PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA SEÇİMİ, DEĞERLENDİRMEDE ALAN TESTLERİ Doç.Dr. Pınar ERGÜN Pulmoner rehabilitasyon (PR), kronik solunum hastalığı olan olgularda standart medikal tedaviye rağmen egzersiz toleransında azalma, aktivitelerde kısıtlılık ve/veya persistan semptomların varlığında endikasyon oluşturur (1,2,3,4,5,6,7). PR gerekliliğini düşük FEV 1 düzeyi ya da hipoksemi gibi fizyolojik bozukluğun ciddiyeti değil, hastanın semptomatik olması, egzersiz performansı, fonksiyonel ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi gibi solunum fonksiyonları ile zayıf korelasyon gösteren veriler belirler. Bu nedenle PR ihtiyacını gösteren spesifik bir solunum fonksiyon kriteri yoktur (1,2,3). PR a daha çok ilerlemiş hastalığı olan olgular yönlendirilmektedir. Bu kategorideki hastalar PR dan daha fazla fayda gören grubu oluşturmakla birlikte, olguların erken evrede yönlendirilmesi sigara bıraktırılması ya da yüksek yoğunlukta egzersiz yaptırılması gibi koruyucu stratejilerin daha etkin uygulanmasına ve idame egzersiz programlarına daha uzun süreli katılıma olanak sağlar (1,5). Sonuç olarak PR a aday olgular solunum hastalığı nedeniyle semptomatik ve/veya yetersizliği olan olgulardır. Tablo 1 de PR endikasyonları verilmiştir. Tablo 1: Pulmoner rehabilitasyon endikasyonları 1. İstirahat ya da egzersiz dispnesi 2. Egzersiz toleransında azalma 3. Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik 4. Sağlık durumunda bozulma 5. Mesleki performansda azalma 6. Beslenme yetersizliği 7. Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma 8. Tıbbi harcamalarda artış PR ağırlıklı olarak KOAH lı olgularda uygulandığından KOAH dışı solunumsal hastalıklardaki etkisi daha az incelenmiştir. KOAH dışı PR endikasyonları tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2: KOAH dışında pulmoner rehabilitasyon endikasyonları 1. Astım 2. Göğüs duvarı hastalıkları 3. Kistik fibrozis 4. İnterstisyel akciğer hastalığı 5. Akciğer kanseri 6. Seçilmiş nöromüsküler hastalık 7. Perioperatif (torasik, abdominal cerrahi) 8. Postpolio sendromu 9. Akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası 10. Akciğer hacim küçültme cerrahisi öncesi ve sonrası PR a aday olgu motive olmalı ya da edilebilmelidir. PR programına katılımda önemli bir ulaşım sorunu olmamalı, program amacını ve eğitim içeriğini anlayabilecek kapasitede olmalıdır. PR programına katılımda kontrendikasyon oluşturan durumlar tablo 3 de verilmiştir.

Tablo 3: Pulmoner rehabilitasyon kontrendikasyonları 1. Motivasyon eksikliği 2. Uyumsuzluk 3. Finansal destek yetersizliği 4. Ciddi bilişsel disfonksiyon veya psikiatrik hastalık 5. Eşlik eden anstabil hastalık 6. Anstabil anjina 7. Dekompanse kalp yetmezliği 8. Oksijen desteğine rağmen düzeltilemeyen ciddi egzersiz hipoksemisi 9. Kemik instabilitesi ile birlikte olan maligniteler 10. Ciddi akciğer ya da diğer hastalıklara bağlı (artrit, inme) egzersiz yapamama 11. Sigara içimi* *: Sadece belli sigorta kuruluşları tarafından PR programından 3 ay önce sigara içiminin bırakılmış olması istenmektedir. Motivasyon eksikliği PR için rölatif bir komplikasyondur. PR için 2 majör hariç tutma kriteri vardır. 1. Rehabilitasyonu engelleyecek eşlik eden artrit, ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık olması, 2. Eşlik eden co-morbid hastalık. Örneğin, ciddi pulmoner hipertansiyon ve anstabil kardiyovasküler hastalık. Sigara içimi bazen kontrendikasyon kabul edilse de, sigara içenlerle içmeyenlerdeki rehabilitasyon etkinliğinin benzer olduğunu gösteren çalışmalar vardır. ATS, BTS, ACCP/AACVRP pulmoner rehabilitasyon rehberlerinde sigara içiminin mutlak kontrendikasyon oluşturmadığı ancak, olgunun sigara bırakma programına katılım için cesaretlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir (1,2,3,4,5,6,7). Hangi olgularda rehabilitasyona yanıt iyidir? Bu sorunun yanıtını araştıran birçok çalışma vardır. ZuWallack ve ark. Bazal maksimal O 2 tüketimi (VO 2 max) ne kadar az ise PR den yararlanımın o kadar fazla olduğu ve bazal solunum fonksiyonlarının belirleyici olmadığı sonucuna varmışlardır (8). Troostersve ark. venilatuvar rezervleri çok düşük olup, normal iskelet kas gerginliği (inspiratuvar, handgrip ve quadriceps kasları) saptananlarda yararlanımın çok az olduğunu göstermişlerdir (9). Bu nedenle PR den en fazla yarar görecek aday olgu sedanter bir yaşamı olup (kondisyonsuzluk nedeniyle), hastalığının ciddiyeti orta düzeyde olan olgulardır. ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ PR a aday olgunun detaylı değerlendirilmesi, uygun yaklaşımın belirlenmesinde ve hastaya özel programın hazırlanmasında önemlidir. PR multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiğinden, ekip üyeleri hastanın değerlendirilmesinde yer almalıdır. Başlangıç değerlendirmesi tıbbi öykü, şimdiki semptomlar, fizik muayene, tanısal testler, psikolojik değerlendirme, sosyal ve mesleki ihtiyaçların, nutrisyonel durumun ve egzersiz toleransının belirlenmesi, eğitim ihtiyacı ve günlük yaşam aktivitelerinin incelenmesini içerir. Bu doğrultuda değerlendirilmesi gereken alanlar tablo 4 de verilmiştir (1,2,3,4,5). Tablo 4: Aday olgunun değerlendirilmesi 1. Başlangıç incelenmesi

- Öykü - Sigara alışkanlığı - Şimdiki semptomlar - Kullandığı ilaçlar - Fizik muayene - Rutin kan ve tam idrar incelemesi - PA akciğer grafisi - EKG - Solunum fonksiyon testleri - Kan gazı analizi 2. Egzersiz toleransının belirlenmesi 3. Nutrisyonel değerlendirme 4. Yaşam kalitesi 5. Psikososyal problem (anksiyete, depresyon) 6. Günlük yaşamla ilgili aktivitelerde bağımlı olup olmadığı 7. Mesleki performans 8. Motivasyon düzeyi 9. Sosyal desteğe gereksinim 10.Yardımcı alet gereksinimi (yürüteç, tekerlekli sandalye) 11.Ulaşım 12.Finansal kaynaklar PR gerekliliğini ortaya koyan kesin bir test sonucu yoktur. Bu nedenle PR a başlamadan önce ya da takip sırasında kullanılacak testler programın güvenli olarak yürütülmesinde ve uygunluğunun saptanmasına yönelik seçilmelidir. Maksimal egzersiz testi, egzersizin güvenliğinin saptanmasında olduğu kadar, egzersizi kısıtlayan nedenin ortaya konulmasında ve egzersiz programının dizaynında kullanımı önerilen bir testtir. Ciddi ventilatuvar kısıtlanması olan olgularda egzersiz eğitim programının optimize edilmesinde iskelet kas gerginliğini ölçen testler (quadriceps ve/veya üst ekstremite) direnç egzersizlerinin gerekip gerekmediğinin saptanmasında kullanılabilir. İnspiratuvar kas güçsüzlüğü saptanan olgularda (P i max, P e max ölçümleri) inspiratuvar kas eğitimi uygulanabilir. Egzersiz eğitim programının eğitim, psikolojik danışma veya mesleki eğitim gibi diğer yaklaşımlarla tamamlanmasına yönelik spesifik ve geçerliliği kanıtlanmış anketler kullanılabilir. Anketlerin grup bazında geçerli olup, bireysel olarak hasta değerlendirilmesinde eksik yanlarının olabileceği akılda tutulmalıdır. Ancak yine de, hasta bazında psikososyal olan veya günlük yaşamla ilgili aktivitelerin değerlendirilmesinde temel oluşturabilir. Bilişsel fonksiyonlar, özellikle hafıza problemi olabileceği düşünülen olgularda değerlendirilmelidir. Yaşlanma, demans, hipoksemi veya madde bağımlılığına bağlı gelişen bilişsel fonksiyon bozukluğu mini-mental state exam (MIMSE) veya neurobehavioral cognitive status exam (NCSE) gibi anketlerle değerlendirilebilir. Bu anketler hafıza, dikkat düzeyi, uyarılabilirlik, oriyantasyon ve çözümleme gibi genel faktörlerin incelenmesini sağlar. MMSE de KOAH lı olgulardaki referans aralıkları saptanmıştır. İlerlemiş akciğer hastalığı olanlarda anksiyete ve depresyona bağlı semptomlar sık görüldüğünden, potansiyel patolojilerin saptanmasına yönelik anketler kullanılabilir. Alternatif olarak anksiyete ve depresyon anketleri rehabilitasyon etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla program önce ve sonrasında uygulanabilir. Emosyonel bozukluk motivasyonu sınırlayarak ya da egzersiz eğitimine katılımı azaltarak PR programının etkinliğini azaltabilir. Bu nedenle psikolojik olarak stabil olmayan olgular saptanarak emosyonel rahatsızlığı tedavi ve stabilize edilmelidir.

Nutrisyonel değerlendirme önemlidir; çünki ilerlemiş KOAH ı olan birçok olguda vücut ağırlığı, vücut kompozisyonu, yemek alışkanlığında değişim vardır. Vücut ağırlığı, ideal vücut ağırlığının % si veya vücut kitle indeksi olarak değerlendirilir. Kilo kaybı, azalmış egzersiz performansı, kaslarda azalmış aerobik kapasite ve ilerlemiş hastalığı olan KOAH lı olgularda solunum fonksiyonlarından bağımsız olarak artmış mortalite ile ilişkilidir. Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesinde antropometrik ölçümler, biyoelektriksel impedans, dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) kullanılabilir. Sıklıkla tercih edilen biyoelektriksel impedanstır. Bu yöntemle yağsız-kitle ölçümü yapılabilir. KOAH lı olgularda geçerliliği gösterilmiştir. Yağsız-kitle indeksinde saptanabilir azalma, pulmoner hastalığın periferik kas yapısındaki etkisini gösteren önemli bir ölçüttür; normal kiloda olan olgularda da azalma saptanabilir. Vücut kompozisyonundaki bozulma, vücut ağırlığından bağımsız olarak yürüme testlerinde saptanan performans düşüklüğü ve yaşam kalitesinde azalma ile korelasyon göstermektedir (1,2,3,4,5,6,7). ALAN TESTLERİ Kardiyak ya da solunum hastalığı olan olgularda sıklıkla egzersiz kapasitesi ve aktivite düzeyleri kısıtlanmıştır. Yürüme testleri tipik olarak, fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde, tedavi etkinliğinin monitörizasyonunda ve prognoz tayininde kullanılır. Birçok yürüme testi mevcuttur. Bunlar: 1. Zamana dayalı testler: 2 dakika, 6 dakika, 9 dakika ve 12 dakika yürüme testleri (DYT) 2. Sabit mesafenin kullanıldığı testler: 100 metre, ½ mil, 2 kilometre yürüme testleri 3. Hızın belirlendiği testler 4. Sürati hastanın belirlediği yürüme testi 5. Giderek hızlanan testler (incremental shuttle walking test) Fonksiyonel yürüme testleri, fonksiyonel durumu veya egzersiz kapasitesini, esas olarak da günlük yaşam için gerekli fiziksel aktiviteyi belirleyen egzersiz testleridir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde objektif ölçümler olarak kabul edilmektedir. Bisiklet, treadmill ya da step ergometre testleriyle karşılaştırıldığında, egzersiz kapasitesinin ölçülmesinde yürüme testleri daha az teknik ekipman ve deneyim gerektirdiğinden, ucuz ve uygulanımı kolay yöntemler olarak kabul edilmektedir (10). Zamana bağlı testler 2, 6 ve 12 DYT ideal olarak kapalı sakin bir koridorda uygulanır. Hastalara bir uçtan diğer uca, izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi katetmeleri söylenir. Belirli süre içerisinde yürünen mesafe kayıt edilir. Giderek hızlanan yürüme testi (mekik yürüme testi) 10 metrelik bir düzlemde hastanın artan hızda bir uçtan bir uca yürümesi esasına dayanır. Yürüme hızı her dakika artar (0.17 m/sn) ve işitilebilen sinyallerle kontrol edilir. 12 düzey vardır ve her düzey için mekik sayısı artar. Test hastanın gereken hızı yakalamak için çok nefessiz kalması veya sinyallerle belirlenen sürede mekiği tamamlayamaması durumunda test sonlandırılır. Revill ve ark. Endurans mekik testini geliştirdiler. Bu testte KOAH lı olguların dayanma (endurans) kapasitesi değerlendirilmektedir. Endurans testi giderek hızlanan mekik yürüme testini tamamlayan, aynı 10 metrelik düzlemi ve sinyalleri kullanma esasına dayanmaktadır. Giderek hızlanan mekik yürüme testi maksimal kapasiteyi ölçerken, endurans testi bu kapasiteyi kullanma gücünü, yeteneğini ölçmektedir. Endurans yürüme testindeki yoğunluk yani yürüme hızı, her hasta için giderek hızlanan mekik yürüme testinde belirlenen maksimal performansın yüzdesi ile ilişkilidir (10,11). Kardiyorespiratuar hastalıklarda fonksiyonel durum ve kapasitenin ölçümünde kullanılan yürüme testlerinin incelendiği bir çalışmada, ölçüm özelliği en fazla değerlendirilen yürüme testi olarak 6 DYT ve 12 DYT saptanmıştır. Zamana dayalı yürüme testleri karşılaştırıldığında, 6 DYT solunum sistemi hastalığı olan olgularda 12 DYT den daha iyi tolere edilmektedir. 6 DYT, 2 DYT den

daha güvenilir ve duyarlı olup, günlük yaşam aktivitelerini daha iyi yansıtmaktadır. Mekik yürüme testiyle karşılaştırıldığında, 6 DYT daha az ekipman gerektirip, günlük yaşam aktivitelerini de daha iyi yansıtmaktadır (10). Bu avantajları ve ölçüm özellikleri göz önüne alındığında, 6 DYT günümüzde kardiyorespiratuar hastalığı olan olgularda klinik ve araştırma amaçlı tercih edilmesi gereken bir test olarak öne çıkmaktadır. KAYNAKLAR 1. Celli BR, ZuWallack RL. Pulmonary Rehabilitation. In: Broaddus M, Nadel M; eds. Murray and Nadel s textbook of respiratory medicine. 4. ed. Elsevier Sounders, 2006: 2421-29 2. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997; 112: 1363-96 3. ATS. Pulmonary Rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1666-82 4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. AM J Respir Crit Care Med 2005; 172: 19-38 5. BTS Statement. Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827-34 6. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J 1997; 10: 744-57 7. Hill NS. Pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 66-74 8. ZuWallack RL, Patel K, Reardon JZ. Predictors of improvement in the 12 minute walking distance following a 6 week outpatient pulmonary rehabilitation program. Chest 1991; 99: 805-8 9. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD: how to distinguish responders from non-responders. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 10-17 10. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001; 119: 256-270 11. Poulain M, Durand F, Palomba B. 6 minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD. Chest 2003; 123: 1401-7