....... MISSED ABORTUS VE ITRAUTERIN FETAL OLUM --- - - -- OLGULARINDA İNTRASERVİKAL PROSTAGLANDİN JEL UYGULAMA SONUÇLARIMIZ Dr. KadirGÜZİN, Dr. Can TÜFEKÇİ, Dr. Erk.ot ATTAR, Dr. Saniye GİRİT, Or. Ertu~rul BAYIRLI, Dr. D. GHAHREMANPOUR. ÖZET lntrauterin fetal ölüm ve missed obortus obstetrisyenler için en güç problemlerden biridir. Bu çalışma 1 Ocak - 30 Ağustos 1990 tarihleri arasında bebeğinin oynamaması, karnının küçülmesi üzerine Zeynep Kamil Hastanesi Septik servisine başyuran olgularımızı kapsamaktadır. lntraservikal PGE2 jel uygulanan olguların % 93.3'ünde başarılı bir şekilde abort yaphrıldı. Olgulann uygulamaya cevap verme süreleri incelendi. % 24.A'ü 6 saat, % 28.6'sı 7-12 saatte ve yaklaşık olguların % 50'si 13-24 saatte uygulamaya cevap vermiştir. Olguların 2/3'ünde tam olarak, 1 /3'ünde ise inkomplet ahime oldu. Tüm olgularda revizyon küretaj yapıldı. Bizim lokal intraservikol PGE2 jel uyguladığımız olgularda hafif bulonh ve kusma ve-kasık ağrısı görüldü. Ve bu olgularda ilave bir tedavi gerektirmedi. PGE2 jel yönteminin hem termdeki doğumun indüksiyonunda, hem de gebeliklerin dilotosyon ve tahliye ile sonlandırılmasında uygun olmayan cervikal durumu düzelterek gebeliklerin tedavisini kolaylaştıracağını düşünmekteyiz. SUWMRY İntrauterin fetal death and missed abortion ore stili accepted as the important problems for obstetricians. This study include the patients who applied to Zeynep Kamil Matemity Hospitcl between the time of 1 th of January and 30th of Augst 1990 with the complaint of diminishing or the same uterin size by the time and loosening of baby movements. 93.8% ~f the patients were terminated, successfully by using intraceıvical PGE2 gel. The time between the applying arıd responce was recorded. 21.A of the potients responced the drug in 6 hours, 28.6% of 9
Zn'NEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 23 Saylı 2,3,4 : 9-13 them in 7-12 hours. and 50% in 13-24 hours. it was completed type abortus in 2/3 of the patients and incomplete in l /3 of them. Control curettage was performed for ali the patients just after the delivery or abortus. Mild nause or vomiting and ınquinal pain were noted in these patients, However treatnıent was not necessary for tlıose drug induced symptoms or signs. We concluded thot PGE2 gel is a suitcjble drug for the dilotation of cervix and induction of labor in the patients with inutero fetal death and also for the missed abortus. GiRİŞ İntrauterin fetal ölüm ve missed abortion, obstetrisyenler için en güç problemlerden birini teşkil etmektedir. (1) Hastaların yaklaşık % 75'i 2 hafta., 3 hafta gibi uzun zaman süresinde sonlandırılabilmektedirler. Bu uzun süre, hastaların psikolojik yapılarını etkilemekte ve 4 haftadan fazla fetüsün intrauterin kalması yaklaşık hastaların % 40' ında hipofib_rinojenemi riskini doğurmaktadır. (2) MATERYAL VE METOD Bu çalışma, 1 Ocak - 30 Ağustos 1990 tarihleri arasında, bebeğin oynamaması, karnının küçülmesi şikayetleri ile Zeynep Kamil Hastanesi Septik bölümüne başvuran, gerekli fizik muayenesi, labaratuar tetkikleri ve ultrosonografik tetkiklerinden sonra Septik bölümü'ne yatırılan toplam 15 hastayı teşkil etmektedir. Bu hastalarda intraservikal prostoglandin E2 jel (Cerviprost) özel kaleleriyle, serviksin os internasından başlanarak os ekstemoya kadar dolduruldu. Uygulamadan önce ve sonra, kanda hematokrit, lökosit, üre, kreatinin, SGOT, SCPT, alkalen fosfotoz, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı, fibrinojen miktan bakıldı ultrasonografik tetkikte, fetüsün geliş pozisyonu, plesantonın lokolizasyonu-, amnios mayinin miktarı değerlendirildi. Voginol muayene başlangıçta 6 1 ıncı saatte, 12 1 inci saate, 24'üncü saatte düzenli olarak yapıldı. - Bishops'u 5 veya daha fazla, düzenli kontraksiyonları mevcut olan hastalarda % 5 dekstroz 500 cc içerisine l O ünite sympiton konularak indüksiyon yapıldı ve gebeliğin sonlandırılmasına çalışıldı. OLGULARIN YAŞLARINA GÖRE DAGIUMI. Olgu Yaşları Sayl=n Yüzde(~) 19 ve altı 1 6.6 20-24 4 26.7 25-29 2 13.3 30ve üzeri 8 53.4 TOPLAM 15 100.0 10
OLGULARIN PARtrELERİNE GÖRE "' DAGIUMI Parite Sayı=n Yüzde(%) P.O 6 40.0 P.11 1 6.6 P.111 8 53.4,. TOPlAM 15 100.0 Gebelik Haftası Sayı=n Yüzde(%) 14 hafta ve altı 3 20.0 15-20 hafta 10 66.6 21-26 hafta 1 6.6 27ve üsto 1 6.6 TOPlAM 15 100.0. SONUÇLAR İntraservikal Prostoglandin E2 jel uygulanan 15 hastanın l 4'ü (% 93.3) başarılı bir şekilde abort yaptırıldı. Bir olgu iki defa PGE2 jel u-ygulamamıza ve 24 saat beklememize rağmen, Bishops scorunda bir değişme olmaması ve gebeliğin 12 haftalıktan küçük olması üzerine DX C ile sonlandırdık. Olguların yaşlarına göre dağılımı yapıldı ğındo, 19 ve altı yaş olguların% 6.6'sını GÜZİN TÜFEKô ATTAR-GİRİT BAYIRU GH.AHREMANPOUR 20-24 yaş, olguların % 26.7'sini, 25-29 yaş,% 13.3'ünü, 30 ve üstü yaş olguların % 53.4'Unü oluşturmaktadır. Olguların yaşlarına göre en küçüğü 18, en büyüğü 38 yaşında, ortalamp yaş 28. 9 olarak bulunmuştur. Olguların paritelerine göre da ğılımı yapıldığında: P O: (6 olgu) % 40, (bunlardan 5 olgu nullipar, bir olgu grovi dası +); Pli, olguların% 6.6'sını; Plll, olguların% 53.4'ünü teşkil etmektedir. Olguların % 20'sini 1 ve altında; % 66.6 1 sı 15 20; % 6.6'sı 21-26; % 6.6'sı do 27 ve üstü haftayı oluşturmaktadır. Olguların uygulamaya cevap verme süreleri incelendiğinde; olguların % 21.4'0 6; % 28.6'sı 7-12; % 50'si 13-24 saatte uygulamaya cevap vermiştir. Tüm 15 olgumuza, 16 defo jel uygulandı {ortalama 1.07). PO olguların ortalama fetüs atılma süresi: 12.35; nullipar olgularda 13.3; multiparlarda 14.3 saat sürmüştür. Olguların üçte ikisinde tam olarak, üçte birinde ise inkomplet atılma ol~u; tüm olgularda revizyon küretaj uygu andı. Olgularımızın 2'sinde uygulama öncesi Hemotokritleri % 25 ve% 27 bulundu. Bu iki hastaya kan trafüzyonu yapıldıktan sonra PGE2 jel uyguladık. Bir olgumuzda 500 cc üzerinde kanama oldu. Bu olgunun fibrinojeni % 200 mg altındaydı. ~una da bir ünite kan trasfüzyonu yaptık. iki olgumuzda bulorıtı, dört olguda altkarın ağrısı görüldü. ilave bir tedavi gerektinrıediler. 11
ZIEY'NEP KAMiL TIP IÜLTENİ Cilt: 2a Sayı: 2,1,4 ;,_.13 TARTIŞMA Bizim lntraservikal, 15 olguda, PGE2 ile ortalama % 93.3 başarı elde ettik. Literatür gözden geçirildiğinde, Rudland ve arkadaşları da Vagina! PGE2 ile 3 94 (1 ), Brenner ve arkadaşları İM PGE2 ile % 85 (3), Bieniaz ve arkadaşları İM PGE2 ile% 91.4 (4), Anzen ve arkadaşları lntraservikal PGE2 ve kontrol grubu olarak Laminarya ile birlikte uyguladıklarında 36 saatte 3 82 başarı elde etmişler (5). Fetus ve eklerinin ortalama ahime süreleri.gözden geçirildiğinde, Rudland ve arkadaşları 11.3 (I); Brenner ve arkadaşları 21.0 (3); Bieniza ve arkadaşları primiporlarda 18.39 (4) (bizim primigravidlerde ortalama 13.3; multiparlarda 14.3) multiparlarda 11.7 saat bulmuşlardır (4). Anzen ve arkadaşları (5) ortalama 28.0 saat gibi uzun bir zaman süresi elde etmişlerdir. Bizim sonuçlarımız olan 12.35 saat, Rudland ve arkadaşlarına yakın diğerlerine göre ise daha iyi bir sonuçtur (1 }. PGE2 uygulanar ~lgl.tlarda görülen komplikasyonlar, im, iv uygulayan (Brenner, Bieniza ve arkadaşları) olguların yaklaşık% 65-73'ünde kusma, loofc yükselen ateş ve %35'incle diare rastlamışlardır (3.6.7). Lokal uygulanan vajinal tablette,% 60 olguda kusma gibi komplikasy,ona rasrlamışlardı r (8). - Bizim lokal İntraservikal PGE2 jel uyguladığımız olgularda % 13.3'ünde daha hafif bulanh ve kusma, % 26 olguda kasık ağrısı görülmekle b~rlikte hiçbiri ilôve tedavi gerektirmemiştir. iki ol- gumuzda -ise (13.3) başlangıçta anemi rastlanmış, bir olguda uygulama esnasın da vajinal kanama olmuş, Fibrinoien dü zeyi % 200 mg alhnda bulunduğundan, bunun da hipofibrinojenemiaya bağlı olduğu düşünülmüştür. Rudland ve arkadaşları ise olgularının % 8'inde 500 cc'den fazla kanama görmüşlerdir (1 ). PGE2'nin dozunun düşük olması ve intre> servikal kullanımın nedeni ile, bu araşhrmada elde edilen servikal olgunlaşma sırasında, yan etkiler oldukça _düşük bir sıklıkla görüldü. Genç nullipar kadınlarda geç birinci trimestirde, doğumun dilatas yon ve tahliyesi ile sonlandırılmasından önce jel yönteminin uygulanmasında da aynı olumlu sonuçlar elde edilmiştir (6.7.8.9.1 O). KAYNAKLAR 1- Rudland. A., Ballord, C., Voginal prostaglandin E2 for rriiued obortion and intra uterine fetol deoth. Am. J. Obstet. Gyneel. 128: 503, 1977. 2 Ulmsten U. Wingarup 1. Clinical experiences with o new gel for intrcıcervical opplication of prostaglan din E2 before theropent İ abortion or tm.. of term labour prostoglandins. 20:533, 1980. 3 Brenner. W.E., Dingfalder. J.R., Staurovsk. 1. 9., Kumarasomay T., Grimes. 1). D.A., İntramuşeulor odministration of 15 (97 15 methyl ester for inducti on of abortion. Anı. J. Obstet. Nowember 15, 1974. 4.. Bieniorz. J Hunter. G., Scommegna. A., Altomirano. Z.,: Efficocy and acceptobility of 15 (S) 15 methyl Prostoglandin E2 methyl ester for midtrimestr 12
prognoncy terminotion. Am. J. Obstet. GynecoL vol: 120 Number: 6, November 15, 197 4. 5.. Anzen. B., Norman. M.,: Proveced second tri mestr obortion ofter introcer vicol application with PGE2 gel (cerviprost) followed by 9 methylene PGE2 vaginolly, Xll WORLD congress of gynecology and Obstetries. Ocoteber 23 28. 1988, Rio de Janeiro, BraziL 6- Ulmsten. U., Wingerup. 1., Belfroge. P, Ekmon. G., ond Wiovist. N.,: İntrocervicol application of Prostoglandin Gel for İnduction of T erm labor. Obstet. Gynecollogy Vol. 58, No, 3, Morch 1982. GOzlN-TOFEKd-ATTAR-OIRl'r BAYllW. GHAHREMANPOUR 8- Stys Sj, Clewell WH, Meschis G: Chonges in cer vicol compliance at partutition lndependent of uterine odivity. Am j obstet gynecal 130: 414. 1978. 9- Harris A.S., Kirstein - Pederson A. Stenberg P, et al: The preparotion, chorosterisotion and stobility of o new prostaglandin E2 gel for loccıl odministration J. Phormsd 69; 1271, 1980. 1 Q.. Uldbjerg N, Ekman G., Malmstrom A, et ol: Brochemical and morphologicol changes of humon cervix after locol opplication of prostoglondin E2 in pregnancy. loncet 1 :267, 1981. 7- Ulmsten, Johonsson O. Kirstein - Pedersen A, et al: New gel for lntracervical applicmion of prostog londin E2 lancet 1 :377, 1979. 1 ;j