezliği Çocuğun yaşı Mesanenin drenajı Hidrasyon Çalışmayı tamamlamak için mutlaka Furosemid 20 dakika sonra injekte edilmelidir. Normal aktivite eğrisi Anormal aktivite eğrisi
Dinamik kontrast MR ürografi UPB obstrüksiyonunu için kullanılan en yeni görüntüleme modalitesidir. Avantajı radyasyona olmaksızın tek bir çalışmada anatomik ve fonksiyonel detayları ortaya koymasıdır. Renal arterin, çaprazlayan damarların, kortikal skarlaşma ile medüller atrofi, proksimal üreterdeki katlanmalar ve renal pelvisin anatomisi ile ilgili bilgi verir Obstrüksiyon için primer kriter 590 saniyeden fazla uzamış bir transit zamanıdır.
Tedavi seçimi İzleme Erken Cerrahi
Tedavide Karar Radyo İzotop Scan T ½ Differansiyel fonksiyon USG (A-P Renal Pelvis genişliği) ÖNEMLİ!!!!!
UPB Cerrahi Kararı % 40 dan az diferansiyel fonksiyon 20 dakikadan uzun yarılanma zamanı Kontralateral kötüye gidiş veya kötüye giden aynı taraflı incelen parankim Ağrı, hematüri veya hipertansiyon ile semptomatik olan çocuklar içinde uygundur.
EAU A-P pelvis genişliği > 50 mm %100 cerrahi 6 haftalık iken MAG 3 Cerrahi Fonksiyon < % 5-10 nefrektomi Fonksiyon > %10 pyeloplasti
UPB Obstrüksiyonu Özet Obstrüksiyonun teşhisi için altın standart yok A-P pelvis genişliği Separe böbrek fonksiyonu için MAG-3 önemli Çaprazlayan damar şüphesinde MRI IVP nin yeri yok
UPB Obstrüksiyonu Özet Eğer prenatal tanı varsa Fonksiyon iyi Orta derecede dilatasyon varsa izle ve bekle Takipte separe böbrek fonksiyonu önemli Dismembered Pyeloplasti/Anderson Hynes en iyi teknik
MEGAÜRETER Çocuklarda normal üreter çapı nadiren 5 mm den büyüktür ve çapı 7 mm yi aşan üreterlerden MGÜ olarak söz edilir. 1-Reflüksif 2-Obsrüktif 3-Reflüksif-Obstrüksif 4-Nonreflüksif ve non-obstrüktif. Primer (Yenidoğanda en sık görülen) Sekonder (PUV, Nörojenik mesane)
Megaüreter tetkik USG (Toplayıcı sistem, renal parankim ve mesane konusunda anatomik detaylar verir) 3, 6, 12 ay VCUG (Üreteral dilatasyon saptandığında reflünün ekarte edilmesi ve sekonder MGÜ nün genel sebepleri olan nörojenik disfonksiyon saptanması ve mesane ile üretranın durumunu değerlendirilmesi için gerekir) 6-12 hafta Diüretik renogram (99mTc- MAG3) 6-12 hafta MRI
Megaüreter takip Böbrek fonksiyonu iyi ve üreteral boşaltım iyi ise antibiyotik proflaksisi ile takip en iyi seçenek Böbrekte fonksiyon kaybı, Dilatasyonda artış Yüksek dereceli reflü ile beraber mesane fonksiyonunda bozukluk varsa cerrahi
ÜRETEROSEL Terminal üreterin kistik bir dilatasyonudur Üreterosel obstrüksiyon, reflü, kontinans ve böbrek fonksiyonu üzerinde değişik etkilere sahiptir Chwalle memranı teorisi, anormal kas gelişimi teorisi
4000 doğumda bir görülür. Kadınlarda 4:1 oranında daha sıklıkla görülür. Yaklaşık %10 u bilateraldir. Üreterosellerin %80 i duplike sistemlerin üst pollerinden kaynaklanırlar. Olguların çoğu prenatal tanı alır.
Ancak çoğu üreterosel tanısı hala klinik olarak yapılır (idrar yolu enfeksiyonu veya ürosepsis). Profilaktik antibiyotik verilmelidir. Yeterince geniş ise mesane boynunu ve hatta karşı taraf üreter orifisini kapatarak bilateral hidroüreteronefroza yol açabilir. Ektopik üreterosel mesane boynundaki veya distalindeki normal sfinkter fonksyonunu engelleyerek inkontinansa neden olabilir.
Tanıda ilk yapılması gereken USG dir. VCUG (Alt pole reflü %40-67, karşı tarafa reflü %9-28) IVP DMSA, DTPA veya MAG-3
Üreterosel Tedavi Tedavinin hedefleri böbrek fonksiyonunun korunması; enfeksiyonun, obstrüksiyonun ve reflünün giderilmesi ve üriner kontinansın sağlanmasıdır. Üreterosel insizyonunu kesme akımı kullanılarak üreterosel duvarına yapılan tam kat bir transvers insizyondur. İnsizyonun üreteroselin distaline ve mesane tabanına mümkün olduğunca yakın yapılması üreterosel içine postoperatif reflü ihtimalini azlatır