Ayaktan Gelip İlk Defa Anjiyografi Yapılan Hastaların Anjiyografi Sonuçlarının Literatür İle Karşılaştırılması Gökhan BARUTCU, Çiğdem Bengü CANDOĞAN, Nazenin DURAK, Başak GÖKÇAY, Berrin YÜKSEL Danışman: Dr. Uğur Abbas BAL GİRİŞ Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada önde gelen ölüm nedenidir. Yaşlı insan sayısının artışına paralel olarak kardiyovasküler sorunlardan etkilenen kişi sayısı da artmaktadır (11). Kalp hastalıkları geniş ölçüde yaşa ve cinsiyete bağlı olup Türkiye de yaşayanlar için geçen her dekadda kalp hastalığına yakalanma riski yaklaşık olarak 2 kat artmaktadır (6). arter hastalığı kardiyovasküler hastalıklar düşünüldüğünde yaygın ve yönetimi pahalı olan bir hastalıktır (4). kalp hastalıkları, kalbi besleyen koroner arterlerdeki daralmaya bağlı olarak gelişir. daralmalar sıklıkla ateroskleroza bağlı olup kalbin kan dolaşımının bozulmasına ve kalpte iskemi oluşmasına neden olur. Kalpte oluşan iskemi kararlı angina pektorise, kararsız angina pektorise, miyokard infarktüsüne (Mİ) veya ani ölümlere yol açabilir (6). damarların yapısını en iyi gösteren tanı aracı koroner anjiyografidir (KAG) ve koroner arter hastalığı (KAH) tanısı için KAG günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır (2). arter hastalığının etiyolojisi oldukça iyi bilinmektedir ve hipertansiyon (HT), KAH etiyolojisinde temel ve bağımsız risk faktörüdür (10). Sigara KAH etiyolojisinde değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi (HL), hipertansiyon ise kontrol edilebilir geleneksel risk faktörleri olarak tanımlanır. Yaş ve cinsiyet ise değiştirilemeyen risk faktörleridir. Klasik göğüs ağrısı olan hastalarda bu risk faktörleri sıklıkla tespit edilir (9). Ateroskleroz ve DM gelişimi ortak bir enflamatuvar yolak üzerinden gerçekleşmektedir, diyabetli hastaların kardiyovasküler atak geçirme riski diyabetik olmayanlara göre 5 kat artmıştır. Diyabetik hastalardaki ölümlerin yaklaşık 3/4 ü KAH sonucunda olmaktadır. Diyabetik hastaların ana arterlerinde ve mikrovasküler dolaşımında ateroskleroz gelişimi artmıştır. Kolesterol ile ateroskleroz arasında ilişki iyi bilinmektedir. Son yirmi yılda yapılan birçok çalışmada kolesterol düşürücü girişimlerin kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir (6).
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılan diyaliz, aterosklerozu hızlandırır ve diyalizin ilk yılında yüksek ölüm riskine neden olur (7). Bu çalışmada, Başkent Üniversitesi kardiyoloji polikliniklerine başvuran ve ilk defa KAG yapılan hastalardaki sonuçlar değerlendirildi ve literatürdeki sonuçlarla karşılaştırıldı. Çalışma, hastanemiz kardiyoloji polikliniklerinde KAG endikasyonlarının, literatürde verilen oranlarla ne derecede uyumlu olduğu hakkında fikir verecektir. anjiyografi yapılmadan önce, koroner dışı göğüs ağrısı yapabilecek nedenlerin dışlanmasının, gereksiz KAG yapılmasının neden olacağı zaman ve ekonomik kaybın önlenmesi açısından yararı bilinmektedir (2). Biz bu çalışmada bir üçüncü basamak hastanesi olan hastanemizde yapılan KAG sonuçlarını literatür ile karşılaştırıp arada ne gibi farklar olduğunu saptamaya çalıştık. GEREÇ VE YÖNTEM Retrospektif olarak planlanan bu çalışma, 01.01.2013 31.12.2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Ankara Hastane sinde KAG yapılan 1453 hastanın dosyaları taranarak gerçekleştirildi. Çalışmamıza kendisine ilk defa KAG yapılacak olan hastalar alınacağı için bilinen KAG öyküsü olan hastalar, perkütan koroner girişim uygulanan ya da koroner arter bypass ameliyatı geçirmiş olan hastalar, kalp transplantasyonu yapılan hastalar, MI geçirdiği bilinen hastalar çalışmanın dışında tutulmuştur. Belirlenen kriterlere uyan 661 hasta çalışmaya dahil edildi. Dosya taraması Başkent Üniversitesi Hastanesi nde kullanılan Nucleus programı aracılığıyla gerçekleştirildi. Hasta dosyalarından anjiyografi sonuçlarına ek olarak EKG de iskemi bulguları, EKO sonucunda miyokard duvar hareket bozukluğu, ejeksiyon fraksiyonu değerlendirilmesi, sol ventrikül hipertrofisi, stres testi sonucu da alınan veriler arasına eklendi. Kronik böbrek yetmezliği olup olmaması, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanım durumu, diabet varlığı gibi klasik KAH risk faktörleri de değerlendirildi. Hasta dosyalarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi SPSS 17 (Statistical Package for the Social Sciences, versiyon 17.0, SSPS Inc, Chicago, Ill, ABD) programı yardımıyla yapıldı. Kategorik veriler için Ki-kare testi, sayısal veriler için Tek yönlü varyans analizi, gruplar arası farkı saptamak için Post Hoc-Dunnett testi kullanıldı.
Hipertansiyon sistolik kan basıncının 140 mmhg ve/veya diastolik kan basıncının 90 mmhg ye eşit veya daha yüksek olması ya da Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) tarafından hazırlanan 2013 kılavuzlarına uygun çalışma amaçlı antihipertansif ilaç kullanımı olarak tanımlanmıştır (8). Diabet son 2 ölçümde açlık kan şekeri seviyesinin 126 dan yüksek olması veya hali hazırda antidiabetik ilaç kullanımı olarak tanımlanmıştır (1). National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) kılavuzuna göre total kolesterol düzeyinin 200 den yüksek olması ve HDL kolesterol değerinin 130 dan fazla olması sınırda yüksek değerler olarak kabul edilmektedir (5). Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA 14/63) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir. BULGULAR Belirtilen tarihlerde 724 hastaya selektif koroner anjiyografi, 393 hastaya selektif koroner anjiyografi ve ventrikülografi veya aortografi, 107 hastaya selektif koroner anjiyografi ve sağ-sol kalp kateterizasyonu, 181 hastaya selektif koroner anjiyografi ve bypass kontrolü, 48 hastaya ise biyopsi yapıldı. Çalışmaya alınan 661 hastanın 385 i (%58,2) erkek, 276 sı (%41,8) kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 60(yıl) dı (min.21, max.96). Hastalar, kardiyoloji polikliniklerine başvuru şikayetlerine göre değerlendirildiğinde 536 sının (%81,1) göğüs ağrısı, 75 inin (%11,3) nefes darlığı, 28 inin (%4,2) çarpıntı, 22 sinin (%3,3) de diğer nedenlerle başvurduğu saptandı.
RİSK FAKTÖRLERİ Hasta sayısı Normal Minimal Hastalığı Hastalığı Diğer P Yaş (Ortalama) 661 54,22 59,57 61,67 56,17 <0,001 HT, n (%) 464 105 (22,6) 91 (19,6) 264 (56,9) 4 (0,9) 0,005 HL, n (%) 346 82 (23,7) 71 (20,5) 190 (54,9) 3 (0,9) 0,454 Sigara, n (%) 257 73 (28,4) 44 (17,1) 138 (53,7) 2 (0,8) 0,537 DM, n (%) 196 36 (18,4) 43 (21,9) 115 (58,7) 2 (1) 0,025 KBY, n (%) 60 12 (20) 12 (20) 35 (58,3) 1 (1,7) 0,616 EKG-İskemi,n (%) 253 62 (24,5) 47 (18,6) 142 (56,1) 2 (0,8) 0,624 Sol Ventrikül Hipertrofisi, n (%) 306 48 (15,7) 55 (18) 200 (65,4) 3 (1) <0,001 Tablo 1: Risk faktörlerinin anjiyografi sonuçlarına göre dağılımı Hastalar klasik KAH risk faktörlerine göre değerlendirildiğinde, 465 (%70,8) hastada HT varlığı saptandı. 348 (%53) hastada HL, 196 (%29,8) hastada DM vardı, 259 hasta (%39,3) sigara içicisiydi ve 60 (%9,1) hastada kronik böbrek yetmezliği (KBY) vardı. HL, sigara ve KBY varlığı ile koroner patolojilerin oluşumu arasında bir ilişki saptanmadı. 254 (%38,8) hastanın elektrokardiyografisinde (EKG) değişiklik saptandı. Elektrokardiyografik değişiklikler ST çökmesi, T dalgasının negatif olması, patolojik Q dalgası ve R dalgasının progresyon kaybı olarak tanımlandı. Çalışmamızda, EKG de değişiklik saptanmasıyla koroner patoloji oluşumu arasında bir ilişki bulunamamıştır. 118 (%18,7) hastada ekokardiyografide (EKO) bölgesel duvar hareket bozukluğu, 30 hastada da (%4,8) global duvar hareket bozukluğu saptandı. 307 (%48,7) hastada EKO da sol ventrikül hipertrofisi saptandı. Ejeksiyon fraksiyonu (EF) bilgisine ulaşılan 629 hastanın EF değerlerinin ortalaması 58 dir (std. sapma 8,7).
Sıklık Oran(%) Normal, n (%) Normal 165 94,8 Yavaş Akım 9 5,2 Total 174 100 Minimal KAH, n (%) Total 130 100 KAH, n (%) KAH 176 50,6 Stent 75 21,6 Bypass 97 27,9 Total 348 100 Diğer, n (%) Total 6 100 Tablo 2: Anjiyografi sonuçlarının sıklığı ve oranı Hastaların anjiyografi sonuçları değerlendirildiğinde; 174 (%26,4) hastanın koroner arterleri normal bulunurken, koroner arterleri normal olan hastaların 9 unda da (%5,2) yavaş akım fenomeni saptandı. 130 (%19,8) hastada minimal koroner arter hastalığı, 348 (%52,9) hastada ise koroner arter hastalığı (KAH) saptandı. arter hastalığı saptanan hastaların 75 ine (%21,6) stent implantasyonu yapılırken, 97 si (%27,9) için bypass ameliyatı olması kararı alındı. 176 hastada (%50,6) sadece tıbbi takip gerektiren KAH saptandı. ANJİYOGRAFİ SONUÇLARI Hasta Sayısı (n) Yaş Ortalaması Normol arter 173 54,22 Minimal KAH 130 59,57 KAH 349 61,74 Diğer 6 56,17 Tablo 3: Anjiyografi sonuçlarının yaş ortalamasına göre değerlendirilmesi
Anjiyografi sonuçları yaşa göre değerlendirildiğinde gruplar arasında fark olduğu saptandı (p<0,001). Normal koronere sahip hastaların yaşı diğer gruplara göre daha gençtir. Anjiyografi sonuçları EF ye göre değerlendirildiğinde gruplar arasında fark olduğu saptandı (p=0,002). Normal koroner arteri olan grup ile KAH olan grup arasında fark bulunmuştur. KAH ı olan hastalarda EF nin ortalaması daha düşüktü. CİNSİYET Normal (n=173) Minimal Hastalığı (n=130) Hastalığı (n=349) Diğer (n=6) p Erkek, n (%) 66 (38,2) 65 (50) 247 (70,8) 4 (66,7) <0,001 Kadın, n (%) 107 (61,8) 65 (50) 102 (29,2) 2 (33,3) Tablo 4: Cinsiyete göre anjiografi sonuçlarının dağılımı Ki-kare testiyle anjiyo sonuçları cinsiyete göre değerlendirildiğinde tüm koroner arter patolojilerinin erkeklerde daha fazla olduğu görüldü (p<0,001). Hipertansiyon varlığı koroner arter patolojilerinin oluşumunda bir fark yaratmaktadır (p=0,03). Normal koroner arteri olan ve yavaş akım fenomeni saptanan hastalarda HT daha az sıklıkta izlenmekteydi. HT varlığı ise stent implantasyonu ihtiyacını arttırmaktaydı. DM varlığı koroner arter patolojilerinin oluşumunda bir fark yaratmaktadır (p=0,025). DM si olan hastalarda koroner patoloji oluşum sıklığı daha fazladır. DM si olan ve herhangi bir koroner arter patolojisi saptanan hastaların oranı %82,7 dir. Sol ventrikül hipertrofisi varlığı tüm koroner arter patolojilerinin oluşumunda fark yaratmaktadır (p<0,001). Sol ventrikül hipertrofisi olan hastaların %14,4 si normal koroner arter, %18 i minimal KAH, %29,4 ü KAH, %18,6 sının stent ihtiyacı, %17,4 ü bypass ihtiyacı olan hastalar, %1,3 ü yavaş akım fenomeni, %1 i ise diğer koroner patolojiler olarak saptanmıştır.
TARTIŞMA Hastanemiz 3. basamak bir üniversite hastanesi ve bir referans hastanesi olmasından dolayı hastanemiz kardiyoloji polikliniklerine başvuran hastalar genellikle KAH açısından yüksek riske sahip hastalar olup genel popülasyonu yansıtmamaktadır. Bu durum HL ve sigara gibi KAH risk faktörlerinin gruplar arasında farklı çıkmamasına sebep olmuş olabilir. Ayrıca bu faktörler iyi bilinen geleneksel risk faktörleri olmakla birlikte KAH oluşumu sadece geleneksel risk faktörleriyle açıklanamaz. Günümüzde C-reaktif protein (CRP) yüksekliği, lipoprotein(a), homosistein ve fibrinojen gibi geleneksel olmayan risk faktörlerin de KAH oluşumunda etkisi olduğu bilinmektedir (11). Değiştirilemeyen faktörlerden olan yaş ve cinsiyet koroner patolojilerin oluşumunda anlamlı bir fark yaratmışlardır. Göğüs ağrısı şikayetiyle gelen hastaların %24,4 ünde koroner arterler normal bulunmuştur. Göğüs ağrısı ile gelen ve normal koroner arteri olan hastaların bir kısmında göğüs ağrısı nedeni olarak non-koroner kalp hastalıkları, göğüs duvarına veya gastrointestinal sisteme ait hastalıklar, nöropsikiatrik hastalıklar tespit edilebilmektedir (2). Prinzmetal anjina(vazospastik anjina); etiyolojisinde koroner arterlerdeki geçici vazospazmın asıl rol oynadığı bildirilmiştir. Hastaların koroner anjiyografilerinde eşlik eden darlık olsun ya da olmasın, geçici bir vazospazmın varlığı gösterilmiştir. Anjiyografik olarak çoğu kere normal gibi görülen vazospastik bölgelerde değişik derecelerdeki aterosklerotik değişikliklerin olduğu dikkat çekmektedir (14). Kardiyak sendrom X, koroner arter hastalığı olmaksızın anjina benzeri göğüs ağrısı olan ve kardiyak stres teste pozitif cevabın bulunduğu klinik bir durumdur (13). Yavaş akım fenomeni, koroner arterler normal olmasına rağmen KAG sırasında kontrast maddenin koronerlere yavaş olarak ilerlemesi olarak tanımlanır(12). Prinzmetal anjina, kardiyak sendrom X ve yavaş akım gibi durumlar normol koroner artere sahip hastalarda göğüs ağrısının bir nedeni olarak karşımıza çıkabilmektedir. arter hastalığı yaygın ve yönetimi pahalı olan bir hastalıktır. Bu yüzden düşük riskli koroner arter hastalığı tanısında non-invaziv testleri kullanmak koroner anjiografi girişiminden daha güvenli, daha ucuz ve daha uygun olabilir. Bu yaklaşım American Hearth Association/American Collage of Cardiology nin kararlı ya da şüpheli göğüs ağrısını araştırma için hazırladığı kılavuzların çoğunda sistemleştirilmiştir ve ilk olarak non-invaziv görüntülemelerin kullanılması oldukça uygun görülmüştür (4).
Daha önce yapılan çalışmalarda, tüm KAG girişimlerinde normol koroner arter saptanma oranı %20-40 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada ise hastanemizde 2013 yılı içinde uygulanan KAG lerde normal koroner arter saptanma oranı %26,3 tür. Yavaş akım fenomeni sıklığı yaklaşık olarak %1 olarak bildirilmiştir(12). Bu çalışmada ise yavaş akım tespit edilme oranı %1,4 tür. Sonuçlar literatür ile karşılaştırıldığında hastanemiz KAG endikasyonlarının literatür ile uyumlu olduğu sonucuna varıldı. KAYNAKLAR 1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014; 37 :81-90. 2. Aytekin S, Aytekin V, Güzelsoy D ve diğerleri, leri Normal Olan Hastalarda Angina Pektoris Nedenleri Üstüne Bir Araştırma, GKD Cer. Derg. 1992;1: 177-180 3. Goff DC Jr, et al. ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk, 2013 4. Howard Thom, Nicholas E J West, Vikki Hughes et al. Cost-effectiveness of initial stres cardiovascularmr, stress SPECT or stres echocardiography as a gate-keeper test, compared with upfront invasive coronary angiography in the investigation and management of patients with stable chest pain: mid-term outcomes from the CECaT randomised controlled trial, BMJ Open 2014;4:e003419. doi:10.1136/bmjopen-2013-003419 5. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf 6. http://www.tkd-online.org/uksp/tkd_ulusalkalpsagligipolitikasi_taslak.pdf 7. Kapil Gupta and Rajiv Mahajan, Coronary risk factors in maintenance hemodialysis patients: Who is the culprit hemodialysis or chronic renal failure?,int J Appl Basic Med Res. 2011 Jan-Jun; 1(1): 11 14 8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M. Task Force Members. 2013ESH/ESCguidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of ial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34: 2159-2219 9. Ming-Jui Hung, Kuang-Hung Hsu, Wei-Syun Hu et al. C-Reactive Protein for Predicting Prognosis and Its Gender-Specific Associations with Diabetes Mellitus and Hypertension in the Development of Coronary y Spasm, Plos One, October 2013, Volume 8, Issue 10, e77655 10. Mokhtari Z, Nasrollahzadeh J, Miri R et al. Relationship between dietary approaches to stop hypertension score and presence or absence of coronary heart
diseases in patients referring to Imam Hossein Hospital, Tehran, Iran, ARYA Atheroscler 2013; Volume 9, Issue 6 11. Sara Zand, Akbar Shafiee, Mohammadali Boroumand et all, Serum Uric Acid Is Not an Independent Risk Factor for Premature Coronary y Disease, Cardiorenal Med 2013;3:246 253 12. Shapour Shirani, Sirous Darabian, Solmaz Jozaghi et al. Correlation between endothelial dysfunction in normal coronary patients with slow flow and aortic ectasia: The first report, Cardiol J 2009; 16, 2: 146 150 13. Sözen S.Bahadır, Özhan Hakan, Normal li Hastalarda Göğüs Ağrısı (Kardiyak Sendrom X Ve Varyant Anjina), Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(15):44-9 14. Ünalır Ahmet, Görenek Bülent, Prinzimetal Anjina Pektoris: Patofizyolojik Klinik Özellikler ve Tedavide Yeni Yaklaşımlar, Türk Kardiyoloji Derneği Arş. 2000, 28:314-320