T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM UYGULANMIŞ HASTALARDA KLOPİDOGREL TEDAVİSİ SONRASI PLATELET YANITI İLE HUMAN PLATELET ANTİJEN-1 GEN POLİMORFİZMİ ARASINDAKİ İLİŞKİ KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Dr. İbrahim Halil TANBOĞA TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ İSTANBUL, 2009

1 İÇİNDEKİLER ÖZET...5 SUMMARY...6 GENEL BİLGİLER...7 PLATELET FİZYOLOJİSİ...7 Platelet fonksiyonları Platelet agonistleri ve reseptörleri İkincil mesajcılar Platelet aktivasyonu PLATELET FONKSİYON TESTLERİ...16 Vazodilatör-Stimulated Fosfoprotein fosforilasyonu (VASP-Fosforilasyon) Turbidimetrik Platelet Agregasyonu İmpedans Agregometri VerifyNow (Accumetrics) Plateletworks Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları TEG Platelet Mapping system Impact cone and plate(let) analyzer Platelet Function Analyzer-100 PFA-100 Klopidogrel monitorizasyonunda Platelet fonksiyon testleri KLOPİDOGREL FARMAKOLOJİSİ...24 ADP Reseptörleri (Purinerjik Reseptörler) Tiklopidin ve Klopidogrel Tienopiridinlerin farmakokinetik, farmakodinamik özellikleri

2 KLOPİDOGRELİN KLİNİK KULLANIMI...29 Klopidogrelin unstabil angina/ NSTEMI da kullanımı STEMI da klopidogrel kullanımı Perkütan koroner girişimlerde klopidogrel kullanımı Serebrovasküler hastalıklarda klopidogrel KLOPİDOGREL DİRENCİ...42 Giriş Klopidogrel Direnci Tanım Klopidogrel yanıtsızlığının laboratuar değerlendirmesi Klopidogrel tedavisine başlama zamanı ve dozun platelet fonksiyonlarına etkisi Klopidogrel direncinin mekanizması Klopidogrel yanıtsızlığı ve tedavi sonrası yüksek platelet reaktivitesinin istenmeyen klinik olaylarla ilişkisi Klopidogrel rezistansı olan hastaya yaklaşım HUMAN PLATELET ANTİJEN...50 ÇALIŞMA...55 GİRİŞ ve AMAÇ...55 MATERYAL ve METOD...56 BULGULAR...59 TARTIŞMA...64 SONUÇ...66 REFERANSLAR.... 67

3 Kısaltmalar ACE : Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri AD : Anlamlı değil (istatistiksel p değeri için) ADP :Adenozin difosfat AKS : Akut koroner sendrom ARB : Anjiotensin reseptör blokerleri ASA : Aspirin AUC : Eğri altında kalan alan CABG : Koroner arter by-pass greft operasyonu DM : Diyabetes mellitus Hcy : Homosistein HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein HL : Hiperlipidemi HPA : Human platelet antijen hscrp : Yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein HT : Hipertansiyon KAH : koroner arter hastalığı Klp : Klopidogrel LDL:Düşük yoğunluklu lipoprotein Lp(a) : Lipoprotein (a) LTA : Turbidometrik agregometre MACE : Major istenmeyen kardiyak olay MI : Myokard infarktüsü MPV : ortalama platelet hacmi NS : Non-significant (Anlamlı değil, p değeri için) NSTEAKS : ST elevasyonsuz akut koroner sendrom PCT : Platelekrit PDW: Platelet dağılım genişliği PKG : perkütan koroner girişim Plt : Platelet sayısı SAP :Stabil anjina pektoris SD : Standart sapma STEMI: ST elevasyonlu MI

4 TG: trigliserit TK : Total kolesterol TxA2 : Tromboksan A2 USAP : Stabil olmayan anjina pektoris VN : VerifyNow vs : -e karşı

5 ÖZET Perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda klopidogrel sonrası platelet yanıtı ile Human Platelet Antijen-1 gen polimorfizmi arasındaki ilişki Amaç: Perkütan koroner girişim (PKG) uygulanmış koroner arter hastalarının (KAH),klopidogrel direnci ile human platelet antijen-1(hpa-1) gen polimorfizmi arasında ilişki olup olmadığını ve koroner arter hastalarının HPA-1 gen polimorfizm dağılımını incelemeyi amaçladık Metod: Çalışmaya PKG uygulanmış 94 hasta alınmış, tümüne 600 mg klopidogrel yükleme yapıldıktan sonra, koroner girişim uygulanmış tüm hastalara klopidogrel yüklemeden sonraki 5.gün platelet agregasyon değerleri görülünceye kadar 150 mg idame daha sonra en az bir yıl idame 75 veya 150 mg klopidogrel verilmiştir. Platelet agregasyonu, impedans agregometre (Multiplate) denilen cihazla değerlendirilmişitr. Bu grup hastalardan ve 116 kontrol hastasından HPA-1 gen polimorfizmi araştırılmıştır. Bulgular: PKG uygulanmış koroner arter hastalarının ortalama yaşları 56+10 ( %24 ü kadın) kontrol grubunun yaş ortalaması 51,2+11 ( %57 si kadın).klopidogrel tedavisi sonrası 5.gün alınan platelet agregasyonlarına göre platelet agregasyonları beş quintile ayrılmıştır ve beşinci quintil ntil dirençli olarak tanımlanmıştır.(hastaların % 20,2 si klopidogrele dirençli). Kontrol ve hasta populasyonu karşılaştırıldığında, her iki grup arasında HPA-1 gen polimorfizmi açısından herhangi bir farklılık izlenmedi. ( A alleli için %78,7 vs %78,1, p=ad ve B alleli için %21,3 vs %21,9, p=ad) Klopidogrel direnci olmayan ve olan gruplar arasında yapılan analizde, iki grup arasında, HPA-1a ve HPA-1b alleleri sıklığı açısından herhangi bir fark izlenmedi. (Her iki grupta, A alleline sahip hasta oranları %78,7 vs %78,9, p=ad ve B alleli için %21,3 vs %21,1, p=ad) Sonuç: HPA-1 gen polimorfizmi koroner arter hastalığı, platelet agregasyonu ve klopidogrel direnci ile ilişkili bulunmamıştır.

6 SUMMARY Relationship between Human Platelet Antijen 1 gene polymorphism and platelet response to clopidogrel in patients that have undergone primary percutaneous coronary intervention Aim: We aimed to investigate the distribution of human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism in patients with coronary artery disease and whether it was related to clopidogrel resistance in the patients that have undergone primary percutaneous coronary intervention (PCI). Method: We enrolled 94 patients that have undergone PCI. All the patients received a loading dose of 600 mg clopidogrel preprosedurally. Maintenance dose was determined as 150 mg per day till the fifth postprosedural day when the platelet aggregometry was performed. Thenafter the patients continued to receive clopidogrel at a dose of either 75 or 150 mg per day for at least the postprosedural first year. Platelet aggregation was evaluated by using impedance aggregometry (Multiplate). Human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism was investigated in both the study population and the control group of 116 patients. Results The mean ages in the study population (female; 24%) and the control group (female; 57%) were 56+10 and 51,2+11, respectively. According to the platelet aggregometry values measured at the fifth day, the patients were grouped into five quintiles. The fifth quintile was defined as the resistant group (20,2% of the study population). There was no difference in human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism between the study population the control group. ( For the allele A %78,7 vs %78,1; p=ns and for the allele B %21,3 vs %21,9; p=ns). When the clopidogrel resistant patients were compared with those that are not resistant, there was no difference in the frequencies of HPA-1a (%78,7 vs %78,9, p=ns ) and HPA-1b alleles (%21,3 vs %21,1, p=ns). Conclusion Human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism was found not to be related to the coronary artery disease, platelet aggregation and clopidogrel resistance.

7 GENEL BİLGİLER PLATELET FİZYOLOJİSİ Platelet, disk yapılı, dolaşımda çekirdeksiz olarak bulunan bir hücre olup hemostaz mekanizmalarının başlamasından sorumludur. Dört majör platelet fonksiyonu mevcuttur(1) (Şekil-1) : Platelet adhezyonu Platelet aktivasyonu ve sekresyonu Platelet agregasyonu Koagülasyon faktörleri ile etkileşim Şekil-1: Alfa granüller, yoğun granüller ve kanaliküler sistem (üstte). Depolanmış ürünlerin sekresyonu ve spesifik yüzey glikoproteinleri ile denude epitelyum ve diğer plateletlere adhezyon (altta)

8 PLATELET FONKSİYONLARI : Normalde, dolaşan plateletler subendotelyal matrix ile temas etmez. Ancak vasküler endotelyal bütünlükte hasar meydana gelirse, plateletler subendotelyal kollajen fibriller ile interaksiyona geçer. Plateletin kollajen ile teması, sadece adhezyon için yüzey oluşturmakla kalmaz aynı zamanda platelet aktivasyonu için güçlü bir uyarandır. Bu olay (plateletin subendotelyal kollajene adhezyonu), plateletin şekil değiştirmesine, kollajen fibrilin uzunluğu boyunca yayılmasına ve dolaşıma Tromboksan A2 (TxA2) ve ADP sekrete etmesine neden olan bir takım sinyal yollarını indükler. Salınan TxA2 ve ADP komşu plateteleri stimüle ederek aktive eder ve onlarında ADP ve TxA2 sekrete etmelerini sağlamış olur. Aktive plateletler sadece TxA2 ve ADP sekrete etmez, aynı zamanda platelet yüzeyinde bulunan bir integrin olan Glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri ile dolaşımda bulunan koagülasyon proteini olan fibrinojene direk bağlanır.(2,3) Fibrinojen eşzamanlı olarak iki GpIIb/IIIa reseptörüne bağlanabilir, bundan dolayı iki platelet arasında köprü vazifesi görebilir. Bu platelet-fibrinojen-platelet bağlantısı platelet agregasyonunu başlatır.(4) Her platelet, yüzeyinde yaklaşık olarak 40000 ile 80000 arasında GpIIb/IIIa reseptörü taşır, bu nedenle aktivasyon bölgesinde büyük platelet agregatları oluşur.(5,6) Son olarak büyüyen platelet agregatları, çapraz bağlanan fibrinojen ile satibilize edilir. Kollajen, TxA2 ve ADP nin yanı sıra, hasar bölgesindeki başka agonistlerde plateletleri aktive edebilir. Endotelyal hücreler dışındaki tüm hücrelerden sentezlenen doku faktörü, endotelyal hasar olması durumunda, subendotelyal bölgede kan ile temasa geçer. Bu temas sonucunda, doku faktörü, faktör VIIa yı aktifleştirip pıhtılaşma kaskadını ve sonunda da, en güçlü platelet agonistlerinden biri olan trombin üretimine neden olmaktadır.(şekil-2) Şekil-2 : Platelet aktivasyon yolları (7)

9 Antiplatelet etkinliği olan ilaçlar : Kardiyovasküler alanda kullanılan bazı ilaçlar platelet fonksiyonlarını etkilemektedir. Bunlar dört grupta incelenebilir: Prostaglandin sentezini etkileme : Aspirin Siklik AMP yi etkileme : Dipiridamol ADP bağlanmasını etkileme : Tienopiridinler GpIIb/IIIa reseptörünü etkileme : Absiksimab vd Bunlar dışında kardiyolojide kullanılan pek çok ilacın antiplatelet etkisi mevcuttur: Nitratlar ; NO sayesinde platelet aktivasyon ve agregasyonunu azaltır.(8) Kalsiyum antagonistleri ; intraselüler kalsiyum düzeyini değiştirerek platelet aktivasyon ve agregasyonunu azaltır.(9) Beta blokerler ve ACE/ARB ler ; Esas olarak agregasyonu önler (10,11,12) Statinler : Platelet agregasyonunu azaltır.(13) Heparin ; Aktivasyon ve agregasyon üzerine etkisi pek yok ancak adhezyonu azaltır.(14,15) PLATELET AGONİSTLERİ VE RESEPTÖRLERİ: Trombin, ADP, TxA2 ve Epinefrin gibi pek çok platelet agonistleri, platelet membranında bulunan yüzey reseptörlerinin aktive eder. Bu reseptörlerin stoplazmik yüzeyleri heteromerik G proteinleri ile ilişkidedir. Bu G proteinleri GTP bağlayan alfa subuniti ve beta-gama heteromerlerinden meydana gelir.(şekil-3)(16) Şekil-3 : G proteinine bağlı platelet reseptörleri

10 GDP nin alfa subünitesine bağlı olduğu durumlarda, G proteinleri inaktiftir. Agonist platelet yüzey reseptörlerinin stimüle ettiğinde G proteinlerine bağlı bulunan GDP, GTP ile yerdeğiştirir. G proteinlerine bağlı reseptörler kısıtlı bir aktivasyon süresine sahiptir, aktivasyondan hemen sonra fosforile olur veya endositozla temizlenip aktivasyon süreci biter. G alfa sunünitlerinin iki farklı formu mevcuttur: s(stimüle eden) ve i (inhibe eden). s sınıfı camp üretimini artırırken, i sınıfı camp üretimini azaltır.(17) Platelet agonistleri bazen güçlü ve zayıf olarak sınıflandırılır. Güçlü agonistler (trombin, kollajen) fosfoinozitid hidrolizini uyarır ve siklo-oksijenaz inhibitörlerinden pek etkilenmez. Daha zayıf agonistler (ADP,Epinefrin) fosfoinozitid hidrolizini çok fazla etkilemez ve siklooksijenaz inhibitörlerinden oldukça etkilenir. Trombin Trombin bilinen en güçlü platelet uyarıcısıdır. İn vitro ortamda pikomolar konsantrasyonlarda fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artışa neden olur. Bunalara bağlı olarak platelette şekil değişikliği, agregasyon ve granül sekresyonu görülür.(18) İnsan plateletlerindeki primer trombin reseptörleri, Proteaz-Activated receptor-1 (PAR-1) dir.bunun yanı sıra PAR-2, PAR-3 ve PAR-4 isimli reseptörlerde mevcuttur.(19) Kollajen Subendotelyal kollajenin, hem platelet adezyonu için substrat hemde güçlü bir platelet agonisti olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Kollajen platelet interaksiyonu neticesinde fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artış meydana gelir. Tıpkı trombinde olduğu gibi, kolajen aracılı platelet aktivasyonu sadece TxA2 üzerinden olmadığı için siklo-oksijenaz inhibitörlerinin bu yanıt üzerine etkisi azdır. Son yıllarda platelet yüzeyinde iki farklı kollajen reseptörü gösterilmiştir (20) : Glikoprotein Ia/IIa VLA-2 olarakta bilinir. Esas görevi platelet ile kollajen arasındaki adezyonu sağlamaktır. (21) Edinsel olarak GpIa/IIa eksikliği hafif kanama diyatezine neden olur.(22) Glikoprotein VI Hafif kanama diyatezi olup GpIa/IIa miktarı normal olan şahıslarda platelet glikoprotein VI (GpVI) düzeyinin oldukça düşük olduğu izlenmiş, bu da GpVI nın önemli bir kollajen reseptörü olduğunu düşündürmüştür(23). GPVI primer kollajen agonist reseptörüdür ve kollajen aracılı platelet agregasyonu ve sekresyonundan

11 sorumludur. Aynı zamanda düşük shear streste kollajen adezyon reseptörü olarak ta görev yapmaktadır. Adenozin Difosfat (ADP) ADP, plateletlerin yoğun granüllerinde depolanır ve platelet aktivasyonu ile salınır. ADP, G proteini ile ilişkili iki purinerjik reseptör üzerinden etki gösterir : P2Y1 ve P2Y12. ADP platelet P2Y1 G-alfa-s proteinlerini stimüle ettiğinde fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artış meydana gelir. ADP, P2Y12 G-alfa-i reseptörleri üzerinden de camp oluşumunu azaltmaktadır. Tam bir ADP yantı için her iki reseptörde uyarılmalıdır.(24) Klopidogrel ve Tiklopidin : Her iki ilaçta platelet P2Y12 reseptör antagonisti olup, ön-ilaç olduklarından dolayı karaciğerde sitokrom enzimleri ile aktif metabolitlerine dönüşmelidir. Tienopiridinler, platelet agregasyonunu azatlıklarından dolayı kanama zamanını uzatırlar ve kanama zamanındaki uzama aspirine eşit veya daha fazladır. Klopidogrel ve tiklopidinin platelet agregasyonuna ve kanam zamanı üzerine olan etkileri ilk dozdan 24-48 saat sonra başlarken, maksimal etkileri 4-6. günlerde görülür. Ayrıca bu etkileri ilaç kesildikten 4-10 gün sonra geçer. Bu, multipl doz sonrası uzamış yarı ömür veya platelet üzerine geri dönüşsüz etkisi dolayısı ile görülür. Ex vivo çalışmalarda bu ilaçların,p2y12 reseptörlerinin inhibe etmenin yanı sıra, fibrinojenin GpIIb/IIIa reseptörlerine de bağlanmayı kısmen azalttığı gösterilmiştir. P2Y12 genleri veya P450 sistemindeki polimorfizmler klopidogrel etkinliğini etkilemktedir.(25) Diğer P2Y12 inhibitörleri : P2Y12 reseptörlerini bloke eden pek çok ilaç çalışmaya devam etmektedir.(26) Prasugrel 3.jenerasyon bir tienopiridindir ve P450 sistemi ile aktif metabolitine çevrilir.(27) AZD6140 (Ticagrelor) adlı aktif ajan, P450 sistemi ile metabolize olmadan direk P2Y12 reseptörlerine bağlanır.(28) Epinefrin Epinefrine platelet yanıtı alfa-2 adrenerjik reseptörler ile eşleşmiş G-protein alfa-i aracılığı ile olur. (29) Epinefrin yüksek dozlarda platelet aktivasyonunu indüklerken fizyolojik dozlarda platelet aktivasyonunu etkilemez. Bu özelliği açısından platelet agonistleri açısından farklı bir yere sahiptir. Epinefrin camp üretiminin potent bir inhibitörüdür fakat bu tek başına platelet aktivasyonunu tetiklemez.yüksek dozlarda fosfolipaz-c aktivasyonu yapması katkıda bulunabilir. Ancak fosfolipaz-c üzerinden gösterdiği etki aspirin ile antagonize edilir. Tromboksan A2 Tromboksan A2, siklo-oksijenaz yolağı ile araşidonik asitten meydana gelir.(şekil-4).txa2 oluştuktan sonra plateletten diffuze olup dolaşımdaki diğer plateletleri

12, G-alfa proteinleri vasıtasıyla aktifleştirir. U46619 isimli TxA2 analogu,in vitro ortamda platelette şekil değişikliği, agregasyon, sekresyon, fosfoinozitid hidrolizi, protein fosforilasyonu ve sitozolik kalsiyumda artışa neden olur.ancak camp üzerine çok az etkilidir.(30) İn vitro platelet ortamına araşidonik asit eklendiğinde de aynı değişiklikler izlenir. Araşidonik asidin etkisi aspirin ile antagonize edildiği için, bu değişikliklerin büyük ölçüde TxA2 üretimine bağlı olduğu düşünülmektedir. Şekil-4 :Prostaglandin ve Tromboksan sentezi İKİNCİL MESAJCILAR Agonist ile platelet aktivasyon sonrası, hücre-iskelet reorganizasyonu, fibrinojen reseptörlerinin artışı ve granül sekresyonu için intraselüler sinyalizasyon gereklidir. Platelet aktivasyonunda iki yolak merkezi rol oynamaktadır: Fosfoinositid hidrolizi ve Eikosanoid sentezi yolakları. Fosfoinositid hidroliz yolağı, fosfolipaz-c nin, membran fosfatidilinositol 4,5-bifosfat (PIP2) ı inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) ve diaçilgliserola (DAG) çevrilmesi ile başlar. Hem DAG hem de PIP2 ikincil mesajcı olarak çalışır.(şekil-5)

13 Şekil-5 : Fosfoinositid hidroliz yolağı Eikosanoid yolağı, fosfolipaz A2 nin membrandan araşidonik asiti salıvermesi ile başlar, TxA2 oluşumuna kadar devam eder. Inositol sinyali: Fosfolipaz C ve PI 3-kinaz Pek çok agoniste plateletin verdiği en er yanıtlardan biri Fosfolipaz C aktivasyonudur. Platelet bu enzimin beta ve gama formlarına sahiptir. Beta formu G-proteinler ile aktive olurken, gama formu tirozin fosforilasyonu ile regüle olur.(31,32) Fosfolipaz-C-Beta, plateletin TxA2 ve trombin gibi agonistlere maruz kalmasından sonra hızlı fosfoinositid hidrolizinden sorumludur. Fosfatidilinositol 3-kinaz (PI3K), fosfatidilinositolün inositol halkasındaki D-3 pozisyonunu fosforilleyerek fosfatidilinositol 3-fosfat (PI3P), fosfatidilinositol 3,4-bifosfat (PI3,4-P2) ve fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfat (PI 3,4,5-P2 veya PIP3) oluşumuna neden olan bir grup enzimdir.(33) Defektif PI3K enzimi yetersiz ADP aracılı agregasyona neden olur.(34) Sitozolik kalsiyum iyonları Ca++ iyonları intrasellüler ikincil mesajcı olarak davranır ve protein kinazlar gibi, enzim aktivitesi ve protein-protein interaksiyonunu etkiler. İstirahat halinde platelet içindeki serbest Ca++ konsantrasyonu 0.1 mikrom dir.trombin ve kollajen gibi güçlü agonistlere maruziyet sonrası kalsiyum düzeyi 1.0 mikrom. olur ancak, epinefrin gibi zayıf agonistlerden sonra kalsiyum düzeyi artmaz veya çok az artar. Plateletler aktive olmaya başladığında, sitozolik kalsiyum düzeyi hem tubuler sistemden hemde hücre membranından kalsiyumun sitozole geçmesine bağlı olarak artmaktadır.

14 Tubuler sistemden kalsiyum salınımı için tetikleyici faktör 1,4,5-IP3, mebrandan sitozole kalsiyum geçişi için tetikleyici ise ATP nin P(2X) isimli purinerjik reseptörlere bağlanmasıdır. Sitozolik kalsiyum artışı, PLA2, PL-C, fosforilaz kinaz, gelsolin, kalpain ve miyozin hafif zincir kinaz gibi enzimleri regüle ederek platelet aktivasyonuna yardım eder. Protein kinaz C Protein kinaz C (PKC), reseptör aktivasyon sonrası sinyal iletme mekanizmalarında önemli rol oynayan, Serin/Treonin kinaz ailesinin önemli bir öğesidir. PKC, ikincil bir lipid mesajcı olan DAG için selüler reseptör görevi görür.pkc pek çok selüler proteinin serin ve treonin rezidülerini fosforilleyerek etki gösterir.(35) Eikozanoidler ve araşidonat Eikozanoidler, PLA2 tarafından membran fosfolipidlerinden ayrılan araşidonik asitten meydana gelir. PLA2, hücre içi kalsiyum düzeyinin artması ile aktifleşir. Membran fosfolipidlerinden ayrılan araşidonat COX-1 (Siklooksijenaz-1) enzimi vasıtasıyla TxA2 ye dönüşmüş olur. TxA2 oluştuktan sonra plazma membranından diffüze olup diğer plateletleri aktive eder.(36) Aspirin : Aspirin COX-1 enzimini asetilleyerek geri dönüşsüz olarak inaktive eder. Plateletler protein sentez yeteneğinden yoksun olduğu için, aspirin tarafından COX-1 in geri dönüşsüz inhibisyonu, plateletin yaşamı boyunca TxA2 sentez etmesini engeller. Diğer protein kinazlar PKC gibi serin/treonin kinazlara ek olarak, plateletler aktivasyon esnasında bol miktarda tirozin kinaz içer. Bu enzimler ayrıca Gp VI fonksiyonlarınıda regüle eder ancak fonksiyonları halen net değildir. Genistein ve Tirfostin gibi tirozin kinazın spesifik inhibitörleri platelet aktivasyonunu inhibe eder.(37) Siklik AMP Platelet içerisindeki camp miktarını artıran ajanlar platelet aktivasyonunu inhibe eder ve bunun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu etkisinin camp bağımlı protein kinaz (Protein kinaz A) aracılığı ile gerçekleşmektedir. Bu enzmi için substratlar şunlardır : Glikoprotein Ia nın beta zinciri, aktin bağlayan protein, myozin hafif zincir, VASP ve Rap1b.(38) PLATELET AKTİVASYONU Şekil değişikliği Platelet aktivasyonu esnasındaki dramatik olaylardan biri metamorfozdur. Metamorfoz plateletin kollajen fibrillere adhezyonu veya dolaşımda

15 trombin,adp gibi faktörlerle aktive olunca gerçekleşir.(39) Aktive platelet diskoid şekilden irregüler bir şekle döner (Şekil- 6) Şekil-6 : Aktivasyon esnasında platelettte görülen şekil değişikliği (Am J Cardiol 2009;103[suppl]:20A 26A) Bu transformasyon büyük ölçüde hücre iskeletinin yeniden düzenlenmesi ile ilgilidir. Platelet iskelet proteinlerinin üç ana grubu yeniden düzenlenir : sitozolik aktin ağı, membran rimi ve mikrotübüllerden oluşan marjinal bant. Sitozolik aktin ağı aktin filamentinden meydana gelir. Total platelet proteinlerinin yaklaşık % 20 sini aktin meydana getirir. İstirahat halindeki plateletlerde aktinin % 40-50 si filamentöz F-Aktin şeklinde geri kalanıda globüler monomerik G-Aktin şeklinde bulunur. Platelet aktivasyonu esnasında F-Aktin oranı %70-80 lere çıkar.(40) Membran rimi aktin,flamin,talin,vinkülin,spektrin,alfa-aktinin ve pek çok membran glikoproteininden meydana gelir. GPIIb/IIIa aktivasyonu Fibrinojen için reseptör görevi gören GPIIb/IIIa nın platelet yüzeyinde ortaya çıkması pek çık agonist için ortak son yoldur. Dolaşan plateletler normalde fibrinojene bağlanmaz çünki yüzeyinde GPIIb/IIIa reseptörü yoktur.(41,42) Sekresyon Plateletlerin diğer önemli bir foksiyonu diğer plateletleri ve vasküler hücreleri inhibe veya stimüle eden bir takım maddeler sekrete etmektedir. Bu foksiyon aspirin tarafından modifiye edilebilir.(43) Plateletler üç tip granül içermektedir(44) : Yoğun granüller ADP,ATP,Serotonin gibi platelet agonistlerini içerir.

16 Alfa granüller Fibrinojen,Fibronektin,VWF gibi adheziv faktörleri içerir. Lizozomal granüller Glikozidaz ve proteaz gibi enzimleri içerir. PLATELET FONKSİYON TESTLERİ Platelet foksiyon testlerinin güncel kardiyoloji pratiğinde kullanımı tartışmalı olmakla beraber antiplatelet tedaviviye yanıtsızlığı saptamada kullanılmaktadır.(45-49) Klopidogrel tedavisine değişken yanıt ve rezistans ilke kez 2003 yılında rapor edilmiştir.(50) Son çalışmalar göstermiştir ki, perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda, stent trombozu da dahil olmak üzere iskemik olaylar ile, tedavi sonrası yüksek platelet reaktivitesi ve klopidogrel yanıtsızlığı arasında anlamlı bir ilişki mevcuttur.(51-54) Platelet fonksiyon ölçüm metodları aşağıda sıralanmıştır : 1- P2Y12 için spesifik test VASP Fosforilasyon (Flow sitometri) 2- ADP ile stimulasyon Turbidimetrik platelet agregometri İmpedans platelet agregometri VerifyNow P2Y12 assay Plateletwoks TEG platelet mapping sistem İmpact cone and Plate(let) analyser Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları (Flow sitometri)

17 Vazodilatör-Stimulated Fosfoprotein fosforilasyonu (VASP-Fosforilasyon) VASP fosforilasyon aracılığı ile P2Y12 anatagonizmasının ölçümü flow sitometri kiti şeklinde mevcuttur.(55)(biocytex, Marseilles, France). Prostaglandin E1, platelet yüzeyindeki inositol fosfat reseptörlerine bağlanır ve G stimülatör proteini aracılığı ile adenilat sikalzı uyarır ve bu enzim de ATP yi camp ye çevirir. CAMP, protein kinaz-a yı aktive eder ve PK-A, VASP ı fosforile eder. (Şekil-7) ADP, P2Y12 reseptörlerine bağlanıp,g-inhibitör proteinleri ile, PG-E1 in adenilat siklaz üzerinde gerçekleştirdiği sinyalizasyonu önler.sonuçta fosforile VASP miktarını azaltır. P2Y12 antagonistleri ADP etkisini inhibe eder, böylece fosforile VASP miktarı P2Y12 natagonizmasının derecesi ile direkt olarak ilişkilidir. (56) Şekil-7 : VASP fosforilasyonu

18 VASP-P, permeabilizasyon ve VASP-P ye spesifik bir monoklonal antikor kullanan tam kan flow sitometri ile çalışılmaktadır. VASP ölçümünün avantajı, ölçümün direk olarak klopidogrelin hedefi ile ilişkili olması(p2y12), düşük örnek hacmi ve tam kan ölçümü olmasıdır. Ayrıca,VASP öreneklerinin oda sıcaklığında sitratlı kan tüplerinde bekletilebilmesi, çok merkezli klinik çalışmalar için oldukça faydalıdır.(57) Turbidimetrik Platelet Agregasyonu(Optik Agregometri) : Light Transmission Agregometry-LTA olarak ta bilinir. Bu yöntem ile, agoniste yanıt olarak oluşan GpIIb/IIIa bağlı platelet-platelet agregasyonunun ışık geçirgenliğindeki meydana getirdiği değişiklikler ölçülür.bu metodun ana avantajı, tarihsel olarak altın standart olmasından gelir ancak pek çok dezavantajı mevcuttur.( platelettten zengin plazma, zaman tüketici bir işlem olması ve yüksek örnek hacmi gerektirmesi gibi) (58) (Şekil-8) Şekil-8 : Türbidimetrik Platelet Agregasyonu İmpedans Agregometri : Platelet agregasyonu impedans yöntemi ile antikoagüle edilmiş tam kanda ölçülebilir.(58,59) İmpedans ve turbidometrik agregometre aynı şeyi ölçer fakat impedans ile ölçülen platelet agregatları, türbidometrik yöntemden daha küçüktür. İmpedans agregometrenin majör avantajı daha fizyolojik olması ve plateletten zengin plazmaya ihtiyaç duymamasıdır. Yine de impedans agregometre daha yüksek örnek hacmi gerektirir ve daha pahalıdır.(şekil-9)

19 Şekil-9 : İmpedans agregometre VerifyNow (Accumetrics): Bu test eskiden Ultegra Rapid Platelet Function Assay (RPFA) olarak bilinmekteydi. VN sistemi, hızlı ve kolay uygulanabilir ve küçük örenk hacmi ile çalışılabilir. Karıştırıcı odada, ADP, TRAP (thrombin receptor activating peptide), araşidonik asit ve Fibrinojen kaplı çubuklar bulunur. Antikoagüle kan, karıştırıcı odaya eklendikten sonra plateletler aktive olmaya başlar. Fibrinojenin platelet yüzeyindeki aktive olmuş GpIIb/IIIa reseptörlerine bağlanması sonucu, platelet agregatları meydana gelir. Daha sonra ışık kaynağından yayılan ışığın odayı geçmesi ile saptanabilen, agregasyona bağlı ışık geçirgenliğindeki değişiklik ile agregasyon oranı belirlenir. (60) Şekil-10 : VN sistemi ile platelet fonksiyonlarının saptanması. (60)

20 Plateletworks: Plateletworks, GpIIb/IIIa ile ilişkili platelet agregasyonunu ölçer (Helena Laboratories, Beaumont, TX). Plateletworks, agonist öncesi ve sonrası platelet sayımı ile, agregasyon hakkında fikir verir. Tam kanda çalışır ve az bir örnek hacmi yeterlidir. En önemli dezavantajı çok fazla çalışılmamıştır. (59) Şekil-11 : Plateletworks Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları : Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları flow sitometri yöntemi ile ölçülebilir. (61) GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörleri normalde platelet yüzeyinde bulunur ancak istirahat konumundadırlar. Platelet aktivasyonu ile beraber GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörlerinde yapısal değişiklikler meydana gelir Bu durumda spesifik monoklonal antikor olan,pac-1 GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörlerine bağlanır.(62) Böylece, PAC-1 negatif plateletler istirahat konumunda, PAC-1 pozitif plateletler aktive konumu gösterir. Plateletler aktive olduğu zaman degranüle olur. Normalde, istirahat halinde alfa-granül membranında bulunan P-Selektin, degranülasyon işlemi ile birlikte platelet yüzey mebranına taşınır.(63) Böylece, P-selektin negatif platelet istirahat halini, P-Selektin pozitif platelet aktif plateleti gösterir. Ek olarak P-Selektin pozitif plateletler lökositlere, P- selektin GP ligand 1 isimli bir reseptör ile çok hızlı bir biçimde bağlanır.(63,64) Böylece dolaşan platelet-lökosit agregatları, P-Selektin pozitif plateletten daha sensitif bir markerdir.(64)

21 Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selektin, Lökosit platelet agregatlarının ölçümünün avantajları şunlardır : çalışma için düşük örnek hacmi yeterlidir ve tam kanda çalışılabilir.dezavantajı ise örnek hazırlama gerekliliği, tecrübeli bir teknisyen ve pahalı bir makinedir.(57) TEG Platelet Mapping system: Tromboelastografi yaklaşık 50 yıl önce klinik kullanıma girmesine rağmen, son yıllarda platelet testi olarak kullanılması için güncelleştirilmiştir.(59) Bu metodun en önemli avantajlarından biri, platelet fonksiyonlarına ek olarak, pıhtı gücüne plateletin katkısınıda ortaya koyar.(65) (her ne kadar platelet fonksiyonları ve koagülasyon ayrı olaylar olarak düşünülsede, aslında oldukça yakın ilişkilidir.) Diğer bir avantajıda işlemin tam kanda yapılabilmesidir Şekil-12 :Tromboelastografi Impact cone and plate(let) analyzer: İmpact cone ve plate(let) analyzer (DiaMed, Cressier, Switzerland) shear stresin indüklediği platelet adhezyonunu ölçer. Bu özelliği oldukça avantajlıdır çünkü shear koroner areter hastalığı olanlarda önemlidir. (66,67) Bu sistemin avantajları ; hızlı okuma, düşük örnek hacmi, hazırlığın olmaması ve tam kanda çalışabilmedir. Dezavantajları ; henüz yaygın olarak test edilmemiştir.(68)

22 Platelet Function Analyzer-100 PFA-100 : PFA-100 de fizyolojik shear hızını göstermede kullanılır ve uygun bir terim olmasada in vitro kanama zamanı cihazı olarak ta bilinir. PFA-100, CEPİ (kollajen-epinefrin) ve CADP (kollajen- ADP) denen iki adet membrana sahiptir. Bu membranların orta kısmında küçük bir açıklık vardır. Kan örneği bu açıklıktan yüksek shear stress altında geçirilir ve zamanla açıklığın her tarafında platelet agregatları oluşur ve bu açıklık son olarak kapanır.bu açıklığın kapanmasına kadar geçen süreye kapanma zamanı closure time adı verilir. Avantajları ; basit olması,hızlı okunması, hazırlığa gerek olmaması ve tam kanda çalışılabilmesidir. En önemli dezavantajları ise kapanma süresinin Von willebrand faktör düzeyi ve hematokrite olan bağlılığıdır.ayrıca PFA-100 klopidogrele yanıtı izlemede yeterli değildir (69) Şekil-13 : PFA-100 Klopidogrel monitorizasyonunda Platelet fonksiyon testleri Klopidogrelin etkisi nasıl monitorize edilir? Mevcut 2 testle yapılabilir (70) : Birincisi, VASP-P ile P2Y12 aracılığı ile olan sinyalizasyon yani klopidogrelin platelet inhibe edici etksisi spesifik olarak ölçülebilir. İkinci olarak agonist olarak ADP kullanılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki ADP hem P2Y12 hem de P2Y1 reseptörlerine bağlanır(56) fakat klopidogrelin aktif metaboliti sadece P2Y12 ye bağlanır.(71) Daha önce bahsi geçen tüm platelet testlerinde (PFA-100 hariç) ADP agonist olarak kullanılabilir.

23 TABLO-1: Platelet Fonksiyon Testleri Özet (60) Test Fizyoloji Avantaj Dezavantaj Türbidometrik A. Platelet agregasyonu Gold standart Yüksek örnek hacmi Hazırlık Zaman alıcı İmpedans A. Platelet agregasyonu Tam kan ölçümü Yüksek örnek hacmi Hazırlık Zaman alıcı VerifyNow Platelet agregasyonu Basit,hızlı Htc ve Plt sayısı Point of care limitasyondur Düşük örnek hacmi Tam kan ölçümü Plateletworks Platelet agregason Minimal örnek hacmi Yeterli çalışma yok Tam kan ölçümü TEG Pıhtıya Plt katkısı Tam kan ölçümü Yeterli çalışma yok Pıhtı hakkında bilgi Pipet gerekli İmpact Cone and Shear e bağlı platelet Hızlı ve basit Yaygın kullanımı yok Plate(let) Analyzer Adezyonu Düşük örnek hacmi Pipet gerekli Hazırlık yok Point of care Tam kan ölçümü Platelet GpIIbIIIa, Aktivasyona bağlı Plt Düşük örenek hacmi Hazırlık, teknisyen Platelet P-Selectin yüzey değişikliği Tam kan ölçümü Flow sitometri Lökosit plt agregatları VASP Aktivasyona bağlı sinyal Hedef P2Y12 Hazırlık, teknisyen Düşük örnek hacmi Flow sitometri Tam kan ölçümü PFA-100 Shear hızına bağlı Hızlı ve basit Pipet gerekli Plt tıkacı Point of care Klp için uygun değil Tam kan çlçümü Düşük örnek hacmi Tam kan ölçümü VWF ve Hb dikkat Hazırlık yok

24 KLOPİDOGREL FARMAKOLOJİSİ ADP Reseptörleri (Purinerjik Reseptörler) : P2Y1 Reseptörleri : G-Alfa proteinleri ile ilişkili P2Y1 reseptörleri uyarılınca, fosfolipaz-c aktive olur ve İnositoltrifosfat meydana gelir. Bu da İntraselüler kalsiyumu geçici olarak artır, platelette şekil değişikliği yapar ve zayıf, geçici bir platelet agregasyonuna neden olur. (73-75) Farmakolojik araştırmalar, ADP nin indüklediği platelet agregasyonunun başlamasında, TxA2 üretiminde ve diğer agonistlere yanıt olarak gelişen agregasyonda, P2Y1 reseptörlerinin önemli rolünün olduğunu düşündürmektedir.(76) P2Y12 Reseptörleri : Bu reseptörler G-i proteinleri ile ilişkili olup ADP ye bağlı agregasyonun tamamlanmasında etkindir. (77) P2Y12 reseptör aktivasyonu sonrası, camp, VASP defosforilasyonu, Fosfoinositid 3-kinaz ve Rap 1B gibi pek çok intraselüler mesajcı sistem aktive olur.(78-82) Pek çok farmakolojik çalışma, P2Y12 reseptörlerinin yoğun granül sekresyonu, fibrinojenreseptör aktivasyonu, P-Selektin ekspresyonu ve trombus formasyonu gibi durumlarda merkezi rolünü ortaya koymuştur.(83-87) Üstelik bu reseptör sadece ADP aracılı agregasyonda değil, aynı zamanda trombin, adrenalin, immün kompleksler ve serotonine bağlı agregasyonda da rol alır.(86,88,89) P2Y reseptörlerinin her birinin ayrı uyarılması, tam bir platelet agregasyonu sağlamaz, ancak eş zamanlı uyarılmaları tam bir platelet agregasyonu sağlayabilir. Son olarak platelet yüzeyinde, ADP tarafından uyarılmayan 3. Bir purinerjik reseptör daha vardır : P2X1. Bu reseptör hızlı çalışan ATP-Gated kalsiyum kanal reseptörüdür ve esasen platelet şekil değişikliğinden sorumludur.(90) Şekil-14 te üç ADP reseptörüde gösterilmiştir.(91)

25 Şekil-14 : ADP reseptörleri ve intraselüler sinyal meknaizmaları TİENOPİRİDİNLER : P2Y12 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ TİKLOPİDİN VE KLOPİDOGREL Tienopiridinler, P2Y12 reseptörlerindeki sistein rezidülerine kovalent olarak bağlanır ve bu reseptör aktivitesini irreversibl olarak bloke eder.(92) Sonuçta etkilenen plateletlerde bu etki, platelet yaşamı boyunca (7-10 gün) devam eder.(93) Ancak, platelet yüzeyindeki tüm ADP reseptörlerinin %60-70 i tienopiridinlerin etkisine duyarlıdır. Tiklopidin, bu grup antiplateletlerin ilk kullanılanıdır. CATS(94) ve TASS(95) çalışmalarında tiklopidinin aterosklerotik hastalarda iskemik olayları azalttığı gösterilmiştir. Bu etkilerine rağmen, tiklopidin nadir (%0,8) ama ölümcül nötropeni gibi bir yan etkisi nedeniyle geniş kullanım alanı bulamamıştır. Bu yan etkilerinden dolayı, daha az yan etki profili olan (ciddi nötropeni % 0,05), benzer kimyasal özelliği olan klopidogrel geliştirilmiştir. Sonuçta, bugün için tiklopidin yerinin hemen hemen tamamen klopidogrele bırakmıştır.(96) Klopidogrelin semptomatik aterosklerozlu hastalarda, iskemik stroke, myokard infarktüsü ve vasküler ölümü önlediği gösterilmiştir.(97) Antiagregan etkisinin

26 ötesinde, aynı zamanda akut koroner sendromlu hastalarda platelet-lökosit agregatlarının oluşumunu azaltır (98), CD-40 ligand ve CD62 p ekspresyonunu azaltır.(99,100) FARMAKOLOJİ Tienopiridinlerin Farmakokinetik, Farmakodinamik özellikleri : Metabolizmaları : Tienopiridinlerin kimyasal yapıları Şekil-15 te görülmektedir. Tienopiridinler ön-ilaçlardır ve karaciğer sitokrom P450 sistemi aracılığı ile oksidasyona uğrayıp aktif metabolitlerine dönüşür.(101) Oral yoldan alınan klopidogrel, intestinal mukazadan enterosite, P-Glikoproteini adı verilen bir taşyıcı ile alınır. Bu taşıyıcı MDR1 (Multi-Grug Resistance-1) veya diğer adı ile ABCB1 geni tarafından kodlanır.(102) Şekil-15 : Tienopiridinlerin kimyasal yapıları (Antiplatelet Therapy In Ischemic Heart Disease. Edited by Stephen D. Wiviott 2009 American Heart Association ) Gastrointestinal mukazadan kana geçen klopidogrelin yaklaşık %85 i karaciğer kaynaklı, human karboksilesteraz-1 isimli enzimi ile hidrolize edilir ve inaktif karboksilik asit türevlerine dönüştürülür. (103) Geriye kalan %15 lik kısım karaciğerde Sitokrom P450 sistemi ile metabolize olup 3-oxoclopidogrel ara bileşiğine dönüşür. Bu ara bileşik te ileri

27 oksidasyona uğrayıp aktif tiol metabolitlere dönüşür.(92). Klopidogrel metabolizması Şekil- 16 da özetlenmiştir. Şekil-16 : Klopidogrel metabolizması (Drug Metab Rev. 37(S2):99. 2005) Renal disfonksiyonu olan hastalarda, dolaşımdaki tienopiridin metabolitlerinin düzeyi artar ancak bu, kanama zamanındaki uzama ile ilişkisizdir.(104) Ancak karaciğer hastalarında, klopidogrel kanama eğilimini artırabilir bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.(91) Doz ve Antiplatelet Etkileri : Tiklopidin idame dozu günde iki kez 250 mg dır. Bu idame dozu ile 5.günde platelet agregasyonunun sadece %50 si, 8-11.günlerde platelet agregasyonunun % 60-70 i inhibe edilmiş olur. Bu da acil durumlarda kullanılmasını bir miktar kısıtlamaktadır.(105) Aksine, 300-600 mg klopidogrel yükleme dozu ile 2.saatte belirgin platelet agregasyon inhibisyonu başlar, 6.saatte ise platelet agregasyonunun % 40-60 inhibe olmuş olur. Bu özelliği ile acil PKG lerde tiklopidinden daha üstündür. Son yıllarda daha yüksek klopidogrel yükleme dozları ile ilgili çalışmalar yürütülmektedir. Ancak 900 mg gibi yüksek yükleme dozunun, 600 mg a göre ek fayda sağlamadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.(91)

28 Klopidogrel yükleme dozu kullanılmazsa, maksimal platelet inhibisyonu sağlamak için en az 3 gün 75 mg klopidogrel alınmalıdır.(106) Klopidogrelin kesilmesi ile antiagregan etkileri hemen durmaz. Sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalarda ilaç kesildikten sonra, antiplatelet etkisi 5 gün kadar devam eder.(107) Uzun dönem klopidogrel kullanan hastalarda, ilaca bir gün ara vermenin, antiplatelet özelliği üzerine etkisi çok az veya yoktur.(91) Yan etkileri : Diğer antiplatelet ilaçlar gibi, tienopiridinlerin major yan etkisi kanamadır. Diğer sık görülen yan etkileri gastrointestinal intolerans, raş (%4),karaciğer fonksiyon bozukluğu (%0.1 de ilacı kesmeyi gerektirir). En ciddi komplikasyonlarından biri de Trombotik trombositopenik purpuradır(ttp). TTP, tiklopidinde daha fazla görülür. Klopidogrel ile görülme sıklığı milyonda dörttür ve hemen hepsi tedavinin ilk iki haftasında görülür. Gebelerde klopidoogrel kullanım kategorisi B dir, yani kullanımında risk lehine kanıt yoktur.(108)

29 KLOPİDOGRELİN KLİNİK KULLANIMI KLOPİDOGREL VE ATEROTROMBOTİK HASTALIKLAR Klopidogreli vasküler hastalıkların tedavisinde major ilaç konumuna getiren çalışma Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) çalışmasıdır.(97) Çalışmaya 19815 hasta alınmış ve bunlar aspirin veya klopidogrele randomize edilmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterleri ; Son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik stroke, son 35 günde geçirilmiş MI ve semptomatik periferik arter hastalığı. Sırasıyla bu gruplara 6431, 6302, ve 6452 hasta alınmış. Hastalara 75 mg klopidogrel (9577 hasta ) veya 325 mg aspirin(9566 hasta) verilmiş ve 1,9 yıl boyunca takip edilmiş. Çalışmanın primer sonlanım noktaları ; İskemik stroke, MI veya vasküler ölüm olarak belirlenmiş. Primer sonlanım noktaları için yıllık olay hızı, Klopidogrel alanlarda Aspiriin alanlara göre belirgin daha düşük bulunmuş (%5.3 vs %5.8, p=0,043)(şekil-17) Şekil-17 : Klopidogrel ve Aspirin alan gruplarda yıllık olay hızı Olay sıklığındaki bu fark, Klopidogrel ile %8,7 ( %95 CI : %0,3 - %16,5) rölatif risk azalması anlamını taşır. (Şekil-18) Bu farkın çoğu, klopidogrel kolunda daha az MI görülmesine bağlıydı.

30 Şekil-18 : Alt grup analizine göre risk azalmaları Tüm nedenlere bağlı mortalite her iki gruptada benzer bulunmuş (%3,05 vs %3,11, p=0,71) CAPRİE çalışmasının retrospektif bir analizinde (109), klopidogrelin fatal ve nonfatal MI riskini %19.2 oranında azalttığı (p=0.008) gösterilmiştir. (Şekil-19). Klopidogrelin MI sıklığını azaltma başarısı tüm gruplar için geçerlidir ve şu söylenebilir ; MI gelişme sıklığı düşük olan hastalar ile klopidogrel alan ve MI gelişme sıklığı yüksek hastalar ile benzer prognoza sahiptir. Şekil-19 : Kaplan-Meier olay sıklığı eğrisi ve fatal-nonfatal MI riski

31 CAPRİE çalışmasının ileri analizlerinde ; CABG öyküsü olan hastalar, multipl iskemik olay yaşayanlar, birden fazla vasküler yatak tutulumu olan hastalar, Diyabetik hastalar klopidogrelden daha fazla fayda görmüşlerdir. (110-112) Yine klopidogrel grubunda, heme kanama hemde iskemik olay nedeniyle yeniden hastaneye yatış daha az izlenmiştir.(113) CAPRİE çalışmasının verilerine göre klopidogrel iyi tolere edilmiştir. Raş (%6) ve diare (%4) klopidogrel alan grupta daha fazla izlenmiştir. Kanama komplikasyonu genel olarak klopidogrel grubunda daha düşük izlenmiştir (Örneğin klopidogrel alanlarda GİS kanama %2, aspirin alanlarda %2,7) ancak intrakranial kanama sıklıkları benzer bulunmuştur (%0,35 vs %0,49). Nötropeni ve ciddi nötropeni sıklığı her iki grupta eşit sıklıkta görülmüştür ( %0,1 vs %0,17). Sonuç olarak ; CAPRİE çalışması vasküler hastalığı olanlarda sekonder korunmada, klopidogrel etkili ve güvenilirdir. Görülen faydanın çoğu, klopidogrelin MI sıklığını azaltmasına bağlıdır. Klopidogrelin klinikte kullanımı konusunda köşetaşı çalışmalardan biri de CHARİSMA çalışmasıdır.(114) Çalışmaya multipl aterotrombotik risk faktörleri olan hastalar ve dokümente koroner, serberovasküler ve periferik arter hastalığı olan 15603 hasta alınmış. Hastalar klopidogrel 75 mg +düşük doz aspirin veya plasebo + düşük doz aspirin gruplarına randomize edilmiş ve toplam 28 ay takip edilmiştir. Primer sonlanım noktaları olarak, ölüm, MI ve stroke olarak belirlenmiştir. Tüm popülasyon değerlendirildiğinde, primer sonlanım noktaları açısından Klopidogrel+aspirin grubu ile Plasebo+aspirin grupları arasında fark izlenmemiş.(%6,8 vs %7,3 p=0,22). (Şekil-20)Subgrup analizi yapıldığında ; Aterotrombotik risk faktörleri olanlarda primer sonlanım noktaları için iki grup arasında fark yokken, klopidogrel grubunda ölüm insidansı belirgin olarak yüksek bulunmuş. Bilinen aterosklerotik vasküler hastalığı olanlarda ise, CAPRİE çalışmasına benzer şekilde, klopidogrel grubunda primer sonlanım noktalarının insidansı belirgin olarak daha düşük bulunmuş.

32 Şekil-20 : Tüm popülasyonda her iki grup arasındanki sonlanım naoktaları analizi KLOPİDOGRELİN UNSTABİL ANGİNA/NSTEMI DA KULLANIMI USAP/NSTEMI da klopidogrel kullanımı konusunda iki ana çalışma vardır : CURE çalışması ve bunun bir alt grup çalışması olan PCI-CURE. CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) çalışmasında 12562 USAP/NSTEMI hastası sadece Aspirin ve Aspirin + Klopidogrel kombinasyon tedavsis açısından karşılaştırılmıştır.(115). Hastalara 300 mg klopidogrel yüklenmiş ve 12 boyunca 75 mg idame tedavisi verilmiştir. Aspirin ise günlük 75-325 mg dozlarında verilmiştir. Hastalar 3-12 ay (ortalam 9 ay) takip edilmiştir.çalışmanın sonlanım noktaları Kardiovasküler nedenli ölüm, Nonfatal MI ve stroke olarak belirlenmiştir. Klopidogrel grubundaki hastalar aspirin monoterapi grubuna göre daha düşük insidansta sonlanım noktalarına sahipti. (Olay sıklığı %9,3 vs %11,4 )(Şekil-21) Şekil-21 : CURE çalışmasında ASA+Plasebo vs ASA+Clp

33 Klopidogrelin faydalı etkisi randomizasyonun 24.saatinde ortaya çıkar ve 30.günde oldukça anlamlı risk azalması izlenir. Subgrup analizleri, klopidogrelin faydasının kullanılan diğer medikasyonlardan ve revaskülarizasyon alıp almamasından bağımsız olduğunu göstermiştir. Kanama komplikasyonu dual antiplatelet tedavi alan kolda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. (%3,7 vs %2.7, p=0,001). Ancak yaşamı tehdit eden kanamalar açısından,dual antiplatelet alan grupta anlamlı olmayan bir yükseklik saptanmıştır. (%2,1 vs %1,8 p=0,13) Düşük doz aspirin (75-100 mg), yüksek doz aspirine (200-325mg) göre %40 daha az kanamaya neden olur.(%3 vs %4.9)(116) CURE çalışmasındaki hastaların % 6 sı agresiv bir şekilde tedavi edilmiştir.(erken invaziv strateji ve GpIIb/IIIa antagonistleri). CURE-alt grup çalışmalrının birinde, klopidogrelden en büyük faydayı daha önce revaskülarizasyon girişi uygulanmış hastalrın aldığı gözlemlenmiştir.(117) CURE çalışması yayınlandıktan sonra, şubat 2002 de, FDA, akut koroner sendromlarda 300 mg yükleme ve 75 mg idame klopidogrel tedavisine onay vermiştir. PCI-CURE çalışması, CURE çalışmasının bir alt grup analizidir ve PKG uygulanmış hastalar analiz edilmiştir.(118) Bu çalışmaya 2658 hasta dahil edilmiş ve anjipolasti öncesi ortalama 10 gün ilaç (Klopidogrel veya plasebo) verilmiş. Primer sonlanım noktaları olarak, 30.günde kardiyovasküler ölüm, MI ve acil revaskülarizasyonihtiyacı olarak belirlenmiştir. Hem 30.gün hemde 30.günden çalışma sonuna kadar geçen sürede, klopidogrel kullanan hastalarda plaseboya göre daha düşük insidansta sonlanım noktaları mevcuttu.(%8,8 vs %12,6) (Şekil-22) Şekil-22 : PCI-CURE çalışmasında klopidogrel vs plasebo grubunda olay sıklığı

34 Bu sonuç şöyle de yorumlanabilir : Bir yıl boyunca klopidogrel ile tedavi alan 100 hastada 4 olay önlenmiş olur. ST-ELEVASYONLU MI DA KLOPİDOGREL KULLANIMI : STEMI da klopidogrel kullanımı hakkındaki bilgiler şu üç çalışmadan gelmiştir: CLARİTY- TİMİ-28, PCI-CLARİTY ve COMMIT/CCS2 çalışmaları. Aterosklerotik plak rüptürünü takiben platelet agregasyonu ve koagülasyonun aktivasyonu epikardial koroner arterdeki trombotik oklüzyondan sorumludur. STEMI patofizyolojisi, açıkça plateletin suçlu olduğunu ortaya koymuştur. STEMI ın ana tedavisi fibrinolitik veya mekanik olarak reperfüzyonun yanı sıra ek farmakolojik ilaçlarda önem arzeder. Bunlar, tüm olgularda aspirin ve primer PKG yapılan olgularda GpIIb/IIIa antagonistleridir. STEMI da klopidogrel kullanımı ile ilgili olarak ; Primer PTCA yapılacak hastalara klopidogrel verilmesi konusunda yapılmış çalışma yoktur, fibrinolitik verilecek hastalara klopidogrel konusunda iki çalışma mevcuttur : CLARİTY-TİMİ-28 ve COMMIT/CCS2 çalışmaları. CLARİTY-TIMI-28 (Clopidogrel asadjunctive Reperfusion Therapy TIMI-28)(119) çalışmasına, standart olarak Aspirin, heparin ve fibrinolitik tedavi verilen 3491 STEMI hastası dahil edilmiştir. Hastalar klopidogrel ve plasebo olmak üzere iki gruba randomize edilmiştir. Hastalara klopidogrel 300 mg yükleme ve 75 mg idame verilmiştir. Tüm hastalara fibrinolitik tedaviden 2-8 gün sonra koroner anjiografi yapılmıştır. Primer sonlanım noktaları ; Anjiografide infarkt ile ilişkili arterde okluzyon (TIMI 0 veya TIMI I) veya anjiografi yapılmadan Ölüm,MI. Klopidogrel alan hastalarda plaseboya kıyasla primer sonlanımlar daha izlenmiştir.(%15 vs %21,7, %36 risk azalması )(Şekil-23)

35 Şekil-23 : Klopidogrel alan hastalarda sonlanım noktalarının insidansı daha az. 30 günlük sonlanım noktaları insidansı, klopidogrel alan grupta belirgin olarak daha düşüktü. (%11,6 vs %14,1, %20 risk azalması ) (Şekil-24) Major kanama oranları her iki gruptada benzerdi (%1,3 vs %1.1 p=0,64) Şekil-24 : 30 günlük olay oranı COMMIT/CCS2 (The Clopidogrel Metoprolol Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study) çalışması (120) MI çalışmaları arasında 2. En büyük çalışmadır. Çalışmaya 45.852 trombolitik tedavi verilen hasta alınmış, tüm hastalar aspirin alırken, yarısı plasebo diğer yarısıda klopidogrele randomize edilmiş. Sonlanım noktaları olarak, hastane içi ve 4

36 haftalık ölüm, remi ve stroke olarak belirlenmiştir. Ortalama takip süresi 16 gündür. Hastane içi ölüm, klopidogrel alan grupta belirgin olarak daha düşük izlenmiştir. (%7,5 vs %8,1) (şekil-25) Şekil-25 : Hastane içi olay ve rölatif risk azalması Benzer şekilde kısa dnem olay sıklığı da klopidogrel grubunda daha düşük bulunmuştur. (Şekil-26) Şekil-26 : Kısa dönem olay sıklığı Bu iki çalışma (CLARİTY-TIMI-28 ve COMMIT/CCS2) standart STEMI tedavisine klopidogrel eklemenin hem infarkt ile ilişkili arterde açıklığın artmasına hemde mortalitenin düşmesine neden olduğunu göstermiştir

37 PCI-CLARİTY (The PCI-Clopiodgrel as Adjunctive Reperfusion Therapy)(121) çalışmasına CLARİTY-TIMI-28 çalışmasına alınmış hastalar dahil edilmiş. Çalışma dizaynı şekil-27 de gösterilmiştir. 30 günlük olay sıklığı, klopidogrel grubunda belirgin olarak düşük bulunmuştur (%3,6 vs %6,2) Şekil-27 : Sol : Çalışma dizaynı Sağ: 30-Günlük olay sıklığı PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLERDE KLOPİDOGREL KULLANIMI : CREDO (The Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) isimli çalışmada, perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda erken sürekli klopidogrel kullanımının etkinliği araştırılmıştır.(122) Elektif PKG uygulanan 2216 hasta çalışmaya alınmıştır. PKG öncesi bir gruba klopidogrel 300 mg + Aspirin (Klopidogrel grubu) yükleme yapılmış (3-24 saat önce) diğer gruba plasebo + Aspirin (Plasebo grubu) verilmiştir. PKG sonrası tüm hastalara aspirin ve klopidogrel 75 mg, 28 gün boyunca verilmiştir. 28.günden sonra klopidogrel grubunda 1.yıla kadar klopidogrel 75 mg a devam edilmiş, diğer grupta kesilmiştir. PKG öncesi klopidogrel yükleme yapılan ve yapılmayan hastalarda, primer sonlanım noktası olarak ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon belirlenmiştir. PKG öncesi Klopidogrel yükleme ile yüklemem arasında sonlanım noktaları için herhengi bir fark bulunmamış ( 6,8 vs %8,3 p=0,23) (Şekil-28)

38 Şekil-28 : PKG öncesi klopidogrel yükleme ve 28 günlük sonlanım Ancak, klopidogrel yüklemesini PCI dan 6-24 saat önce alanlarda, ilk 6 saatte alanlara göre primer sonlanım insidansı daha düşüktü ( %5,8 vs %9,4 p=0,05). Majör kanama insidansı klopidogrel grubunda daha yüksekti (%8,8 vs %6,7) ancak, istatistiksel anlam taşımamaktaydı (p=0,07) Bir yıllık takipte, klopidogrel alan grupta, plaseboya göre %26,9 rölatif risk azalması izlenmiş.(şekil-29) Ölüm, MI ve Stroke klopidogrel alan grupta anlamlı derecede düşüktü. Özetle ; PKG sonrası bir yıl klopidogrel kullanımı daha düşük iskemik olay ve ölüm ile ilişkilidir. Ayrıca PKG dan en az 6 saat önce yüklenmiş klopidogrel uzun dönem istenmeyen olaylar üzerine etkilidir. Şekil-29 : Bir yıllık takipte primer sonlanım noktası analizi Pek çok koroner anjioplasti işleminde bir veya daha fazla stent implante edilir. Stent implantasyonu sonrası en çok korkulan durum Stent trombozu dur. Klopidogrel henüz stentin endotelize olmadığı dönemde, stent trombozunu belirgin şekilde azaltır.

39 Endotelizasyon, çıplak metal stentlerde bir ay içinde tamamlanırken, ilaç kaplı stentlerde çok daha uzun sürebilir, bu nedenle ilaç kaplı stentlerde klopidogrelin ne zaman kesileceği konusunda görüş birliği yoktur.(123) Bavry ve ark. Tarafından yapılan 14 çalışmalık bir meta-analizde, ilaç kaplı stentlerin, çıplak metal stentlere göre daha fazla geç stent trombozu olduğunu göstermiştir.(124). BASKET çalışmasında, ilaç kaplı stentlerde, çıplak metal stentlere göre daha fazla ölüm ve MI izlenmiştir.(125). Einstein ve ark. Tarafından yapılan bir çalışmada ise ilaç kaplı stentlerde uzamış klopidogrel kullanımı daha düşük MI ve ölüm insidansı ile beraberdir.(126) Sonuç olarak pek çok girişimsel kardiyolog, ilaç kaplı stent implante ettikleri hastalara uzun süreli (> bir yıl) klopidogrel tedavisi önermektedir.(127,128) PKG öncesi yeterli klopidogrel yüklemesi yapılan hastalar, yeterli yükleme yapılmayan hastalara göre işlem sonrası daha düşük istenmeyen iskemik olay yaşamaktadır. (129,130) Düşük riskli PKG larda yeterli klopidogrel yüklemesinin ek GpIIb/IIIa ihtiyacını ortadan kaldırdığını gösteren bazı kanıtlar mevcuttur. ISAR REACT ( The Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment) çalışmasında 2519 düşük riskli elektif PKG yapılan tüm hastalara işlemden en az 2 saat önce 600 mg klopidogrel yüklenmiş ve hastanede yatış süresince günde 150 mg idame verilmiş. PKG esnasında hastaların yarısına absiksimab + heparin verilmiş, diğer yarısınada sadece heparin verilmiş. 30 günlük primer sonlanım noktaları (ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon) için iki grup arasında fark bulunamamış.(şekil-30)(131) Şekil-30: 30 günlük primer sonlanım noktaları