GENETİK SONOGRAM ÖNCESİ VE SONRASINDA YÜKSEK RİSKLİ VE DÜŞÜK RİSKLİ GEBELERİN ANKSİYETE SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR ŞEF DOÇ. DR. ORHAN ÜNAL GENETİK SONOGRAM ÖNCESİ VE SONRASINDA YÜKSEK RİSKLİ VE DÜŞÜK RİSKLİ GEBELERİN ANKSİYETE SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. HATİCE NİHAN DEMİR AİLE HEKİMLİĞİ TEZ DANIŞMANI OP. DR. OLUŞ APİ İSTANBUL - 2008 1

TEŞEKKÜRLER Uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri geçen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile rehberlik eden değerli hocalarım Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü ve 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Orhan Ünal a, eski koordinatörümüz sayın Prof. Dr. Ayça Vitrinel e, 3.Genel Cerrahi Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Nemci Kurt a, 2.Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi sayın Doç. Dr. M.Cem Turan a, 2. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Gülnur Tokuç a, 1.Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi sayın Uzm. Dr. Yasemin Akın a, 2. Dahiliye Klinik Şefi sayın Prof. Dr. Mustafa Yaylacı ya, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi sayın Uz. Dr. Mecit Çalışkan a, Aile Hekimliği uzmanlarımız Doç. Dr. Mehmet Sargın, Doç. Dr. Ekrem Orbay ve Uzm. Dr. Reşat Dabak a, asistanlığım süresince beraber çalıştığım tüm klinik şef yardımcıları, baş asistanları, uzmanları, asistan ve hemşire arkadaşlarıma, tüm asistanlığım süresince bana destek olan değerli arkadaşım sayın Dr. Fulya Bayer e ve özellikle daima desteğini hep yanımda hissettiğim sabrını, bilgisini esirgemeyen tez danışmanım Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nden sayın Op. Dr. Oluş Api ye, asistanlığımın son dönemlerinde birlikte çalışma imkanı bulduğum ve kendime mesleki ve kişisel özellikleri ile örnek aldığım sayın Uzm. Dr. İsmet Tamer e, son olarak da her zaman yanımda olan ve beni destekleyen canım annem, babam ve anneanneme, hayatıma girdiği günden beri daima yanımda olup her konuda bana destek olan Seçkin Karakaş a en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hatice Nihan Demir İstanbul - 2008 2

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ ----------------------------------------------------------------- 4 2. GENEL BİLGİLER---------------------------------------------------------------- 7 Spielberger Anksiyete Skalası --------------------------------------------------- 7 Anksiyete --------------------------------------------------------------------------- 16 Anksiyete tarihçesi Anksiyete etyolojisi Anksiyete ve nöroendokrin sistem Anksiyete belirtileri Anksiyete tipleri Anksiyete bozukluklarının sınflandırılması Maternal prenatal anksiyetenin gebeliğe etkisi Konjenital Anomalilerin Prenatal Tanısı ------------------------------------- 35 Tanımlamalar Anomalilerin sınıflandırılması Konjenital anomalilerin insidansı Konjenital anomalilerin sebepleri ve tekrarlama riski Konjenital anomalilerin ultrasonografik tanısı Konjenital anomali saptanmasında prenatal ultrasonografinin doğruluğu Konjenital anomali saptanmasında yönetim esasları 3. MATERYAL ve METOD -------------------------------------------------------- 56 4. BULGULAR ------------------------------------------------------------------------ 57 5. TARTIŞMA ve SONUÇ ---------------------------------------------------------- 63 6. ÖZET --------------------------------------------------------------------------------- 69 7. KAYNAKLAR --------------------------------------------------------------------- 70 8. EKLER ------------------------------------------------------------------------------- 78 3

1.GİRİŞ ve AMAÇ Gebelik ve puerperium dönemleri psikiyatrik problemleri aktive edebilecek stresli dönemlerdir. Daha önceden var olan psikiyatrik bozukluklar bu dönemde tekrarlayabilir veya şiddetlenebilir (1,6). Gebelik çoğunlukla büyük sevinç yaratsa da kadınların çoğunda ayrıca strese neden olur. Gebelik konusunda çelişkili duyguları olan kadınlarda bu stres daha da artar. Belirli veya belirsiz şekillerde strese tepki gösterilir. Örneğin birçok kadın bebeklerinin normal olup olmadığı konusunda endişe duyarlar. Fetusları, konjenital malformasyon açısından risk altında olanlarda stres daha fazladır (1). Gebelik boyunca, özellikle de terme yakın dönemde, bebek bakımı ve yaşam tarzının doğumdan sonra değişecek olmasıyla ilgili endişeler başlar. Bazı kadınlarda doğum sırasında çekilecek ağrı korkusu özellikle bir stres kaynağıdır. Gelişebilecek medikal veya obstetrik komplikasyonlar gebeliğe bakışlarını değiştirebilir. Son 10 yılda yapılmış birçok çalışma prenatal stres ve kaygının da dahil olduğu psikososyal değişkenlerin kötü obstetrik sonuçla ilişkili olabileceğini söylemiştir (2). Lobel ve ark. tarafından yapılan bir prospektif çalışmada, yaşamsal olaylardan, durumluk kaygısından ve algılanan stresten oluşan stres indeksindeki yüksek skorların gebelik süresini anlamlı oranda kısalttığı bildirilmiştir (3). Yine yapılan benzer bir çalışmada gebelik süresince yaşanan yaşamsal olayların düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu ve gebeliğe bağlı anksiyetedeki bir birimlik artışın gebelik süresini üç gün kısalttığı sonucuna varılmıştır (4). Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre de prenatal dönemde yüksek anksiyeteye sahip gebelerin, daha düşük anksiyete yaşayan gebelere göre daha erken doğum yaptıkları gösterilmiştir (5). Fizyolojik açıdan bakılacak olursa, maternal hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) aks ile fetoplasentar ünite arasındaki ilişkinin maternal stresin gebelik sonuçları üzerindeki etkisini açıklayabileceği düşünülmüştür (6). Plasenta ve HPA aks arasındaki ilişki çift yönlüdür. Maternal stres, adrenal kortizol, epinefrin ve norepineferin salgısına yol açarak plasental CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon) üretimini uyarır. Plasentadan CRH salgılanması ise 4

fetal ve maternal HPA aksının strese verdiği cevabı arttırır. Dolayısıyla gebelikteki artmış anksiyetenin maternal ve plasental CRH, kortizol, katekolamin salınımını arttırarak kötü obstetrik sonuçlara yol açabileceği düşünülmüştür (6). CRH nın uterin kontraktilitede önemli rolü olan oksitosinin etkisini potansiyelize edici etkisi gösterilmiştir (7). Ayrıca 18-20. gebelik haftası arasındaki artmış CRH düzeylerinin preterm doğum riskini arttırdığı gösterilmiştir (6). Prenatal teşhis amaçlı yapılan tetkikler arasında 11-14. gebelik haftaları arasında uygulanan Down sendromu tarama testi, 2. trimester üçlü tarama testi ve 18-22. gebelik haftaları arasında uygulanan genetik sonogram (konjenital anomali taraması) bulunmaktadır. Yapılan bu tetkiklerle anne-baba adaylarının sağlıklı bir bebeğe sahip olup olmayacakları konusunda bilgi verilmesi hedeflenmektedir. Ancak kullanılan bu modern teknik ve muayene metodlarının anne-baba adaylarına, başta gebenin kendisi olmak üzere psikolojik bir gerilim getirdiği bilinmektedir (1,6,8). Anksiyete, bilinmeyen bir tehlikeye karşı bilinç altında oluşan yoğun bir huzursuzluk ve endişe halidir. Genel olarak anksiyetenin etyolojisinde rol oynayan faktörler, geçmişteki travmatik deneyimler, çevresel faktörler, hekimin hastaya yaklaşımı, hastanın hekime yaklaşımı, sosyal etkileşimler (ebeveyn, kardeş ve arkadaşların negatif etkisi, dramatize edilmiş televizyon programları gibi), şeklinde sıralanabilir. Anksiyetenin belirlenmesinde şüphesiz en etkili ve güvenilir yöntem hastadan edinilen bilgilerin yorumlanmasıdır. Bu bilgiler sadece sözel olarak elde edilebileceği gibi, sadece yazılı olarak anketlerle veya önce anket uygulayıp ardından verilen cevaplar üzerinden sözel olarak derinleştirilebilir. Anksiyetenin belirlenmesinde en sık kullanılan skalalardan biri Spielberg in Durumluk- Sürekli Anksiyete Envanteri (State-Trait Anxiety Inventory) dir (9). Bu envanter kişisel özelliklere bağlı (sürekli kaygı ölçeği) ve duruma göre değişkenlik gösteren (durumluk kaygı ölçeği) anksiyeteyi belirleyen iki alt gruba sahiptir. Durumluk kaygı ölçeği bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendini nasıl hissettiğini belirler. Sürekli kaygı ölçeği 5

ise bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirler. Prenatal tanının psikolojik ve psikosomatik etkilerinin incelendiği çalışmalar ağırlıklı olarak invaziv işlemlerin oluşturduğu anksiyeteyi ölçen araştırmalardır. Bu araştırmalarda işlemin ve işlemin sonuçlarına bağlı beklentinin anksiyeteyi arttırdığı gösterilmiştir (10). Genetik sonogram incelemesinin yol açtığı maternal prenatal anksiyetenin değerlendirildiği çalışmaların sayısı oldukça azdır. Ancak bu çalışmalarda da fetal anomali taramasının anksiyeteye yol açan bir muayene yöntemi olduğu ortaya konmuştur (11). Biz de yaptığımız bu çalışmada konjenital anomali için artmış riske sahip ve düşük riske sahip gebelerde 18-22. gebelik haftaları arasında yapılan genetik sonogramın (fetal anomali taramasının) maternal anksiyete üzerindeki etkilerini araştırmayı planladık. 6

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Spielberger Anksiyete Skalası (12) Asıl formu : İngilizce ( State-Trait Anxiety Inventory) Geliştirenler : C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch ve R.E. Lushene (9) Kaynak : Manuel for State- Trait Anxiety Inventory, California: Consulting Psychologist Pres, 1970 Türkçe formu : (Süreksiz) Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri Uyarlayanlar : N.Öner ve A.Le Compte Kaynak : (Süreksiz) Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri Elkitabı, İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi, 1985. Testin kısa tanıtımı Ölçtüğü davranış/nitelik : durumluk ve sürekli kaygı düzeyleri. Ölçek türü : Kağıt-kalem testi. Grup olarak uygulanabilir. Kimlere uygulanabildiği : 14 yaş ve üzeri normaller ile okuduğunu anlayıp yanıtlayabilecek kadar bilinci yerinde olan hastalara. Uygulama süresi : Zaman sınırlaması yok, ancak ortaokul okuma- yazma düzeyindeki bireyler her iki ölçeği 10 dakikada yanıtlayabilirler. Kapsamı : Envanterin, her biri 20 maddelik iki ayrı ölçeği vardır: 1. Durumluk Kaygı Ölçeği : Bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendini nasıl hissettiğini belirler. 2. Sürekli Kaygı Ölçeği : Bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirler. Materyali : her bir ölçek için ayrı soru formu (yanıtlar bu formlar üzerinde işaretlenir), yanıt anahtarları. 7

Uygulanışı : Bireyin kendi yanıtlayabileceği, uygulanması kolay bir envanterdir. Her iki ölçek de aynı zamanda uygulanabilir. Bu durumda, önce Durumluk Kaygı Ölçeği, sonra Sürekli Kaygı Ölçeği verilmelidir. Nedeni, Durumluk Kaygı Ölçeği sınanma ya da sınama koşullarıyla ilgili tedirginlik, kuruntu ve heyecan gibi duygusal, fizyolojik ve bilişsel süreçlere duyarlı olduğundan, bireyin başlangıçtaki olumsuz algılamalarına ifade olanağı vermesidir. Bu suretle anlık (geçici) kaygı güvenilir bir düzeyde ölçülmüş olur. Envanter okuma-yazma bilmeyenlere bireysel olarak uygulandığında; maddeler uygulamacı tarafından okunup, verilen yanıtlar yine uygulamacı tarafından form üzerinde işaretlenir. Yönergesi : Her iki ölçeğin de başında, orta eğitim seviyesindeki bireylerin anlayabileceği kısa birer açıklama vardır. Durumluk Kaygı Ölçeği tekrarlanarak uygulanabilir ve yönergesi ölçeğin verilme amacına uygun olarak değiştirilebilir. Sürekli Kaygı Ölçeği nin yönergesinde hiçbir değişiklik yapılmaz. Yanıtlanması : Durumluk Kaygı Ölçeği nin yanıtlanmasında, maddelerin ifade ettiği duyuş, sıdüşünce ya da davranışların şiddet derecesine göre hiç, biraz, çok, tamamiyle şıklarından birinin seçilmesi; Sürekli Kaygı Ölçeği nin yanıtlanmasında ise maddelerin ifade ettiği duyuş, düşünce ya da davranışların sıklık derecesine göre hemen hiçbir zaman, bazen, çok zaman ve hemen her zaman şıklarından birinin seçilmesi ve işaretlenmesi istenir. Puanlanması : Ölçeklerde doğrudan (düz) ve tersine çevrilmiş ifadeler vardır. Olumlu duyguları dile getiren ters ifadeler puanlanırken 1 ağırlık değerinde olanlar 4 e, 4 ağırlık değerinde olanlar 1 e dönüştürülür. Olumsuz duyguları dile getiren doğrudan ifadelerde 4 değerindeki yanıtlar kaygının yüksekliğini gösterir. Tersine çevrilmiş ifadelerde ise 4 değerindeki yanıtlar düşük, 1 değerindeki yanıtlar yüksek kaygıyı gösterir. Durumluk Kaygı Ölçeği nde 10 tane (1,2,5,8,10,11,15,16,19 ve 20. maddeler), Sürekli Kaygı ölçeği nde ise 7 tane (21,26,27,30,33,36 ve 39. maddeler) tersine çevrilmiş ifade vardır. 8

Puanlama iki şekilde yapılabilir: 1.Elle puanlama: Doğrudan ve tersine çevrilmiş ifadelerin toplam ağırlıklarının saptanması için iki ayrı anahtar hazırlanır. Doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan, ters ifadelerin toplam ağırlıklı puanı çıkartılır ve bu sayıya değişmeyen bir değer eklenir. Bu değer Durumluk Kaygı Ölçeği için 50, Sürekli Kaygı Ölçeği için ise 35 dir. 2.Bilgisayarda puanlama: Büyük örneklem gruplarında, ölçeklerin puanlanması ve maddelerin temel istatistik işlemlerinin yapılması için bilgisayar programlarından yararlanılabilir. Puanların yorumlanması : Her iki ölçekten elde edilen toplam puan değeri 20 ile 80 arasında değişir. Büyük puan yüksek kaygı seviyesini, küçük puan ise düşük kaygı seviyesini belirtir. Uygulayıcının nitelikleri ve eğitimi : Testin kullanımı için özel eğitim gerekmez. Teknik Değerlendirme Asıl Formun Geliştirilmesi 1964 yılında Speilberger ve Gorsuch tarafından geliştirilmeye başlanmış olan envanter ile normal ve normal olmayan bireylerdeki sürekli ve durumluk kaygı düzeylerinin ölçülmesi amaçlanmıştır (9). Envanter maddelerinin hazırlanmasında Cattell ve Scheier in Kaygı Ölçeği (Anxiety Scale), Taylor ın Açık Kaygı Ölçeği (Manifest Anxiety Scale) ve Welsh in Kaygı Ölçeği (Anxiety Scale) maddelerinden yararlanılmıştır (12). Yeni geliştirilen maddeler arasından bu üç ölçek maddeleriyle anlamlı korelasyon gösterenleri seçilmiş, sonra bu maddeler bir grup psikoloji öğrencisine uygulanarak ifadelerin açık olup olmadığı ve test formatı hakkındaki görüşleri sorulmuştur. Öğrencilerin önerileri doğrultusunda format basitleştirilmiş, belirsiz maddeler elenmiş ve sonuçta 124 madde kalmıştır. 9

Envanterin bu formu 54 üniversite öğrencisine uygulanmış. Her bir maddenin sürekli kaygı yı iyi ölçüp ölçmediği 4 dereceli ölçekle; durumluk kaygı yı ölçüp ölçmediği ise evet, hayır ve uygulanmaz şeklindeki ifadelerle değerlendirilmiştir. Bu işlemler sonucu geriye 66 madde kalmıştır. Altmış altı maddelik ölçek formu 256 üniversite öğrencisine Durumluk ve Sürekli Kaygı ölçeklerinin yönergeleri uygulanmıştır. Durumluk Kaygı Ölçeği sınav ortamı ve rahat bir ortam düşünülerek 2 kez uygulanmıştır. Aynı öğrenci grubuna IPAT Sürekli Kaygı Ölçeği ve Taylor ın Açık Kaygı Ölçeği de verilmiştir. Sürekli kaygı yönergesi ile uygulanan ölçeğin maddelerinden, madde-toplam puan korelasyonu 30 dan düşük olanlar atılmıştır. IPAT Kaygı Ölçeği nin ve Açık Kaygı Ölçeğinin Z puanları ile Sürekli Kaygı Ölçeği nin her maddesi karşılaştırılmış; 20 den az korelasyon gösterenler elenmiş, böylece geriye 44 madde kalmıştır. Kırk dört maddelik bu form 810 üniversite öğrencisine 3 ayrı yönerge ile 3 defa uygulanmıştır. Bunlar 1) Sürekli Kaygı yönergesi, 2) Durumluk Kaygı yönergesi- rahat bir ortam için ve 3)Durumluk Kaygı yönergesi- sınav ortamı için. Her bir maddenin, kız ve erkekler için ayrı ayrı, madde-toplam puan korelasyonları hesaplanmıştır. Durumluk Kaygı Ölçeği nden elde edilen korelasyonların rahat bir durumu ve sınav durumunu ayırt edebildiği görülmüştür. Bu analizler sonucu geriye kalan 32 madde 400 üniversite öğrencisine, Durumluk Kaygı yönergesi ile bir kez sınavların olmadığı bir günde, bir kez de dönem sonu sınavlarının başladığı haftada uygulanmıştır. Her uygulama sonucunda nokta çift-seri korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Sonuçta geçerli bulunan 20 madde bu envanteri oluşturmuştur (12). 10

Normları Florida Üniversitesi nde okuyan 982 birinci sınıf öğrencisi, aynı üniversitenin diğer sınıflarında okuyan 484 öğrencisi ile 377 lise öğrencisinin puanları üzerinden hesaplanan ortalama ve standart sapma değerleri ile yüzdelik sıra puanları ve T puanları hesaplanmış; bunlar tablolar halinde verilmiştir. Normal olmayan grubu oluşturan 461 psikiyatrik hasta, 161 fiziksel rahatsızlığı olan hasta ve 212 tutuklunun da puan ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanarak ve tablolar halinde verilmiştir. Güvenirliliği Test-tekrar test güvenirliği : Her iki ölçek 1 saat, 20 gün ve 104 gün arayla, 197 üniversite öğrencisine uygulanmış. Test-tekrar test değişmezlik katsayıları, Pearson Momentler Çarpımı korelasyonuyla hesaplanarak Sürekli Kaygı Ölçeği için 73 ile 86, Durumluk Kaygı Ölçeği için 16 ile 54 arasında bulunmuştur. Kuder-Richardson güvenirliği : Kuder-Richardson 20 formülün genelleştirilmiş bir formu olan alfa korelasyonları ile saptanan iç tutarlık ve test homojenliğini yansıtan katsayılar, Durumluk Kaygı Ölçeği için 83 ile 92, Sürekli Kaygı Ölçeği için 86 ile 92 arasında bulunmuştur. Madde-toplam puan güvenirliği : Ölçeklerin bir başka iç tutarlık sınaması madde-toplam puan korelasyonu ile yapılmıştır. Durumluk Kaygı Ölçeği nin lise öğrencilerine uygulanması sonucunda ortanca (medyan) madde toplam puan güvenirliği 55; üniversite birinci sınıf öğrencilerine uygulandığında bu değer 45, üniversitenin diğer sınıflarındaki öğrencilere uygulandığında ise 55 olarak saptanmıştır. Sürekli Kaygı Ölçeği nin aynı gruplara uygulanması sonucu, ortanca madde-toplam puan güvenirliği 1.grup için 54; 2.grup i.in 46; 3.grup için 53 çıkmıştır. 11

Geçerliği Ölçüt-bağımlı geçerlik : Sürekli Kaygı Ölçeği nin geçerliği için 126 kız ve 80 erkek üniversite öğrencisi ile 66 psikiyatrik hastadan oluşan 3 ayrı gruba Sürekli Kaygı ölçeği ile IPAT Kaygı Ölçeği, Taylor Açık Kaygı Ölçeği ve Duygu Sıfat Listesi (Affect Adjective Checklist) uygulanarak ölçekler arası korelasyonlar hesaplanmıştır. Sürekli Kaygı Ölçeği ile diğer kaygı ölçekleri arasındaki korelasyon katsayıları kız öğrenciler için 52 ile 80, erkek öğrenciler için 58 ile 79, hasta grubu için ise 77 ile 84 arasında değişmiştir (12). Yapı geçerliği : Durumluk Kaygı Ölçeği nin geçerliği için Florida Üniversitesi nde okuyan 977 öğrenciden, önce standart yönergeye göre (buna normal koşul denmiş), daha sonra da önemli bir dersin sınavından hemen önce (buna da sınav koşulu denmiş) kendilerini nasıl hissettiklerine göre Durumluk Kaygı Ölçeği ni yanıtlamaları istenmiştir. Normal ve sınav koşulunda alınan madde ve toplam puanların ortalaması hesaplanarak karşılaştırılmıştır. Sınav koşulu puanlarının normal koşuldan çok daha yüksek olduğu saptanarak kuramsal beklentiler desteklenmiştir. Bir diğer sınama da, 197 Florida Üniversitesi lisans öğrencisine Durumluk Kaygı Ölçeği dört deneysel koşulda (normal, 10 dakikalık gevşeme seansı sonrası, sınav ve bir stresli film sonrası) uygulanarak puanlar karşılaştırılmıştır. Beklentiler doğrultusunda en düşük kaygı ortalaması gevşeme seansı sonrasından başlayarak sırasıyla normal koşul, sınav koşulu ve en yüksek kaygı ortalaması stresli film sonrası koşulunda ortaya çıkmıştır. Desteklenen hipotezler, Durumluk Kaygı Ölçeği nin kuramsal yapı geçerliğini kanıtlamıştır (12). Türkçe Formun Çeviri İşlemi İngilizce yi iyi bilen iki psikolog öğretim üyesi birbirinden bağımsız olarak ölçek maddelerini Türkçe ye çevirdikten sonra bir araya gelmiş, çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde tartışarak ortak ifadelerde anlaşmışlardır. Türkçeleştirilmiş bu form, iyi 12

İngilizce bilen iki psikoloji öğrencisi ve bir öğretim üyesine verilerek tekrar İngilizce ye çevirtilmiştir. Daha sonra ölçekler İngilizce formları ile karşılaştırılmış, tam olarak aslına uymayan ifadelerin Türkçeleri tekrar gözden geçirilerek değiştirilmiştir. Bu Türkçe maddeler İngilizce bilen bir başka grup tarafından özgün diline çevrilmiş, aynı işlem tüm maddelerin geri çevirisinde istenilen düzeye varılıncaya kadar sürdürülmüştür. Türkçe karşılığı olmayan ifadeler için linguist ve psikolinguist gibi bazı dil bilim uzmanlarına danışılmış ve çeviri işlemini son haline getirebilmek için bir pilot uygulaması yapılmıştır. Türkçeleştirilen ölçekler,ingilizce formlarıyla eşdeğerliklerinin saptanması için, terazileme tekniği kullanılarak dört değişik form halinde iyi İngilizce bilen 200 kız ve erkek Türk öğrencisine uygulanmıştır. Bu formlardan Kod A ölçeğin İngilizcesini, Kod B Türkçesini, Kod C ve Kod D ise seçkisiz yolla yarısı İngilizce yarısı Türkçe maddelerden oluşmuş karma dil ölçeğini temsil etmişlerdir. Kod C formunda Türkçe olan maddeler Kod D formunda İngilizce olarak, Kod C formunda İngilizce olan maddeler Kod D formunda Türkçe olarak verilmiştir. İki hafta sonra, ölçeklerin tümünü ya da birini ilk kez Türkçe olarak alanlara İngilizce form, İngilizce alanlara da Türkçe form uygulanmıştır. Türkçeleştirilen envanterin ifade yeterliğini sınamak ve İngilizce ile Türkçe formlar arasındaki anlam eşdeğerliğini sınamak için, öğrencilerin İngilizce ölçeklerden aldıkları kaygı puanları ile Türkçe ölçeklerden aldıkları kaygı puanları karşılaştırılmıştır. Beklentileri destekleyen veriler, sürekli ve durumluk kaygı puanı ortalamalarının İngilizce ve Türkçe formları arasında anlamlı farklıklar bulunmadığı yönünde olmuştur (12). 13

ŞEKİL 1-1 Spielberger Durumluk Kaygı Ölçeği Skalası (12) STAI (State Trait Anxiety Inventory) FORM TX-1 YÖNERGE : Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da nasıl hissettiğinizi ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarf etmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin. Hiç Biraz Çok Tamamiyle 1. Şu anda sakinim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 2. Kendimi emniyette hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 3. Şu anda sinirlerim gergin. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 4. Pişmanlık duygusu içindeyim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 5. Şu anda huzur içindeyim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 6. Şu anda hiç keyfim yok. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 7. Başıma geleceklerden endişe ediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 8. Kendimi dinlenmiş hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 9. Şu anda kaygılıyım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 10. Kendimi rahat hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 11. Kendime güvenim var. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 12. Şu anda asabım bozuk. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 13. Çok sinirliyim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 14. Sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 15. Kendimi rahatlamış hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 16. Şu anda halimden memnunum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 17. Şu anda endişeliyim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 18. Heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 19. Şu anda sevinçliyim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 20. Şu anda keyfim yerinde. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) Durumluluk Kaygı Puanı : 14

ŞEKİL 1-2 Spielberger Sürekli Kaygı Ölçeği Skalası (12) STAI (State Trait Anxiety Inventory) FORM TX-2 YÖNERGE : Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da nasıl hissettiğinizi ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarf etmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin. Hemen hiçbir zaman Bazen Çok zaman hemen her zaman 21. Genellikle keyfim yerindedir. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 22. Genellikle çabuk yoruluyorum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 23. Genellikle kolay ağlarım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 24. Başkaları kadar mutlu olmak isterim ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 25. Çabuk karar veremediğim için fırsatları kaçırırım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 26. Kendimi dinlenmiş hissederim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 27. Genellikle sakin,kendime hakim ve soğukkanlıyım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 28. Güçlüklerin yenemeyeceğim kadar biriktiğini hissederim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 29. Önemsiz şeyler hakkında endişelenirim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 30. Genellikle mutluyum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 31. Her şeyi ciddiye alır ve etkilenirim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 32. Genellikle kendime güvenim yoktur. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 33. Genellikle kendimi güvende hissederim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 34. Sıkıntılı ve güç durumlarda konuşmaktan kaçınırım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 35. Genellikle kendimi hüzünlü hissederim. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 36. Genellikle hayatımdan memnunum. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 37. Olur olmaz düşünceler beni rahatsız eder. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 38. Hayal kırıklıklarını öyle ciddiye alırım ki hiç unutamam. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 39. Aklı başında ve kararlı bir insanım. ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 40. Son zamanlarda kafama takılan konular beni ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) tedirgin eder. Sürekli Kaygı Puanı : 15

2.2 Anksiyete Anksiyete; hemen her insan tarafından yaşanan bir duygudur. Asıl amacı yaşamın sürdürülmesi ve uyum davranışının gelişimini sağlamak olan bu duygu yardımıyla, bilinmeyen, yeni ya da tehlikeli uyaranlardan sakınma, onlarla başa çıkma, onlara karşı koyma ya da gerektiğinde onlardan kaçma gibi davranışlar görülmektedir. Anksiyete, tehlike durumunda aktif hale geçen biyolojik uyum düzeneğiyle oluşturulur ve bu uyum sağlayıcı (adaptif) özellikleri nedeniyle insan yaşamının sürdürülebilmesi için var olması gerekli bir duygudur (13). Ancak bir yere kadar sağlıklı olan ve olumsuz durumlarla başa çıkabilmek amacıyla ortaya çıkan bu duygunun şiddetli ve uzun süre yaşanması, bir noktadan sonra kişinin yaşamını, aktivitelerini, sosyal yaşamını ve kişiler arası ilişkilerini olumsuz etkilemeye başlamaktadır. İşte bu çizgiden sonra anksiyete, artık kişide ruhsal sorunlar yaratan bir duygu olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkçede iç sıkıntısı, kaygı, bunaltı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete, özetle, yaşamı tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan, rahatsız edici bir endişe ve korku duygusudur. İçsel (intrapsişik) ya da dış dünyadan kaynaklanan bir tehlike, tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlikeli olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan bir duygu durumudur. Kişi, kendini bir çeşit alarm durumunda ve sanki kötü bir şey olacakmış gibi bir duygu içinde hissetmektedir. İçsel çatışmalardan ya da yaşamdaki kayıplardan köken alabilen anksiyete, aynı zamanda içsel dürtülerle dış talepler ve değer sistemleri arasındaki çatışmadan da kaynaklanabilir. Anksiyete, birbiri ile uyumlu bir ilişki içinde ve bir bütün halinde çalışan birçok alt sistemi etkilemektedir (13). Herhangi bir işlev sırasında bu bütünün bazı bölümleri daha aktif hale gelirken, bazı bölümlerin işlevleri ise yavaşlayabilmektedir. Bu ve benzeri düzenlemelerle organizma gerekli işlevleri yapmakta ve uyaranlara gerekli yanıtları verebilmektedir. 16

Örneğin, bir tehlike durumunda bilişsel sistemler, kişinin başa çıkma kaynaklarıyla doğru orantılı olarak, tehdit yaratan bu durumu incelemekte, onu tanımlamakta, boyutları, önemi, gerçekliği konusunda karar vermekte, uygun başa çıkma düzeneklerini belirlemekte ve sonuçta gerekli olan bilişsel davranışlar ve duygusal sistemleri harekete geçirmektedir. Anksiyetede gerginlik, kaygı ve korku gibi ruhsal belirtilere davranışsal ve bedensel belirtiler de eşlik etmektedir. Bütün bunların gerçekleşmesi için, o duruma uygun olan otonom sinir sisteminin etkilediği solunum, kardiyovasküler işlevler, ısı kontrolü gibi denge sağlayıcı (hemostatik) düzeneklerin işlevi gereklidir (13,14). Öte yandan kişinin temeldeki bilinçdışı beklentileriyle, bilinçli amaçlarının farklı, hatta birbirine zıt olabilmesi olayı daha da karmaşık hale getirebilmektedir. Örneğin güzellik yarışmasına katılan bir bayanın bilinçli amacı, kendisini beğendirmek ve bu konuda gerekli performansı gösterip birinci seçilmektir. Bilinçdışı kaygısı ise, yanlış bir değerlendirme olasılığına karşı kendini korumak olabilir. Bu bilinçdışı kaygının neden olduğu kalp hızındaki artış, soluğun kesilmesi hissi, oradan kaçma duygusu kendinden şüphe, sıkıntı gibi olaylar sonuçta yarışmadaki performansı olumsuz etkileyecektir. Yani, organizmanın gücü yalnız kişinin bilinçli amacına değil, onun bilinçdışı kaygısına da harcanacaktır. Yine anksiyete duygusu, olaylara içerdikleri tehlikelerle orantısız, uygunsuz ve abartılmış yanıtlar verilmesine de neden olabilmektedir (15). Kişinin, kendine olan güven duygusunun yetersizliği ya da kendisi ile ilgili yeteneksizlik, beceriksizlik gibi olumsuz yorumların fazlalığı oranında, uygunsuz yanıtlar verme olasılığı da daha çok olacaktır. Ayrıca tehlikeli uyaran ortadan kalktıktan sonra bile kişinin savunucu tutumu ve uygunsuz yanıtları devam edebilecektir. Zorlu durumlarla başa çıkma konusunda yetersizlik hissi ve gelecekle ilgili belirsizlik düşünceleri, anksiyetenin bilişsel yönünü oluşturmaktadır. Bu düşünce örüntüsüne kaygı duyma, anksiyete gelişmesinden kaygılanma, korku ve anksiyete yaratan durumlarla başa çıkamayacağı düşünceleri de eşlik etmektedir. Bu düşünceler de sonuçta, kişinin anksiyete yaşama ve bununla baş etme konularındaki güvensizliğini bir kısır döngüye sokacak ve yaşanan olumsuz duyguları pekiştirecektir (15). 17

2.2.1 Anksiyete tarihçesi Anksiyete sözcüğü, darlık ve sıkışma anlamına gelen hindogermanik angh kökünden türetilmiştir. Anlamı değişik dillerde benzerlik göstermektedir. Anchein (boğulmak,sıkılmak), angor (boğulmak, nefes düzensizliği), angustia (disstres) gibi. İlk çağlarda Aristo ve Plato varoluşçu anksiyeteden çok, anlık korkulardan bahsetmişlerdir. Çiçero, öznel ansksiyete yaşantısının süresi ve yoğunluğundan söz edip, geçici patlama tarzında olan anksiyeteyi tanımlarken angor terimini, daha hafif ve süreğen olanı anlatmak için anxietas terimini kullanmıştır. Bunlar günümüzde panik atağı ve yaygın anksiyete bozukluğunu karşılamaktadır. Hipokrat ise anksiyeteyi hastalık boyutunda ele almış, bedensel belirtiler ile öznel anksiyete yaşantısı arasındaki ilişkiden söz ederek, anksiyetenin uyaranla bağımlı anlık korkular olduğunu belirtmiş ve süresi ile yoğunluğunun değişebileceğini söylemiştir (16). Ortaçağda anksiyete kavramı tanrı korkusuyla ilgili olarak yorumlanmış, hastalık boyutunda ele alınmamıştır. Yine bu dönemde fobik davranışlar tanımlandığı halde, anksiyete belirtileri sınıflandırılmamıştır (16). On yedinci yüzyıldan başlayarak 18. ve 19. yüzyıllarda teknolojinin gelişimi ile birlikte doğaya üstünlük sağlamaya çalışan insanoğlu, mekanik düşünce sistemi yanında psikolojide de neden/emosyon ayrımı üzerinde durmaya başlamış; Descartes (1937) ve De la Mettrie nin (1748) çalışmalarıyla birlikte anksiyete artık psikolojik bir sorun olarak ele alınmıştır (16). Varoluşçu akımdan Kierkegaard ın (1944) ileri sürdüğü ve anksiyetenin özgürlük ve suçluluk bilincinden kaynaklanan, hiçlik ve varolmama korkusuyla oluşan bir duygu olduğu ve bu nedenle insan ruhunun ulaşacağı doğal bir sonuç olduğu şeklindeki yaklaşımı bu konuya farklı bir görüş açısı getirmiştir. Yine aynı varoluşçu akımın önderlerinden Sartre (1943), anksiyeteyi Kierkegaard gibi insan varlığının ana yapısı olarak 18

ele almış ve zamanın hızla akıp gitmesine bağlı olarak benliğin (ego) kendi içinde yaşadığı kimliksizlik duygusunun tek başına anksiyete nedeni olabileceğini ileri sürerek, anksiyeteye sorumluluk ve özgürlük açısından bakılmasının uygun olduğunu söylemiştir (16). On dokuzuncu yüzyılda kalabalıkta anksiyete yaşama (agarofobi) ayrı bir klinik tablo olarak tanındığı halde, anksiyetenin bir tanı değil bir belirti olduğu düşünülmüştür. Bu bağlamda, anksiyeteli depresyon, anksiyeteli melankoli gibi anksiyetenin ön plana geldiği tanı kategorileri ortaya atılmıştır (16). 1869 da Beard, fizyolojik yetersizliklerin psikoloijik bozukluklara neden olduğu görüşünden yola çıkarak nevrasteni terimini ortaya atmış ve bunun tüm anksiyete bozukluklarını içerdiği kabul edilmiştir. Hecker ise (1893) nevrastenik hastaların çoğunun anksiyete ataklarından yakındıklarına dikkat çekmiştir. Ona göre, bu hastalarda bir süre sonra öznel anksiyete yaşantısı bitmekte, ancak somatik anksiyete yaşantısı devam etmektedir. İşte öznel anksiyete yaşantısı olmaksızın, somatik anksiyete belirtilerinin ön planda olabileceği görüşü 1908 yılında Stekel in rezidüel anksiyete kavramını ortaya koymasına neden olmuştur. Nitekim, bu yaklaşım ileriki yıllarda Beltman (1987) tarafından da korkusuz panik bozukluk adıyla tekrar gündeme getirilmiştir (16). 2.2.2 Anksiyete etyolojisi Psikodinamik görüşler Freud ekolü (17) Sigmund Freud : Freud'a göre anksiyete, her şeyden önce bir duygulanımdır. Hem içsel çatışmaların merkezinde yer alan bir psikolojik yapı, hem de çeşitli psikiyatrik hastalıkların belirtilerinden biridir. 19

Freud'a göre gelişimsel dönemlerde anksiyete yaratan durumlar : Doğum anksiyetesi (erken bebeklik dönemi) Anksiyetenin ilk örneğidir. Dünyaya gelen bebeğin bu ilk anksiyete deneyimi, anksiyetenin kaynağı ve diğer anksiyetelerin de prototipidir. Bu anksiyete herşeyden önce bir çaresizlik ifadesidir. Bebek, yaşayabilmek için anneye muhtaçtır; içgüdüleri anne tarafından doyurulur. Bebek anne eksikliğini ve içgüdülerine doyum sağlanamayacağı tehlikesini algılarsa, bu travmatik uyarılma bebeği rahatsız ederek anksiyete yaşantısına neden olur; çünkü bebek hem biyolojik hem de psikolojik çaresizlik duygusu yaşamaktadır. Ayrılık (separasyon) anksiyetesi (erken çocukluk dönemi) Tüm gereksinimleri için anneye bağlanan çocuk, anneden ayrılma olasılığı ortaya çıktığında ya da ayrılma durumlarında, bağlılık objesi ve ilk koruyucusu olan anneyi kaybetme korkusu yaşar. İşte anneyi kaybetme korkusu ya da annenin kaybına bağlı olarak yaşanan anksiyeteye Freud "ayrılma (separasyon) anksiyetesi" adını vermiştir. Bu anksiyetenin ilk belirleyicisi nesne algısının kaybolmasıdır; bu da nesne kaybı ile eşdeğerdir. Çocuğun temel güvenlik duygusu anneyle karşılıklı ilişki içinde edinilir ve normal kişilik gelişiminde bu güven duygusu bağımlılığın azalmasında olumlu rol oynar. Ayrılma anksiyetesinde, çocuk bu temel güven duygusunu yitirme korkusu içindedir. Yaşamın ileriki dönemlerinde bu anksiyete, "sevilen kişilerin yitirilmesi korkusu" şeklinde kendini gösterecektir. Sevgi objesinin kaybına bağlı anksiyete Çocuk zaman içinde anneden kısa sürelerle ayrılmanın anneyi kaybetmek anlamına gelmediğinin ayrımına varır. Ancak anneden (ya da ileriki yaşam dönemlerinde sevgi 20