Yoğun Bak m Ünitesinde Sürekli Renal Replasman Tedavisi

Derlemeler/Reviews Yoğun Bak m Ünitesinde Sürekli Renal Replasman Tedavisi Ebru KOCA*, Arzu TOPELİ*, Yunus ERDEM** * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Medikal-Yoğun Bak m Ünitesi, ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Nefroloji Ünitesi, ANKARA GİRİŞ Renal replasman tedavisi gerektiren akut böbrek yetmezliği oldukça s k görülen bir sorun olup, y ll k insidans Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 1 milyon kişide 30 olarak bildirilmektedir (1). Klasik anlamda son dönem böbrek yetmezliğinde kullan lan diyaliz yöntemleri, akut böbrek yetmezliğinde de kullan labilir ve nitekim günümüzde, akut böbrek yetmezliğinde genelde intermittant hemodiyaliz (İHD) uygulanmaktad r. Ancak, akut böbrek yetmezliği özellikle yoğun bak m ünitelerinde çeşitli nedenlere bağl multi-organ yetmezliklerinin bir parças olarak da karş m - za ç kmaktad r. Son y llarda, sürekli renal replasman tedavisi (SRRT), yoğun bak m ünitelerinde multi-organ yetmezliğiyle birlikte seyreden akut böbrek yetmezliğinde artan s kl kta uygulanmaya başlanm şt r. Bu yaz da öncelikle multi-organ yetmezliğiyle birlikte seyreden akut böbrek yetmezliğinde SRRT den bahsedilecektir. Genel anlamda diyaliz ve diğer nedenlere bağl akut böbrek yetmezliği konumuzun d ş ndad r. TANIM ve TEMEL PRENSİPLER Diyaliz, genel anlamda yar geçirgen bir membran arac l ğ ile hastan n kan ve uygun diyaliz solüsyonu Continuous Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit Anahtar Kelimeler: Renal replasman tedavisi, yoğun bakım ünitesi, akut böbrek yetmezliği, sepsis, hemodiyaliz, hemofiltrasyon Key Words: Renal replacement therapy, intensive care unit, acute renal failure, sepsis, hemodialysis, hemofiltration aras nda s v -solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir (2). Bir diyaliz formu olan SRRT de belli başl 2 sistem kullan lmaktad r: Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz. Her 2 yöntemde de bir vasküler giriş vard r ve kan, dolaş m n n d ş ndaki bir filtreden (hemofiltre veya diyalizer) geçirilmektedir. Hemodiyaliz s ras nda yar geçirgen bir membran n bir taraf ndan kan geçerken, karş yönden (kan ak ş - n n ters yönünden) kristalloid solüsyonu pompalan r. Böylece küçük moleküller yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyonda olduklar tarafa difüze olurlar. Diyaliz s v s n n içeriği plazma solüt konsantrasyonlar n mümkün olduğunca normal s n rlarda tutacak şekilde haz rlan r. Diyaliz s v s nda kandan tamamen temizlenmesi gereken maddelerin (üre, kreatinin, fosfat gibi) konsantrasyonu s f rd r. Tuz ve su ise transmembran bas nç gradiyenti ile uzaklaşt r l r. Diyaliz s v s nda düşük bas nç vard r. Bir molekül ne kadar büyükse membrandan geçişi o kadar yavaş olacakt r. Düşük molekül ağ rl kl olan üre rahatl kla elimine olurken, bu durum kreatinin için biraz daha zor, fosfat iyonu için ise çok daha zordur (1). Hemofiltrasyonda bas nç alt ndaki kan yüksek geçirgenlikli bir membran n bir yan ndan akarken moleküller glomerüler filtrasyonda olduğu gibi membrandan konvektif ak mla (su ile birlikte) geçer. Bir taraftan s v elimine edilirken, bir taraftan da istenilen oranda majör kristalloidlerin fizyolojik seviyede olduğu bir solüsyon infüze edilir. Örneğin, hastada volüm fazlal ğ varsa replase edilen s v elimine edilen s v dan daha az olmal d r. 126

Hemofiltrasyon, yoğun bak m ünitelerinde popülaritesi giderek artan bir renal replasman tedavi formu olup farkl şekillerde uygulanabilir: Sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon: Orjinal ve en basit formudur. Femoral arter ve ven kanüle edilir, kan sadece arteryel bas nc n etkisi ile hemofiltreden geçer. Ancak, hemofiltrasyonun etkinliğinin hastan n kan bas nc na bağl olmas, düşük kan ak m n n sistemde s k p ht laşmaya yol açmas, uzun süreli arteryel kanülasyonun komplikasyon riski taş mas gibi dezavantajlar vard r. Sürekli arteriyovenöz hemodiyafiltrasyon: Arteriyovenöz hemofiltrasyon sistemine bir diyaliz devresi eklenmiştir. Böylece klerenste önemli bir art ş sağlan r. Ancak, hem pahal bir sistemdir hem de sürekli hemofiltrasyonun tüm dezavantajlar n taş r. Sürekli venövenöz hemofiltrasyon: Sisteme bir pompan n eklenmesiyle beraber femoral, subklavyen veya internal jügüler venin kanüle edildiği, kan ak m ve filtrasyon h z n n arteryel bas nçla s n rlanmad ğ, arter kanülasyonu ile ilgili problemlerin yaşanmad ğ hemofiltrasyon şeklidir. Yoğun bak m ünitelerinde geniş kullan m alan bulmuştur. Vasküler yatak için genellikle santral bir vene çift lümenli bir kateter yerleştirilir. Kan pompas genellikle 125 ml/dakika şeklinde ayarlan r ve hemofiltrasyon h z 25 ml/dakikad r. Hemofiltrasyonda en s k karş laş lan sorunlardan biri kan n dolaş m d ş ndaki devrede p ht laşmas d r. Bu nedenle 200-1600 U/saat heparin infüzyonu uygulan r. Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon: Yine sisteme bir diyaliz devresinin eklenmesi ile çok daha yüksek klerens h zlar na ulaş labilir. Ancak bu pahal sistemin sürekli venövenöz hemofiltrasyona bir üstünlüğü gösterilememiştir (1). SRRT NİN İHD ile KARŞILAŞTIRILMASI SRRT nin endikasyonlar kesin olarak tan mlanmam şt r. Ancak bu tedavi şeklinin en önemli k sm sürekli olmas d r. Yoğun bak m ünitelerindeki hastalar ald klar ilaçlar, beslenme ürünleri ve kan ürünleri nedeniyle s kça ve fazla miktarda, çoğu zaman günde en az 2 L s v al rlar. İHD ile hastalar n intravasküler yataktaki s v s h zl ca çekilir, daha sonra interstisyel kompartmandaki s v tekrar intravasküler yatağa çekilir ve vazokonstrüksiyon gibi kompensatuar mekanizmalar devreye girer. İHD deki gibi s v çekilmesi belirli bir süre içinde yap lacaksa yeniden dolum h z ultrafiltrasyon h z na yetişemeyebilir ve intravasküler hipovolemi gelişir. Normalde bu durum karş s nda intravasküler hacimdeki azalmaya kompensatuar olarak vazokonstrüksiyon olmas (sistemik vasküler rezistans n artmas ) ve kan bas nc n n korunmas beklenir. Ancak, sepsis gibi sistemik vasküler rezistans n azald ğ durumlarda veya şok tablosunda bu kompensatuar mekanizmalar devreye giremez ve hipotansiyon olur (3). Diyalizin asetatl yap lmas veya vazodilatör mediatör salan membranlar n kullan m hipotansiyonu daha da agreve edebilir. Ayr ca, sepsiste dolaşan inflamatuvar mediatörler ve önceki miyokardiyal hastal klar kalp kas lma rezervini s n rlar. K sacas, kritik hastalar n çoğunun kardiyovasküler sistemi İHD ye gerekli yan t veremez. Hipotansiyon, İHD nin en s k karş laş lan komplikasyonlar ndan biridir. Diyaliz s ras nda %20-50 oran nda görülmekte, %10 olguda ciddi hipotansiyon görülüp tedavi gerektirmekte ve tedavinin %5 inde diyalizin erken sonland r lmas na neden olmaktad r (4,5). Buna karş n SRRT, şoktaki veya hipervolemisi olan hastalarda bile çok iyi bir hemodinamik toleransla yavaş ve izotonik s v çekilmesini olanakl k lar. Günün istenilen saatinde s v çekilmesi mümkündür ve solüt klerensi değiştirilerek kritik hastalar n h zl değişen hemodinamik durumuna adaptasyon sağlanabilir. Birçok çal şmada SRRT nin İHD ye göre daha az hemodinamik bozukluğa yol açt ğ gösterilmiştir (6-8). Ayr ca, akut böbrek yetmezliğinde otoregülasyon bozulur ve renal perfüzyon, kan bas nc na bağl hale gelir. Dolay s ile diyalize bağl hipotansiyon renal fonksiyonlar n iyileşmesinde gecikme yapabilir (9). Manns ve arkadaşlar, hipotansiyonun renal iyileşme üzerine olumsuz etkisini göstermişlerdir (10). Yapt klar çal şmada, akut böbrek yetmezlikli hastalarda İHD ile kreatin klerensinde %25 azalma olurken, SRRT ile %7 azalma olmuş, idrar ç k m nda, İHD uygulananlarda %50, SRRT uygulananlarda %10 azalma olmuştur (10). Kreatinin klerensindeki azalma ortalama arteryel bas nçtaki azalma ile paralel bulunmuştur. Bu da hipotansiyona bağl renal kan ak m ndaki azalman n iyileşmekte olan böbrekte tekrarlayan iskemik zedelenmeye neden olduğunu düşündürmektedir (10). Diyaliz dengesizlik sendromu baş ağr s ndan nöbet, koma ve hatta ölüme varan geniş bir alan içeren nörolojik bozukluklarla karakterize klinik bir sendromdur. İHD, serebral ödeme ve serebral perfüzyonda azalmaya sebep olabilir. Üre kandan h zl ca çekilince kan birden hipoozmolar hale gelir. S v, ozmolar gradient yönünde hareket eder ve intraserebral ödeme sebep olur. Özellikle daha önceden iskemi, metabolik bozukluk, travma veya cerrahiye sekonder beyin ödemi olan hastalarda hayat tehdit edici kafa içi bas nç art ş gelişebilir. Ronco ve Bellomo, sürekli hemofiltrasyonla beyin hidrasyonunun sabit olduğu- 127

Koca E, Topeli A, Erdem Y nu, İHD s ras nda ise beyine belirgin s v ak ş olduğunu göstermişlerdir (11). SRRT ile plazma ozmolaritesinde yavaş bir düşme meydana gelir ve diyaliz dengesizlik sendromu önlenmiş olur. Azotemi kontrolü İHD ile istenen düzeyde olmad - ğ ndan protein al m 0.5 g/kg/gün olarak k s tlan r. Azot dengesi de negatif yöndedir (-10 g/gün) (12). SRRT ile protein al m k s tlanmaks z n agresiv beslenme desteği yap labilir. Günde 2 g/kg n üzerinde protein bile verilse azotemi kabul edilebilir s n rlarda kal r (13). Diüretiklere ve vazodilatörlere cevap vermeyen son dönem konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda da akut böbrek yetmezliği olmasa dahi SRRT uygulanabilir. Bir çal şmada, s n f IV KKY olan 52 hastaya izole ultrafiltrasyon uygulanm ş ve yaşayan 35 hastada ultrafiltrasyonun artm ş diürez ve sodyum at l m ile sonuçland ğ ve ultrafiltrasyon kesildikten sonra da kilo kayb n n devam ettiği gözlenmiştir. Bu hastalarda, s v çekilmesine rağmen arteryel kan bas nc stabil kalm ş ve hastalar KKY s n f II veya III e gerilemişlerdir (14). Norepinefrin, aldosteron, vazopresin gibi nöroendokrin faktörlerde azalma, su ve sodyum at l m nda artma, yaşam kalitesinde yükselme, fonksiyonel kapasitede k vr m diüretiklerine göre daha kal c iyileşme gösterilmiştir (15-18). Böyle hastalarda ultrafiltrasyonun kardiyak transplantasyon için zaman kazand rabileceği yönünde görüşler mevcuttur (19). SRRT ile sepsiste inflamatuvar mediatörlerin dolaş mdan uzaklaşt r lmas ve dolay s yla sağkal m n artt r lmas görüşü mevcut olmakla birlikte bu konuda spekülasyonlar mevcuttur. Hemofiltrasyonun inflamatuvar mediatörlerin otokrin ve parakrin etkilerini, aktive olmuş inflamatuvar hücreleri ve hücre membran na bağlanm ş adezyon moleküllerini ortadan kald rmas beklenemez. Birçok inflamatuvar mediatörün molekül ağ rl ğ hemofiltrasyon (konveksiyon) için uygundur. Ancak, tümör nekroz faktörü (TNF) gibi büyük bir molekülün uzaklaşt r lmas mümkün olamamaktad r. Bu durumda, adsorpsiyonu artt ran özel membranlar kullan labilir, ancak bu da çabuk membran satürasyonuna yol açabilir. Ayr ca, birçok mediatörün zaten yar ömrü k sad r, dolay s yla dolaş mdan kolayl kla kendiliklerinden uzaklaşt - r labilirler. Sepsiste hem pro hem de antiinflamatuvar maddelerde art ş ve dengesizlik sözkonusudur. Hemofiltrasyon ile bu mediatörlerde değişik oranlarda gelişi güzel azalma, zaten mevcut olan dengesizliği artt rabilir. Hemofiltrasyon veya hemodiyalizin taş d klar morbidite ve yukar da belirtilen olas dezavantajlar nedeniyle akut böbrek yetmezliği olmaks z n sadece sepsiste kullan m konusunda yoğun çal şmalara ihtiyaç vard r. Son dönemlerde yap lm ş 2 kontrollü çal şma, düşük filtrasyon h z yla yap lan hemofiltrasyonun, plazma TNF ve interlökin-6 değerleri üzerinde etkisinin olmad ğ n göstermiştir (20,21). Yüksek hacim hemofiltrasyon uygulamas ve s k filtre değişimi inflamatuvar mediatör uzaklaşt rmas n kolaylaşt rabilir. Ancak, bu konuda yap lm ş kapsaml çal şmalar yoktur. Septik şokta hemofiltrasyon kullan m üzerinde hayvan modellerinde yap lan çal şmalar n %50 sinde sağkal mda muhtemelen miyokard depresan faktörün eliminasyonuna bağl art ş saptanm şt r (22). Yüksek filtrasyon h z kullan ld ğ nda etkinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, akut böbrek yetmezliği olmayan sepsiste SRRT kullan m n n sağkal mda art ş ve organ yetmezliklerinde azalma gösterdiğine dair yeterince çal şma olmay p, kontrollü çal şmalara ihtiyaç vard r. SRRT NİN BAŞLATILMASI ve SONLANDIRILMASI Akut böbrek yetmezliği gelişen, hemodinamik yönden stabil olmayan kritik hastalarda SRRT en k sa zamanda başlat lmal d r. Bu konuda kesinleşmiş endikasyonlar olmamakla birlikte Bellomo ve arkadaşlar n n başlama önerileri mevcuttur (23): 1. Oligüri (idrar ak m < 200 ml/12 saat), 2. Anüri (idrar ak m < 50 ml/12 saat), 3. Metabolik asidoza bağl ağ r asidemi (ph< 7.1), 4. Azotemi (üre > 30 mmol/l), 5. Hiperkalemi (K> 6.5 meq/dl veya h zl yükselen K), 6. Üremik organ tutulumundan şüphelenilmesi (perikardit, ensefalopati, nöropati, miyopati), 7. Ağ r disnatremi (Na> 160 veya Na< 115 mmol/l), 8. Hipertermi (Vücut s s > 39.5 C), 9. Klinik olarak önemli organ ödemi, 10. İlaç zehirlenmesi, 11. Fazla miktarda kan ürünü ihtiyac gerektiren pulmoner ödem, akut respiratuar distres sendromu. Başlat lmas nda olduğu gibi sonland r lmas nda da kesinleşmiş kriterler olmamakla birlikte önerilenler (23): 1. SRRT nin başlat lmas için gerekli kriterlerden hiçbirinin kalmamas, 2. İdrar ç k m n n 24 saati geçen bir süre içinde 1 ml/kg/saat civar nda olmas, 128

3. Mevcut idrar ç k m ile s v dengesinin sağlan yor olabilmesi, 4. SRRT ye bağl bir komplikasyon meydana gelmesi. Bu kriterler sağland ğ nda geçiş dönemi 12-24 saat süreyle düzenlenmelidir. Eğer bu sürede SRRT ye başlama kriterleri tekrar ortaya ç karsa, en az 24 saat süre ile tekrar SRRT uygulanmal d r. Hasta 24 saat süre ile SRRT olmadan stabil seyrederse kateter çekilebilir (23). KOMPLİKASYONLAR İnvaziv bir işlem olan SRRT nin teknik ve klinik komplikasyonlar olabilir. Komplikasyonlar özetle şöyle s ralanabilir: 1. Filtrenin s k p ht laşmas ve sistemin düşük verimle çal şmas, 2. S v dengesi hatalar ve tedaviye bağl hipovolemi, 3. Kanama, 4. Hipotermi, 5. Hipofosfatemi, 6. Vasküler girişte tromboz veya hematom, 7. Sistemin uygunsuz kullan m ile ilgili sorunlar, 8. Kateter ilişkili infeksiyonlar. SONUÇ SRRT 20 y l önce ilk defa uygulanmaya başland ktan sonra halen gelişmiş ülkelerin çoğunda ve akut böbrek yetmezlikli hastalar n en az yar s nda uygulanmaktad r (23). Genel olarak SRRT, İHD ye nazaran daha etkin kardiyovasküler stabilite, serebral perfüzyon, metabolik kontrol ve yeterli beslenme desteğine olanak verecek şekilde etkin s v dengesi kontrolü sağlamaktad r. Ancak, SRRT nin henüz yeterince prospektif, randomize ve kontrollü çal şmalar n yap lmam ş olmas nedeniyle sağkal m üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir. Bu nedenle, özellikle yoğun bak m ünitelerinde hemodinamik instabilite ile seyreden seçilmiş akut böbrek yetmezlikli hastalarda uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Forni LG. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. Review. N Engl J Med 1997; 336: 1303-9. 2. Akpolat T, Utaş C. Renal replasman tedavisi-diyaliz hakk nda genel bilgiler, hemodiyaliz. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G (eds). Nefroloji El Kitab. 2. Bask. İstanbul: Güzel Sanatlar Matbaas 1999: 283-93. 3. Daugirdas JT. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney Int 1991; 39: 233-46. 4. Sandroni S, Arora N, Powell B. Performance characteristics of contemporary hemodialysis and venovenous hemofiltration in acute renal failure. Ren Fail 1992; 14: 571-4. 5. Abuelo JG, Shemin D, Chazan JA. Acute symptoms produced by hemodialysis: A review of their causes and associations. Semin Dial 1993; 6: 59-69. 6. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med 1993; 21: 328-38. 7. Bellomo R, Mansfield D, Rumble S, et al. A comparison of conventional dialytic therapy and acute continuous hemodiafiltration in the management of acute renal failure in the critically ill. Ren Fail 1993; 15: 595-602. 8. Van Bommel EFH, Bouvy ND, So KL, et al. Acute dialytic support for the critically ill: Intermittant hemodialysis versus continuous arteriovenous hemodiafiltration. Am J Nephrol 1995; 15: 192-200. 9. Conger JD. Does hemodialysis delay recovery from acute renal failure? Semin Dial 1990; 3: 146-8. 10. Manns M, Sigler MH, Teehan BP. Intradialytic renal hemodynamics potential consequences for the management of the patient with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 870-2. 11. Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure in patients with kidney transplants: Continuous versus intermittant renal replacement therapy. Ren Fail 1996; 18: 461-70. 12. Bouffard Y, Viale JP, Annat G, et al. Energy expenditure in the acute renal failure patient mechanically ventilated. Int Care Med 1987; 13: 401-4. 13. Bellomo R, Seacombe J, Daskalakis M, et al. A prospective comperative study of moderate versus high protein intake for critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail 1997; 19: 110-20. 14. Canaud B, Leray-Moragues H, Garred LJ, et al. Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(Suppl 3): 67-73. 15. Rimondi AA, Cipolla CM, Bella PD, et al. Hemofiltration as short-term treatment for refractory heart failure. Am J Med 1987; 83: 43-8. 16. Cipola MC, Grazi S, Rimondini A, et al. Changes in circulating norepinephrine with hemofiltration in advanced congestive heart failure. Am J Cardiol 1990; 66: 987-94. 17. Forslund T, Riddervold F, Fauchald P, et al. Hormonal changes in patients with severe chronic congestive heart failure treated by ultrafiltration. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 306-10. 129

Koca E, Topeli A, Erdem Y 18. Agostino P, Marenzi G, Lauri G, et al. Sustained improvement in functional capacity after removal of body fluid with isolated ultrafiltration in chronic cardiac insufficiency. Am J Med 1994; 96: 191-9. 19. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology: The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-53. 20. Sanchez-Izquierdo JA, Perez Vela JL, Lozano-Quintana MJ, et al. Cytokines clearance during venovenous hemofiltration in the trauma patient. Am J Kidney Dis 1997; 30: 483-8. 21. Sander A, Armbruster W, Sander B, et al. Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL- 6 and TNF-α plasma concentrations. Int Care Med 1997; 23: 878-84. 22. Schetz M. Classical and alternative indications for continuous renal replacement therapy. Kidney Int 1998; 53(Suppl 66): 129-32. 23. Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Int Care Med 1999; 25: 781-9. YAZIŞMA ADRESİ: Yrd. Doç. Dr. Arzu TOPELİ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Yoğun Bak m Ünitesi 06100, S hh ye-ankara 130