Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2006;16(5):193-199 KLNK ALIMA Meniere hastal nda intratimpanik tedavi: Gentamisin ve deksametazonun vertigo kontrolü ve iflitme üzerine etkisi Intratympanic treatment in Meniere s disease: the effect of gentamicin and dexamethasone on vertigo control and hearing Dr. Babür AKKUZU, Dr. Nuri ÖZG RG N, Dr. Levent N. ÖZLÜO LU Ama: Meniere hastal tedavisinde güncel uygulamalar olan intratimpanik gentamisin ve deksametazon tedavisinin vertigo kontrolü ve iflitme üzerine olan etkileri araflt r ld. Hastalar ve Yntemler: Amerikan Otorinolarengoloji Bafl Boyun Cerrahisi Akademisi nin 1995 ölçütlerine göre Meniere hastal tan s konan 24 hastaya (11 erkek, 13 kad n; ort. yafl 46) intratimpanik gentamisin (40 mg/ml, 0.7 ml), 21 hastaya (8 erkek, 13 kad n; ort. yafl 50.4) ise intratimpanik deksametazon (4 mg/ml, 0.7 ml) uyguland. Tedavinin vertigo ve iflitme semptomlar üzerine etkisi de erlendirildi. Bulgular: Gentamisin grubunda 22 hastada (%92) vertigo kontrolü sa land, yaln zca iki hastada (%8) iflitmede kötüleflme görüldü. Deksametazon grubunda, 21 hastan n dokuzunun takipleri tamamland. Bunlar n alt s nda (%67) vertigo kontrolü sa lan rken, iflitmesi kötüleflen hasta olmad, bir hastan n (%5) iflitmesinde düzelme görüldü. flitmede düzelme en az 5 db lik de iflme olarak tan mland nda, bu grupta iflitmede düzelme görülen hasta say s befl (%24) idi. Sonu: Meniere hastal tedavisinde intratimpanik tedaviler, uygulamas kolay, ucuz ve etkili, ayn zamanda gelecekte daha genifl uygulama alanlar ve daha yüksek baflar oranlar beklenen yöntemlerdir. Anahtar Sözcükler: Deksametazon; gentamisin; iflitme/ilaç etkisi; Meniere hastal ; vertigo. Objectives: We investigated the effect of intratympanic gentamicin and dexamethasone treatments on the control of vertigo and hearing loss in patients with Meniere s disease. Patients and Methods: Forty-five patients with a diagnosis of Meniere s disease according to the 1995 criteria of American Academy of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery were assigned to receive intratympanic gentamicin (40 mg/ml, 0.7 ml; n=24; 11 males, 13 females; mean age 46 years) or dexamethasone (4 mg/ml, 0.7 ml; n=21; 8 males, 13 females; mean age 50.4 years). The results were evaluated with respect to changes in vertigo and hearing symptoms. Results: In the gentamicin group, vertigo symptoms were controlled in 22 patients (92%), deterioration in hearing was seen in only two patients (8%). In the dexamethasone group, nine patients had complete followup. Of these, vertigo control was achieved in six patients (67%), none had worsened hearing, and one patient (5%) had improved hearing. When improvement in hearing was defined as at least a 5 db change, then five patients (24%) benefited from treatment. Conclusion: Intratympanic treatment modalities in Meniere s disease are easy to perform, cheap, and effective. They are expected to have a more extensive use with higher success rates in the future. Key Words: Dexamethasone; gentamicins; hearing/drug effects; Meniere s disease; vertigo. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal (Department of Otolaryngology, Medicine Faculty of Baflkent University), Ankara, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 23 Eylül 2004 (Received - September 23, 2004). Yay n için kabul tarihi - 8 A ustos 2005 (Accepted for publication - August 8, 2005). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Levent N. Özlüo lu. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, 6. Cad., No: 72/2, 06490 Bahçelievler, Ankara. Tel: +90 312-223 85 34 Faks (Fax): +90 312-215 75 97 e-posta (e-mail): leventozluoglu@baskent-ank.edu.tr 193
ntratimpanik tedaviler, son y llarda özellikle Meniere hastal olmak üzere çeflitli nörotolojik problemlerde giderek artan kullan m alan bulmaktad r. Meniere hastal rotatuvar bafl dönmesi, iflitme kayb, kulak ç nlamas ve dolgunluk hissi ile karakterizedir. nsidans normal nüfusta %1 civar ndad r. Genelde tek tarafl d r, ancak %30 oran nda iki tarafl olabilir. Hastalar n ço u t bbi tedaviye iyi yan t verir. T bbi tedaviden yararlanamayan hastalar için son 40 y lda farkl tedavi alternatifleri önerilmifltir. Bunlar aras nda destrüktif operasyonlar da bulunmaktad r. Tan mlanan her bir operasyon farkl amaca hizmet etmifl ve baflar oranlar da %60-98 aras nda de iflmifltir. [1-3] ntratimpanik gentamisin ve steroid uygulamalar bu süreçte zaman zaman gündeme gelmiflse de özellikle son 10 y l içerisinde en popüler uygulama halini alm flt r. Cerrahiden yana olan bir çok yazar bu dönemde intratimpanik tedaviden yana tav r koymufllard r. ntratimpanik gentamisin uygulamas n n amac endolenf yap m n n azalt lmas na yöneliktir. Ayn zamanda vestibüler hücrelerin tahribat n amaçlar. Gentamisin selektif vestibülotoksik olarak bilinen aminoglikozid grubu bir antibiyotiktir. ntratimpanik uyguland nda endolenf yap m ndan sorumlu tutulan karanl k hücreleri etkiler. Bunun yan s ra tüylü hücrelerde de do rudan toksik etki yapar. ntratimpanik verildi inde %80-100 oranlar nda vertigo kontrolü sa lad belirtilmifltir. Uygulanan toplam doza ba ml olarak iflitme kayb oluflturma riski de bulunmaktad r. Günümüzde gentamisinin yan s ra deksametazon da intratimpanik olarak uygulanan maddelerdendir. ntratimpanik steroid uygulamas, Meniere hastal nda endolenfatik kesenin hastal k sürecinde immünolojik olarak aktif rol oynad varsay m ndan do mufltur. ç kulak antijenlerine karfl sirkülan immün komplekslerin varl ve stria vaskulariste glukokortikoid reseptörleri gösterilmifltir. Kortikosteroidlerin primer etkisinin antienflamatuvar oldu- u bilinmektedir. Bu makalede, Meniere hastal nda intratimpanik tedavi politikalar m z ile 24 olguya ait gentamisin ve 21 olguya ait deksametazon uygulamas sonuçlar m z sunulmaktad r. HASTALAR VE YÖNTEMLER Çal flmaya, medikal tedaviye yan t vermeyen ve dayan lmaz bafl dönmeleri olan toplam 45 Meniere hastas (19 erkek, 26 kad n; ort. yafl 48 y l) al nd. Meniere hastal tan s Amerikan Otorinolarengoloji Akademisi (AAO) 1995 tan ölçütlerine göre konuldu. Bafl dönmesi semptomu a rl kl olan hastalar, gentamisin tedavisi grubuna, iflitme azl daha belirgin olan hastalar ise deksametazon tedavisi grubuna al nd. Gentamisin uygulamas : ntratimpanik gentamisin tedavisi uygulanan 24 Meniere hastas n n (11 erkek, 13 kad n; ort. yafl 46 y l), AAO 1995 klasifikasyonuna göre tedavi öncesi fonksiyonel skala de erlendirmesi Tablo I de izlenmektedir. [4] Hastalar n yak nma süreleri bir ay ile 10 y l aras nda de ifliklik gösteriyordu. Yak nma süresi bir ay olan bir hastada sorun Tumarkin krizi biçimindeydi. ntratimpanik uygulama, hasta s rtüstü pozisyonda, bafl tedavi edilecek kulak yukar da kalacak flekilde 45 dönük iken yap ld. Enjeksiyon, mikroskop alt nda, 27 G dental i ne ile timpanik zar arka TABLO I AAO 1995 KLAS F KASYONUNA GÖRE TEDAV ÖNCES FONKS YONEL SKALA Gentamisin Deksametazon Fonksiyonel skala Hasta say s Fonksiyonel skala Hasta say s 1 4 2 5 2 10 3 13 3 5 4 3 4 1 5 2 5 1 6 1 Toplam 21 Toplam 24 194
TABLO II GENTAM S N TEDAV S SONRASI VERT GO VE fi TME SONUÇLARI Vertigo kontrolü Say Yüzde flitmede de ifliklik Say Yüzde Tam kontrol 22 92 De iflmeyen 18 75 K smi kontrol 2 8 yileflen 4 17 Kötüleflen 2 8 Toplam 24 100 Toplam 24 100 alt kadran ndan, ilaç yuvarlak pencere üzerinde göllenecek flekilde uyguland. Hasta bu pozisyonda 45 dakika tutuldu. 40 mg/cc gentamisin 0.7 cc miktar nda 1-8 kez ve 1-10 gün aral klarla yap ld. Uygulama bafllang çta her gün ve toplam 6-8 kez olacak flekilde bafllat ld ancak hedeflenen sonuca daha az say da ve daha uzun aral klarla (7 ila 10 gün) ulafl ld ndan, sonraki olgularda yedi ila on gün aral kla ve bir ila üç kez enjeksiyon uyguland. Deksametazon uygulamas : ntratimpanik deksametazon tedavisi uygulanan 21 Meniere hastan n (8 erkek, 13 kad n; ort. yafl 50.4 y l) tedavi öncesi fonksiyonel skala de erlendirmesi Tablo I de izlenmektedir. [4] Hastalar n yak nma süreleri üç ay ile 15 y l aras nda de ifliyordu. ntratimpanik deksametazon tedavisi yukar da gentamisin için tan mlanan teknikle yap ld. Deksametazon 4 mg/cc, 0.7 cc miktar nda, 1-10 kez ve 1-7 gün aral klarla verildi. Hastalar n büyük bir ço unlu unda uygulama üç gün arayla tekrarland. BULGULAR Gentamisin uygulamas : Sonuçlar, vertigo aç s ndan de erlendirildi inde 22 hastan n semptomlar tam olarak kontrol alt na al nd, 2 hastan n ise yak nmalar nda gerileme olmad (Tablo II). Bu da %92 lik tam kontrol baflar s anlam na gelmektedir. On hastada kendisini dengesizlikle gösteren ve vestibüler rehabilitasyonla tam düzelen vestibüler ablasyon bulgular geliflti. flitme sonuçlar aç s ndan yap lan de erlendirmede, AAO 1995 klasifikasyonuna göre 18 hastada iflitme de erleri de ifliklik göstermedi, dört hastada iyileflme, iki hastada kötüleflme saptand (Tablo II). [4] flitmesi kötüleflen iki hastadan birinde evre 3 ten 4 e di erinde ise evre 2 den 3 e düflüfl saptand. Deksametazon uygulamas : Sonuçlar, vertigo aç - s ndan de erlendirildi inde, alt hastan n semptomlar tam olarak kontrol alt na al nd, üç hastada de ifliklik gözlenmedi. On iki hastan n uzun süreli takipleri yap lamad veya henüz sonuçlanmad (Tablo III). flitme sonuçlar aç s ndan yap lan de erlendirmede, AAO 1995 klasifikasyonuna göre 20 hastada iflitme de erleri de ifliklik göstermedi, bir hastada iyileflme görüldü (Tablo III). [4] Ancak iflitmenin 5 db den fazla de ifliklik gösterdi i koflullar dikkate al nd nda 16 olguda iflitme de erlerinin de iflmedi i befl olguda ise düzeldi i gözlendi (Tablo III). TARTIfiMA ntratimpanik perfüzyon tedavisinin uygulama alanlar ; vertiginöz iç kulak hastal klar (Meniere hastal ), ani veya dalgal geliflen sensörinöral iflit- TABLO III DEKSAMETAZON TEDAV S SONRASI VERT GO VE fi TME SONUÇLARI Vertigo kontrolü Say Yüzde flitmede de ifliklik Say Yüzde flitmede de ifliklik Say Yüzde (5 db den fazla) Tam kontrol 6 67 De iflmeyen 20 95 De iflmeyen 16 76 De ifliklik yok 3 33 yileflen 1 5 yileflen 5 24 Takipsiz 12 Kötüleflen Kötülüflen Toplam 21 Toplam 21 100 Toplam 21 100 195
me kay plar, otoimmün iflitme kay plar ve idiyopatik tinnitustur. Bu tedavide kullan lan ilaçlar bafll ca aminoglikozidler (selektif vestibülotoksik olmas nedeniyle gentamisin) ve kortikosteroidlerdir (deksametazon). Meniere hastal, idiyopatik semptomatik endolenfatik hidrops olarak tan mlanabilir ve epizodik vertigo, dalgal iflitme kayb, tinnitus ve kulakta dolgunluk hissi ile karakterizedir. Endolenfatik duktusun obstrüksiyonu ve/veya endolenfatik kesenin disfonksiyonu, veya endolenfin afl r yap m hidrops gelifliminin temel nedenleridir. [5] Bu durum, iki mekanizma yard m yla endolenfin longitudinal ve radial dolafl m teorileri ile aç klanabilir. Endolenfin stria vaskularis (longitudinal teori) ve koyu vestibüler hücreler - dark cells (radial teori) taraf ndan yap ld bilinmektedir. Semptomlara neden olan etkenin, labirentin deformasyonundan ziyade rüptür sonucu vestibüler sinirde geliflen potasyum entoksikasyonu oldu unu belirtmifltir. [6,7] Buna karfl l k Fraysse ve ark. [8] yüksek endolenfatik bas nc n kohlear endorganda oluflturdu u mekanik travman n da semptomlara yol açaca n bildirmifllerdir. Sadece endolenfatik bas nc n deneysel olarak art r lmas ile de kohlear harabiyet olufltu u gösterilmifltir. Amerikan Otolarengoloji Akademisi flitme ve Denge Komitesi nin 1995 y l nda yay nlad yönerge ile Meniere hastal n n tarifi yap lm fl, hastal oluflturan semptomlar n evrelendirilmesinin yan s - ra tan ölçütleri, fonksiyonel evreleme skalas ve sonuçlar n raporlanma ölçütleri yay nlanm flt r. [4] Meniere hastal nda tedavi amac yla aminoglikozidlerin intratimpanik uygulamas ilk kez 1950 li y llarda Schuknecht taraf ndan gerçeklefltirilmifltir. [9] Bunu takiben sadece Meniere hastal nda de il, di- er iç kulak hastal klar n n tedavisinde de intratimpanik ilaç verme uygulamalar bir tedavi modeli olmufltur. Son y llarda bu teknik yeniden popülarite kazanm flt r. Bu geliflmede, intratimpanik uygulaman n baz avantajlar etken olmufltur. Bunlar hastal kl kula n tüm vücudu etkilemeden do rudan tedavisi, bu yolla iç kulakta yüksek ilaç konsantrasyonlar na ulafl labilmesi ve ilac n sistemik yan etkilerinden kaç n lm fl olmas d r. Di er avantajlar ise tekni in minimal invaziv olmas, hastalar taraf ndan iyi tolere edilmesi ve ofis ortam nda da uygulanabilir olmas d r. Yirminci yüzy l n ortalar nda gentamisinin kullan lmaya bafllanmas n takiben 1948 y l nda ilac n ototoksik ve vestibülotoksik etkileri keflfedilmifltir. 1957 y l nda Schucknecht Meniere hastal olan sekiz olguda intratimpanik streptomisin uygulamas - n takiben hastalar nda tümünde vestibülotoksik etki görülmesinin yan s ra beflinde kohlear kay p da geliflti ini bildirmifltir. [9] Amerika Birleflik Devletleri nde son y llar n uygulamas 1990 lar n hemen öncesinde Nedzelski ile bafllam flt r. Bu çal flmalarda vertigo kontrolündeki baflar n n çok yüksek olmas n n yan s ra, %30 oran nda iflitme kayb görülmüfltür. [10] Gentamisin uygulamas : Meniere hastal n n tedavisinde gentamisinin selektif vestibülotoksik etkisinden yararlan lmaktad r. Gentamisinin, korti organ nda dejenerasyona, tüylü hücre kayb na, nöral ve ganglion hücrelerinde dejenerasyona, vestibüler sensörial organda vakuolizasyona, kist oluflumuna neden oldu u ve endolenf yap m ndan do rudan sorumlu tutulan vestibüler karanl k hücrelere etkili oldu u iyi bilinmektedir. Çoklu enjeksiyon yap lan gerbillerde iç tüylü hücrelerde seyrelme, d fl tüylü hücrelerde ve sinir terminallerinde fliflme gözlenmifltir. [11] Gentamisinin kohleaya da vestibüler sisteme oldu u derecede toksik etkisi oldu u yönünde yay nlar vard r. [12] Gentamisinin uygulama dozu çok fazla de iflkenlik göstermifltir. Literatürde orta kula a verilen doz 10-720 mg aras nda de iflmektedir. Uygulama s kl ve aral klar, keza büyük de ifliklik göstermektedir. Tek doz uygulaman n yan s ra her gün yap lan uygulamalar veya birer hafta aral kl yap - lan enjeksiyonlar bildirilmifltir. Amaçlanan, gentamisinin yuvarlak pencereye ulaflt r labilmesidir. Aktif maddenin iç kula a geçifl yolunun öncelikle yuvarlak pencere membran oldu u kabul edilmektedir. Oval pencere annular ligaman ve vasküler yap lar da ilac n iç kula a geçifl arac olabilmektedir. Gentamisin uygulamas için çeflitli yollar önerilmifltir. En s k kullan lan yöntem transtimpanik olarak gentamisinin do rudan orta kula a enjeksiyonudur. Kulak zar na tüp tak larak tüpün lümeni yoluyla gentamisinin orta kula a verilmesini sa lamak baflka bir alternatiftir. [10] Baz kiflilerde yuvarlak pencerenin sekonder membranla örtülü oldu u bilinmektedir. Bu membranöz yap gentamisinin iç kula a geçifline engel olabilir. Dolay s yla parasentez sonras endoskopla bu sahan n gözlenmesi dü- 196
flünülebilir. Verilen gentamisinin doze edilmesi gerekti ini savunan yazarlar vard r. Bu maksatla De- Cicco [13] mikrokateter sistemini, Silverstein [14] ise microwick sistemini gelifltirmifltir. Literatürde etkinlik ile ilgili olarak farkl sonuçlar bildirilmektedir. Vertigo eliminasyonunun yan s ra gentamisinin iflitmeye ve kulak ç nlamas na etkisi de üzerinde durulan konulardan biridir. ntratimpanik gentamisin uygulamas n n sonuçlar literatürde farkl l klar göstermektedir. Elde edilen baflar vertigo eliminasyonunda %89 olarak bildirilmektedir. [15,16] Ç nlama ve bas nç hissi ise %60 oran nda azalmaktad r. Gentamisinin Tumarkin ataklar ndaki etkisi ise %60 olarak bildirilmifltir. [17] Blakely transtimpanik gentamisin uygulamas n bildiren 18 makaleyi de erlendirmifl ve vertigo kontrol oran n n %77-100 aras nda; iflitme kayb oran n n ise %0-75 aras nda oldu unu belirtmifltir. [18] Ortalama iflitme kayb %30 oran nda bulunmufltur. Baflka bir çal flmada Wu ve Minor [19] do rudan gentamisine ba l iflitme kayb n %3 ten az bulmufltur. Daha az enjeksiyon ve total dozun daha düflük olmas iflitme kayb n n azalt lmas aç s ndan önemlidir. Marzo ve Leonetti [20] ise hastalar n n hiçbirinde kal c iflitme kayb olmad n ve vertigo kontrol oran n %75 olarak bildirmifllerdir. Türkçe literatür incelendi inde Ünlü ve ark.n n [21] 20 hastada %75 vertigo kontrolü ve %10 oran nda iflitme kayb elde ettikleri, bir di er çal flmada Eriflir ve ark.n n [22] 20 hastada %85 vertigo kontrolü ve %35 iflitme kayb bildirdikleri gözlenmifltir. flitme kayb n n yüksek oldu u çal flmada gentamisin günlük uygulanm flt r. Çal flmam zda intratimpanik gentamisin uygulamas ile vertigo kontrolü aç s ndan %92 tam kontrol, %100 tam veya k smi kontrol sa lamak mümkün olmufltur. Çal flmam z tedavi sonras iflitme durumu aç s ndan incelendi inde ise yaln zca %8 hastada iflitmede kötüleflme oldu u, %17 hastada ise iflitmede kazanç oldu u görülmektedir. Bu sonuçlar baflar l görünmektedir. Gentamisinin iç kula a olan etkisini takiben oluflan vestibüler ablasyonun klinik etkileri farkl kiflilerde farkl biçimde kendisini gösterir. S k görülen tablo ablasyonun oluflmas ile ortaya ç kan dengesizlik hissidir. Bu, santral kompensasyon ile giderilmifl olur. Uygulama s ras nda hastalar n bu konuda ayd nlat lmas ve vestibüler egzersiz programlar yla hastaya destek olunmas gerekir. ki tarafl Meniere hastal nda iki tarafl gentamisin uygulamas total vestibüler ablasyon anlam - na gelece inden kompensasyon sürecinin zorlu u ve süresi dikkate al nmal d r, kal c dengesizlikler ve ataksi olabilece inden, kaç n lmas gereken bir durumdur. [23] Kortikosteroid uygulamas : Meniere hastal nda giderek yayg n kullan m bulan bir di er tedavi ise intratimpanik steroid uygulamas d r. Elde edilen histolojik veriler endolenfatik kesenin hastal k sürecinde immünolojik olarak aktif rol oynad n göstermifltir. ç kulak antijenlerine karfl sirkülan immün komplekslerin varl gösterilmifltir. Stria vaskulariste glukokortikoid reseptörlerinin varl ortaya konulmufl ve bu reseptörlerin iç kulak s v lar n n regülasyonunda etkisi oldu u gösterilmifltir. [24] Ayr - ca kortikosteroidler antienflamatuvar ve immünosüpresif etkileri ile iç kulak semptomlar n kontrol ederler. Kortikosteroidler primer olarak antienflamatuvar etkilidir. lk etkilerini immün mekanizmayla geliflen enflamatuvar reaksiyonlar bask layarak gösterirler. Enflamatuvar iç kulak hastal klar n n tedavisinde kortizonun iç kulak s v lar içinde yüksek seviye oluflturmas önemlidir. Dolay s yla ilac n lokal uygulanmas mant kl bir seçimdir. [25] Kortikosteroidlerin intratimpanik uygulama endikasyonlar ; Meniere hastal, ani iflitme kay plar, dalgal iflitme kay plar, otoimmün iflitme kay plar ve tinnitustur. Literatürde, intratimpanik steroid tedavisiyle yap lan çal flmalar n sonuçlar oldukça ümit vericidir. Genelde kullan lan ilaç deksametazondur. Bunun yan nda prednisolon kullan m da önerilmifltir. Kullan m flekli çeflitli farkl l klar gösterebilmektedir. Deksametazonun 4, 16 ve 24 mg/ml konsantrasyonlar n n kullan m önerilmifltir. Hamid ve Sismanis, 24 mg/ml deksametazon uygulama ile üç haftal k tedavi sonras nda, %90 oran nda vertigo kontrolü, %90 oran nda konuflma diskriminasyon skorlar nda düzelme, %90 oran nda kulakta dolgunluk hissinde azalma ve %60 oran nda tinnitusta azalma saptam fllard r. [26] Arriaga ve Goldman [27] eksploratris timpanotomi yaparak yuvarlak pencere üzerindeki olas membranöz yap lar ç karm fl ve pencere üzerine bir gelfoam koyarak 16 mg/cc deksametazonu hyaluranon ile birlikte uygulam flt r. Ancak yazarlar, sonuçlar n gentamisinle elde edilen düzeyde olmad - n vurgulamaktad r. Olgular n 1/3 ünde erken dönemde iflitme kazanc bildirilmifltir. Shea ve Xianxi [28] 197
deksametazonun intravenöz ve intratimpanik uygulamalar n n birlikte yap ld olgularda vertigo kontrol oran n %98, kulakta dolgunluk hissinde azalma oran n %96, tinnitusta rahatlama oran n %96, iflitmede düzelme oran n ise %68 olarak bulmufltur. flitme kayb nda artma %5 olguda görülmüfltür. Itoh ve Sakata [29] 61 hastaya intratimpanik deksametazon uygulayarak %80 vertigo da azalma ve %74 tinnitusta azalma elde etmifllerdir. Eriflir ve ark. [30] 22 hastada intratimpanik deksametazon ile tinnitusta %55, vertigo kontrolünde %70 baflar bildirmifllerdir. Bizim çal flmam zda intratimpanik deksametazon uygulamas ile hiç iflitme kayb görülmemifl, buna karfl n %5 hastada iflitmede düzelme saptanm flt r (AAO 1995 ölçütleri). flitme de erlendirmesi, en az 5 db lik bir de ifliklik standart al narak yap l rsa düzelme oran %24 e ç kmaktad r. Hastalar n önemli bir bölümünde tedavi sonras uzun dönem vertigo de erlendirmesi yap lmad için net bir sonuç verilemese de, takipleri tamamlanm fl olan hastalar aras nda %67 oran nda tam vertigo kontrolü sa lanm flt r. Takiplerin tamamlanmas ile bu sonucun daha da belirginleflece ini düflünmekteyiz. Çal flmam za ait sonuçlar, literatürdeki sonuçlarla birlikte de erlendirildi inde, intratimpanik gentamisin tedavisinin vertigo kontrolü, intratimpanik deksametazonun ise iflitme korunmas aç s ndan daha üstün oldu u sonucuna var labilir. Bu özellikler göz önünde bulundurularak klasik t bbi tedaviye cevap vermeyen hastalarda intratimpanik tedavi düflünüldü ünde gentamisin veya deksametazon aras nda seçim yap labilir. [31,32] ntratimpanik gentamisin tedavisine ba l yüksek oranda iflitme kayb bildiren çal flmalar incelendi inde, bu çal flmalarda ilaç uygulamas n n günlük yap ld dikkati çekmektedir. Bu noktan n iflitme kayb oran n yükseltti ini düflünmekteyiz. flitme kayb görülmesi nedeniyle vertigo kontrolü sa lanamadan tedavinin sonland r lmas ve tekrar edilememesi söz konusu olabilir. Bu durum tedavinin vertigo kontrolü baflar s - n da düflürecektir. ntratimpanik gentamisin ile ilgili klinik deneyleri de erlendiren bir meta analiz çal flmas nda Chia ve ark. [33] vestibüler bulgular veya iflitme kayb ortaya ç kana veya vertigo karakter de- iflterene kadar devam eden titrasyon tedavisiyle, önceden belirlenen dozlar n verildi i protokollere göre daha iyi vertigo kontrolü sa land n, haftal k uygulaman n ise günlük uygulamaya göre daha az iflitme kayb na neden oldu unu bildirmifllerdir. Steroidlerin özellikle iflitmeye olan iyilefltirici etkilerinin, ilaç etkisinden çok Meniere hastal n n fluktuan özelli inden kaynaklanabilece i akla gelebilecek bir sorudur. Bu sorunun yan t asl nda literatürdeki çal flmalarla verilmifltir. Quaranta ve ark. [16] 18 hastan n %74 ünde herhangi bir ek tedavi gerekmeksizin vertigo kontrolü sa lad n belirtmifllerdir. Silverstein ve ark. [14] ise 50 hastan n %71 inde 8.3 y l süreyle vertigo kontrolü sa lad klar n belirtmifllerdir. Dolay s yla intratimpanik steroidlerin etkilerinin tesadüfi olmad ortadad r. Ancak gözlemimiz Meniere hastal nda vertiginöz semptomlar n kontrol alt na al nmas nda gentamisinin daha etkin oldu udur. Bunda gentamisinin bilinen vestibüler ablasyon etkisi rol oynamaktad r. Gentamisinin vertiginöz semptomlar n kontrolündeki etkisinin %90 n üzerinde oldu u bilinmektedir. SONUÇ ntratimpanik tedavi, güvenli, ucuz, etkili ve kolay uygulanan bir yöntemdir. Klini imizde elde etti- imiz sonuçlar da literatürdeki verilerle uyuflmaktad r. ntratimpanik gentamisin ve steroid tedavileri üzerinde daha çok klinik ve deneysel çal flma yap lmas yla bu tedavilerin daha standart ve etkili hale gelece ine ve daha yayg n kullan m bulaca na inanmaktay z. KAYNAKLAR 1. Paparella MM, Fina M. Endolymphatic sac enhancement: reversal of pathogenesis. Otolaryngol Clin North [Am] 2002;35:621-37. 2. Pappas DG Jr, Pappas DG Sr. Vestibular nerve section: long-term follow-up. Laryngoscope 1997;107:1203-9. 3. Thomsen J, Berner B, Tos M. Vestibular neurectomy. Auris Nasus Larynx 2000;27:297-301. 4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 5. Thai-Van H, Bounaix MJ, Fraysse B. Meniere's disease: pathophysiology and treatment. Drugs 2001;61:1089-102. 6. Baloh RW. Harold Schuknecht and pathology of the ear. Otol Neurotol 2001;22:113-22. 7. Sennaroglu L, Linthicum FH Jr. Histopathology of Meniere s disease. Am J Otol 2000;21:889. 8. Fraysse BG, Alonso A, House WF. Meniere s disease and endolymphatic hydrops: clinical-histopathological correlations. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980;89(6 Pt 3):2-22. 9. Schuknecht HF. Ablation therapy for the relief of Meniere s disease. Laryngoscope 1956;66:859-70. 10. Nedzelski JM, Schessel DA, Bryce GE, Pfleiderer AG. 198
Chemical labyrinthectomy: local application of gentamicin for the treatment of unilateral Meniere's disease Am J Otol 1992;13:18-22. 11. Berryhill WE, Graham MD. Chemical and physical labyrinthectomy for Meniere s disease. Otolaryngol Clin North [Am] 2002;35:675-82. 12. Thomsen J, Charabi S, Tos M. Preliminary results of a new delivery system for gentamicin to the inner ear in patients with Meniere s disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257:362-5. 13. DeCicco MJ, Hoffer ME, Kopke RD, Wester D, Allen KA, Gottshall K, et al. Round-window microcatheteradministered microdose gentamicin: results from treatment of Tinnitus Associated with Meniere s Disease. Int Tinnitus J 1998;4:141-3. 14. Silverstein H, Jackson LE, Rosenberg SI. Silverstein MicroWick for the treatment of inner ear disease. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2001;12:144-7. 15. Hoffer ME, Kopke RD, Weisskopf P, Gottshall K, Allen K, Wester D. Microdose gentamicin administration via the round window microcatheter: results in patients with Meniere s disease. Ann N Y Acad Sci 2001;942:46-51. 16. Quaranta A, Aloisi A, De Benedittis G, Scaringi A: Intratympanic therapy for Meniere's disease. Highconcentration gentamicin with round-window protection. Ann N Y Acad Sci 1999;884:410-24. 17. Kaasinen S, Pyykko I, Ishizaki H, Aalto H. Intratympanic gentamicin in Meniere s disease. Acta Otolaryngol 1998;118:294-8. 18. Blakley BW. Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease. Laryngoscope 2000;110:236-40. 19. Wu IC, Minor LB. Long-term hearing outcome in patients receiving intratympanic gentamicin for Meniere s disease. Laryngoscope 2003;113:815-20. 20. Marzo SJ, Leonetti JP. Intratympanic gentamicin therapy for persistent vertigo after endolymphatic sac surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:31-3. 21. Ünlü M, Yi it Ö, Ç nar U, Akgül G, Alkan S, Turgut S ve ark. Meniere hastal nda ventilasyon tüpü yolu ile intratimpanik gentamisin uygulamas. Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi 2002;10:63-6. 22. Eriflir F, Ayd n S, Güçlü E, Güvenç G, nci E, Sancak Y. Meniere hastal nda intratimpanik gentamisin tedavisinin yeri. Haseki T p Bülteni 2001;39:87-91. 23. Jackson LE, Silverstein H. Chemical perfusion of the inner ear. Otolaryngol Clin North [Am] 2002;35:639-53. 24. Barrs DM, Keyser JS, Stallworth C, McElveen JT Jr. Intratympanic steroid injections for intractable Meniere s disease. Laryngoscope 2001;111:2100-4. 25. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999; 109(7 Pt 2):1-17. 26. Hamid M, Sismanis A. Meniere s disease and immune mediated inner ear disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001;9:319-22. 27. Arriaga MA, Goldman S. Hearing results of intratympanic steroid treatment of endolymphatic hydrops. Laryngoscope 1998;108:1682-5. 28. Shea JJ Jr, Ge X. Dexamethasone perfusion of the labyrinth plus intravenous dexamethasone for Meniere s disease. Otolaryngol Clin North [Am] 1996; 29:353-8. 29. Itoh A, Sakata E. Treatment of vestibular disorders. Acta Otolaryngol Suppl 1991;481:617-23. 30. Eriflir F, fienocak D, Güçlü E, H zl C, nci E. Meniere hastalar nda transtimpanik deksametazon tedavisi ve sonuçlar m z. KBB Postas 2001; 11:1-4. 31. Y lmaz, Akkuzu B, Özlüo lu LN. ntratimpanik uygulamalar: popüler bir yöntem üzerine derleme. Otoskop Dergisi 2003;3:145-155. 32. Sennaroglu L, Sennaroglu G, Gursel B, Dini FM. Intratympanic dexamethasone, intratympanic gentamicin, and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in Meniere s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:537-43. 33. Chia SH, Gamst AC, Anderson JP, Harris JP. Intratympanic gentamicin therapy for Meniere s disease: a meta-analysis. Otol Neurotol 2004;25:544-52. 199