İçindekiler. II. Rutin ürolojik iṅcelemeler

İçindekiler II. Rutin ürolojik iṅcelemeler 2.1 İdrar tetki ki //Ali Ersin Zümrütbaş 2.1.1 İdrar örneklerinin alınması 2.1.2 İdrarın makroskopik iṅcelemesi 2.1.3 Kimyasal ve mikroskopik analizler 2.2 İdrar kültürü //Ali Ersin Zümrütbaş 2.3 Böbrek fonksiẏon testleri //Ali Ersin Zümrütbaş 2.4 Radyolojik görüntülemeler 2.4.1 Konvansiyonel radyografi //Ayhan Dirim 2.4.2 Kontrast maddeler 2.4.3 İntravenöz ürografi 2.4.4 Retrograd pyelografi 2.4.5 Loopografi 2.4.6 Retrograd üretrografi 2.4.7 Statik sistografi 2.4.8 İşeme sistoüretrografisi 2.4.9 Ultrasonografi (US) //Erdinç Ünlüer,Kürşat Çeçen,Ramazan Kocaaslan,Zehra Adıbelli 2.4.10 Sintigrafi //Levent Mert Günay, Emel Ceylan Günay 2.4.11 Bilgisayarlı tomografi (BT) 2.4.12 Manyetik rezonans görüntüleme 18

19

II. Rutin ürolojik incelemeler 2.1 İdrar tetkiki Birinci basamakta ise hekime başvuran hastaların yaklaşık %20 sinde ürolojik bir hastalık bulunduğu gösterilmiştir ve idrar tetkiki aile hekimleri için de önem arz etmektedir. İdrar tetkikinin klinikte uygun bir şekilde kullanılabilmesi için; örneklerin uygun şekilde alınması, zaman kaybetmeden bir an önce incelenmesi, mümkünse deneyimli bir teknisyen ya da hekimin bizzat kendisi tarafından mikroskopik inceleme yapılması ve tetkikin farklı parametreler için duyarlılık ve özgüllüğünün bilinmesi önemlidir. Birçok merkezde rutin olarak kullanılan dipstik (ya da dipstrip) yöntemi birçok yönden güvenilir olmakla birlikte, bu yöntemle sonuç normal ise mikroskopik incelemeye gerek yoktur, ancak özellikle protein, kan, lökosit esteraz ya da nitrit varlığında mikroskopik inceleme ile sonuç doğrulanmalıdır. 2.1.1 İdrar örneklerinin alınması İdrar tetkiki için örnek tercihan incelemenin yapılacağı merkezde ya da laboratuarda alınmalıdır. İdrar örneğinin, genital ya da rektal muayeneden önce alınması genital bölgeden kontaminasyonun ve prostatik sekresyonların örneğe bulaşmasının engellenmesi açısından önemlidir. Kondom kateter, uzun süredir hastada takılı olan kateter ya da intestinal konduiti bulunan hastaların ürostomi torbalarından örnek alınması önerilmemektedir. Erkeklerde, orta akım idrar örneğinin alınması önerilir. Bunun için, üretral meanın antiseptik bir solüsyon ile temizlendikten sonra yapılan idrarın ilk kısmının dışarı yapılması, daha sonra gelen 50-100 ml sinin ise idrar kabına boşaltılması yeterlidir. Kadınlarda ise, her ne kadar aynı yöntemle örnek almak erkeklerdeki kadar kolay olmasa da, orta akım idrarı rutin tetkik ve kültürler için yeterlidir. Kadınlarda örnek alınmadan önce genitalyanın temizlenmesi tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada örnek alınmadan önce genitalya temizliği yapılan ve yapılmayan kadınlarda kontaminasyon oranları benzer bulunmuştur (%32 ve %29). Bununla birlikte, eğer kuvvetli enfeksiyon şüphesi varsa, orta akım idrarına güvenilmemeli, örnek mutlaka kateter ile alınmalıdır. Yenidoğanda ve bebeklerde idrar örneği genellikle steril yapışkan torbalar ile alınmaktadır. Bu yöntemle alınan örneklerde kontaminasyon oldukça sık rastlanan bir sorundur. Dolayısıyla bu yaş grubunda, şüphe durumunda en güvenilir yöntem suprapubik aspirasyondur. İdrar tetkiki için sabah ilk idrarın alınması önerilir. Yemek yedikten hemen sonra ya da hasta uzun süre ayakta bekledikten ya da hareket ettikten sonra alınan örnekler alkali hale gelebilmekte ve parçalanmış eritrositler, bozulmuş 20

Şekil 2.1. Biyokimyasal analiz cihazı ile kullanılan (a) ve el ile bakılan (b,c,d) idrar stripleri. (e) Kullanılmamış idrar stripi ve normal idrarda bekletildikten sonraki görünümü silendirler veya hızla üreyen bakteriler içerebilmektedir. Dolayısıyla, hasta yemek yedikten birkaç saat sonra alınan ve tercihan 1 saat içerisinde incelenen idrar örneği en güvenilir sonuçları verir. Örnekler 1 saatten uzun süre bekletildiğinde bakteriler üreyebilir, idrarın ph sı değişebilir ve eritrosit ve lökositler parçalanabilir. Eğer Tablo 2.1. İdrarda sık görülen renk değişiklikleri ve nedenleri Renk Patolojik nedenler Gıda ve İlaçlar Bulanık Fosfatüri, pyüri, şilüri, lipidüri, hiperokzalüri Pürinden zengin gıdalar (hiperürikozüri) Kahverengi Safra pigmentleri, myoglobin Fava bezelyesi, Levodopa, Metronidazol, Nitrofurantoin, Bazı antimalariyal ilaçlar Kahverengi-Siyah Safra pigmentleri, melanin, Cascara (müshil), levodopa, metildopa, methemoglobin sena Yeşil-Mavi Psödomonas enf., biliverdin Amitriptilin, indigo karmin, IV simetidin, IV prometazin, metilen mavisi, triamteren Turuncu Safra pigmentleri Fenotiazinler, fenazopiridin Kırmızı Hematüri, hemoglobinüri, Pancar, böğürtlen, ışgın (keçikulağı), myoglobinüri, porfiri fenolftalein, rifampin Sarı Konsantre idrar Havuç, cascara (müshil) Referans 4 ten uyarlanmıştır. 21

II. Rutin Ürolojik İncelemeler örnekler hemen incelenemeyecekse buzdolabına konularak +5 o C de muhafaza edilmelidir. 2.1.2 İdrarın makroskopik incelemesi Fiziksel özellikler: görünüş, renk ve koku İdrarın normal açık sarı rengi, içerdiği ürokrom pigmentine bağlıdır. İdrardaki renk değişiklikleri genellikle idrarın konsantrasyonuna bağlıdır ancak alınan gıdalar, ilaçlar, metabolitler ve enfeksiyonlar idrarın renginin değişmesine neden olabilir. İdrarda sık görülen renk değişiklikleri ve nedenleri Tablo 2.1 de verilmiştir. İdrarın kendine has bir kokusu vardır. Bu koku konsantre idrarda daha belirgin hale gelebilir ve bu durum zaman zaman enfeksiyonla karıştırılır. Diabetik ketoasidozda meyvemsi ve tatlı bir koku alınır. Uzun süreli retansiyonda sonra alkali fermentasyona bağlı amonyak kokusu, enfeksiyonlarda keskin ve kekremsi bir koku, fistüllerde gayta kokusu ve bazı ilaç ve gıdalara bağlı özgün kokular alınabilir. İdrarda bulanık görünüm genellikle alkali idrarda fosfat kristallerinin çökmesine bağlı selim bir durum olan fosfatüriye bağlıdır. En sık enfeksiyonla karışır. Ayırt etmek için ise enfeksiyonda idrardaki keskin koku, mikroskopik incelemede lökositlerin ve fosfat kristallerinin ayırt edilmesi ya da idrarın asetik asit ile asidifiye edildiğinde berrak hale gelmesinden faydalanılabilir. Özgün ağırlık ve ozmolalite İdrarın özgün ağırlığı 1.003-1.030 arasında değişir. 1.010 dan küçük değerler aşırı hidrasyon, 1.020 den büyük değerler ise dehidratasyonun göstergesi olabilir. Primer diabetes insipidus ya da kafa travmasına bağlı antidiüretik hormon (ADH) eksikliği olanlarda dehidratasyon varlığında dahi değerler <1.010 olabilir. Özgün ağırlığı azaltan diğer durumlar arasında; artmış sıvı alımı, diüretikler, böbrek konsantrasyon yeteneğinin azalması sayılabilir. Özgün ağırlığı artıran durumlar ise; sıvı alımının azalması, dehidratasyon, diabetes mellitus ve uygunsuz ADH salınımıdır. Akut renal tübüler hasar ve böbrek yetmezliğinde ise idrar özgün ağırlığı 1010 da sabitlenir. İdrar özgün ağırlığı diğer tetkiklerin sonuçlarını da etkileyebilir. Örneğin, dilüe idrarda gebelik testleri yanlış negatif sonuç verebilirken, konsantre idrarda dipstik ile protein yanlış pozitif sonuç verebilir. Ozmolalite, idrarda çözünen maddelerin göstergesidir ve 50-1200 mosm/l arasında değişir. Hidrasyonla değişkenlik gösterir ve özgün ağırlığı değiştiren nedenlerden benzer şekilde etkilenir. Böbrek fonksiyonunu göstermede daha değerlidir ancak dipstikle ölçülemez ve standart laboratuar koşulları gerektirir. 2.1.3 Kimyasal ve mikroskopik analizler İdrarın kimyasal analizi için en sık dipstik yöntemi kullanılmaktadır. Ticari olarak birçok formu bulunmakla birlikte temel olarak, el ile ve biyokimyasal cihazlarla değerlendirilen yöntemler olarak ikiye ayrılır (Şekil 2.1). Bu testlerle dakikalar içerisinde idrarda kan, protein, glukoz, ketonlar, beyaz küre, ürobilinojen ve ürobilin varlığını tespit etmek mümkündür. Doğru sonuç için testlerin kullanım kılavuzlarındaki uyarılara ve test çubuklarının idrardaki bekletilme sürelerine dikkat edilmelidir. Dipstik yönteminin duyarlılık ve özgüllük değerleri ile yanlış pozitif ve negatif sonuçların en sık nedenleri Tablo 2.2 ve Tablo 2.3 te verilmiştir. ph İdrar ph sı 4,5 ila 8 arasında değişkenlik gösterebilir, ortalama değeri ise 5,5-6,5 arasındadır. <5,5 değerler asidik, >6,5 değerler alkali idrarı gösterir. İdrar ph sı genellikle serum ph sının bir göstergesidir. Renal tübüler asidozu olanlarda ise idrarı asidifiye edememe nedeni ile serum asidik iken idrar alkalidir. İdrar ph sı üriner sistem enfeksiyonu ve taş hastalığında tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonu olan bir hastada alkali idrar, üre parçalayan bir mikroorganizma (en sık Proteus) varlığını gösterir. Ürik asit ve sistin taşı olan hastalarda ise idrar genellikle asidiktir. Bu taşların tedavisinde idrarın alkali hale getirilmesi ve periyodik ph monitörizasyonu önemlidir. Hematüri Alınan üç idrar örneğinden ikisinde mikroskopta büyük büyütmede üç ya da daha fazla eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanır. Dipstik yöntemi ile idrarda kan görülmesi ise hematüri, hemoglobinüri ya da myoglobinüri varlığını gösterir. Hematüri, mikroskopik inceleme ile hemoglobinüri ve myoglobinüriden ayrılabilir. Mikroskopide eritrositlerin görülmesi hematüriyi gösterir. Eritrositler görülemezse, hastadan kan alınır ve santrifüj edilir. Çökeltinin üstünde kalan kısım hemoglobinüride pembe renkli, myoglobinüride ise renksizdir. Nefrolojik kökenli hematürilerde genellikle eritrosit silendirleri görülür ve sıklıkla proteinüri ile birliktedir. Ürolojik kaynaklı hematürilerde kanama fazla olsa da idrarda protein konsantrasyonları 100-300 mg/dl ya da dipstik ile 2+, 3+ değerlerine çıkmaz. Glomerüler kökenli hematürilerde eritrositler genellikle dismorfik görülürken, tübülointerstisyal ve ürolojik kökenlilerde yuvarlak şekillidir. Hematürinin birçok nedeni olmakla birlikte, bazı ilaçlar, özellikle antikoagülanlar da hematüri nedeni olabilir. Bununla birlikte, normal dozlarda alınan ve terapötik düzeylerde bulunan antikoagülanların tek başına hematüriye neden olmadığı gösterilmiştir. Gros hematürisi olan hastaların %20 sinde üriner kanser olduğu, asemptomatik mikroskopik hematürisi olanların ise %5-22 sinde ciddi bir ürolojik hastalık, %0.5-5 inde 22

Tablo 2.2. Dipstik yönteminin duyarlılık ve özgüllük değerleri Durum Sonuç Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Mikroskopik hematüri 1+ kan 91 100 65 99 Ciddi proteinüri 3+ protein 96 87 Anormal lök. esteraz 72 97 41 86 Anormal nitrit 19 48 92 100 Kültürle doğrulanmış ÜSE Anormal lök esteraz veya nitrit 46 100 42 98 3+ protein 63 83 50 53 1+ kan 68 92 42 46 Referans 4 ten uyarlanmıştır. ise genitoüriner kanser bulunduğu gösterilmiştir. Proteinüri Proteinüri, idrar ile günlük 150 mg dan (10-20 mg/dl) daha fazla protein atılmasıdır ve birçok böbrek hastalığının ilk bulgusu olabilir. Mikroalbuminüri ise idrarda 30-150 mg protein atılmasıdır ve genellikle diabetiklerde görülen başlangıç düzeyde renal hastalığın göstergesidir. Dipstik ile bakılan idrar tetkikinde 1+, 2+, 3+ ve 4+ proteinüri her dl de sırasıyla 30 mg, 100 mg, 300 mg ve 1000 mg protein olduğunu gösterir ve albuminüri için dipstik testinin duyarlılık ve özgüllük düzeyleri %99 un üzerindedir. Bununla birlikte konsantre idrarda ve fazla miktarda lökosit ya da vajinal sekresyona bağlı epitelyum varlığında yanlış pozitif sonuç verebileceği unutulmamalıdır. Glukoz Normalde glomerülden filtre edilen glukozun tamamı proksimal tübülden geri emilir ancak serum glukoz düzeyi 180 mg/dl yi aşınca idrarda glukoz saptanabilir. Yüksek dozda aspirin, askorbik asit ya da sefalosporin alan hastalarda yanlış pozitif sonuç alınabilir. Lökosit, Lökosit Esteraz ve Nitrit İdrar analizinde her büyük büyütme alanında normalde erkeklerde ikiden az, kadınlarda ise beşten daha az lökosit bulunur. Lökosit esteraz aktivitesi idrarda lökosit varlığını gösterirken nitrit varlığı bakteriüri lehine yorumlanır. Üriner sistem enfeksiyonuna yol açan bakterilerin çoğu nitratı nitrite dönüştürme yeteneğine sahiptir ve idrarda nitrit pozitifliği mililitrede 100.000 den fazla organizma olduğunu gösterir. Testin doğru sonuç vermesi için idrarın en az 4 saattir mesanede olması gerekir, dolayısıyla test için en uygun örnek sabah ilk idrardır. Nitrat redüktaz içermeyen organizmalara bağlı enfeksiyonlarda, diyette nitrat alımı eksikliğinde ve C vitamini alan hastalarda test yanlış negatif sonuç verebilir. Lökosit esteraz testi her büyük büyütme alanında 10-12 lökosit bulunan hastalarda pozitif sonuç verir. Bu test pyüri için iyi bir belirteç olsa da bakteriüri varlığını göstermez, dolayısıyla her zaman nitrit ile kombine edilerek kullanılmalıdır. Birlikte kullanıldığında mikroskopi kadar etkindir fakat kültür kadar kesin sonuç vermez. Lökosit esteraz için yanlış pozitiflik nedenleri glukozüri ya da idrarda fenazopiridin hidroklorid, nitrofurantoin, C vitamini veya rifampin bulunmasıdır. Silendirler Silendirler renal tübülde oluşan ve tübül lümeni içerisindeki maddeleri içerebilen protein yapılı pıhtılardır. Silendirlerin matriksini tübüler epitelyum hücrelerinde bulunan Tamm-Horsfall proteinleri oluşturur. En sık görülen silendir tipleri eritrosit, lökosit, epitelyum, granüler, hyalin ve yağ silendirleridir. Lökosit silendirleri genellikle pyelonefrit varlığını akla getirse de mutlak bir belirteç olmadığı ve tanıyı desteklemek için başka yöntemlerin de kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Eritrosit silendirleri altta yatan glomerülit ve vaskülit açısından patognomoniktir. Kristaller Kristaller sağlıklı kişilerde de idrarda görülebilen partiküllerdir. Her kristalin kendine özgü yapısı ve şekli olmakla birlikte, kalsiyum okzalat kristalleri köşeli dikdörtgen zarf şeklinde, ürik asit kristalleri sarı-turuncu renkli elmas ya da fıçı şeklinde görünür. Triple fosfat kristalleri genellikle alkali idrarda oluşur ve enfeksiyon ile ilişkili olabilir. Sistin kristalleri asidik idrarda oluşur ve tipik olarak altıgen şeklidedir. 2.2 İdrar kültürü Üriner sistem enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde idrar tetkikindeki bulgulara göre, enfeksiyon şüphesinde genellikle ampirik olarak tedavi başlanmakta ise de, bu bulguların idrar kültürü ile teyit edilmesi önemlidir. Özellikle girişimsel ya da cerrahi müdahale yapılacak hastalarda, işlem öncesi idrar kültürü ile hastanın enfeksiyonunun olmadığının görülmesi önemlidir. 23

II. Rutin Ürolojik İncelemeler Tablo 2.3. Dipstik yönteminde yanlış pozitif ve negatif sonuçların en sık nedenleri Test parametresi Yanlış pozitif sonuç nedenleri Yanlış negatif sonuç nedenleri Bilirübin Fenazopiridin Klorpromazin, selenyum Kan Dehidratasyon, egzersiz, Kaptopril, artmış özgül ağırlık, ph<5.1, hemoglobinüri, myoglobinüri, proteinüri, C vitamini menstrual kanama Glukoz Keton, levodopa Artmış özgül ağırlık, ürik asit, C vitamini Keton Asidik idrar, artmış özgül ağırlık, mesna, fenolftalein, bazı ilaç Tetkikin yapılmasında gecikme metabolitleri Lökosit esteraz Kontaminasyon Artmış özgül ağırlık, glukozüri, ketonüri, proteinüri, bazı oksidizan ilaçlar, C vitamini Nitrit Kontaminasyon, dipstikin hava ile temas etmiş olması, fenazopiridin Alkali veya konsantre idrar, Protein fenazopiridin, kuarterner amin bileşikleri Dekstran solüsyonları, IV radyoopak Özgül ağırlık maddeler, proteinüri Ürobilinojen Artmış nitrat düzeyi, fenazopiridin Referans 4 ten uyarlanmıştır. Artmış özgül ağırlık, artmış ürobilinojen düzeyi, nitrat redüktaz negatif bakteriler, ph<6.0, C vitamini Asidik ya da dilüe idrar, baskın proteinin albümin olmaması Alkali idrar İdrar kültürü ile enfeksiyona neden olan organizmanın cinsi, yoğunluğu ve antimikrobiyal tedavilere hassasiyeti ve direnci saptanabilir. Özellikle inatçı ve sık tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalarda, böbrek yetmezliği ve ilaç alerjisi olanlarda tedaviyi yönlendirme açısından idrar kültürü önemli bir yol göstericidir. Her ne kadar enfeksiyon tanısında kültürde >10 5 mikroorganizma üremesi genel geçer bir kriter olarak kabul edilmekte ise de daha düşük miktarda üreme de özellikle semptomatik hastalarda önemli olabilir. Bu noktada idrarın dilüe ya da konsantre olması da önemlidir ve sonuç değerlendirilirken akılda bulundurulmalıdır. Kültürde birden fazla organizma üremesi genellikle kontaminasyonu düşündürür. Günümüzde, sıvı besiyerine ekim yapılarak sıvının bulanıklığının ölçülmesi yöntemi ile yaklaşık 4 saatte üreme olup olmadığı görülebilmektedir. Bu yöntemle üreme olmadığının rapor edilebilmesi için ise 12 saatlik inkübasyon gerekmektedir. Normalde kullanılan kanlı agar ve çikolata agarlar ile 24-48 saatte koloniler tespit edilebilmekte ve sayımları yapılabilmektedir. Antibiyotik duyarlılık testleri ise 12-24 saat arasında sonuç vermektedir. 24 İdrarda tüberküloz tetkikleri ve kültürler zaman zaman sorun olabilmekte ve kesin tanının konulmasında zorluklar yaşanmaktadır. Kültürde mikobakterilerin üreyebilmesi idrardaki organizma yüküne bağlıdır. Eğer miktar fazla ise kültürler 1-2 hafta içerisinde sonuç verebilmektedir. Gerekli durumlarda DNA kültür problarından da faydalanılabilmektedir. Bu tetkikler genellikle 2 hafta içerisinde sonuç vermekte, duyarlılık testleri için ise ilave bir haftalık süre gerekmektedir. 2.3 Böbrek fonksiyon testleri Böbrek fonksiyonunun göstergesi olarak genellikle glomerüler filtrasyon hızı (GFR) kullanılır. GFR yi doğrudan ölçmek mümkün olmadığı için genellikle dolaylı yöntemler kullanılır. Klinikte bu konuda en sık kullanılan ise kreatinin ve kreatinin klerensidir. Kreatinin iskelet kasında kreatin metabolizmasının son ürünüdür ve günlük üretimi sabit olduğu için serumdaki düzeyi böbrek fonksiyonunun iyi bir göstergesidir. Serum kreatinin düzeylerinin normal değerleri erişkinde 0,8-1,2 mg/dl, çocuklarda 0,4-0,8 mg/dl dir ve böbrek fonksiyonu %50 nin altına düşmedikçe bu düzeyde seyreder. GFR hesaplamanın klinikte kullanılan en sık ve pratik şekli 24 saatlik kreatinin klerensidir. İnsandaki günlük değişkenliği %10 dan daha azdır. İnülin klerensi kadar kesin sonuç vermese de daha az invazivdir ve oldukça güvenilir bir yöntemdir. Kreatinin az da olsa proksimal tübülden sekrete edildiği için gerçek klerensi %10 ila %20 daha fazla hesaplar. Bu durum normalde ciddi bir önem arz etmese de böbrek yetmezliği olan-

larda serum kreatinin düzeyi arttığı için proksimal tübülden sekrete edilen kreatinin miktarı da artar ve GFR düzeyi 40 ila 80 ml/dk olan hastalarda %35 e kadar çıkabilir. Dolayısıyla kreatini klerensi GFR nin üst limiti olarak algılanmalıdır. GFR nin ml/dk olarak formülü şöyle hesaplanır; [Kreatinin (İdrar) / Kreatinin (Plazma)] X [24 saatlik idrar hacmi (ml) / 1440] Plazma kreatinini genellikle kreatinin klerensi ile ters orantılıdır; örneğin klerensteki %50 lik bir azalma kreatinin düzeyinin iki katına çıkmasına neden olur. Kas yıkımının fazla olduğu (örn. rabdomyoliz) durumlarda kreatinin üretimi artar ve klerens, olduğundan az hesaplanabilir. Aksine siroz gibi kreatinin üretiminin azaldığı durumlarda ise GFR olduğundan fazla hesaplanabilir. Kreatinin klerensinin GFR yi daha doğru gösterebilmesi için birtakım matematiksel formüller geliştirilmiştir. En sık kullanılan iki yöntem CG (Cockcroft-Gault) ve MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formülleridir. CG formülü: {(140-yaş)X(Vücut Ağırlığı-kg)/(Plazma Krt (mg/dl)x72} X 0.85 (kadınlarda) MDRD formülü*: GFR (ml/dk/1.73 m2) = 186X(Plazma Krt [mg/dl])-1.154x(yaş)-0203 *MDRD formülünde çıkan sonuç kadınlarda 0.742 ile, zencilerde 1.210 ile çarpılır. Kreatinin klerensinin normal değerleri normal hesaplama ile yaklaşık 90-110 ml/dk dır. Kas kitlesi kişiden kişiye değiştiği için düzeltilmiş hesaplamalar yapıldığında ise normal değerlei 70-140 ml/dk olarak bulunur. Kan üre azotu (BUN) düzeyi de GFR yi göstermede yardımcıdır ancak kreatininin aksine diyetteki protein alımı, hidrasyon durumu ve gastrointestinal kanama varlığından etkilenir. BUN de anlamlı bir yükselme olması için böbrek fonksiyonunun yaklaşık üçte ikisinin kaybedilmesi gerekir. Bununla birlikte BUN/Kreatinin oranı yararlı bazı bilgiler verebilir. Normalde 10:1 olan bu oran dehidrate hastalarda ve bilateral üreteral obstrüksiyonu ya da idrar ekstravazasyonu olanlarda 20:1 ila 40:1 e kadar çıkabilir. Karaciğer yetmezliği olanlarda ve aşırı hidrate olanlarda ise bu oran azalır. Okunması önerilen kaynaklar Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition (Editor-in-Chief: Alan J. Wein), Elsevier-Saunders, Philedelphia, PA, 2012, Bölüm 3, Sf: 84-98 Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition (Editor-in-Chief: Alan J. Wein), Elsevier-Saunders, Philedelphia, PA, 2012, Bölüm 38, Sf: 1025-1027 Smith s General Urology, Seventeenth Edition (Editors: Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch), McGraw Hill Lange, US, 2008, Bölüm 5, Sf:46-56 Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A Comprehensive Review. Am Fam Physician 2005: 71, 1153-1162 Rabinovitch A. Urinalysis and collection, transportation, and preservation of urine specimens: approved guideline. Second edition. Wayne, Pa.: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001. NCCLS document GP16-A2. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599-603. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-10. Fogazzi GB, Garigali G. The clinical art and science of urine microscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:625-32. 2.4 Radyolojik görüntülemeler Radyoloji eski Yunanca da ışın anlamındaki radius ve bilim anlamındaki logos sözcüklerinden oluşmuştur. Radyoloji biliminin doğuşuna yol açan X-ışınları 1895 yılında Alman fizik profesörü Wilhelm Konrad Röntgen tarafından bulunmuştur. Kısa bir süre sonra da Fransız fizikçisi Henry Becqueral radyoaktiviteyi keşfetmiştir. Bu şekliyle X-ışınlarının keşfinden hemen sonra kliniğe giren röntgen, kısa zamanda tanının temel yöntemi konumuna gelmiştir. Günümüzde gelişmiş bilgisayar teknolojisinin kullanıldığı yeni radyolojik tanı yöntemlerine karşın konvansiyonel radyografi halen temel tanı yöntemi olma özelliğini korumaktadır. Radyolojide sıklıkla kullanılan ışın türleri şu şekildedir: Röntgen ve bilgisayarlı tomografide (BT) kullanılan iyonizan olan X-ışınları ve ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kullanılan non-iyonizan olan ışınlar. X-ışınlarının ölçümünde kısaca RAD olarak ifade edilen Radyasyon Absorpsiyon Dozu kullanılır. Bir ışınlama esnasında ışınlanan maddenin 1 gramının absorbe ettiği enerji 100 Erg ise aldığı doz 1 RAD tır. 1975 yılında absorpsiyon dozu için Gray (Gy) adlı yeni bir birim tanımlanmıştır. Buna göre 1 Gy= 1 Joule/kg= 100 RAD tır. X-ışınlarının etkileri madde ile karşılaştıklarında oluşturdukları hızlı ve enerjileri yüksek elektronlara bağlıdır. Bu elektronlar maddede başlıca ısı, eksitasyon ve iyonizasyon oluşturur. Bunların sonucunda kimyasal ve biyolojik etkileri ortaya çıkar. X-ışını diagnostik radyolojide penetrasyon, fotoğrafik ve fluoresans özellikleri nedeniyle kullanılır. Penetrasyon özelliği sayesinde röntgen filmi üzerine değişik oranlarda ışın düşerek görüntü ortaya çıkar. Absorpsiyon-penetrasyon farklılıklarına göre bu görüntü, siyahtan (film üzerine gelen ışın fazla) beyaza (film üzerine gelen ışın az) kadar değişen gri tonlardan oluşur (Tablo 2.4). 25

II. Rutin Ürolojik İncelemeler Tablo 2.4. Röntgenogramlardaki yoğunluk örnekleri Yoğunluk Çok radyolusent Orta derecede radyolusent Ara yoğunluk Orta derecede radyoopak Çok radyoopak Örnek Gaz (Hava) Yağ (Yağ dokusu) Su (Yumuşak dokular) Kemik ve kalsifikasyonlar Metal (Atom ağırlığı yüksek elementler) Yine fotoğrafik özelliği itibariyle ultraviyolede olduğu gibi X-ışını da fotoğraf filmi üzerindeki gümüş bromürü (AgBr) etkileyerek görüntü oluşmasına neden olur. Bu özelliğinden yararlanılarak radyografi yapılır. Bir diğer özelliği olan fluoresans özelliği sayesinde ise X-ışını bazı maddelere çarptığında fluoresan ve fosforesan olaylar meydana gelir. Bu olaylar sonucunda ultraviyole ışığı ortaya çıkar. Bu özelliğinden faydanılarak radyoskopi ve radyografi yapılır. Bu bahsedilenlerden de anlaşılacağı üzere röntgenin radyografi ve radyoskopi olmak üzere başlıca 2 yöntemi vardır. Radyografi hastayı geçen X-ışınlarının bir röntgen filmi üzerine düşürülerek görüntü elde edilmesi işlemidir. X-ışını kaynağı ile film arasındaki objenin tüm kalınlığı tek plan üzerinde iki boyutlu olarak görülür. Dolayısıyla organizmanın değişik düzeylerindeki yapıların görüntüleri üst üste düşer (süperimpozisyon, süperpozisyon). Üzerinde görüntü oluşmuş röntgen filmine radyogram veya daha doğru bir deyimle röntgenogram denir. Radyografi ya incelenecek bölgeden doğrudan X-ışını geçirerek (düz radyografi) ya da incelenecek yapının içine veya çevresine kontrast madde verdikten sonra X-ışını geçirerek (kontrastlı radyografi) yapılabilir. Radyoskopi ya da Fluoroskopide hasta X-ışını kaynağı ile fluoresan bir ekran arasındadır. Hastayı geçen X-ışınları bu ekran üzerinde bir görüntü (imaj) oluşturur. 2.4.1 Konvansiyonel radyografi Düz karin fi lmi Kontrast madde kullanılmaksızın hastaya nefes tutturularak supine pozisyonda ön-arka film çekilmesidir. Çocuk hasta grubuna prone pozisyonda film çekilmesi önerilmektedir. Görüntülenecek alan adrenal bezlerin üstündeki alandan simfizis pubisin 2 cm altına kadar olan alandır. İri hastalarda bu bölgenin görüntülenmesi için birden fazla grafinin alınması gerekebilir. Direk grafi iki nedenle istenebilir: 1)Temel çalışma olarak 2) Kontrast madde verilmesinden önce öncü film olarak Direk üriner sistem grafisinde (DÜSG) hava siyah, kemik, kalsifikasyon ve opak taşlar beyaz, yumuşak dokular ise gri dansitede görülürler. Temel çalışma olarak, böbrek taşını değerlendirmede kullanılabilir. Ancak ürik asit taşı gibi radyolusent taşlar görüntülenemez. Yine sakrum, transvers lomber çıkıntı ya da iliyak kanat üzerine denk gelen taşlar da süperpozisyon nedeniyle görüntülenemeyebilir. Vasküler kalsifikasyon ve flebolit gibi durumlarda da yanlış pozitif sonuçlar sözkonusu olabilir. Kontrast madde enjeksiyonu öncesinde alınan düz film hastanın pozisyonunu, barsak hazırlığının yeterli olup olmadığını, daha önceki çalışmalardan kalan rezidüel kontrast madde olup olmadığını belirlemede yardımcı rol oynar. En önemli görevi, ekskresyona uğrayan kontrast madde üriner sistemdeki kalsifikasyonları gizlediğinden üriner sistemdeki kalsifikasyonlarını göstermektedir. Ek olarak abdominal iskelet sisteminin anomalilerini, intestinal gaz paternindeki anomalileri ve bazı yumuşak doku patolojilerini ortaya çıkarabilir. Direk üriner sistem grafisi ile böbrekler, karaciğer, dalak ve mesane gibi organların sınırları, boyutları ve dansiteleri ayırt edilebilir ve bu organlardaki kalsifikasyonlar ve kitleler tanınabilir. Flank çizgi ve psoas kası gölgeleri ayırt edilebilir ve bu çizgilerin itilmesi veya gölgelerin silinmesine yol açan retroperitoneal sıvı koleksiyonları, abseler ve kitlelerin tanınmasına yardım edebilir. Yine üreter kateterleri, stentler de bu sayede görüntülenebilir. Bu görüntüleme yöntemine ek olarak pelvis ön-arka görüntülemesi sayesinde prostat, üretra taşları da değerlendirilebilir. Postoperatif ileuslu hastalarda sıklıkla gazla dolu ince ve kalın barsak ansları tespit edilebilir ve intestinal obstruksiyon ya da ileus düşünülen olgularda ayakta ve lateral yan pozisyonda daha ileri görüntüler elde edilmelidir. Bu görüntüleme yöntemi aynı zamanda spina bifida, sakral agenezi gibi kemik deformitelerinin ve bunlara bağlı nörolojik hastalıkların tanınmasına, pelvis kırıkları ve metastazlarının saptanmasına ve spinal ya da epidural anestezi öncesi uygun aralığın ve yaklaşımın belirlenmesinin yanında böbrek cerrahileri öncesinde kot çıkarılması planlanıyorsa hangi kotun çıkarılacağının karar verilmesine yardımcı olabilir. 2.4.2 Kontrast maddeler Bir organın veya bir yapının radyografik olarak görüntülenebilmesi için farklı yoğunluktaki bir madde ile çevre- 26

Tablo 2.5. Kontrast madde kullanımında risk faktörleri Majör faktörler Yaş<1 y, >50-60y Daha önceden kontrast maddeye karşı reaksiyon hikayesi Allerji/Astım Kardiyovasküler hastalıklar Minör faktörler Azotemi Diyabetes mellitus Dehidratasyon Kan diskrazileri (orak hücreli anemi gibi) Disproteinemi (miyelomatozis gibi) Anksiyete lenmiş olması gerekir. Normalde kontrast bir madde ile çevrelenmemiş ve dolayısıyla görüntülenemeyen organ ve dokular içine veya çevresine kontrast madde verilerek görünür hale getirilebilir. Bu amaçla kullanılacak ajanların fizyolojik olarak inert olmaları ve organizmaya zarar vermemeleri gerekir. Kontrast maddeler yoğunluklarına göre radyolusent veya radyoopak olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Radyolusent olan kontrast maddeler hava, oksijen ve karbondioksit gazlarıdır ve röntgenogramlarda siyah olarak görülürler. Pelvik ve abdominal organları görüntülemek amacıyla yapılan pnömoperitoneum buna örnek olarak verilebilir. Ancak günümüzde yerlerini invazif olmayan diğer görüntüleme yöntemlerine bırakmıştır. Radyoopak kontrast maddeler ise ağır metal tuzları (baryum sülfat gibi) ve organik iyot bileşikleri olmak üzere ikiye ayrılır. Organik iyot bileşikleri başlıca intravenöz (İV) yolla uygulanır ve hepside sıkıca bağlanmış 3 iyot atomu içeren benzoik asid molekülleridir. Yani kontrast madde olarak benzen halkasındaki üç karbona bağlanmış moleküler iyot içeren triiyodine benzoik asit türevleri kullanılmakta olup benzen halkasındaki diğer üç karbon atomuna ise molekülün çözünürlük ve toksisitesini etkileyen sodyum ve metilglukamin gibi maddeler bağlanmaktadır. Konvansiyonel kontrast maddelerde varolan meglumin tuzları sodyum tuzlarından daha az toksiktir ve viskozitesi yüksektir. Ancak güçlü bir diüretik etkisi bulunduğundan idrardaki iyot konsantrasyonu sodyum tuzlarına kıyasla daha azdır. Yine kontrast maddeler iyonik ve noniyonik kontrast maddeler olarak iki gruba ayrılmaktadır. İlk olarak çıkan ve uzun yıllar boyu kullanılan kontrast maddeler monomerik özellikte iyonik bileşikler olup yüksek osmolariteye sahiptirler, yan etkilerin birçoğu bu yüksek osmolariteye bağlıdır ve bu durum en önemli dezavantajlarını oluşturur. Bu kontrast maddelere örnek olarak Ürografin ve Telebrix verilebilir. Bir intravenöz ürografi (İVU) tetkiki esnasında kullanılan kontrast maddenin %98 i glomeruler filtrasyonla böbreklerden atılmaktadır. Plazmadan 5-7 kat daha fazla osmolaritesi olan bu bileşikler glomerüler filtrasyonla idrara geçmekte ve idrarda plazmaya göre 50-100 kat daha yüksek konsantrasyonlarda bulunmaktadır. Hipertonik olmaları en önemli dezavantajlarıdır. Hipertonisite nedeniyle kardiyovasküler sistem (artmış kardiyak output, refleks taşikardi veya nadiren bradikardi), koagulatif (koagulasyon kaskadının inhibisyonu, trombin üretiminin engellenmesi, artmış protrombin zamanı), renal (GFR ve filtrasyon fraksiyonunda geçici azalma ve osmotik diürez) ve serebral yan etkilere yol açabilmektedirler. Yıllar içinde düşük osmolariteye sahip non-iyonik ve dimerik bileşikler (iki benzen halkası içeren) geliştirilmiş ve bu sayede hastalarda görülen hafif veya ciddi allerjik yan etkilerde önemli oranda azalma sağlanmıştır. Non-iyonik monomerik ajanlara örnek olarak Omnipaque, lopamiro, Ultravist, dimerik iyonik ajanlara Hexabrix (neredeyse izoosmolar) ve dimerik non-iyonik ajanlara ise Visipaque (izoosmolar) verilebilir. Öte yandan, noniyonik monomerik kontrast maddeler fiyat olarak iyonik maddelere göre 5-10 kat daha pahalı olma dezavantajına sahiptir. Bu nedenle iyotlu kontrast maddeler daha çok antegrad ve retrograd piyelografi ile sistografide tercih edilirken, İVU ve BT de pahalı olmalarına karşın noniyonik kontrast maddeler kullanılmaktadır. Kontrast madde yan etkileri Kontrast madde reaksiyonlarının görülme sıklığı iyotlu ajanlar ile oldukça yüksektir (%5-12). Non-iyonik kontrast maddelerin kullanıma girmesiyle bu oran %3 lere 27

II. Rutin Ürolojik İncelemeler kadar gerilemiştir. Yan etkiler hafif, orta ve şiddetli olarak 3 grupta ele alınabilir. Yan etkilerin çoğu bulantı, kusma, ürtiker ve yüzde ödem gibi hafif reaksiyonlardır. Genellikle antihistaminiklerle tedavi edilebilir. Hayatı tehdit etmeyen orta şiddetteki reaksiyonlar %1-2 oranında görülür. Hipotansiyon, bronkospazm, laringeal ödem, pulmoner ödem ve bilinç kaybı gibi ciddi seyirli reaksiyonların görülme sıklığı ise %0,1 dir. Mortalite oranının 1/75000 dolaylarında olduğu kabul edilmektedir. Kontrast madde reaksiyonlarının patogenezi belli değildir. Bu etkiler allerjik ve kemotaktik olarak ikiye ayrılır. Reaksiyonların çoğu allerjik tiptedir ve kontrast maddenin doğrudan uyarısı ile mast hücreleri ve bazofillerden histamin salınımı sonrası geliştiğine inanılmaktadır. Etkilerin verilen dozla bir ilişkisi yoktur bu nedenle test dozu vermenin bir yararı olmamaktadır. Şiddetli reaksiyonlar genellikle enjeksiyondan hemen veya birkaç dakika sonra ortaya çıkmaktadır Kontrast madde reaksiyonları 20-50 yaş arasında daha sık görülmektedir. Bu durum bu yaş grubunun immün sistemlerinin daha aktif olması ile ilgilidir. Genel durumu bozuk ve sistemik dirençleri düşük olduğundan yaşlılarda kontrast madde reaksiyonları daha ciddi seyirlidir. Kontrast maddelerin istenmeyen etkileri genel olarak iki başlık altında toplanabilir. 1- Toksik etkiler 2- Anaflaktoid reaksiyonlar 1- Toksik yan etkiler doza bağımlı iken, idiyosenkrazik ve anafilaktik etkiler dozdan bağımsızdır. Toksik yan etkiler hedef organ üzerindeki direkt toksik etkiye bağlıdır ve en önemli toksik etkiler böbrekler ile kardiyovasküler sistemde izlenmektedir. Böbrek fonksiyon testleri normal olan olgularda akut renal yetmezlik riski son derece düşük iken (%1 in altı), serum kreatinin değeri yüksek olan olgularda bu risk daha fazladır. Kontrast madde renal fonksiyonda serum kreatinin düzeyini 0,5-1 mg/dl artırarak ya da GFR %25-50 azaltarak ya da her iki mekanizmayla beraber akut bozulmaya yol açabilir. Kontrast madde nedeniyle gelişen akut böbrek yetmezliği klasik olarak non-oligüriktir ve hastanın serum kreatinin seviyesi 3 ila 5 gün içerisinde en yüksek seviyesine ulaşır. Kontrast madde nedeniyle gelişen akut böbrek yetmezliğinde oligüri varsa kalıcı renal hasar riski fazladır. Kontrast maddeye bağlı akut renal disfonksiyon en sık renal yetmezlik zemininde oluşur, hastanın diyabetik olması renal disfonksiyon riskini arttırmaz. Renal disfonksiyon gelişmesi açısından yüksek risk grubundaki hastalar dehidrate kaldıklarında ve yüksek doz ilaç kullanıldığında daha riskli hale gelirler. Dolayısıyla riskli hasta grubu iyi hidrate edilmeli, kontrast madde dozu azaltılarak uygulanmalıdır. Düşük osmolariteli kontrast maddelerin renal disfonksiyon insidansını azalttığı bilinmektedir. Metformin (Glucophage) gibi bazı oral antidiyabetik ajanların da kontrast madde verilecek kişilerde böbrek yetmezliği gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir. Bu nedenle bu hastalarda riski azaltabilmek için kontrast madde uygulanmasını takip eden 48 saatte ilaç verilmemelidir. Bolus tarzındaki enjeksiyonlarda miyokardiyal depresyon, iskemi ve aritmi izlenebilir. 2- Kanda antikor tespit edilemediği için bu reaksiyonlara anaflaktik şoka benzerliği nedeniyle anaflaktoid şok adı verilir. Yüksek osmolariteli kontrast maddelerde bu reaksiyonlar düşük osmolariteli ajanlara oranla daha sık görülür. Ayrıca kontrast madde verilmesini takiben idiyosenkrazik reaksiyonlar görülebilir. Hafif reaksiyonlarda ağızda metalik tat, sıcaklık hissi, burun akıntısı, öksürük, ürtikeryal lezyonlar görülebilir ve genellikle tedavi gerektirmez. Kusma, yaygın ürtiker, baş ağrısı, yüzde ödem, palpitasyon, hipotansiyon, laringeal ödem, bronkospazm bilinç kaybı gibi orta ve şiddetli reaksiyonlar kliniğe göre acil tedavi gerektirebilmektedir. Kontrast madde kullanımına yönelik risk faktörleri minör ve majör olmak üzere 2 grupta ele alınabilir (Tablo 2.5). İdiyosenkrazik reaksiyonlar için risk faktörleri daha önceden bu ajanlara karşı reaksiyon göstermiş olmak, astım, atopik bünye olarak sıralanabilir. Daha önceden kontrast maddelere karşı reaksiyon hikayesi olanlarda kontrast maddelere reaksiyon görülme olasılığı yaklaşık 10 kat daha fazladır. Böyle olgularda zorunluluk yoksa incelemeden vazgeçilmeli, yerine kontrast maddenin kullanılmadığı diğer radyolojik tetkikler tercih edilmelidir. Zorunluluk halinde enjeksiyondan 12-24 saat önce kortizon ve antihistaminikler kullanılmalıdır. Profilaktik steroid uygulaması riski azaltmakla beraber tamamen ortadan kaldırmaz. Yine bu hasta grubunda düşük osmolariteli kontrast madde kullanımı önerilebilir. İlaca veya bilinmeyen antijenlere karşı allerji hikayesi olanlarda kontrast maddeye reaksiyon olasılığı normalden 4 kat daha fazladır. Özellikle bronkospazm ve laringeal ödem öyküsü olanlarda meglumin tuzlarından kaçınılmalıdır. Kalp yetmezliği ve ritim bozukluğu olanlarda reaksiyon görülme olasılığı normalden yaklaşık 5 kat daha fazladır. Böyle durumlarda sodyum tuzlarından kaçınılmalı ve enjeksiyon yavaş yapılmalıdır. Orak hücreli anemide hipertonik iyonik kontrast madde irreversibl oraklaşmaya neden olur. Homosistinüri ve polisitemide trombozis ve emboli gelişebilir. Miyelomatoziste ise muhtemelen renal tubulusların protein çökmesi ile tıkanması sonucu renal yetmezlik gelişebilir ve bu nedenle Multiple myelom un böbrek yetmezliği gelişiminde bir risk faktoru olduğu belirtilmektedir. Miyelomatozisli olgularda hastada iyi bir hidrasyon sağlandıktan sonra ve yüksek doz kontrast madde vermekten kaçınılarak kontrastlı tetkik yapılabilir. Yenidoğanlar, yaşlılar ve genel durumu bozuk hastalar 28

ve diyabetliler de risk grubu içerisine girmektedir. Bu grupta da inceleme sırasında dehidratasyondan kaçınılmalıdır. Anksiyete de önemli bir risk faktörüdür. Böyle durumlarda diazepam yararlı olabilir. Kontrast Madde Reaksiyonlarının Tedavisi Hafif reaksiyonlar genellikle tedavi gerektirmez. Bronkospazm ilk olarak beta-agonist inhale ajanlarla ya da subkutan epinefrin uygulaması ile daha ileri durumlarda ise intravenöz aminofilin kullanımı ile önlenmeye çalışılır. Hipotansiyon ve eşlik eden bradikardi durumunda atropin uygulaması gerekli olabilir. Hipotansiyon ve beraberinde gelişen taşikardi olması hipovolemiye bağlıdır, sıvı yüklemesi ve vazopressör ajanlarla tedavi gerektir 2.4.3 İntravenöz ürografi Pyelokaliksiyel sistem, renal parankim, üreterler ve mesanenin görüntülenmesinde kullanılan kontrastlı bir tetkiktir. Hem anatomik hem fonksiyonel bilgi sağlar. Hematürili hastaların değerlendirilmesinde üst üriner sistem hakkında da bilgi verdiğinden endikedir. Üriner sistem taş hastalığı olanlarda obstrüksiyonun derecesi hakkında fonksiyonel veriler sağlamak yanında tedavi planlamasında da yol gösterici olmaktadır. Bununla birlikte akut taş hastalığının tanısında İVU nin yerini giderek BT almaktadır. Yine travmalı hastalarda İVP üriner sistemin bütünlüğü, fonksiyonu ve her iki böbreğin varlığı hakkında bilgi verebilir. Hasta hazırlığı ve çekim tekniği İntravenöz piyelografide hasta hazırlığı geçmişteki kontrast maddeye bağlı geçirilmiş reaksiyonları da içeren detaylı bir anamnez ile başlar. Muhtemel hamilelik sorgulanmalıdır. Diyabet, diastolik hipertansiyon ve ailesel böbrek hastalığı hikayesi olanlarda serum kreatinin düzeyi tespit edilmelidir. Tetkikin kalitesini artırmak için barsak temizliği önerilmektedir. Kontrast maddeye bağlı kusma riskini azaltmak için işlemden 3 saat önce katı yiyecek alma durdurulabilir ancak dehidratasyona neden olabilecek herşeyden kaçınılmalıdır. İntravenöz ürografi ilk olarak kontrast öncesi alınan direk film ile başlar. Bu tek film hem böbrekleri hem de simfizis pubisi içine alacak şekilde olmalıdır. Düz film; böbrek sınırlarını, anormal kalsifikasyonları, kolon gaz durumunu ve kemik yapıları inceleme olanağı sağlar. Düz karın filminin ardından İV kontrast madde tercihen bolus tarzında toplamda 50-100 ml civarında olacak şekilde periferik bir venden verilir. Kontrast madde enjeksiyonunun hemen ardından ardarda 3 nefrotomogram çekilir. Özellikle hematurisi olan ya da kitle ekarte edilmek istenen hastalarda çok faydalıdır. Böbrek konturlarının görüntülenmesi ve çevre gölgelenmelerin önüne nefrotomogram ile geçilir. Ayrıca intrarenal kalsifikasyonların ve renal kitlelerin belirlenmesini sağlar. Kontrast maddenin tümüyle renal tübüllerde görülmesine ve renal parankim homojen bir şekilde opasifiye olmasına nefrogram fazı denir, 2-3 dakika içinde kontrast madde kaliksleri doldurmaya başlar, tomogramın bu fazına pyelogram denir. Nefrotomogramın ardından 5. dakikada tüm abdomen filmi alınarak her iki toplayıcı sistem ve üreterleri içine alan tüm pyelografik faz elde edilir. Bu film ile kaliksiyel distorsiyon, düzensizlik ve dolum defektleri değerlendirilir. Enjeksiyon sonrası 10. dakikada özellikle non-iyonik kontrast madde kullanıldığında, üreterlerin ve kalikslerin daha iyi distansiyonuna neden olması nedeniyle abdomene kompresyon uygulayarak bir film çekilir. Üriner sisteme ait görüntülenemeyen bir bölge olduğunda ya da üriner obstrüksiyonun varlığında geç filmler gibi ek filmler çekilebilir. Üriner sistem içi dolum defektleri ve kalsifikasyonları görüntülemede oblik filmlerin faydası olabilir. Distal üreterin gerilerek daha iyi görüntülenmesi için prone filmler kullanılabilir. Ayakta filmler pitotik böbrek ve sistosel tanısı ve üst kalikslerdeki kontrast madde drenajını görüntülemek için idealdir. Ek olarak ayaktaki filmlerde kist ve divertikül içi taşlar ve seviyelenme beklenebilir (kalsiyum sütleri). Post-void filmler mesane çıkım obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde yardımcıdır. Ayrıca üst sistemdeki obstrüksiyonlar mesane boşaldıktan sonra toplayıcı sistem drenajına izin vererek daha iyi değerlendirilebilir. Yine post-void filmlerle mukozal lezyonlar, divertiküller, VUR değerlendirilebilir. Hamilelerde iyonize radyasyon riski taşımadığından ultrasonografi üriner sistem görüntülemesinde kullanılan yöntemdir. İVU günümüzde gebelerde tercih edilmemektedir. Travmalı hastalarda birçok merkezde görüntüleme yöntemi olarak ilk tercih edilen bilgisayarlı tomografidir. Buna rağmen İVU travmalı hastada da çok değerli bilgiler verir, renal ya da üreteral yaralanma olup olmadığını ortaya koyabilir. Çocuklarda İVU endikasyonları diğer görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle ters orantılı olarak azalmıştır. Yine de nadiren de olsa taş hastalığı, ilaca bağlı olmayan hematüri ve hastaların ürolojik operasyonlar sonrası değerlendirilmesi gibi durumlarda İVU den yararlanılmaktadır. Taş şüphesi olduğunda öncelikle DÜSG ve ultrasonografi ile değerlendirilir. Üreter taşları için USG teşhiste yetersiz kaldığında spiral BT daha iyi bir alternatif olabilir. İnrtavenöz piyelografi çekiminden önce çocuklarda barsak temizliği uygulanması önerilmez ve en az radyasyonla en iyi sonucu almak hedeflenir. İlk grafide sakral agenezi gibi spinal anomaliler ve kalsifikasyonlar değerlendirilir. Çoğu zaman 1. dakika ve 10. dakikada olan iki film yeterlidir. Mesane disfonksiyonu 29

II. Rutin Ürolojik İncelemeler düşünülmedikçe post-void film alınmaz. 2.4.4 Retrograd pyelografi Pelvikaliksiyel sistemin ve üreterin kontrast madde yardımıyla görüntülenmesidir. İnvazif bir işlem olduğu için idrar steril olmalıdır. Üst üriner sistemi enfekte etme riski nedeniyle idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda kontrendikedir. Sistoskopi eşliğinde üreter orifisinin görülerek kontrast maddenin verileceği kateter ile üretere giriş yapılması gerekir. Günümüzde açık uçlu kateterler daha sık tercih edilmektedir. İçerisinden kılavuz tel gönderilebilmekte ve bu sayede tortuöz üreterlerde kateter daha kolay ilerletilebilmektedir. Yüzeyel dolum defektlerini gözden kaçırmamak için kontrast maddeyi sulandırmak faydalı olur. Kontrast madde verilmeden önce direk film alınır. Kontrast madde verilmesi esnasında sistoskopla görüntüleme gereklidir. Takiben kontrast madde yavaşça verilir, bu floroskopi eşliğinde yapılır. Pelvikaliksiyel yapılar görüntülendiğinde film çekilir. Toplayıcı sistemde drenajı görmek için geç filmler çekilebilir. Retrograd pyelografi genellikle üst sistem anomalilerini göstermekte yetersiz kalan bir İVU sonrası istenir. Ek olarak İVU da şüphelenilen bir dolum defektinin sınırlarını belirlemede ya da üretere ve böbrek pelvisine ait bir anomaliyi göstermede daha etkilidir. İntravenöz kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu olgularda da retrograd pyelografi uygulanabilmektedir. Kontrast maddeye bağlı anaflaktoid reaksiyonlar retrograd pyelografi de daha az olmakla beraber tanımlanmıştır. Üriner enfeksiyonu olan durumlarda retrograd pyelografi uygulanmamalı, mutlak uygulanması gereken durumlarda antibiyotik baskısı altında yapılmalı ve yine obstrüksiyonun eşlik ettiği olgularda stent konulması akılda bulundurulmalıdır. Üreter perforasyonu, enfeksiyon ve kontrast madde reaksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilir. Üreter hasarlanmaları genellikle kateter ilerletilirken gelişir ve perforasyonun büyüklüğüne göre stent gerekebilmektedir. Toplayıcı sistemden çevre dokulara kontrast madde ekstravazasyonu olabilir. Sıklıkla aşırı dolma basıncı nedeniyle olur ve bu durum enfeksiyon riskini de artırmaktadır. Geri akım dört şekilde olabilmektedir. -Piyelotubuler: Kontrast maddenin kalikslerden distal toplayıcı kanallara geçmesi -Pyelosinüzal: Kontrast maddenin renal sinüse ekstravazasyonu -Pyelolenfatik: Paraaortik lenf nodlarına drene olan renal hilar lenf nodlarının opak madde ile görünür hale gelmesi -Pyelovenöz: Kontrast maddenin venöz sisteme girmesi sonucu oluşan geri akım 2.4.5 Loopografi Üriner diversiyonlu hastalarda loop yoluyla opak verilerek sistemin opasifiye edilmesine loopografi denir. En sık uygulanan diversiyon ileal konduit olmakla birlikte başka barsak segmentlerinin kullanıldığı diversiyonlar ve neobladder için de uygulanabilmektedir. Loopogram cerrahi sonrası kontrol amaçlı yapılabilir. Filmlerin sağlıklı yorumlanabilmesi için radyoloğun uygulanan cerrahi tipini bilmesinde yarar vardır. Yine hematürinin değerlendirilmesinde, taş, stoma stenozu, loop iskemisi, üriner fistüller, üriner kaçak, transizyonel hücreli karsinomun izleminde, rekürren semptomatik enfeksiyon gibi nedenlerle yapılabilir. Reflülü üreteroenterik anastomoz uygulanan olgularda üst üriner sistemin de görüntülenmesine olanak sağlar. 2.4.6 Retrograd üretrografi Erkeklerde anterior üretranın görüntülenmesini sağlar. Hastanın üretral meatusundan 1-2 cm içeriye 14-16 Fr foley takılarak balonu 1-2 cc şişirilir. Hasta 45 derece oblik pozisyona getirilerek kalçalardan bacaklar bükülür. Penis uyluk bölgesine doğru çekilir. Dilüe edilmiş kontrast madde yavaşça enjekte edilirken son 10 ml de film alınır. Gerekli görülürse işlem esnasında floroskopi kullanılabilir. Retrograd üretrografi için primer endikasyonlar: 1)Üretral veya pelvik travmaların değerlendirilmesi 2)Üretral darlıkların saptanması 3)Üretral divertikül ve fistüllerin görüntülenmesidir Retrograd üretrografi ile posterior üretra sıklıkla iyi görüntülenemez. Posterior üretra en iyi miksiyonel sistoüretrografi ile görüntülenir. 2.4.7 Statik sistografi Mesanenin foley kateter yoluyla retrograd olarak doldurulması sonrası kontrast madde ile görüntülenmesidir. Kateter takıldıktan sonra mesane boşaltılır ve olası pelvik radyoopasitelerin görüntülenmesi ve sistografi esnasında kontrast madde ile karışıklıklara yol açmaması için direk grafi alınır. Mesane yerçekimi ile %30-60 lık kontrast madde ile erişkinlerde minimum 350 ml ye kadar şişirilir. Hastanın kontrast maddeden rahatsızlık duymaması da bir ölçüdür. Dolu mesanenin filmi alındıktan sonra kontrast madde foley kateter yoluyla boşaltılarak drenaj sonrası grafi çekilir. Statik sistogram ile mesane kapasitesi, hacmi ve konturları hakkında bilgi sahibi olunabilir. Cerrahi sonrası ekstravazasyonun devam 30

edip etmediğinin, travmalarda mesane yaralanmasının olup olmadığının anlaşılması ve derecesinin belirlenmesi amacıyla kullanılır. Travmalar sonrasında üretral meada kan görülmesi halinde hastalar foley kateter konmadan önce retrograd üretrografi ile değerlendirilmelidir. Bu sayede üretral bir yaralanmanın varlığı ortaya konabilir ve parsiyel bir üretral yaralanmanın komplet hale getirilmesi önlenebilir. Ön-arka grafilere ek olarak oblik ve lateral grafilerin çekilmesi divertikül ve dolum defektlerinin değerlendirilmesine olanak sağlar. 2.4.8 İşeme sistoüretrografisi İşeme sistoüretrografisi (İSUG) çocuk ve erişkinlerde fizyolojik işeme esnasında mesane ve posterior üretranın görüntülenmesine olanak sağlar. Mesane retrograd olarak suda çözünen bir kontrast madde ile atmosferik basınç altında doldurulur ve kateter alınır. Hasta miksiyon yapar ve bu esnada prosedür spot filmler ya da video kayıtları ile kayda geçirilir. İnfantlarda 5 Fr feeding tüp, yetişkinlerde ise 8 ya da 10 Fr feeding tüp kullanılabilir. Mesane kapasitesi ortalama olarak (yaş+2) x30 formülü ile hesaplanır. Mesane doldurulup kateter alındıktan sonra miksiyon başlar. Bazen istemli işeme başlayana kadar kateter alınmayabilir. Erişkinlerde mesane dolunca kateter alınıp hastadan ayakta işemesi istenir. Bu sırada videofloroskopik görüntüleme yapılır. Gerekli görüldüğünde ön-arka grafilere ek olarak oblik ve yan grafiler alınabilir. Bu tetkik yardımıyla VUR, mesane boynu değişiklikleri, işeme disfonksiyonu, detrusör sfinkter dissinerjisi, posterior üretral valvlerin ve posterior üretranın görüntülenmesi yanında üretranın görüntülenmesi ve üretral darlıkların değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Sistoüretrografi üriner trakt enfeksiyonunun olmadığından emin olunduğunda yapılmalıdır. Sistoüretrografi yapılacak nörolojik lezyonu olan hastalar (T6 üzeri) otonom disrefleksi açısından monitorize edilmelidir. Otonom disrefleksi barsakların ya da mesanenin distansiyonu ya da alt ekstremite stimulasyonu ile başlayan sempatik boşalmadır. Kliniğe başağrısı, terleme, hipertansiyon ve bradikardi olarak yansır. Tedavide hemen uyaran ortadan kaldırılmalı ve mesane drenajı uygulanmalıdır. Gerekli olursa antihipertansifler verilebilir. Kaynaklar 1.Tuncel E. Temel Tanı Yöntemleri: Röntgen. Klinik Radyoloji. 2. Baskı, Tuncel E ed, syf 9-40, 2002. 2. Bhayani SB, Siegel CL: Urinary tract imaging: Basic principles. Campbell-Walsh Urology. 9th Edition. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. WB Saunders Co, pages 111-143, 2007. 3. Gerst SR, Hricak H. Radiology of the urinary tract. Smith s General Urology. 17 th ed, Tanago EA, McAnninch JW eds. Page 58, 2008. 2.4.9 Ultrasonografi (US) Ultrasonografi, yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak yapılan görüntüleme biçimidir.us ürolojik hastalıkların tanısında yaygın olarak kullanılan kolay ve pratik bir yöntemdir. US un avantajları, yüksek hasta toleransı, non-invazive olması, radyasyon kullanılmaması, düşük maliyeti ve yaygın kullanım alanıdır. Dezavantajları ise organ ve patolojiye göre özgüllük ve duyarlılığının limitli olması, dokuya spesifik olmaması, kullanıcı kabiliyeti ve tecrübesi gerektirmesi ve hasta vücut yapısına bağımlı olmasıdır. Böbrek ultrasonografi si Normal böbrek çevre dokulardan belirgin bir ayrım hattı ile ayrıldığı için kolayca görüntülenebilir (perinefrik yağ dokusu ve böbrek kapsülü nedeniyle). Erşkin böbrek boyutları ortalama 12X6X5 cm, parankim kalınlığı 13-20 mm dir. Böbrek korteksi normalde homojendir, dalak veya karaciğere oranla hipoekoiktir. Böbrek hilusu daha ekojendir. Akut Böbrek Yetmezlikleri (ABY): Prerenal veya renal ABY de US da genellikle böbrekler normaldir. Renal ABY de bazen akut dönemde böbrek boyutlarında artma olabilir. Postrenal ABY ise parenkim kalınlığında azalma ve ektazi eşlik etmektedir. US bulguları ile postrenal üremi kesin olarak dışlanabilse de renal ve prerenal böbrek yetmezliklerinin kesin ayrımını US ile yapmak mümkün değildir Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY): Bulgular; renal parenkim ekojenitesinde artma, medulla korteks sınırında silinme, kronik dönemde böbrek boyutlarında azalma, konturlarda düzensizlik, böbrekleri çevre dokudan ayırt etmede güçlük olur. Renal obstrüksiyonlar: US da kaliks ve pelvis dilatasyonunda ana bulgu böbrek sinusunun separasyonudur en iyi transvers kesitte görülür. Üçgen şeklindeki hipoekojen pelvis dilate olunca yuvarlaklaşır ve periferdeki sıvıyla dolu kalisklerle ilişkisi belirgenleşir (şekil 2.2). US da obstrüksiyonun evrelendirilmesi mümkündür (Şekil 2.3). Ancak US de hidronefroz olarak yanlış değerlendirilen durumlar da söz konusudur. Bu duruma psödohidronefroz denir. Aşırı su yüklenmesi, mesanenin ileri derecede dolu olması, ekstrarenal yerleşimli geniş böbrek pelvisi, parapelvik yerleşimli kistik yapılar gibi nedenlerle psödohidronefroz tespit edilebilir. Ki stler: Basit Kistler: İnsidansı yaşla artar. 40 yaş altında nadir 70 yaş üzerinde insidansı %70 dir. Kistler tek veya multipl olabilirler. US de böbrek parankimi içinde yada hemen kenarında, değişik boyutlarda, non ekoik içerikli, 31

II. Rutin Ürolojik İncelemeler Şekil 2.2. Grade 3 hidronefrozun US görünümü. tek bölmeli, küresel yapı olmasıdır (Şekil 2.4). Nadiren kist içine kanama olabilir, US de ekojenitesi artar ve debrisler görülebilinir. Bazen çok ekzofitik olabilirler. Kistin böbrek kökenli olduğunu derin nefes alıp vermede böbrek ile beraber hareket etmesinden anlarız. Parapelvik Kistler: Böbrek sinüsünden köken alır. Ekosuzdur, küresel değildirler, atipik şekiller alırlar ve hidronefroz ile karışırlar. Hastaya 1,5 litre su içirince hidronefroz artar parapelvik kist değişmez böylece ayırıcı tanı yapılabilir. Komplike Kistler: İki veya daha fazla bölmeli, bölmelerin duvarlarında düzensizlik, kapsül veya psödokapsül cidarlarında kalınlaşma ve düzensizlik bazen kalsifikasyonlar olabilir. Kistik kitlelerde ayırıcı tanıda US ve BT kombinasyonu olan Bosniak sınıflaması kullanılmaktadır. Bosniak sınıflandırılması 4 kategoriye ayrılmıştır; Şekil 2.4. Basit böbrek kisti US görünümü. Kategori 1: Klasik selim basit kist. Kategori 2: Minimal komplike kist; içinde septumlar, minimal kalsifikasyon görülen kistler. Kategori 2 f: Daha kalın septum içerirler, BT ve MR da kontrast tutmazlar. Kategori 1 ve 2 nin takibi gerekli değildir, 2 f kategoride olan kistler BT ve MR yardımı ile takip edilmelidir. Kategori 3: Daha komplike kistik lezyonlar; kalın, düzensiz, kalsifikasyon, nodülarite ve duvarda üniform kalınlaşma olan multiloküle kitle. Kategori 4: Belirgin nodülaritesi, geniş solid doku alanları, düzensiz ve kalın duvarı bulunan kist. Bu lezyonlarda habis tümör potansiyeli yüksektir. Kategori 3 ve 4 de histopatolojik tanı gereklidir. Renal Kitleler: Renal kitleler hidronefroz oluşturabileceği gibi, parankime gömülü, pelvise komşu veya bulgu vermeyen kitle şeklinde de olabilir. Renal kitleleri be- 32 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Şekil 2.3. Renal obstrüksiyonun bulgusu olan ektazinin derecelendirilmesi(grade) Grade 1; kaliks ve pelvisde mininal belirginleşme(hafif) Grade 2; kaliksler korteks içerisinde dahada belirgin, pelvisdeki dolgunluk artmış(orta) Grade 3; medulla-korteks ayrımı net yapılamamakta, kaliks dilatasyonu kortekse kadar ulaşmış, parankim kalınlığında kayıp mevcut. Grade 4; parankim incelmiş, pelvis ileri derecede genişlemiş.(parenkim kalınlığının 10 mm altına düşmesi durumunda;oluşan parankim kaybının geri dönüşsüz olduğu kabul edilir)

Şekil 2.5. Böbrek tümörünün US görünümü. nign ve malign kitleler olarak ayırabiliriz ancak çoğu maligndir. Kitle olmayıp US de yanıltıcı olabilecek olaylar ise; intrarenal Bertini kolonu hipertrofisi, renal infarktlar, akut renal hematomlar ve renal apselerdir. En önemli benign renal kitleler; anjiomyolipomlar, onkositomlar, adenomalardır. Anjiomyolipomlar; değişik miktarlarda yağ, kas ve damar ihtiva ederler. Hiperekojenik-homojenik, keskin sınırları olan yüksek içeriği olan benign tümörlerdir. Onkositomlar ise iyi sınırlı, nispeten yuvarlak, renal parankim ile izoekoik ya da hipoekoik solid kitle şeklinde US de görülürler. Malign renal kitleler; böbrekte solid kitle veya bosniak tip 4 kistler kural olarak malign renal kitle olarak kabul edilirler. Malign kitleler arasında en sık Renal Hücreli Kanserler (RCC), 2.sırada metastatik tümörler, 3. sırada ise transizyonel hücreli karsinom görülür. Renal pelvis tümöründe lümen içinde 0,4-7 cm arasında değişen üreterdeki sıvının etrafında belirgenleşen, ince Şekil 2.6. Böbrek taşının US görünümü. uzun yumuşak doku kitlesi vardır ve genellikle akustik gölge vermez. Böbrek kanserlerinin US görüntüsü çok değişkendir. Hipo, izo veya hiperekojen, farklı boyutlarda olabilirler (Şekil 2.5). Böbrek karsinomların da erken tanı çok önemlidir. Parankim içinde sınırlı kitleler çoğu zaman başka nedenle yapılan US ile tesadüfen bulunur. Bu nedenle böbrek US nun dikkatli yapılması, ufak kitlelerin atlanmaması çok önemlidir. Maalesef, US ufak kitlelerin benign malign ayırımını tam olarak yapamaz. Böbrek ve Üreter Taşları: Böbrek taşları genelde US de tespit edilebiliyorken, üreter taşlarının çoğu batın anatomisi nedeniyle US tarafından görüntülenememektedir. Taş hastalığında en güvenilir yöntem ise kontrastsız spiral BT dir. US, hem opak hem de nonopak taşları gösteren bir yöntemdir. Taş dorsal akustik gölge veren, parlak ekolu odak şeklinde görülür (Şekil 2.6). Genellikle 2,5 mm den küçük taşları US saptanması zordur. Taşın parlaklığı veya akustik gölgenin koyuluğunun taş yapısı hakkında fikir vermede anlamı yoktur. Tüm taşlar Şekil 2.7. Mesane tümörünün US görünümü. Şekil 2.8. Mesane artık idrar volüm ölçümü ve prostatın transabdominal US görünümü. 33

II. Rutin Ürolojik İncelemeler Şekil 2.10 TRUS, Periferik zonda hipoekoik nodül, patoloji adenokarsinom hiperekojen olduğu için BT ve IVU daki dolum defektlerinin ayırıcı tanısında US kullanılır. Taşlar renal sinus ekojenitesi, kalsiyum sütü ihtiva eden kist, papiler nekröz ile karışabilir. Üreter taşları pelviüreterik bileşkede pelvis dilate ise veya vesikoureterik bileşkede dilate ureter içinde mesane dolu ise saptanabilirler. Nadiren ureter başka yerlerindeki taşlar proksimali dilate ise görülebilir. Renal Travma: Künt minor travmada US da böbrekler sıklıkla normaldir. Majör travmalar da parankimal laserasyonları US de ekojenitesi artmış veya azalmış, böbrek içinde fokal lineer ya da kama şeklinde bir alan oluşturur daha sonra parankim aralarında sıvı, kanama, hematomlar görülebilir. Tanıda BT den daha zayıf olmasına rağmen hasta yatağında bile çok çabuk yapılabilmesi önemli bir avantajdır. Renal, Perirenal Enfeksiyonlar: US rolü spesifik değildir ve tek başına yeterli değildir. Genellikle obstüriksiyonu saptamak, enfeksiyona predispoze fakörleri (taş, anomaliler gibi) veya komplikasyonları tanımlamak için kullanırız. Pyelonefrit ve Renal Apseler: Pyelonefritin US bulguları spesifik olmamakla birlikte böbrek boyutlarında diffuz artış, parenkim ekosunda azalma ve renal pelvis duvarlarında kalınlaşma görülür. Tedavi edilmediği durumda renal veya perirenal apse formasyonu halini alır. Pyonefroz renal obstrüksiyona enfeksiyon eklenince olur. US bulgusu dilate toplayıcı sistemdeki sıvı da multipil düşük ekolu partiküller (debris) oluşmasıdır. Bazen toplayıcı sistemde ekojenik debris bir tabaka ve ilerlerse seviye yapabilir. Renal apsede nonekoik veya hipoekoik kitleler oluşur sıklıkla perirenal ve pararenal apse de vardır. Mesane ve prostat ultrasonografi si Mesane US: Mesanenin idrarla yeterli dolması gerekir Şekil 2.11 Testis tümörünün US görünümü. (ortalama 500 cc). Bu nedenle US öncesi 1 lt su içmeleri önerilir. Mesane duvar kalınlığı, mesane yeterince dolu ise 3-5 mm dir. Normal mesane duvarı düz ve simetrik olup internal ekosu olmayan ekolüsen idrarla doludur. İnflamatuar Olaylar: Sistitde birçok olguda mesane normaldir. Bazen mesane duvarında kalınlaşma, mesane içeriğinde pürülan-hemorajik materyal sistit düşündürür. Mesane Koagülüm(pıhtı): Hareketli veya duvara yapışık lobüle kitlelerdir. Kanama çok ise mesanede seviye yapan, hareketli hipoekoik tabakalar olabilir. Birlikte olan pıhtı ve tümörün ayrılması sıklıkla zor olabilir, sistoskopi gerekir. Mesane Taşı: Genelde infravezikal obstrüksiyonla beraber görülür. Mesane taşı artmış ekojenitesi ve belirgin posterior akustik gölgesi ile tanınır ve hastanın pozisyonu ile yer değiştirir. Mesanenin duvar kalsifikasyonlarından ayırmak için pozisyonel çekimler önemlidir. Divertiküller: Psödo ve gerçek divertiküllerin US görüntüleri aynıdır. Çoğu mesane çıkım obstrüksiyona sekonder olur. Genellikle paraüreteral yerleşimlidir, posterior ve lateralde farklı boyutlarda olabilirler. Nöröjen Mesane: Atrofik mesanelerde hacim artmış, büyük ince duvarlı bir mesane görülür. Spastik nöröjen mesanelerde ise küçük, duvarı kalınlaşmış ve kaba trabeküle mesane görülür. Bazen divertiküller de olabilir. Mesane Tümörleri: US tanıda yüksek doğruluğa sahip olsa da (%80-95) hala altın standart sistoskopidir. US mesane kubbesindeki tümörleri, küçük yassı tümörleri rahatlıkla atlayabilir. Polipoid tümörler mesane duvarından lümene doğru, eğrelti otu yaprağına benzer ekojen veya hiperekojen çıkıntılardır (Şekil 2.7). Tabanları dar veya geniş olabilir. Genellikle 1 cm altındaki tümörleri saptamak zordur. Bazen tümörlerde kabuklanma olabilir ve akustik gölgeye yol açıp taş ile karışabilir. Taş genel- 34

Şekil 2.9 Prostat zonal anatomisi likle hareketli ve yüzeyi daha düzdür. Mesane tabanındaki büyümüş prostat orta lobu, pıhtılar, küçük mesane duvar trabekülasyonları da bazen tümör ile karışabilir. İnfiltran tümörler normal mesane duvarını oblitere eder, normal ve anormal bölge arasındaki geçiş birdenbiredir. Mesane tümörlerinde izlemde US daha ucuz ve az invaziv olmasına rağmen duyarlılığı düşük olduğu için sistoskopi altın standarttır. BPH: Prostat mesane tabanında bir yükselti olarak izlenir. Genç erişkin prostatı yaklaşik 3x2x4 cm, hacim 12-37 cc dir. BPH de dilate ve kalın duvarlı bir mesane görünür, daha sonra trabekülasyonlar ve psödö divertiküller görünür. Prostat volümünün ve postmiksiyonel volümünün ölçümü non invazif olan US ile çok pratiktir. Volum= 0,5 Uzunluk Derinlik Yükseklik formülüyle hesaplanır (Şekil 2.8). Transrektal ölçüm daha doğru olsa da transabdominal ölçüm klinik için yeterlidir. Transrektal ultrasonografi (TRUS): TRUS de, görüntü çözünürlülüğü yüksektir ancak penetrasyon derinliği azdır. TRUS özellikle prostat, beraberinde seminal veziküller ve kısmen mesane görüntülenmesinde etkilidir.vesiküla seminalisler (SV) ve vas deferans prostatın hemen üzerinde, mesane posteriyorunda, orta hattın iki tarafında yer alan simetrik yapılardır. Prostat etrafında sınırlı, belirgin ekojenik yapılar olarak kapsül görülür. Seminal Vezikül Kistleri: Karekteristik kistik görünümleri ve lokalizasyonları ile tanınmalıdırlar. Müllerien kanalı kisti en sık görülenidir ve orta hatta, prostat tabanına yakın izlenir. Selimdir, asemptomatiktir, obstrüksiyon yapmaz. SV kisti ve ejakülatuar duktus kistleri genellikle orta hatta görülür. Her ikisinin de aspirasyonunda içinden sperm çıkar ve obstrüktif azospermi sebebidirler. BPH: BPH da iç glandda heterojenik nodüler büyüme olur ayrıca cerrahi kapsül boyunca veya periuretral dokuda kalsifikasyonlar olur. Periüretral doku mesane içine uzanım gösterip mediyan lop hipertrofisi yapabilir. Veziküla seminalis duktuslarında ektazi olur. Kistik hiperplazi alanları olur. Konik prostatitte kalsifikasyonlar ve sıvı birikimleri olur. Ancak bulgular nonspesifiktir Prostat kanseri: Prostat kanseri olan hastaların çoğunda birlikte BPH vardır. TRUS ile doğru değerlendirmeler de bulunabilmek için prostat zonal anatomiyi iyi bilmek gerekir (Şekil 2.9). Tipik görüntü hipoekoik lezyon şeklindedir. Görüntü asimetrisi sağ ve sol lop karşılaştırılması ile yapılır. Diğer bulgular ise US de prostat konturunda fokal çıkıntı ve düzensizlik ayrıca perifik zonda heterojenitedir. Ancak lezyonlar izoekoik veya nadiren hiperekoikte olabilir. Kısaca US bulgusu nonspesifiktir. Bu nedenle TRUS prostat kanserinde sadece yardımcı bir tanı aracı olarak görev.yapmaktadır. TRUS özellikle biopsi almak için kullanılmaktadır (Şekil 2.10). Skrotal ve testi s US Yüzeyel US deki teknolojik gelişmeler ile skrotal US önemli bir tanı yöntemi olmuştur. Mutlaka görüntüler diğer testis ile karşılaştırılıp yorum yapılmalıdır. Testisler 4x3x3 cm boyutlarında ovoid yapılardır. Epididim 35

II. Rutin Ürolojik İncelemeler başı üst kutupta testise yapışık görülür genelde gövde ve kuyruk görülmez. Spermatik kord testis posteriyorunda büyük bir hipoekojen yapı olarak görülür. Testis kanseri: İntratestiküler ve hipoekojendir, testise konturlarında değişikliğe yol açarlar, %20 oranında hiperekojen odaklar olabilir, genellikle küçük hidrosel eşlik eder. Bunlar epididimit, orşit, travma sonrası enflamasyon, atrofi ile karışabilir. Ayırıcı tanıda öykü, tümör markerları ve MR önemlidir (Şekil 2.11). Ekstratestiküler kitleler: Kistik (epididimal kist, lobule hidrosel, spermatosel) veya bazen semisolid (kistik hematom) olabilirler. İnce düzgün duvarlı, anekoik ya da benekli, hafifçe düşük ekojeniteli içeriğe sahip benign yapılardır. Testiküler Mikrokalsifikasyonlar: Bunlar seminifer tübüllerde biriken çok sayıda 2 mm den küçük kalsifik depozitlerdir. Sayı az ise önemli değildir, ancak diffüz ve çok sayıda iseler ise tartışmalı olsa da testis tümorü gelişmesi açısından yüksek risk taşıyabilirler. Akut Skrotum Ağrısı: Skrotumda akut ve şiddetli ağrı, ödem ve şişme olur, her yaşta görülür. Epididim-orşit tıbbı tedavi,torsiyon ise acil cerrahi tedavi gerektirir. Epididimit önce epididimde büyüme ve hiperemi yapar sonra testiste orşit ve geç evrede apse yapar. Sıklıkla ekojen kan ve enflamatuar debris içeren reaktif hidrosel vardır. Renkli Doppler US de (RDUS) testis yoğun hiperemik, normalden çok sayıda, genişlemiş ve uzamış damar görülür. Testis Torsiyonu: RDUS da intratestiküler kan akımı hiç yok veya çok azalmıştır, ekstratestiküler skrotal doku ve epididimde birkaç saatte reaktif hiperemi olur ve testis avaskülerdir. Gri skalada ise testis büyük, hipoekoik ve hafifçe nonhomojen olabilir. Özellikle spontan detorsiyone testislerde kan akımı normale dönmüş, ödemli testis olabilir ayırıcı tanısı zordur bunlar sıklıka tekrar torsiyone olabilir. 24-48 saat sonra testiste infarkt ve hemorajiyi gösteren yüksek ve düşük ekojeniteli non homojen testis, çoğunlukla testis çeperinde hiperekojenite olur. Geç dönemde atrofik, küçük, non homojen, hiperekoik epididim görülür. Testiküler apendiks genelikle testis üst polünden, epididimal apendiks epididim başından çıkar bunların torsiyonuda testis torsiyonuna benzer genellikle US ile ayırıcı tanısı zordur. Hidrosel: Basit hidrosel idyopatik veya testis tumörüne sekonder olur. Testis posterior pozisyonda skrotum duvarına tutunmuş, hipoekoik masif serbest sıvı, bazen ince ekojen kristaller içerir. Komplike hidrosel (enflamatuar hücre veya kan elemanları içerir) inflamasyon veya travmaya sekonder olur. Tunikaya yapışık multipl septalar, yoğun ekojen sıvı bantlar, sıvı-sıvı seviyeleri olur. Varikosel: Pampiniform venöz pleksusun yavaş akımlı dilatasyonudur. Gri skalada testis üzerinde veya posteriorunda yılansı lezyonlar, çok sayıda paket yapan tübüler yapılardır. Pampiniform venler genellikle sırtüstü yatarken 2 mm, ayakta veya valsalvada 2,5 mm veya üzerinde ise variköz venlerdir. Normal venlerde valsalvada 1 mm den fazlası büyüme varikosel lehinedir. RDUS ile pasif akım venler de hızlı doluma bağlı olarak belirgin akım artışı olur. Reflü görüntü alanındaki venlerin çoğunun renkle dolması ve renkte ters dönme ile tanımlanır. Testis boyutları ölçülür. Skrotal Travma: Skrotal hematomda testis homojen ve konturları normaldir, konservatif tedavi edilir. Testis rupturün de erken cerrahi girişim ile testis fonksiyonları korunur. Tunika albuniga da düzensizlik veya skrotal kavitede sıvı bulunan testiküler hematom olgularında rüptür saptanması zor olduğu için yalancı pozitif fazla olsa bile testisi kurtarmak için cerrahi gerekir. Gebelik US: Gebelik nedeniyle oluşabilecek fizyolojik hidronefroz ve üriner patolojilerin teşhisinde ve takibinde ilk seçilecek görüntüleme yöntemi US dir. Gebelik hidronefrozu asemptomatiktir ancak bazen üreter taş ağrısı ile karışabilir. Ayırıcı tanı US veya MR urografi ile yapılabilir. Sağda fazladır ve multiparlarda daha fazla ektazi olur. Üreterler iliak arteri çaprazlayıncaya kadar dilatedir ve aşağısında çap normaldir. Prenatal US: Renal anomalilerin çoğu gebeliğin 2. veya 3. trimesterinde saptanır. US da sıklıkla Büyük Kistik Böbrekler (Multikistik Displastik Böbrek) ve Üriner Sistem Dilatasyonu görülür. Hidronefröz en sık anomalidir (%50). Üreteropelvik bileşke darlığı (UPBD), üreterovezikal darlık (UVD), posterior üretral valv ve vezikoüreteral reflüde (VUR) olur. Antenatal tanıda problem varsa ilk postnatal US ilk hafta içinde yapılmalıdır. Yaşamın ilk yılı böbreklerin en çok hasar ve skar olacağı yıldır. Bu nedenle çocuk 3-4 aylıkken ultrasonografiyi tekrarlamak önemlidir. Bazen minimal dilatasyonda doğumdan sonra kendiliğinden düzelme olabilir. VUR, UPBD darlığına bağlı pyelektazi postnatal aynı kalır veya artar. Posterior üretral valvde acil müdahale gerekir. Pedi atri k US: Pediatrik yaş grubunda üriner sistemin tanısal değerlendirilmesinde invaziv olmayan, radyasyonsuz, çabuk ve doğru bilgi verebilmesi ile US standart bir metod olmuştur. Hidronefroz: Hidronefroz ultrasonografide hilusta sonolusent bir kavitasyon olarak görülür. USG de saptanan hidronefroz; ureteropelvik bileşke darlığı (UPBD), ureterovezikal darlık (UVD), vezikoureteral reflü (VUR), ektopik üreter, üreterosel, nörojen mesane veya posterior üretral valve bağlı olabilir. UPBD obstrüksiyo- 36

nun da genelikle unilateral, US da üreter ve mesanede genişleme olmaksızın, orta-ileri derecede dilate renal pelvis görülür. UVD obstrüksiyonun da ise hidroureter ve hidronefroz olur. Megaureter ile karışır. Posterior üretral valvde, mesanede kalınlaşma, trabekülasyon, bilateral hidroüreter ve hidronefroz olur. Prognozu kötüdür ve acil tedavisi gerekir. Üriner sistem enfeksiyonu olan çocuklarda VUR aklımıza gelmelidir. US bulguları nonspesifiktir. VUR da hidroüreter ve hidronefröz görebiliriz. Mesanenin boşaltılması ile hidronefroz gerilemesi veya işeme esnasında ektazi artması VUR lehinedir. Üreterosel mesane dolu iken, üreterovezikal bileşke düzeyinde küresel veya ince oval biçimli kistik yapı görülebilir (cobra sign). Multikistik Displastik Böbrek (MKDB): Üreter atrezisine bağlı nonfonksiyone böbrektir. MKDB in tipik US bulgusu; konturları düzensiz, ekojenik parankimi olan ve çeşitli büyüklüklerde birbiri ile bağlantısız çok sayıda kist içeren büyümüş böbrektir. Birbiriyle ilişkisi olmayan büyük ve düzensiz şekilli kistler, hidronefroz ile karışır. US, pediatrik ürolojik cerrahi sonrası (pyeloplasti, antireflü cerrahi, posterior üretral valv ablasyonu sonrası) takipler için de çok değerlidir. Böbreğin, mesanenin postoperatif durumunun belirlenmesi ve olası cerrahi komplikasyonların saptanmasına yardımcı olur. İnmemiş Testis: İnmemiş testislerin yarısı inguinal kanalda ya da diş halkanın hemen altında bulunur ve bunlar US da kolayca görülür. Genellikle normal testisin daha küçük bir versiyonu olarak görülür. Bazen de düzensiz konturlu, hipoekoik atrofik testis görülür. Non palpabl abdominal testiste US nun rolü yoktur. Böbrek tümörü (Wilms); çocukluk çağının en sık tümörüdür, çoğu batında kitle ile gelir. Klasik US bulgusu çoğunlukla lokalize hipoekoik nekroz alanları içeren, böbreğin bütünü ya da bir bölümünü kaplayan büyük solid intrarenal kitledir. Nefroblastoma ile karışabilir. Peni l doppler US: Kavernozal arterler, kavernoz cisimler ve tunika albugineada yer alan fibröz plaklar (Peyronie hastalığı) US ile tespit edilebilmektedir. Korpus kavernozumlara uygulanan vazodilatatör ajanlardan önce ve sonra derin kavernozal arterler RDUS ile izlenerek erektil disfonksiyon tanısında büyük yarar sağlanır. Normalde, derin kavernozal arterlerde vazodilatatör ajanların enjeksiyonu sonrası 5-20 dakika içinde pik (maksimal) sistolik hız 30 cm/sn üzerinde olmalı ve diastol sonu hızı ise 5 cm/ sn altında bulunmalıdır. Pik (maksimal) sistolik hızın 25 cm/sn altında olması arteriyel kökenli, diastol sonu hızın 5 cm/sn üzerinde olması ise venöz kökenli empotans için anlamlı kabul edilir. Yine priapizmde RDUS yüksek akımlı tip ile iskemik düşük akımlı tip arasında ayırıcı tanıda kullanılır ve tedavi sonrası kontrol imkanı sağlar. Okunması önerilen kaynaklar: Wein, Kavoussi, Novick, Partin, ve Peters, Campell-Walsh Urology,9th Edition, 2007 Saunders Elsevier K.Anafarta, Y.Bedük ve N. Arıkan,Temel Üroloji, Güneş Tıp Kitap Evleri, 4. Baskı, 2012 E.A.Tanagho ve J.W.McAninch,Smith Genel Üroloji, Nobel Tıp Kitapevleri, 17. Baskı, 2009 Cochlin, D., Dubbins, P., Goldberg, B. ve Halpern, E., Ürogenital Ultrason, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2. Baskı, 2008 Rumack CM, Wilson S, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound, 2-Volume Set, Mosby, 2011. Tuncel E. Klinik Radyoloji. Nobel&Güneş, Genişletilmiş 2. Baskı, 2008. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158:1-10. Tuncel E, Yazıcı Z. Çocuk Hastalıklaında Radyolojik Bulgula. Bursa: Nobel&Güneş, 2002. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology 3.ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2007. 2.4.10 Sintigrafi Üriner sistem organların sintigrafik yöntemlerle değerlendirilmesi 1950 lerden beri kullanılmaktadır. Radyonüklid çalışmalar, diğer radyolojik yöntemlerle edinilemeyen organ fonksiyonu bilgilerini detaylı olarak verebilmekte ve klinik karar mekanizmalarında önemli rol oynamaktadır. Hastanın uygun radyofarmasötik ve prosedür ile değerlendirilmesini sağlamak için klinik verilerin ve araştırılan durumun nükleer tıp uzmanına açıkça bildirilmesi gerekir. Tablo 2.6 da genitoüriner sistemde nükleer tıp yöntemlerinin kullanım endikasyonları özetlenmiştir. Renal sintigrafi Renal sintigrafi ile böbrek parankimi ve kanlanma, konsantrasyon, ekskresyon fonksiyonları değerlendirilebilmektedir. Radyoaktif maddelere bağlanan ajanlar böbreklerde kendilerine hassas adreslere yönlenirler. Sık kullanılan radyofarmasötikler şöyle sıralanabilir: 1.Teknesyum-99m-dietilentriaminpentaasetikasit (99mTc-DTPA): Glomerüller tarafından filtre edilen bu ajan ile glomerüler filtrasyon hızı ölçülebilir. Ucuz bir ajandır. 2.Teknesyum-99m-merkaptoasetilglisin (99mTc- MAG3): Enjeksiyon sonrası bu maddenin yaklaşık %40-50 si böbreğin proksimal tübülünden sekrete edilir. Ekstraksiyon oranı 99mTc-DTPA dan daha iyi olduğu için yenidoğanlar ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda tercih edilir. 99mTc-MAG3 klerensi, efektif renal 37