ORAK HÜCRELİ ANEMİ Dr. Özlem GÜLER Orak hücreli anemi acil servise başvuran çocuklarda en yaygın karşılaşılan genetik durumdur. Birleşik devletlerde popülasyonun %8 i HgS geni taşır. Bunların 1/500 ü homozigottur. Bu hastalıktan ölenlerin %20-30 u 5 yaşından küçük, ortalama ölüm yaşı 14 PATOFİZYOLOJİ Klinik etkiler ilk 5-6 ayda fetal hemoglobin baskın olduğundan görülmez Hastalık orak şekilli eritrositlerle karakterize Orak şekilli eritrositlerin agregasyonu küçük damarlarda tromboz ve obstrüksiyona neden olur bu da iskemi ve doku enfarktı ile sonuçlanarak end organ disfonksiyonuna yol açar. Bu bozukluğa yol açan genetik anormallik Hb molekülünün p subünitinde glutamik asit yerine valin geçmesidir. Bu hemolitik anemiye HbS in anormal özelliği neden olur. Oksijen molekülü bağlanmadığında monoflamantlar gerilip birleşerek eritrosit membranında orak şeklinde biçim değişikliğine yol açar. PATOFİZYOLOJİ İrreversible olarak oraklaşan hücreler kan vizkositesini bozar, hemolize yol açarak end organların mikrosirkülasyonunu bozar. Böylece dokuların oksijenlenmesi ve beslenmesi bozulur. Buna bağlı olarak klinik sonuçlar oluşur. KLİNİK GÖRÜNÜM VE TANI 1
Vazooklüzif krizler ağrılıdır. Sıklıkla sırt, göğüs, extremiteler, karın, SSS, renal ya da genitoüriner sistemler etkilenebilir. Bunlar acil servis ziyaretlerinin en yaygın nedenidir. Bu krizlerin süresi, sıklığı, şiddeti ve yeri hastadan hastaya değişir. Vazooklüzif krizlerin tetikleyicileri: stress, soğuk su, dehidratasyon, hipoksi ve enfeksiyonlardır. İnfantlarda el ayak sendromu olarak da bilinir. Extremitelerdeki kemik iliği infarktına sekonder meydana gelir. El ve ayaklarda şişlik ve ağrı, düşük dereceli ateş eşlik edebilir. Daktilit 2 yaş altında sık görülür. İkinci en sık semptom karın ağrısıdır. Ağrı ani başlangıçlı, tekrarlayıcı, önemli peritoneal bulgular olmaksızın generalize karın ağrısıdır. Abdominal gerginlik ve rebound tanıyı karışıklaştırabilir. Ağrının karakterinde, süresinde, şiddetinde ve ilişkili semptomlarda değişiklik varsa enfeksiyon ve diğer tanılar dışlanmalıdır. Eritrositlerin hızlı turnoverı biluribin safra taşları oluşturur buda kolsistit ve bilier kolik yapabilir.( sağ üst kadran sendromu) Bu sendrom ani başlangıçlı sağ üst kadran ağrısı, anoreksiya, hiperbiluribinemi ve progresif hepatomegali ile karakterizedir. İV sıvı ve destek tedavi ile kendini sınırlar. Tedavide: - End organ hasarı yoksa - Ağrı yönetimi - Yeterli hidrasyon - Oksijen desteği 2
2. en yaygın hospitalizasyon nedeni akut göğüs sendromu Ateş, kötüleşen respiratuar semptomlar, x- ray de yeni pulmoner infiltrat. Plöretik göğüs ağrısı, öksürük, dispne, hipoksi ve lökositoz olabilir. Tanıda x-ray, pulse oksimetre ve/ veya kan gazı, CBC, retikülosit sayısı Tedavide hastalığın şiddetine göre hidrasyon, ağrı kontrolü, oksijen terapi Hastaların %10-15 inde stroke ve SSS krizleri meydana gelebilir. Akut başlangıçlı hemiparezi, nöbet, başağrısı, TİA, vertigo, sensortal işitme kaybı, parestezi ve açıklanamayan koma görülebilir. Yetişkinlerde subaraknoid hemoraji yaygınken çocuklarda serebral infarkt daha yaygındır. Tanı için CT, MRI ve LP yardımcıdır. Renal vazooklüzif krizde flank ağrısı, renal kolik, kostovertebral açı hassasiyeti, gross ya da mikroskobik hematüri görülebilir. Üre, kreatin bakılması önerilir. 3
Corpora cavernosada orak hücre akümülasyonu sonucu ağrılı priapizm oluşabilir. Uzamış ataklarda cerrahi dekompresyon gerekebilir. Priapizme yeni yaklaşımlar adrenerjik agonistlerin( terbutalin ve psödoefedrin) oral alınması ya da hidralazin gibi vazodilatörlerin intrapenil enjeksiyonu ya da corpora cavernosanın iğne aspirasyonudur. HEMATOLOJİK KRİZLER Hemoglobin düzeylerinde akut düşme görülür. Semptomlar halsizlik, kırgınlık, nefes darlığı, dispne, progresif KKY ya da şok Splenik sekestrasyon ve aplastik kriz olarak ikiye ayrılır. AKUT SPLENİK SEKESTRASYON 5 yaş altı orak hücreli anemi hastalarında en sık ikinci ölüm nedenidir. Dalak büyümesine Hb konsantrasyonu azalması eşlik eder, hasta splenomegali ve hipovolemik şokla gelebilir. Semptomlar ani ya da sinsi başlayabilir. Tekrarlayıcı epizotlar yaygındır. AKUT SPLENİK SEKESTRASYON Bu krizin öncesinde bir viral enfeksiyon, sıklıkla parvovirüs B19 vardır. Major formda dalak hızla büyür ve Hb 6 gr/dl altına iner. Artmış kemik iliği aktivitesi nedeniyle retikülosit sayısı artmış olabilir. Tedavide ES ya da exchange transfüzyon uygulanır, splenektomi de gerekebilir. APLASTİK KRİZ Kemik iliğinde eritropoez yavaşladığında ya da tamamen durduğunda meydana gelir. En hayatı tehdit eden komplikasyondur. Semptomlar yorgunluk, dispne, artan başağrısı, şiddetli anemi( Hb 1-3 g/dl altı) WBC ve platelet sayıları normal APLASTİK KRİZ En sık presipite eden faktör parvovirüs B19, folik asit eksikliği, kemik iliğini baskılayıcı ve toksik ilaçlar. Eritrosit süspansiyonları şiddetli anemide kardiyovasküler komplikasyonlardan kaçınmaya yardım eder. 4
Orak hücre anemili çocuklar özellikle kapsüllü organizmaların neden olduğu ciddi enfeksiyonlara dalak fonksiyon bozukluğu nedeniyle oldukça açıktır. S. pnömonia sepsisi bu çocuklarda en sık ölüm nedeni Önlemek için aşılama ve profilaktik penisilin 24 aylıkken S pnömonia aşısı uygulanması antijen cevabı normalden az olmasına rağmen yararlı bulunmuş. Profilaktik penisilin bu epizotları %80 önler H. İnfluenzae aşısıda bu hastalığı önemli ölçüde azaltmıştır. Akut kemik ağrısı da yaygın bir şikayettir. Klinik, radyolojik ve lab bulgular kemik iliği iskemisi osteomyelit ve septik artriti gösterebilir. Antibiyoterapiye başlamadan gerekli kültürler alınmalıdır. Kaynağı bilinmeyen ateş bu çocuklarda ciddi bir hastalık gibi tedavi edilmelidir. 5
İlk antibiyotik dozundan sonra 3 saat ya da daha fazla klinik olarak stabil kalan hastalar 24 saat içinde yakın takip önerilerek taburcu edilebilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır. TRANSFÜZYON TEDAVİSİ Splenik sekestrasyon krizi ve şiddetli aplastik krizde kan transfüzyonları sıklıkla gerekir. Transfüzyon eritropoezi önemli derecede azaltır ve alloimmunizasyon, demir toksisitesi, hepatit, volüm yüklenmesi gibi yan etkilere neden olur. TRANSFÜZYON TERAPİSİ Eğer hasta stabilse serum hemoglobini 6 gr/dl ve retikülosit sayısı %20 üzerinde ise transfüzyondan kaçınılır. Eğer yetmezlik bulguları varsa, İV sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon, oksijene dirençli dispne, belirgin halsizlik olduğunda transfüzyon gerekebilir. DİĞER TEDAVİLER En yaygın kullanılan ajan hidroksiüre Hemoglobin F düzeylerini artırarak kriz ve hastaneye yatışları azaltır. Hidroksiüre akut kriz tedavisinde kullanılmaz. YATIŞ GEREKTİREN DURUMLAR 38.5 derece üzeri ateş, 30.000 üzeri WBC yada sola kayma, hematolojik parametrelerin bazal değerin çok altında olması Respiratuar distres, hipoksi, x-ray de lober infiltrat olması Yeni SSS bulgusu YATIŞ GEREKTİREN DURUMLAR Splenik sekestrasyon ve aplastik kriz Akut batın Uzamış priapizm Hidrasyon ve analjeziye cevap vermeyen( 4-6 saatlik tedavi) vazooklüzif kriz Yeterli oral hidrasyonun sağlanamaması Tanısı kesin olmayan hastalar Takibi sıkıntılı hastalar 6
ORAK HÜCRE HASTALIĞI VARYANTLARI ORAK HÜCRE TEHDİTİ ORAK HÜCRE HEMOGLOBİN- SC HASTALIĞI ORAK HÜCRE BETA TALASEMİ HASTALIĞI 7