Omurga yaralanmaları Omurga yaralanmaları Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D. Dr. Savaş Arslan * % 90 ı künt travmalara bağlı oluşur * Sıklığına göre yaralanma mekanizmaları Motorlu araç kazaları Saldırı Ateşli silah yaralanması Düşmeler Spor yaralanmaları * En sık servikal omurlarda görülür(%61) Anatomi * Omurga hareketleri Fleksiyon Ekstansiyon Lateral fleksiyon Rotasyon Sirkumdiksiyon Resüsitasyon ve spinal immobilizasyon ABC Potansiyel omurga yaralanmaları stabilize edilmeli ve ikincil yaralanmalar engellenmeli Spinal yaralanma açısından yüksek riskli hastalar Motorlu araç kazaları Düşmeler Dalış kazaları Bilinç değişikliğine neden olan yaralanmalar İmmobilizasyon da amaç; baş ve boyun hareketlerini sınırlayarak ikincil yaralanmaları engellemek olmalıdır. Sırt tahtası Servikal collar Kum torbası kullanılabilir. Sadece servikal kolar koruyucu değil - Lateral fleksiyonu engellemez. Hangi durumlarda boyun grafisi çekelim? * NEXUS kriterleri * 1. Bilinç değişikliği 2. İntoksikasyon 3. Servikal spinal duyarlılık 4. Fokal nörolojik defisit 5. Çeldirici yaralanma(boyundan farklı bölgelerde olan ağrılı yaralanmalar) Hangi durumlarda boyun grafisi çekelim? KANADA KRİTERLERİ * yüksek risk kriteri - 65 yaş üzeri - Yüksek enerjili travma - Extremitelerde parestezi * düşük risk kriteri - Basit arkadan çarpma şeklinde trafik kazası - Acil servise oturur pozisyonda getirilme, yürüyebilme - Geç dönemde boyun ağrısının olmaması - Boyun omurlarında orta hat hassasiyeti olmaması ve boyna rahat rotasyon yaptırabilme Hızlı alınmalıdır Servikal Grafiler Üç pozisyonda olmalı Lateral, AP ve odontoid grafiler Filmler çekilirken hastanın boynu hareket ettirilmemeli ve boyunluk çıkartılmamalıdır
Lateral servikal grafi Servikal grafiler Boyun Grafilerinin Yorumlanmasında Kullanılan Hatlar %70-80 duyarlılığa sahiptir Tüm servikal vertebra ve serviko-torakal bileşke görülmelidir Dört servikal ligamental hat değerlendirilmelidir Yaralanmaların % 20 si servikotorakal bileşkededir Üst ekstremitelere traksiyon ve yüzücü pozisyonu bu bileşkeyi daha iyi görüntülememizi sağlar Tüm servikal vertebralar ve servikotorasik bileşke değerlendirilebilmeli Servikal 4 ligamentöz hat değerlendirilebilmeli Normal Radyografi * Boyun omurlarının yandan görünümü Predental Aralık Disk Aralıkları Ön arka görünüm Odontoid bakı Yumuşak Doku Aralığı Nazofaringeal aralık (C1) 10mm (yetişkinler) Retrofaringeal aralık (C2 de <7mm C3-4 te <5mm) hematom veya abse Retrotrakeal aralık (C5-C7 de <14mm(çocuk) <21mm(yetişkin) Ön ve Arka Longitudinal Hatlar Hafif lordotikdir Normalde arka longitudinal hatta 3,5 mm ve 11 den daha fazla kayma olmamalıdır Spinolaminar Hat Hafif lordotikdir Özellikle üst boyun omurlarının yaralanmaları C2 nin spinolaminal hattan 1 mm veya daha fazla sapması - odontoid kırığı veya kırığı, - ön ve arka longitudinal ligaman hasarı bilateral C2 pedikül kırığını (Hangman s Kırığı) düşündürür. Predental Aralık Predental aralık C1 in ön arkı ile odontoid arasındaki mesafedir Yetişkinlerde 3 mm, çocuklarda 5 mm den fazla olmamalı (odontoid proçes fraktürü,transvers ligaman hasarı) Fraktür? BT Ligament hasarı? MR
AP ve odontoid grafi ÖN-ARKA GRAFİLER Yüz ve mandibuladan dolayı AP grafi ile üst servikali değerlendirmek zordur Ardışık vertebralar arasındaki açılanma önemlidir Odontoid grafi ağız açık çekilir, C1 değerlendirilir Fleksiyon ve Ekstansiyon Grafileri Bu grafiler yumuşak doku yaralanması şüphesi varsa çekilir Yaralanmanın instabil olduğu düşünülüyorsa kontrendikedir Fleksiyon-ekstansiyon grafileri Kırık görülmemiş ve ligamentöz hasarlanma dışlanmamışsa çekilir Anterior subluksasyonlar fleksiyonda artar ekstansiyonda azalır Fleksiyon ve ekstansiyonda hastanın ağrısının olduğu noktada durulur, daha fazla zorlamamak gerekir Kimlere BT çekelim? Yüksek hızlı motorlu araç kazaları Yüksekten düşmeler Yaya yaralanmaları Kafa travması veya intrakranial yaralanması olan Nörolojik semptomları spinal yaralanma düşündüren Muayenede bilinci kapalı olan hastalara çekilmelidir MR Yaralanma mekanizmaları Yumuşak dokuyu değerlendirmek üzere (herniye intervertebral disk,hematom,ödem, kanama,laserasyon) Spinal kord yaralanmasına bağlı nörolojik defisiti olanlarda Hemodinamik olarak stabil hastalarda * Fleksion Anterior subluxsasyon Bilateral interfasetal dislokasyon Kompresyon kırığı Clay-shoveler s Tear- drop * Fleksion rotasyon * Pillar fraktürü * Vertikal kompresyon Jefferson Burst * Hiperextansiyon Hipeerextansiyon- dislokasyon Avülsiyon Tear-drop Laminar kırık Hangman s kırığı * Lateral fleksiyon Unsinate kırığı * Mekanizması bilinmeyenler Occipito atlantal dislokasyon Dens kırıkları
Occipitoatlantal dislokasyon Servikal omurga yaralanmaları Üst servikal ( oksiput- atlas-axis) Alt servikalden anatomik olarak farklıdır. Rotasyonel hareket için düzenlenmiştir. Alt servikal (C3-C7) Occipitoatlantal dislokasyon Kafatası öne veya arkaya doğru servikal kanal üzerinden yer değiştirir Lateral grafilerde görülür Atlas kırıkları-jefferson kırığı Atlas kırıkları-jefferson kırığı C1 vertebranın kemik halkasının kompresyon fraktürü Lateral kütlelerin ayrılması ve transvers bağ yırtığı ile karakterize Servikal kolonun aksiyal hatta başın basısına maruz kalması sonucu oluşur Oksipital kondilin C1 e direkt basısı esas sebeptir Odontoid grafilerde görülür İnstabil yaralanmadır Transvers ligament yırlıkları C1 in önünden başlar, cismi sarar ve arkasında seyreder ve C1 in iç yüzünde sonlanır C1 ve C2 yi bir arada tutar C1 ve C2 aralığının 3 mm fazla olması durumunda şüphe edilmelidir 5 mm üzerinde ise rüptür vardır Atlas ön kolunun kırıkları Hiperekstansiyonda inferior uçtan açılanmaya bağlı kopma kırıkları görülür. En iyi lateral grafilerde görülür. Perivertebral yumuşak dokuda ödem vardır. İnstabildir.
Atlas ön kolunun kırıkları Atlas kırıkları Odontoid kırıkları Odontoid kırıkları Servikal omurları etkileyen çoklu travmalarda görülür Tüm servikal kırıkların % 7-14 ünü oluşturur %18-25 hastada nörolojik semptom gözlenir Üç tipi vardır Densin uç ayrılmaları; transvers ligament sağlamdır. Stabildir. Odontoid C2 ye bağlantı yerinden kırılır. En sık görülen tip. C2 gövdesinin üst kısmından kopma olur. Hangman Kırığı Hangman Kırığı Ekstensör güçlerden dolayı oluşur. Suisidal girişim ve dalma kazalarında görülür C2 pedinkülünde görülür ve C2, C3 üstüne doğru kayar Nörolojik bulgu vermeyebilir İnstabil yaralanmadır
Alt servikal omurlar - anatomi Ön kolon; fleksiyon ve ekstansiyon yaralanmaları görülür Orta kolon; kompresyon yaralanmaları Arka kolon; kompresyon, fleksiyon ve ekstansiyon yaralanmaları görülür. Hiperfleksiyon-Anterior Subluksasyon Hiperfleksiyonda posterior ligamentöz yapılar yetersiz kalır Spinöz çıkıntılar birbirinden uzaklaşır İki vertebra arasında 11 dereceden fazla açılanma olur, fraktür genellikle eşlik etmez Stabil yaralanmalardır Şüphelenilirse fleksiyon ekstansiyon grafileri çekilebilir Hiperfleksiyon-Clay-Shoveler kırığı Spinöz çıkıntının tam olarak kopması ile Karakterizedir Hiperfleksiyon-Clay-Shoveler kırığı Spinal kasların aşırı kasılmasına bağlı spinöz çıkıntıda kopmalar olur Sıklıkla C7 de görülür Aşırı fleksiyona bağlı oluşur ve stabil yaralanmadır Ghost sign Çift spinöz proses Hiperfleksiyon-Basit Kama Kırıkları Basıya bağlı oluşur Hiperfleksiyon-Basit Kama Kırıkları Vertebranın üst yüzeyinde fraktür oluşur, alt yüzeyi sağlamdır Posterior ligamanlar hasarlanır ve spinöz çıkıntılar arası mesafe artar Vertikal kırık olmaması ile Burst kırıklarından ayrılır Posterior kolonu da içerdiğinden instabildir.
Fleksiyon Teardrop Kırığı Fleksiyon Teardrop Kırığı Aşırı fleksiyona bağlıdır, nadir görülür Üstteki omurun alttakinin gövdesine çarpması sonucu oluşur Kırık omurga gövdesinde ön altta yer alır. İnstabil yaralanmadır Bilateral interfasetal dislokasyon Hiperfleksiyon nedeniyle oluşur Alt vertebranın gövdesine göre %50 kayma oluşur İnstabildir ve nörolojik defisit hemen daima vardır Bilateral interfasetal dislokasyon Fleksiyon- rotasyon- Tek taraflı faset dislokasyonu Omurga öne doğru kayar AP grafilerde spinöz proces farklı yerde görülür. Etkilenen vertebraya döner Lateral grafilerde öne kayma %50 den azdır Kırık yoksa stabildir Ekstansiyon rotasyon- Pillar kırığı Bilateral interfacetal dislocation between C6 and C7. Rotasyon ve ekstansiyona bağlı gelişir Üstteki omurun alttaki komşu ekleme çarpması sonucu vertikal ve oblik kırıklar oluşur Bu yaralanma stabildir Fleksiyon- rotasyon- Tek taraflı faset dislokasyonu Ekstansiyon rotasyon- Pillar kırığı
Ayrılma kırıkları Pedikül ve lamina ayrılmıştır Anterior longitudinal ligament ve disk yırtılabilir Ekstansiyon- Tear drop Ekstansiyon- Tear drop Anterior longitudinal ligament hiperekstansiyona bağlı olarak vertebral cisimde kopmaya neden olur İnstabildir Laminar kırıklar Hiperekstansiyona bağlı oluşur Grafilerde görülmesi zordur CT gerekir Stabildir Uncinat proces kırıkları Saf lateral fleksiyon yaralanmalarında görülür Vertebra gövdesi alttaki uncinat processe bası yapar Lateral fleksiyonu sınırlar Vertikal bası Burst kırıkları Vertikal bası Burst kırıkları Aksiyal kuvvet nedeniyle oluşur Alt servikallerde daha sık görülür Kırıklar her doğrultuda olabilir ve spinal kanala ilerleyebilir İnstabil bir yaralanmadır Hiperekstansiyon dislokasyon Anterior ve posterior longutidinal ligamanların hasarlanması ile oluşur Maksillo-fasiyal travmalarda görülür ve santral kord sendromu eşlik eder Paravertebral yumuşak dokuda yoğun ödem oluşur. Tanı flexion-extension grafisi SCİWORA SCIWOBA Spinal Cord Injury Without Bone Abnormality Radyografik bulgu olmadan spinal yaralanma olmasıdır Çocuklarda gözlenir Tanı için MRI yapılmalıdır Torakolomber omurga yaralanmaları Boyuna göre daha korumalı bir bölgedir En sık torakolomber bileşke yaralanır(göreceli olarak daha hareketli olduğu için) Majör yaralanmaları Kama kırıkları Burst kırıkları Chance kırıkları Fleksiyon distraksiyon yaralanmaları Minör yaralanmaları Transvers process kırıkları Spinöz process kırıkları Pars interartikülaris kırıkları
Chance- emniyet kemeri fraktürü Yüksek süratli motorlu araç kazalarında emniyet kemeriyle ilişkili oluşur Spinoz proces, lamina, transvers proces, pedikül, vertebral cisim ve ligamanlar etkilenir Fleksiyon-distraksiyon yaralanması Vertebranın ön kısmında kompresyon arka kısmında ayrılma oluşur Grafide ön kısımda yükseklik kaybı arka kısımda ise artış görülür CT instabil instabil Translasyon yaralanması Büyük ayırıcı güçle olur Spinal stabilite tamamen bozulur Grafide bir veya daha fazla vertebranın diğerleri üzerinde kaydığı görülür Genellikle nörolojik defisit var Özet ABC ve immobilizasyon Tek başına servikal kolar yeterli değil Lat. Servikal Grafide Predental aralık<3mm(erişkin), <5mm(çocuk) Yumuşak doku C2 <7mm C6 <21mm İnstabil yaralanmalarda flex-ext grafisi KE Jefferson frk sığ yere dalma (%40 birlikte C2 frk. varlığı) Hangman kendini asma Odontoid en sık tip2 En hareketli bölge, en sık kırık/subluksasyon C5-6 Clay-Shoveler spinöz proses kırığı..ghost sign Torakolomber yaralanma yüksek enerjili travma eşlik eden organ yaralanmasına dikkat Kaynaklar : Tintinalli 6. Edition Chapter 272 - ATLS