Omurga Yaralanmaları DERMAN. Mehmet Çetinkaya, Fatih İlker Can, İsmail Daldal. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 169 1

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Mehmet Çetinkaya, Fatih İlker Can, İsmail Daldal Omurga yaralanmaları özellikle de tecrübeli olmayan kişiler tarafından yapılan değerlendirmelerde kolayca gözden kaçabilmeleri nedeniyle acil polikliniklerde zorluklar oluşturmaktadır. Beraberinde eşlik eden spinal kord yaralanması da olabileceğinden ve bu durum hastanın bakımı ve tedavisi sırasında ve sonrasında sağlık çalışanlarını, bilhassa hekimleri ilgilendiren adli soruşturmalara neden olduğundan erken ve doğru teşhis-tedavi uygulamaları daha da önem kazanmaktadır. Daha çok genç populasyonda meydana gelen ve çoklu yaralanmalarla ilişkili olan vertebral kolon yaralanmaları apendiküler iskelet yaralanmalarına göre daha nadirdir. Tüm travma hastalarının yaklaşık %6 sında omurga yaralanması mevcuttur ve bu hastaların da yaklaşık yarısında spinal kord veya sinir kökü yaralanması bildirilmiştir [6]. Spinal kord yaralanması olan hastaların yaklaşık yarısında eşlik eden çoklu yaralanma saptanmıştır [7]. Travmatik spinal kord yaralanmalarının en bilinen ve yarısından fazlasını oluşturan nedeni motorlu taşıt yaralanmalarıdır. Omurilik yaralanmalarının yaklaşık %50-64 civarı servikal bölgede meydana gelir. Bu bölgede oluşan yaralanmalar daha çok kısmi omurilik yaralanmaları iken, torakal bölgede meydana gelen yaralanmalar ise daha çok tam omurilik yaralanmalarıdır [8]. Çocuklar akut omurilik yaralanmalarının yaklaşık %1-5 ini oluşturur [9,10]. Henüz büyüme plakları kapanmayan iskelette vertebral kolon kemik ve yumuşak doku elemanlarında açıkça oluşmuş bir yaralanma olmadan da spinal kord yaralanması olabilir. Bu durum manyetik rezonans görüntüleme ile ortaya koyulabilir ve radyografik anormalliği olmayan spinal kord yaralanması olarak isimlendirilir (SCIWORA-Spinal cord injury without radiological abnormality). Bu durum genetik olarak dar kanal (spinal kanal çapının orta seviye vertebral kolonun spinal kanal çapının %80 inden dar olması) veya osteofit gibi kanalı daraltan diğer durumlarda yetişkin hastalarda da görülebilir. DOI: /DERMAN.3491 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mehmet Çetinkaya, Department of Orthopaedics and Traumatology, Gazi University School of Medicine, Ankara, Turkey. T.: F.: Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 169 1

2 Spinal kord yaralanması varlığı tedavi sırasında yaşamaya devam etmesini ve daha sonrasında kalıcı fonksiyon ve iyi bir yaşam kalitesine ulaşmasında dramatik etkilidir. Spinal kord yaralanması olan bir hastanın ilk hospitalizasyonundaki genel mortalitesi yaklaşık olarak % 17 bulunmuştur [6]. Omurilik yaralanması oluşması esnasında, yapısal veya nörolojik hasar oluşmadan önce, spinal kord önemli derecelerde aksiyel yer değiştirmelere dayanabilmektedir. Vertebral kolonun fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri esnasında nöral foramenler ve kökler hareket ederken, spinal kord akordiyon hareketi şeklinde uyum gösterir. Ortalama %10 esneme kabiliyeti vardır ve azami %18 civarına kadar esneyebilir. Esneme payının en fazla olduğu segment C2-T1 arasıdır. Servikal spondilozlu hastalarda ise bu kabiliyet kaybolmuştur [11]. Omurga yaralanması ile birlikte nöral doku künt kontüzyona uğrar. Omuriliğin yer değiştirmesiyle birlikte en ciddi yaralanma kordun merkezinde gelişir. Hafif yaralanmalarda travma, demiyelinizasyon ve akut merkezi kord sendromuna neden olur. Spinal kord yaralanması ile birlikte parankimden yoksun olan kordda wallerian dejenerasyon gelişir ve bu seviyede bir boşluk oluşur. Spinalkord yaralanması ile beraber oluşan hematomiyeli sinir hücreleri ve aksonların yer değiştirmesine neden olarak parankim hasarının diğer seviyelere de yayılmasına neden olabilir. Bu yüzden nöral yaralanma bölgesinin boyutu, yaralanmadan yaklaşık bir hafta sonra daha iyi anlaşılır. Omurilik Yaralanmasına Biyolojik Yanıt Yaralanmanın ilk dakikaları içinde yaralanma seviyesindeki gri maddede, lateral kolonlardaki beyaz maddeyi de içerecek şekilde kanama oluşur. Vasküler dokudaki endotel hasarı ile birlikte sıvı extravazasyonu oluşur ve nöral dokuda meydana gelir. Yaralanmanın ilk saatlerinde fazla miktarda nöral hücre ölümü gerçekleşir. Yine ilk saatte gri maddedeki hücresel değişiklikler görünür hale gelir. Beyaz maddedeki değişiklikler yaralanmanın ilk 4 saatinde başlar. Hücre ölümleri sadece fiziksel etki ve sitotoksik süreçle ilişkili olmayıp programlı hücre ölümü, yani apoptozis ile de olur. Apoptozis yaralanmadan 4 saat sonra başlar. 24. saat ve 7. gün olmak üzere iki kez pik yapar. İkincil aksonal hasarlanma ile birlikte aksonların membranlarındaki sitoskeletal protein hasarına bağlı aksonal ayrışmalar başlar ve proksimale doğru ilerleyen nekroz, yani Wallerian dejenerasyon oluşur. Yaralanmadan sonraki 6 saat içerisinde gelişen polimorfonükleer hücre infiltrasyonu ve 24 saatten sonra gelişen makrofaj infiltrasyonu ile inflamatuar yanıt oluşur. Yaralanmanın ilerlemesinden sorumlu tutulan ve oldukça popüler olan diğer bir konu ise sodyum kalsiyum değişim süreçlerindeki bozulmadır. Özellikle gri maddede intrasellüler sodyum miktarının artması ile travmatik aksonal yaralanma daha da ciddi bir hal alabilir. Dolayısıyla amilorid nörotprotektif etki yapabilir. Nöronların tersine, sodyum ve kalsiyum değişiminin ters çalışmaya başlaması, voltaj duyarlı kalsiyum kanalı içermeyen beyaz maddede sodyum etkisiyle oluşan bir patoloji açıklanamaz [12]. Spinal kord yaralanması ile birlikte bir miktar iyileşme olabilmektedir. Fakat, henüz bu iyileşmenin nasıl olduğu net olarak ortaya konamamıştır. Yapılan hayvan deneylerinde, yaralanma sonrası ambulasyon dereceleri karşılaştırıldığında, yaralanma sonrası kalan beyaz madde miktarıyla ambulasyon derecesinin ilişkili olduğu görülmüştür [13]. Yaralanma alanındaki hasarlanmamış aksonların küçük bir kısmı bile kayda 170 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 değer bir fonksiyonel iyileşmeyi desteklemekte yeterli bulunmuştur [14]. İlk Mudahale Kaza yerinde servikal omurganın stabilizasyonu daha fazla nörolojik yaralanmayı önlemek açısından çok önemlidir. Kafa ve boyun gövde uzun ekseniyle aynı hizada sert bir boyunluk veya kum torbaları ile sabitlenmelidir. Transfer esnasında fleksiyon ve spinal kanalı daha da fazla daraltan özellikle ekstansiyon pozisyonundan kaçınılmalıdır. Bu nedenle, pediatrik popülasyonda kafa çapı büyük olduğundan gövde bir miktar yükseltilmeli veya pediatrik omurga tahtası kullanılmalıdır. Eğer yaralının omuzluk kask gibi koruyucuları mevcutsa, eğitimli ve teçhizatlı personel gelene kadar bu koruyucular çıkarılmamalıdır. Tartışmalı olmakla birlikte omurga yaralanmasından şüphelenildiğinde, kaza yerinde steroid uygulaması başlanmalıdır. Bu protokol Ulusal Akut Omurilik Yaralanması Çalışması (NASCIS I,II,III) nın üç aşamasının sonuçlarından elde edilen yayınlara göre belirlenmiştir. NASCIS I, II, II protokolünün özetine göre; 1. Metilprednizolon 30 mg/kg bolus, 5.4 mg/kg/saat infüzyon 2. Eğer bolus yaralanmadan sonraki 3 saat içerisinde verildiyse 24 saatlik infüzyon uygulanmalıdır. 3. Eğer bolus yaralanmadan sonraki 3-8 saatler arasında verildiyse 48 saatlik infüzyon uygulanmalıdır. 4. Metilprednizolon yaralanmadan 8 saat sonra başlandıysa hiçbir faydası yoktur. 5. Naloksonun hiçbir faydası yoktur. 6. Trilizadın hiçbir faydası yoktur. Fizik Muayene Genel fizik muayeneye hasta supin pozisyonunda iken başlanır. Kafa travması açısından laserasyon ve maksillofasiyal yaralanma aranmalıdır. Dış ve orta kulak yolları kanama ve beyin omurilik sıvısı (BOS) açısından değerlendirilmelidir. Spinal çıkıntılar en üst servikal vertebradan lumbosakral bölgeye kadar palpe edilerek hassasiyet aranmalıdır. İnterspinöz ligamentler arasındaki defekt destekleyici ligamentöz komplekste bir hasara işaret edebilir. Muayene sırasında başın rotasyonu ile minimal ağrı ortaya çıkabilir. Başın aşırı fleksiyon ve ekstansiyonundan ise kesinlikle kaçınılmalıdır. Dirsekler fleksiyonda olabilir, ki bu biceps distalinde oluşmuş bir spinal kord yaralanmasına işaret eder. Dirseklerin ekstansiyonda olması ise yaralanmanın daha proksimalde olabileceğini gösterir. Penil ereksiyon olması, bağırsak ya da mesane inkontinansı olması önemli bir yaralanma olabiliceğini gösterir. Eğer ekstremitelerde flask paralizi mevcutsa kuadripleji düşünülür. Spinal kord şoku nedeniyle nabzın yükselmediği bir kan basıncı düşüklüğü mevcut olabilir. Bunun yanında mutlaka toraks, abdomen ve ekstremite muayeneleri tam olarak yapılmalıdır. Bu muayeneler yapılırken spinal kord mutlaka korunmalıdır. Spinal kord yaralanması ortaya koyulduktan ve önlemler alındıktan sonra ise hasta spinal tahtadan normal sedyeye alınarak dekübit ülserlerinin oluşması engellenmelidir. Nörolojik Değerlendirme Epidural veya subdural kanama, deprese kafatası kırığı veya diğer intrakranial hadiselerin olması nörolojik durumda veya bilincinde giderek ilerleyen bozulmaya neden olabilir. Bilinç durumu ve pupil refleksleri hızlı bir şekilde orataya koyulmalıdır. Hasta- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 171 3

4 nın bilinç değişikliği takibi Glascow koma skalası ile yapılabilir. Herhangi bir tam ya da kısmi spinal kord yaralanma varlığı titizce yapılacak bir nörolojik muayene ile ortaya konmalıdır. Baş ve boyundan başlanarak distale doğru iğne batırarak duyu muayenesi yapılmalı spinal kord yaralanması seviyesi belirlenmeye çalışılır. Önemli seviyeler; meme başı hattı T4, ksifoid çıkıntı T7, umbilikus T10, inguinal bölge T12-L1, perianal bölge S2-S3-S4 olarak özetlenebilir. Sakral duyunun korunduğu yaralanmalarda kısmi spinal kord yaralanması düşünülür. Bariz servikal yaralanması olan kuadriplejik bir hastada distalde korunmuş tek duyu bölgesi perianal bölge olabilir. Motor duyu muayenesi üst ekstremitelerden başlanarak yapılmalıdır. Tablo-1 de spinal kord hasarlı hastaların muayenesindeki anahtar kas gruplarının spinal seviyeleri belirtilmiştir. Ekstremiteler ve gövdenin muayenesi bittikten sonra sakral motor duyunun korunup korunmadığı araştırılmalıdır. Bu muayene istemli rektal sfinkter veya ayak baş parmak fleksiyonu ile yapılabilir. Sakral motor duyunun korunduğu olgularda spinal kord yaralanması prognozunun daha iyi olduğu düşünülür. Son olarak hastanın refleksleri dokümante edilmelidir. Bu hastalarda iğne batırma testiyle oluşan fleksiyon şeklindeki ekstremite çekme cevabı istemli hareket olarak algılanmamalıdır. Tablo 1. Bazı kas gruplarını uyaran sinir kökü seviyeleri Seviye C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1 Kas Grubu Dirsek fleksiyonu (biseps, brakialis) El bileği ekstansiyonu (ekstansör karpi radialis longus ve brevis) Dirsek ekstansiyonu (triseps) Parmak fleksörleri (orta parmak fleksör digitorum profundusu) 5. Parmak abdüksiyonu (abdüktör digiti minimi) Kalça fleksiyonu (iliopsoas) Diz ekstansiyonu (kuadriseps) Ayakbileği dorsifleksiyonu (tibialis anterior) Ayak baş parmağı ekstansiyonu (ekstansör hallusis longus) Ayak bileği fleksiyonu (gastrokinemius, soleus) Yaralanma sırasında omurgaya gelen fiziksel enerji nöral dokudaki membranların ani depolarizasyonuna neden olur. Bu duruma spinal şok denir. 24 saati nadiren geçmesine rağmen bazı durumlarda membranların repolarizasyonu günler ya da haftalar sürebilir. Bulbokavernöz refleksin pozitif olması veya anal sfinkter refleksinin geri dönmesi spinal şokun sonlandığını gösterir. Eğer yaralanma seviyesinin altında, spinal şok tamamlandığında hiçbir motor veya duyu fonksiyonu görülmezse, bu durum prognozun kötü olabileceğine işaret eder. Amerikan Omurga Yaralanması Derneği (ASIA), omurga yaralanması olan hastalarda nörolojik değerlendirmenin temel elemanlarını tanımlamıştır (Şekil-7.1). Bu temel elemanları, her bir uzuvdaki 5 kas grubunun 0-5 arası puanlanması ve 28 ayrı dermatomun her iki tarafta 0-2 arası puanlamasından oluşur. Sakral bölgenin iğne batırma testi ile muayenesi, tam spinal kord yaralanmasını kısmi spinal kord yaralanmasından ayırır. Yani tam spinal kord yaralanması, alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyon kaybıyla tanımlanır [15,16]. Sakral duyunun tanımı, anal mukokütanöz bileşkede duyu ve derin anal duyu anlamına gelmektedir. Sakral motor duyu ise anal sfinkter istemli kasılmasıdır. Sakral iğne duyusunun olması, başta tam motor 172 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 kaybı olan hastalarda bile yürüme yetisini kazanmada gelişmiş bir prognostik faktördür [17]. Şekil 7.1. ASIA Sınıflaması Spinal Kord Sendromları Spinal kord sendromları kısmi omurilik yaralanmalarına bağlı oluşur ve daha önce çeşitli yazarlarca çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. Çıkarılacak sonuçlara bakıldığında genel olarak, yaralanma sahasının ne kadar distaline kadar motor ve duyu fonksiyon korunduysa, iyileşme süreci ne kadar hızlı gelişiyorsa iyileşme miktarı da o kadar fazla olur ve iyileşme plato çizmeye başladıktan sonra daha fazla bir iyileşme beklenmez. Yaralanmanın kısmi ya da tam olması nihai iyileşme anlamında prognoza ışık tutar. Bulbokavernöz refleks varlığında ve sakral duyu ya da motor fonksiyonlarının yokluğunda paralizi çoğu hastada komplet ve kalıcıdır denebilir. Kısmi yaralanmaların % 90 ı santral kord sendromu, Brown-Sequard sendromu veya anterior kord sendromlarından biriyle sonuçlanır. Santral Kord Sendromu En sık görülen tipidir. Spinal kordun merkezindeki gri ve beyaz cevheri ilgilendirir. Kordun merkezinde daha çok üst ekstremiteyi ilgilendiren traktuslar olduğu için santral kord sendromunda alt ekstremiteden daha fazla etkilenirler. Sıklıkla sakral iğne batırma testinin korunduğu quadriparezi şeklindedir. Traksiyon uygulanmasıyla bu hastalarda hızlı bir kısmi düzelme olur. %50 den fazlasında bağırsak ve mesane kontrolü geri döner, mobilize olurlar ve el fonksiyonları düzelir. Genelde spinal osteoartrit gelişmiş olan yaşlı bir hastada hiperekstansiyon yaralanmasına bağlı oluşur ve spinal kord önde vertebra cismi arkada ise ligamentum flavum katlanması arasında sıkışır. Brown-Sequard Sendromu Sıklıkla subluksasyona neden olan rotasyonel yaralanma, penetran yaralanma, tek taraflı lamina ya da pedikül kırığına bağlı oluşan, spinal kordun yarısını ilgilendiren yaralanmadır. Yaralanmanın distalinde aynı tarafta motor kayıp, karşı tarafta ağrı ve sıcaklık duyusu kaybı olur. İyileşme oranları oldukça iyidir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 173 5

6 Anterior kord sendromları Sıklıkla anteriorspinal arter veya korda bası yapan hiperfleksiyon yaralanmasından sonra oluşur. Yaralanma seviyesi distalinde motor ağrı ve sıcaklık duyusu kaybı olur. Arka kolon değişen derecelerde korunduğundan derin duyu, pozisyon duyusu ve vibratuar duyu korunur. Prognoz kötüdür. Posterior kord sendrom Arka kolonu tutan bu sendromda vibrasyon duyusu ve propriyosepsiyon duyusu kaybolur. Diğer dokunma ve motor duyular korunur. Bu sendromlar daha çok tek tek olmakla beraber, nadiren kombinasyonlar şeklinde de olabilir. Konus medullaris sendromu Arefleksik mesane, bağırsak ve alt ekstermiteyle sonuçlanır. Bu yaralanmaların çoğunluğu T11 ve L2 seviyeleri arasında olur ve perineum flask paralizisi, bağırsak ve perianal kas kontrolü kaybı ile sonuçlanır. Bulbokavernöz refleksin olmaması ve perianal kasılmanın olmaması, sakral segmentlerde olan bu yaralanmanın geri dönmeyeceğinin göstergesidir. Eğer korunmuş olursa L1-L4 arası alt ekstremite motor fonksiyonları mevcut olabilirler. Kauda equina sendromu Konusla lumbosakral sinir köklerinin arasında olan yaralanmalardır. Arefleksif bağırsak, mesane ve alt ekstremite ile karakterizedir. Tam kauda equina yaralanması ile mesane, bağırsak, perianal bölge ve anal mukozaya giden tüm periferal sinirlerle alt ekstremite tüm rekleks aktivite kaybolur. Kraniyoservikal Bileşke Yaralanmaları Kraniyoservikal bileşke-üst servikal omurga aksis, atlas ve kafatası tabanı olmak üzere üç kemikten oluşur. Üst servikal omurganın mevcut 5 ekleminin stabilitesi ligamentöz sistemin devamlılığına bağlıdır. Bu ligamentöz yapılar özel düzenleri sayesinde çift multiplanar hareketleri sırasında atlas kemiğini pul gibi kullanır. Kraniyoservikal bileşkede servikal rotasyonun %60 ı, fleksiyon ve ekstansiyonun %40 ı, tüm servikal hareketlerin %45 i yapılabilmektedir. Bu hareket kabiliyeti aşırı hareket ve yetmezliği önleyecek osseöz destekten ziyade ligamentöz güçlü desteğe ve sınırlayıcıya ihtiyaç duyar. Bu kadar fazla hareket edebilen bir bölge olmasından dolayı da yaralanmalara en açık bölgedir. Bu bölgedeki kilit yapı alar ligamentlerdir. Bilateral olarak kafatası tabanından odontoid çıkıntıya uzanır. Birincil kısıtlayıcılardır. Başın fleksiyon rotasyon ve lateral fleksiyon hareketlerini kısıtlarlar. Ekstansiyona etki etmezler. Kadavrada yapılan bir çalışmada, tek taraflı olarak alar ligament kesildiğinde %30-40 hareket artışı saptanmıştır. Anterior longitudinal ligament ve üst servikal bölgede tektoryal membran olarak karşımıza çıkan posterior longitudinl ligament de sırasıyla ekstansiyon ve fleksiyon hareketlerini bir miktar kısıtlarlar. Bunun yanında faset eklem kapsülleri, oblik aksesuar atlantoaksiyel ligamentler, anterior atlantodental ligamentler, apikal ve çapraz ligamentler de ek destek sağlarlar. Atlantoaksiyel hareketin asıl kısıtlayıcısı ise transvers atlantal ligamenttir (TAL). 350 N a kadar invitro dayanıklılık göstermiştir. Odontoidi sarıp daha sonrasında transvers olarak uzanarak atlasa yapışır. Fleksiyon, dist- 174 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 raksiyon, kayma hareketlerini kısıtlar ama rotasyona etki etmez. Radyografik değerlendirme Grafiler alınırken ek yaralanmaların önlenebilmesi için boyun iyi bir şekilde tespit edilmelidir. Standart grafiler başlangıçta lateral grafi, sağ ve sol oblik grafiler, anteroposterior ağız açık odontoid grafi ve alt servikal ön arka (C4-T4) grafiler şeklinde olmalıdır. Baziyon, opistiyon, oksipital kondiller, mastoid çıkıntılar, odontoid çıkıntı, atlas ve aksisin tamamı net bir şekilde görüntülenebilmelidir. Erişkinlerde üst servikal bölgede prevertebral yumuşak doku kitlesi mutlaka değerlendirilmelidir. Normalde 6 mm dir. Altta yatan travmayı işaret edebilir. Anterior spinolaminer hat opistiyondan, atlasın arka arkının ön korteksinden ve C3 den geçen hattır. Dislokasyon veya kırık olursa bu hat bozulabilir veya bu hattın önüne düşen bazı yapılar görüleblir. Wackenheim çizgisi clivusa paralel olarak, clivusun posterior kaudal çıkıntısına çizilen ve üst servikal omurgaya uzanan çizgidir. Odontoid çıkıntı bu çizginin1-2 mm içerisinde olmalıdır. Odontoid çıkıntının anterior korteksi ile C1 in ön halkasının arka korteksi paralel ve aradaki mesafe 3 mm olmalıdır.bu durumun bozulması transvers atlantal ligament hasarından şüphe ettirir. Odontoid ile baziyon arası mesafe ise 12 mm nin altında olmalıdır. Posterior aksis çizgisi (PAL-B) aksis ön kısmının posterior korteksinden geçen çizgidir. Bu hat baziyondan 4 mm den fazla önde veya 12 mm den fazla arkada olmamalıdır. Kord için gerekli alan da ortalama 13 mm olmalıdır (Şekil-7.2). Üst servikal omurganın koronal değerlendirmesi ya ağız açık odontoid grafi ile ya da koronal tomografi kesitiyle değerlendirilmelidir. Odontoid çıkıntı C1 halkası üzerinde merkezi olarak yerleşmelidir. C1 ve C2 nin lateral kısımları arasında üst üste binme, kayma ya da distraksiyon olmamalıdır. Bunun dışında diğer artiküler mesafeler simetrik olmalıdır. Oksipital Kondil Kırıkları İnce kesitli BT ile sagittal ve koronal kesitlerde daha kolay tanınabilirler. Burda önemli olan kraniyoservikal dissosiyasyon ve stabilite değerlendirilmesidir. Floroskopi eşliğinde provakatif değerlendirme faydalı olabilir. Kraniyoservikal stabilize edici yapıların osseöz ayrılması şeklinde ise oldukça instabil olabilirler. Anderson sınıflamasına göre (Şekil-7.3) Tip-1 kırıklar parçalı aksiyel yüklenme kırıklarıdır, genel olarak stabil kabul edilirler. Tip-2 kırıklar kondilden kafatası tabanına doğru uzanırlar ve potansiyel olarak instabildirler. Tip-3 kırıklar oksipital kondil boyunca transvers olarak oluşan alar ligament kopma kırıklarıdır ve instabildirler. Eğer kırıklar bilateral ise kraniyoservikal dissosiyasyonun bir komponenti olarak düşünülmelidir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 175 7

8 Şekil 7.2. Kraniyoservikal bileşke referansları Şekil 7.3. Anderson Sınıflaması Kraniyoservikal Dissosiyasyon Kraniyoservikal bileşke referansları bu durumlarda oldukça faydalı araçlar olabilmektedir. Burda amaç minimal ayrılmış hastalarda stabil ve instabil olanları ayırarak cerrahi ya da konservatif tedaviye karar vermektir. Harborview sınıflandırma sistemi minimal deplase hastaları (<2mm) stabil Tip-1 ve instabil Tip-2 olarak ayırabilmek için manuel traksiyondan faydalanır. 2 mm den fazla ayrılması olanlar Tip-3 olarak isimlendirilir (Talo-2). Dissosiyasyon şeklinde tanımlanan Tip-2 ve Tip-3 kraniyoservikal yaralanmalar cerrahi stabilizasyon ile tedavi edilirler. Tablo 2. Harborview Sınıflaması Derece Yaralanmanın Tanımlaması 1 MRG de kranioservikal bileşkede ödem, hemoraji Kraniyoservikal dizilim Harris çizgilerine göre normaldir 12.5 kg uygulanan traksiyonda distraksiyon olmaz 2 MRG de kraniyoservikal bileşkede ödem, hemoraji Kraniyoservikal dizilim Harris çizgilerine göre normaldir 3 Statik görüntüleme çalışmalarında Harris ölçümü ile distraksiyon görülür 176 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 Atlas Kırıkları Bu kırıkları stabil olanlar ve olmayanlar olarak ayırmak en faydalı değerlendirme şekli gibi görünmektedir (Tablo-3). BT de osseöz avülsiyon olması, MRG de rüptüre ligament görülmesi, C2 lateral kitlelerinin 7mm veya daha fazla olması ile TAL yetmezliği düşünülür ve bu instabilite lehinedir. Levine ve Edwards; atlas kırıklarını i) hiperekstansiyon güçlerinin neden olduğu stabil yaralanmalar olan posterior halka kırıkları; ii) rotasyon ya da lateral fleksiyon güçlerinin neden olduğu stabil olmayan yaralanmalar olan lateral kitle kırıkları; iii) hiperekstansiyonun neden olduğu ve minimal deplase, parçalı ve stabil olmayan yaralanmalar diye ayrılan izole anterior halka kırıkları; iv) patlama tipi kırıklar şeklinde ayırmıştır. Tablo 3. C1 kırıklarının sınıflaması Yaralanma tipi Ayırt edici özellikler Tedavi Stabil Posterior halka kırığı Sert boyunluk İnstabil Anteiror halka avülsiyon kırığı <7mm genel lateral kitle deplasmanlı C1 halka kırığı 7mm genel C1 lateral kitle deplasmanlı C1 halka kırığı Densle ilişkili posteriordeplasmanlıanterior halka kırığı (Saban kırığı) Sert boyunluk Sert boyunluk ya da Halo-vest Traksiyonu takiben C1-C2 artrodezlerine karşı Halo C1-C2 artrodezlere karşı Halo Atlanto-Aksiyel Yaralanmalar Tip A yaralanma transvers düzlemde rotasyonel olarak deplase yaralanmalardır, çoğunlukla atravmatik olarak gerçekleşirler, travmatik olanlarda, travmanın şiddetine göre yumuşak rotasyonel subluksasyondan atlantoaksiyel lateral kitlenin tümüyle dislokasyonuna kadar deişik derecelerde olabilir. Kapalı redüksiyon ve immobilizasyon ile tedavi edilir. Tip B yaralanmalar sagittal düzlemde gelişen transvers atlantal ligamentin yetmezliğine bağlı oluşan yetersizlikten meydana gelir.kemik avülsiyonundan ziyade ligament rüptürü ameliyat kararı verme yönünde etki eder. Tip C yaralanmalar atlantoaksiyel distraksiyon yaralanmalarıdır. Kranioservikal dissosiyasyonun bir varyantıdır. Hasarlanmış primer ligamentöz stabilize edici yapılar alar ligament ve tektoryal membrandır. Odontoid Kırıklar En yaygın aksis kırıklarıdır. Bütün odontoid kırıkları instabil olarak kabul edilmelidir. Anderson ve D alonzo nun sınıflandırması tedavinin temeli olmuşturur (Şekil 7.4). Tip 1 yaralanma alar ligamentin superolateral odontoid insersiyosundan kemik avülsiyonlar olarak düşünülen bir kraniyoservikaldissosiyasyon bileşenidir. Tip 2 yaralanma transvers atlantal ligamentin olduğu seviyeye denk gelir. Burada kırık yüzeyin dar olması ve sefalik bölgede kalan parçanın avasküler kalmasından dolayı psödoartroz ihtimalinin en fazla olduğu kısımdır. Hadley ve arkadaşları Tip 2 de A grubu olarak ayrı bir grup tanımlanmışlardır. Bu yaralanmada odontoid kemerden aksis gövdesine uzanan oldukça instabil segmental parçalı bir kırık mevcuttur. Tip 3 kırıklar kansellöz vertebral aksise uzanırlar ve geniş iyi beslenen bir kansellöz kırık yüzeyi vardır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 177 9

10 Şekil 7.4. Odontoid çıkıntı kırık sınıflaması Travmatik Aksis Spondilolistezisi Asılma yani Hangman kırıkları aksis kırıklarının en yaygın görülen ikinci kırıklarıdır. Sınıflama Effendi tarafından yapılmış, daha sonra Levine tarafından modifiye edilmiştir. Tip 1 yaralanma hiperekstansiyon ve aksiyel yüklenmeyle oluşan pars interartikülarisin nispeten stabil ve 2 mm den az deplase kırığıdır. C2 arkı boyunca kırık vardır. Boyunlukla veya halo ile tedavi edilir. Tip1A kırıklar oblik şekilde ve deplase kırıklardır. Pars interartikülaris kırığının kontralateral gövdeye uzandığı lateral bükülme kırıklardır. Sıklıkla vertebral arter foramenine uzanırlar. Deplase olurlarsa ciddi kanal basısı ve spinal kord yaralanmasına neden olabilirler. Genellikle halo ile tedavi edilirler. Bazı durumlarda cerrahi de uygulanabilir. Tip 2 yaralanmalar Tip 1 kırıkların deplase olmuş şekilleridir. Yatarak çekildiğinde deplase olmayıp Tip 1 kırıkla karışabilirler. Kontrol altında fleksiyon ekstansiyon grafileri ile ayırt edilebilirler. Hiperekstansiyonu veya aksiyel yüklenmeyi bir fleksiyon takip ettiğinde oluşur. Halo ile tedavi edilirler. Tip 2A yaralanmalarının fleksiyon ekstansiyon ile meydana geldiği ve C2-C3 disk ve posterior longitudinal ligament hasarından dolayı daha instabil oldukları düşünülmektedir. Bunlar fleksiyon-distraksiyon yaralanmaları olduğundan, kifoz kaymadan daha belirgindir. C2-C3 intervertebral disk hasarı, C2 halka kırığı, C3 üzerinde C2 gövdesinin kaymasıyla C2-C3 uç düzlemlerinin angulasyonu deformiteleri bir aradadır. Halo ile tedavi edilirler. Tip 3 yaralanmalar parsinterartikülaris yaralanması ile birlikte faset eklem çıkığıdır. Açık redüksiyon ve füzyon gereklidir. Spinal kord yaralanmalarının en sık eşlik ettiği yaralanmalardır. Alt Servikal Omurga Kırık ve Çıkıkları Bu hastaların ilk müdahalesinde hemodinaminin ve hava yolunun sağlanması hayati önem taşır. Gerektiğinde acil şartlarda trakeal entübasyan ve santral kateterizasyon yapılabilir. Entübasyon ile boynun manüpülasyonu ayrılmamış kırıkları ayrılmış kırık haline getirebilir. Elle sağlanan stabilizasyon entübasyon işlemi tamamlanana kadar dikkatlice korunmalıdır. Eğer ciddi ve bariz bir instabiliteden şüphe edildiyse ve hava yolu açılması gerekiyorsa krikotiroidotomi en güvenli seçenek olarak düşünülebilir. 178 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 Standart radyografiler yan, ön-arka ve ağız açık odontoid grafisi şeklinde olmalıdır. Yan servikal grafiyle tek başına %85 e yakın tanı konulabilir. Kritik referanslar spinolaminar hat, anterior ve posterior vertebral cisim hattı, interspinöz çıkıntı mesafeleri, intervertebral cisim mesafeleri, faset dikliğidir. Tanıda radyografilerin yanında daha duyarlı olan bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeden de faydalanılabilir. Bu bölge yaralanmalarında gözden kaçırma oranı %10-48 arasında değişmektedir [18,19,20]. Künt travmalardan sonra servikal omurga yaralanmalarının %40 ını C6- C7 kırıkları oluşturur. Spinal kanal farklılıkları ve yaralanma mekanizmaları farklılıkları nedeniyle spinal kord yaralanmaları üstten ziyade alt servikal yaralanmalarla ilişkilidir. Subaksiyel servikal yaralanmaların sınıflandırmaları Mekanistik ve tanımlayıcı olmak üzere iki tür sınıflaması mevcuttur. Bu bölümde sadece mekanistik sınıflamadan bahsedilecektir. Allen ve arkadaşlarının 165 subsksiyel servikal yaralanmayı inceleyerek oluşturduğu bu mekanistik sınıflamada nörolojik yaralanma olasılığı ve kapsamı, gruba ve yaralanmanın şiddetine bağlanmıştır fakat, henüz prospektif olarak geçerliliği kanıtlanmamıştır [21]. Kompresif Fleksiyon Yaralanmanın başlangıçta faset eklemleri arasındaki omurga fleksiyonu ile oluştuğu düşünülür. Anterior kolon komprese olur ve kısalır. Posterior ligamentöz kompleks hasar görür. Lateral servikal grafide interspinöz mesafelerde lokalize artış ve lokal kifoz görülür. 1. Evrede vertebral cisim antero superior kenarında düzleşme olur. 2. Evrede vertebral cisim anterosuperior kenarında gagalaşma, inferiorvertebralplakdakonkavitede artış, cisimde vertikal kırık hattı olabilir. 3. Evrede vertebral cisim anteriorundan inferior son plağa uzanan oblik primer kırık hattı olur. Göz yaşı damlası kırığı olarak isimlenirilir [22]. 4. Evrede ek olarak komşu üst vertebranın 3 mm ye kadar olan posterior translasyonu olur. 5. Evrede 3mm ya da daha fazla komşu üst vertebra posterior translasyonu, fasetlerde ayrılma olur ve posterior ligamentöz kompleks yaralanmasına bağlı interspinöz çıkıntılar arası mesafe lokal olarak artar. Şekil 7.5. Kompresif Fleksiyon Derman Tıbbi Yayıncılık

12 Dikey Kompresyon 1. Evre: Merkezi alt veya üst son plak kırığı 2. Evre: Hem alt hem de üst son plak kırıkları 3. Evre: Fragmanların retropulsiyonuyla veya olmadan, kifotik ya da translasyonel deformite ile ya da olmadan vertebra cisim parçalanması. Şekil 7.6. Dikey Kompresyon Distraktif Fleksiyon 1. Evre: Anterosuperior vertebral cismin biraz küntleşmesiyle ya da olmadan posterior ligamentöz kompleksin bozulduğunu gösteren faset subluksasyonu, spinöz çıkıntı ligamentlerinin aralanması 2. Evre: Genellikle posterior ligamentöz kompleks sağlamdır. Tek taraflı faset eklem çıkığı mevcuttur. Rotasyonel deformite mevcuttur. 3. Evre: Bilateral faset eklem çıkığı mevcuttur. Üst komşu vertebra cisminin %50 si öne translasyone olmuştur. 4. Evre: Yüzen vertebra olarak adlandırılan durumdur. Üstteki vertebranın %100 e yakını öne translasyone olmuştur. Şekil 7.7. Distraktif Fleksiyon Kompresif Ekstansiyon Anterior ligamentöz kompleks bozulmaya başlamadan posterior elemanların kompresyonu ile başladıkları varsayılır. 1. Evre: Az miktarda öne translasyona neden olan rotasyonla veya rotasyon olmadan faset, pedikül veya lamina kırığı olabilen posterior halka kırığı. 180 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 2. Evre: Çoklu seviyelerde olabilen bilateral lamina kırıkları. 3. Evre: vertebral dislokasyon olmadan bilateral olarak lamina, faset, pedikül kırıklarıdır. Yüzen lateral kitle kırığı olarak da tanımlanabilir. 4. Evre: Kısmi anterior vertebral cisim deplasmanı olur. 5. Evre: Vertebral cismin tamamının anterior deplasmanı olur. Şekil 7.8. Kompresif Ekstansiyon Distraktif Ekstansiyon İlk bozulma anterior ligamentlerde olur. 1. Evre: disk boşluğu genişlemesi, vertebral cisim ön kenarında avülsiyon kırıkları olur. Posterior translasyon yoktur. 2. Evre: ek olarak posterior translasyon mevcuttur. Şekil 7.9. Distraktif Ekstansiyon Lateral Fleksiyon 1. Evre: Tek taraflı unkovertebral kırık ya d asimetrik vertebral cisim kompresyonu 2. Evre: lateral translasyon ya da tek taraflı faset ayrılması ve cisim ya da arka yay kırıkları olur. Ön arka grafide koronal açılanma görülebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

14 Şeki Lateral Fleksion Şekil Lateral Fleksiyon evre 2, AP grafide koronal açısal deformite Tedavi Yöntemleri Cerrahi Dışı Yöntemler Servikal ortezler: Servikal omurga kırıklarının çoğu konservatif yöntemlerle başarılı olarak tedavi edilebilirler. En yaygın kullanılan yöntem servikal ortez ile immobilizasyondur. Ortezler cil altındaki kemik çıkıntılar üzerine temas ederek ve bu noktalardan destek alarak immobilizasyon sağlarlar. Bu noktalar da oksiput, spinöz çıkıntılar, skapula ve omurgalar, akromiyon, klavikulalar, sternum ve mandibuladır. Yumuşak servikal ortezler spinal hareketi azaltmada çok fazla etkili değildir. En yaygın olarak başın aniden öne ve arkaya hareketiyle oluşan kamçı ya da whiplash yaralanmalarında kullanılırlar. Servikal yaralanmalarda daha sıklıkla kullanılan sert boyunluklar değişen tasarım ve materyallere göre değişen miktarlarda immobilzasyon sağlayabilirler. Yapılan çalışmalarla immobilizasyon miktarları arasındaki fark gösterilse de, klinik sonuçları arasında belirgin fark saptanmamıştır. Servikal ortezlerle oluşan cilt sorunları açısından özellikle de sert boyunluklarda dikkatli olunması gerekmektedir. Servikotorasik ortezler: Üst toraksa uzanan kısımları mevcuttur. Bu sayede basit servikal ortezlerden daha etkili immobilizasyon sağlarlar. SOMI (serviko-oksipitomandibular immobilizer), Minerva, Yale tipi gibi çeşitleri vardır. Oksipitoservikal bileşke ve C7-T1 bileşkesinin altındaki yaralanmalarda etkisiz kalmaktadır. 182 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 Kafatası traksiyon ve kapalı redüksiyon: Traksiyon sıklıkla servikal omurga kırıklarını veya çıkıklarını düzeltmek, şiddetini azaltmak, ilerlemeyi önlemek amaçlı kullanılır. Oksipitoservikal instabilite veya dissosiyasyon olduğu durumlarda mutlak kontrendikasyon mevcuttur. Yine Tip IIA aksiyal spondilolistezis durumlarında da kullanılmamalıdır. Endike olduğu durumlarda da, buna benzer kontrendike olduğu durumlar her zaman kolayca başlangıçta tanımlanamayabileciğinden, traksiyona hafif ağırlıklarla (2.5-5 kg) başlanmalıdır. Ağırlıklar grafi kontrolleri eşliğinde kademeli olarak arttırılmalıdır. Servikal omurga traksiyonunda en sık kullanılan ikisi Gardner-Wells(G-W) kıskaçları (Şekil-7.12) ve Halo-vest (Şekil-7.13) aletleridir. Halo-vest özellikle de kesin tedavi Halo-vest ile devam edileceği zamanlarda kullanılmalıdır. Bu aletlerle elde edilecek traksiyon sayesinde patlama tipi cisim kırıklarında olduğu gibi, retropulse olmuş kırık fragmanları, posterior longitudinal ligamentin katkı sağlayabildiği oranda ligamentotaksis ile bir miktar kanal dekompresyonu sağlayabilir. Lokal kifozu düzeltebilir. Nörolojik defisite neden olmamak için aşırı ağırlık kullanmaktan kaçınılmalıdır. Bazı yazarlara kg a kadar ağırlıklar güvenle kullanılabilmektedir. Şekil Gardner-Wells kıskaçları Şekil Halo-Vest GW kıskaçları ile traksiyon uygulamadan önce kafatası kırıkları mutlaka dışlanmalıdır. Uygun giriş yeri kulak heliksinin 1 cm üzeridir. İğne pozisyonu sagittal planda meatus acusticus externus hizasında olmalıdır (Şekil-7.14). Bu bölge povidon iyot solusyonu ile sterilize edildikten sonra lidokain ile lokal anestezi uygulanmalıdır. Bölgenin traş edilmesine gerek yoktur. İğneleri çok sıkılırsa kafatasının iç tarafına geçebilir ve arterial yaralanmaya neden olabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

16 Şekil Gardner-Wells cihazı uygulaması Bilateral faset çıkığı redüksiyon tekniği: Faset redüksiyonu distraksiyona ek olarak bir miktar fleksiyon gerektirdiğinden, iğneler hafifçe (1cm) posterior yerleştirilebilir. İğneler kafa ekvatorunun üzerine yerleştirilirse, kraniyumun eğimi boyunca kayıp çıkabilirler. Fleksiyon boun altına yerleştirilecek rulolarla da sağlanabilir. Traksiyon düzeneği sonradan yapılacak modifikasyonlara elverişli olmalıdır. Redüksiyon sonrasında, pozisyonu koruyabilmek için bir miktar ekstansiyon uygulanır. Bu gibi durumlarda rulo havlu kullanmak, gerektiğinde ekstansiyon elde etmek için kolayca çıkarılabildiğinden daha avantajlı olabilir. Ağırlıklar redüksiyon elde edilene kadar dakikada bir arttırılır ve her seferinde mutlaka radyografilerle kontrol edilmelidir. Bazı hekimler kg a kadar ağırlıkların kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Eğer bu tür manevralar uygulanacaksa hasta uyanık olmalı ve düzenli nörolojik muayene uygulanmalıdır. Redüksiyon elde edildikten sonra ağırlık kg a düşürülür ve hafif ekstansiyonda olacak şekilde traksiyon vektörü elde edilir. Eğer redüksiyon mrg ile değerlendirilecekse, kıskaçlar çıkarılmadan önce sert boyunluk takılmalıdır. Tek taraflı faset eklem çıkıklarında redüksiyon tekniği: bilaterale göre daha düşük enerjili travmalarla oluşurlar. Bu yüzden de çıkık pozisyonda, çok fazla çevre yumuşak doku-ligamentöz hasarlanma olmadığından, oldukça stabildirler. Bu yüzden bazı yazarlar konservatif tedaviyi önerirler. Fakat çoğu yazar redüksiyon ve stabilizasyonu önermektedirler. Şekil Unilateral servikal faset dislokasyonu kapalı redüksiyon manevrası Hekim servikal kıskaçları eli tam iğne bölgelerinin üzerinde olacak şekilde saat 4 ve 8 noktalarından kavrar. Çıkık olan tarafa traksiyon, diğer tarafa kompresyon uygular, 184 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 çıkık taraf çözüldükten sonra baş çıkık tarafa doğru çevrilerek faset redükte edilmeye çalışılır. Belli belirsiz veya net bir klik sesi alınabilir. Bu noktadan sonra elle traksiyon yavaşça bırakılır. Redüksiyon yan grafi ile teyid edilir. Traksiyon kg a düşürülmeli ve hasta tüm işlem boyunca ve işlem sonrasında seri nörolojik muayenelerle takip edilmelidir. Redüksiyonlarda önemli olan konulardan biri de redüksiyon öncesi rutin MRG ile değerlendirme yapılmasıdır. Redüksiyon sırasında eğer herniye olmuş bir disk mevcutsa, redüksiyon manevrasıyla yerine oturan vertebrayla birlikte geriye doğru hareket eden herniye disk spinal korda bası yapıp nörolojik defisite neden olabilir. Bu sebepten dolayı bazı yazarlar müdahaleden önce MRG yi şiddetle savunmuşlardır. Halo-Vest Zamanla eski popülaritesini yitirmesine rağmen cerrahinin kondrendike olduğu durumlarda doğru endikasyonla ve uygulama yöntemiyle başarıyla kullanılabilirler. Bununla birlikte, servikal faset eklem dislokasyonu için halo tespiti kullanımı sonrası yüksek oranda kalıcı instabilite ve yetersiz anatomik dizilim görülmüştür. Yine de bu fiksatörler, aksiyel kompresif güçlere direnç göstermede nispeten etkisiz kalmakla birlikte, rotasyonel ve translasyonel kuvvetlere karşı direnç göstermede en etkili cerrahi dışı yöntemdirler. Uygun takılan halo yelek abdomeni serbest bırakacak şekilde ksifoide kadar uzanmalı ve alttaki deriye ulaşmaya izin verecek kadar yeterli sıkılıkta olmalıdır. Posterior çiviler için traş ve sterilizasyon yapılmalıdır. Anterior çiviler için uygun nokta subraorbital çıkıntı ya da kaşın dış 1/3 lük kısmının 1 cm superiorudur. Lateral çiviler kulak heliksinin 1 cm superiorudur. Çiviler karşılıklı olarak, yani anterior sol çivi ve posterior sağ çivi şeklinde, aynı anda sıkılmalıdır. Sonrasında çivi gevşemesini önleme amacıyla kilit vidaları sıkılır ve hasta Saatlerde tekrar çivilerin sıkılması için kontrol edilmelidir. Halo-vest ile çivi dibi enfeksiyonu, yutkunma güçlükleri, bası yaraları şeklinde bir takım komplikasyonlar bilinmektedir. Cerrahi Tedavi Cerrahinin uygulanma zamanı ile ilgili literatürde çok sayıda görüş mevcuttur. Özellikle de nörolojik hasarlanması bulunan olgularda erken cerrahi tedavi ile geç tedavi uygulamalarının sonuçları arasında bazı değişiklikler olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. Bunun yanında akut ödemle birlikte erken dönemde yapılacak cerrahinin kötü sonuçlar doğurabileceğini savunan yayınlar olmakla birlikte ilk sekiz saat içinde yapılan cerrahiler sonrasında herhangi bir kötü sonuç alınmadığını bildiren yayınlar da mevcuttur. Anterior yaklaşım; lateralde sternokleidomastoid kas, medialde şerit kaslar arasından girilir. Bu yaklaımda karotid kılıf lateralde, trakea ve özefagus ise medialde kalır. İnsizyonun proksimodistal konumu bazı referans noktalara göre belirlenebilir. Krikoid kıkırdak C6, tiroid kıkırdak C4-5 disk aralığı, hyoid kemik C3 vertebra cismine tekabül eder. Genelde sol taraflı yaklaşım tercih edilir. Çünkü rekürren larengeal sinir sol tarafta karotid kılıf içerisine daha fazla gömülmüş haldedir. Bu yaklaşımla diskektomi, korpektomi, plak uygulamaları, ağsı kafes uygulamaları, faset redüksiyonları yapılabilir. Genelde iliak kanattan alınacak otogreftlerle füzyon sağlanabilir. Plak vida sistemleri bikortikal vidalarla ya da sabit açılı kilitli vidalarla yapılabilir. Birbirlerine üstünlükleri olmadığı düşünülür. Düşük profilli plakların Derman Tıbbi Yayıncılık

18 seçilmesi postoperatif dönemde yutkunma güçlüğünü önlemesi açısından avantajlı olabilir. Posterior yaklaşım ; diseksiyon her iki paraspinal kasları ayıran nukal ligamentin arasında kalınarak en az kanamaya neden olacak şekilde yapılır. Lateral diseksiyon sadece füzyon yapılacak seviyelerde yapılırken, diğer seviyelerde laminalarda sonlandırılmalıdır. Bu yaklaşımla dekompresyon, redüksiyon manevraları ve posterior enstrümentasyon imkanları mevcuttur. Posterior enstrumentasyon tel uygulaması ile de yapılabilir olmasına rağmen son yıllarda rod vida sistemleri kullanılmaktadır. Torakalomber Omurga Kırık ve Çıkıkları Tüm omurga kırklarının %90 ı torasik ve lomber bölgede oluşur ve bunların da büyük kısmı torakolomber bileşke olarak isimlendirilen T11-L1 arası bölgededir. Yüksek yatkınlığı açıklayan çeşitli faktörler vardır. Bu bölge kostovertebral eklemlerle stabilize edilmiş nispeten daha sert olan ve daha çok rotasyonel hareketlerde bulunan torakal bölgeyle daha esnek olan ve daha çok fleksiyon ekstansiyon hareketlerini yapan lomber bölge arasında geçiş alanıdır. T1-T6 arasında her intervertebral segmentte yaklaşık 4 derece fleksiyon-ekstansiyon olur fakat, T12-L1 segmentinde 12 dereceye kadar bu harekete izin verilir. Lateral eğilme ise tam tersine proksimalde 8 dereceye kadar iken üst lomber bölgede 2 dereye kadar geriler. Bu durum lomber bölgede faset eklemlerin daha sagittal bir konfigürasyona sahip olmasından kaynaklanır. İlk değerlendirmede hipotansiyon ve bradikardi spinal şokun habercisi olabilir. Bu hastalarda erken suprafizyolojik oksijen vermek, sıvı replasmanı ve vazopressörler yardımcı olabilir. Nörojenik şoku, hipovolemik şoktan ayırmak çok önemlidir çünkü, nörojenik şokta agresif sıvı verilmesi intravasküler fazla yüke ve akciğer ödemine neden olur. Nörolojik muayene değerlendirme ilk olarak posterior değerlendirme amaçlı hasta ters çevirilmeden önce yapılmalıdır. Motor muayene 0-5 arası ölçeklendirilerek duyu muayenesi ise tüm dermatomlarda ağrı-sıcaklık, vibrasyon-pozisyon-derin duyu muayenelerini içermelidir. Perianal duyu, rektaltonus, bulbokavernöz refleks (BCR) not edilmelidir. BCR penis ya da klitoral baş uyrarılarak ya da foley kateter hafif çekilerek istem dışı anal refleks aranarak yapılır (Şekil-7.16). Spinal şok bulbokavernöz refleks geri döndüğünde ya da 48 saat sonra sonlanmış kabul edilir. Anterior muayenede araç içi trafik kazalarında emniyet kemerine bağlı abdominal veya torakal ekimoz izlenebilir ki bu durum altta yatan fleksiyon-distraksyon yaralanmasının ipucu olabilir. Ayrıca emniyet kemeri yaralanması karaciğer veya dalak laserasyonuna işaret edebilir. Şekil Bulbokavernöz refleks 186 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18

19 Görüntüleme Yöntemleri Direk grafiler: Direk grafilerde ön-arka grafide ilk olarak dizilim kontrol edilir. Sonrasında interpediküler mesafe ve spinöz çıkıntılar arası mesafe kontrol edilir. İnterpediküler mesafenin genişlemesi patlama kırığının tipik görüntüsüdür ve vertebral korpus kemik fragmanlarının laterale doğru deplase olduğunu gösterir. Komşu interspinöz mesafe artışları posterior ligamentöz komplekste hasarlanmayı düşündürür. Translasyonel deformite mevcutsa yüksek enerjili bir yaralanmayı ve mekanik instabiliteyi düşündürür. 2.5 mm den fazla göreceli koronal veya sagittal translasyon belirgin diskoligamentöz yaralanmaya işaret eder. Yan grafiler omurga kırıklarını değerlendirmede genelde daha faydalıdır. Sagittal dizilim üst ve alt komşu vertebraların son plaklarından çekilen çizgilerin Cobb yöntemi ile ölçülmesiyle değerlendirilir. Omurga cisminin yüksekliğindeki herhangi bir kayıp, yine alt ve üst komşu vertebral cisimlerin yüksekliklerinin ortalamasıyla karşılaştırılarak değerlendirilebilir. Posterior ya da anteriorvertebral cisim çizgileri kullanılarak sagittal dizilim bozukluğu araştırılabilir. Posterior ligamentöz kompleks yırtıkları MRG nin kullanıma girmesinden önce fizik muayene ve radyografi ile ortaya konulmaya çalışılırken vertebra cisminin %50 yükseklik kaybı ve özellikle de torakolomber bileşke çevresinde 30 derecelik kifoz açılanması kriterleri araştırılırdı. Fakat zamanla bu kriterler geçerliliğini yitirmiştir. Bilgisayarlı tomografi: Özellikle kanal içi daralmaları gösterme konusunda radyografilerin yetersiz kaldığı durumalarda aksiyel kesitlerle oldukça faydalıdırlar. Dizilim konusunda ise sadece aksiyel kesitlerin değerlendirilmesi yanılgıya neden olabilir. Kırığın ortaya konmasında altın standart olmasının yanında parçalanma miktarını da daha detaylı bir şekilde ortaya koyar. Özellikle de posterior elemanlar yani, lamina, pedikül, faset eklem ve transvers proses kırıkları tomografi ile daha iyi tespit edilir. Faset eklem çıkıklarında çıplak faset belirtisi karakteristik ve birlikte çift cisim görüntüsü olur. Manyetik rezonans görüntüleme: Yumuşak doku değerlendirmesinde oldukça faydalı bilgiler sağlar. Disk hernileri, epidural hematomlar, spinal kord ödemi özellikle bu tetkikle değerlendirilir. Stabil patlama kırıklarında posterior ligamentöz kompleksin (PLC) değerlendirilmesinde MRG uygulamak gerekir. Ateşli silah yaralanmalarında ya da vücut içerisinde kalmış metal yabancı cisim varlığında MRG ile değerlendirme konusu hala tartışmalıdır. Mıknatıs etkisiyle mermi çekirdeğinin hareket etmesi ile daha da fazla nörolojik hasar olabileceği düşünülmektedir. Bu durumda vaka bazında karar vermek uygun olacaktır. Torakolomber Vertebra Kırklarının Sınıflaması Bu yaralanmalarla ilgili çeşitli sınıflamalar önerilmiştir. En önemlilerine baktığımızda Holdsworth un iki kolonlu sınıflamasından sonra çıkan Denis sınıflaması başta gelmektedir. Bu sınıflamayla vertebral kolon üç ayrı sütuna ayrılır. Ön sütunda vertebra cismi ve diskin ön yarısı, anterior longitudinal ligament, orta sütunda vertebra cismi ve disk posterior yarısı ile posterior longitudinal ligament (PLL), arka sütunda ise nöral arkı oluşturan yapılar, yani laminalar, pediküller, spinöz ve transvers çıkıntılar ile Derman Tıbbi Yayıncılık

20 posterior ligamentöz diğer yapılar yer alır (Şekil-7.17). Denis sınıflamasına göre patlama kırıkları instabil kabul edilmiştir. Fakat zamanla PLL in sağlam olduğu durumlarda bu kırıkların stabil olabildiği anlaşılmıştır. McAfee ve arkadaşları [23] bu problemi görünce vertebral kırıkları altı ayrı kategoriye ayıran çalışmalarını yayınlamışlardır. Dönemin implantları düşünüldüğünde bu sınıflama oldukça faydalı olabilmiştir. Bu sınıflamada kama-kompresyon kırıkları, stabil patlama kırıkları, instabil patlama kırıkları, Chance kırıkları, fleksiyon-dstraksiyon yaralanmaları, translasyonel yaralanmalar mevcuttur. Günümüzde ise kullanılan en kapsamlı sistem AO sınıflama sistemidir. Bu sınıflamada A grubu kompresyon, B grubu distraksiyon, C grubu ise torsiyonel-rotasyonel yaralanmaları içerir. Şekil Denis in 3 kolon teorisi Tanımlayıcı Sınıflama Kompresyon Kırıkları Vertebra cisminin anterior ve orta kısımlarının izole olarak kamalaştığı kırıklardır. Çoğu kompresyon kırıklarının stabil olduğu düşünülür fakat, Posterior ligamentöz kompleks yaralanmaları eşliğinde instabil hale gelebilirler. Tip A üst ve alt son plağı, Tip B üst son plağı, Tip C alt son plağı içerir. Tip D kırıklarda vertebral cisim anteriorunda kompresyon kırığı mevcuttur. Şekil Kompresyon Kırıkları Patlama Kırıkları Bu kırıklar cismin posteriorunu da içine alan kırıklardır. Çoğunda bir miktar kırık fragman retropulsiyonu beklenir. Translasyonel deformite göstermezler. 188 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 20

21 Tip A her iki son plağı, Tip B üst son plağı, Tip C alt son plağı içerir. Tip D kırık Tip A kırığın rotasyonla kombine olmuş halidir. Tip E de lateral translasyon mevcuttur. Şekil Patlama kırıkları Fleksiyon - Distraksiyon (Emniyet kemeri-chance Tipi) Yaralanmalar Rotasyon merkezinin vertebral kolonun önünde kaldığı vakalardır. Bu yaralanmalarla posterior ligamentöz komplekste, faset eklem kapsüllerinde, intervertebral disk ya da korpuslarında gerilmeye bağlı yetmezlik oluşur. Tip A ve B kemik veya ligament yoluyla tek seviyede, Tip C ve D ise iki seviyede olur. Tip C de orta kolon kemişk yoluyla, Tip D de ligament yoluyla bozulmuştur. Şekil Fleksiyon - distraksiyon yaralanmaları Kırıklı Çıkıklar Büyük ölçüde instabildirler. Vertebral kolonun hem önünde hem de arkasında kombine yarlanmalar şeklinde görülürler ve translasyonel deformite komponentleri bulunur. Tip A kemik yoluyla tek seviyede, Tip B ligament yoluyla tek seviyede, Tip C kemik veya ligament yoluyla iki seviyede oluşan kırıklı çıkıklardır. Derman Tıbbi Yayıncılık

22 Şekil Denis in vertebra kırıklı çıkık sınıflaması Şekil AO sınıflaması. Tip A sadece anterior kolon, Tip B translasyonel kuvvetlerle her iki kolon, Tip C rotasyonel kuvvetlerle her iki kolon kırıklarıdır. 1.derece hafif, 2.derece orta, 3.derece ciddi yaralanmalardır. Tedavi Yöntemleri Kompresyon Kırıkları: %10 dan az yükseklik kaybı olan vertebra cisim çökmelerinde hastalar desteksiz mobilize edilebilirler. %30-40 ın üzerine geçmeyen çökmelerde kifoz açısı derecenin altında ise yaralanmanın stabil olduğu düşünülür ve Jewett tipi ekstansiyon korsesi ile hastalar 6-8 hafta takip edilebilirler. Aşırı osteoporotik olmayan hastalarda, %50 den fazla vertebral cisim yükseklik kaybı, 30 dereceden fazla kifotik açılanma posterior ligamentöz kompleks (PLK) yaralanması düşündürür ve bu durum artan kifotik açılanmanın ya a nörolojik bozukluğun habercisidir. Cerrahi daha uygun bir seçenektir (Şekil-7.23). Zon zamanlarda minimal invaziv cerrahi de popular olmaya başlamıştır (Şekil-7.24). Jewett tipi hiperekstansiyon korsesi rotasyona ve lateral fleksiyona çok fazla etki etmez. Kifotik açılanmanın önüne geçebilmek amacıyla fleksiyonu önlemek amacıyla tasarlanmışlardır. TLSO (torakolumbosakral ortez) ısıyla şekillendirilerek hazırlanan ve dolayısıyla daha sıkı sarabilen bir korsedir. Özellikle stabil patlama kırıklarında tercih edilirler. Yapılan çalışmalarda çoğu korsenin lumbosakral bileşke bölgesinde yetersiz immobilizasyon sağlayabildiği görülmüştür [24,25,26]. T6 üzeri kırıklarda korselerin servikal bileşeninin olması önerilir. 190 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 22

23 Şekil L1 kompresyon kırığı ve cerrahi tedavisi Şekil Minimal invaziv yöntemle posterior enstrumentasyon Patlama Kırıkları: Kompresyon kırıklarına göre daha yüksek enerjili travmalarla, aksiyel yüklenmeler sonucunda oluşurlar ve eğer PLK yaralanması varsa cerrahi önerilir. Yine kompresyon kırıklarında olduğu gibi, 25 derece üzeri lokal kifotik açılanma %50 veya daha fazla cisim yükseklik kaybı ve bazı cerrahlarca ek olarak kanalda daralma olması cerrahi stabilizasyonu gerektirir. Kanal daralmasına bağlı nörolojik defisit ile ilgili kritik bir eşik henüz tespit edilememiştir. Bu konuyla ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur. Stabil patlama kırıklarında TLSO 12 hafta önerilir. Korse takılınca korse içinde grafiler alınarak stabilite değerlendirilmelidir. Dizilimde korse içinde değişim minimalse hasta mobilize edilebilir ve yatak içinde dönmesi serbest bırakılabilir. Nörolojik defisit varlığında cerrahi tedavinin nörolojik düzelmeye olan katkısı tartışmalıdır. Bununla birlikte genel kanı bu durumlarda cerrahi stabilizasyon şeklindedir. Yapılan bir çalışmada da patlama kırıklarının cerrahi sonuçları ile konservatif tedavi sonuçları karşılaştırılmış ve erken dönemde dizilimin cerrahi ile daha iyi olduğu görülse de uzun takiplerde dizilim, fonksiyonel sonuç ve ağrı skorları arasında fark görülmemiştir [27]. Cerrahi tedavi posterior veya anteriordan yapılabilir. Pulmoner veya abdominal ek yaralanması olan hastalarda daha mantıklı bir seçenek olabilir. Bunun yanında azalmış operasyon süresi, azalmış kan kaybı ve benzer fonksiyonel sonuçlar nedeniyle posterior cerrahi zamanla primer olarak tercih edilmiş yöntem haline gelmiştir. Bununla birlikte izole posterior cerrahinin daha önceki dönemlerde anterior destek sağlayamadığı düşünülmekteydi fakat, yeni yöntemlerle posterior cerrahi ile interver- Derman Tıbbi Yayıncılık