Türkiye Acil Tıp Derneği SEDATİF/PARALİZAN İLAÇ SEÇİMİ Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Başak Bayram
Acilde entübasyon gereken hasta %30 hastada komplikasyon En sık desatürasyon %3 hastada EXİTUS Kritik kararlar RSI verecek misin? Ne zaman Hangi ilaç Hangi dozda
Kritik kararlar Hangi havayolu yöntemini seçeceğim RSI verecek miyim? Hangi ilaçları seçeceğim/hangi dozda? En zor soru ne zaman? 3
Olgu 1 40 yaşında bilateral pnömonisi olan erkek hasta Ciddi solunum sıkıntısı ile başvurdu Genel durum çok çok kötü, ajite Dispneik takipneik Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor KB; 108/67 Kalp hızı 140/dk SS; 30/dk O2 satürasyonu : %70 4
Ne yapalım 1. Hemen entübe edelim 2. Entübasyona gerek yok 3. Bekleyelim görelim 4.? 5
Hemen entübe edelim? İdeal sedatif ajan Ketamin Rokuronyum verdik İlk denemede entübe edemedik Sonuç O2 sat = okumuyor Bradikardik Ve arrest NEREDE HATA YAPTIK? 6
Hipoksi = RİSK
Delayed Sequence Intubation (DSI) Prosedüral sedasyon gibi Hasta sedasyonda spontan solurken/havayolunu korur Ketamin ideal ilaç Benzodiazepin ilave edilebilir Dexmedetomidin iyi alternatif Preoksijenizasyona başla Mümkünse CPAP O2 sat > %95 olana kadar Sonra paralize et ve entübasyona başla 8
DSI Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med2010 Apr 7 Hipokside ajite hasta Ketamin 1 1.5 mg/kg IV Preoksijenizasyon (tercihen CPAP) 2-3 dk Paralizan ver 40-60 sn ENTÜBE ET 9
Dexmedetomidin Precedex Alfa-2 agonist refleksleri ve solunum korunurken sedasyon sağlar 1 mcg/kg 10 dk da IV infüzyonla yeterli 3-5 dk preoksijenasyona kadar 10
Olgu 2 Genel durum bozukluğu ile acil servise başvuran erkek hasta GKS E2M4V3 KB; 70/40 mmhg KH; 80/dk O2 sat; %80 Hakkında başka bir şey öğrenemedik RSI için hangi ilaçları seçelim 11
HİPOTANSİYON Hemodinaminin stabil olmaması (özellikle hipotansiyon) Komplikasyonlar ve ölümün en önemli belirteci Schwartz et al. Anesthesiology 1995;82:367 Heffner et al. J Crit Care 2012 Aug;27(4):417 Etomidat ve Ketamin seçilebilecek iki ilaç 12
Etomidat Kan basıncına etkisi minimal Serebroprotektif etki Etki başlangıcı: 15-30 sn Pik etki: 3-5 dk Etki süresi: 5-10 dk Etkisi çabuk başlar, çabuk sona erer ABD de en çok kullnılan sedasyon ilacı
Ketamin Disosiyatif anestezi Analjezik bronkodilatatör etkili Etki başlangıcı: 1-3 dk Pik etki: Etki süresi: 10-20 dk Kan basıncını, kalp hızı ve kardiyak outputu arttırır Aort diss/ami hastalarına kullanılmamalı
Sorular? Etomidat adrenal yetmezliğe yol açar Sepsiste kullanımı? Ketamin kafa içi basıncını artırır Kafa travmalı hastada? 15
Tek doz Etomidat adrenal yetmezlik yapar mı? Yapar Ama uzun dönemde olumsuz etkisi yok Relative adrenal insufficiency in critically ill patient after rapid sequence intubation: KETASED ancillary study Journal of Critical Care Volume 29, Issue 3, June 2014, Pages 386 389
Sepsis hastasına en uygun ilaç? Etomidat ya da ketamin
Ketamin intraserebral basıncı artırır mı? Hipotansif kafa travmasında seçilecek ilaç Stollings J L et al. Ann Pharmacother 2013;48:62-76
Hipotansif hastada güvenli yöntem Hastanın resüsitasyonuna başla İhtiyacı olanı verdikten ve stabilize ettikten sonra RSI ver Kan replasmanı Sıvı İnotrop Sedasyon/paralizan ilaçlara güvenme 19
Puşe vazopressör kullanımı RSI ilaçlarına bağlı miyokardial depresyon ve hipotansiyon görülebilir Bu durumda vazopressörler kullanılabilir; Fenilefrin Efedrin Adrenalin Noradrenalin
Puşe vazopressör kullanımı (RSI sırasında ilaca bağlı ani hipotansiyon) ADRENALİN 1. 1 mg 10 cc SF e sulandır; karıştır. 2. Bundan 1 cc çek ve tekrar 10 cc SF e sulandır. Şimdi 10 mcg/ml lik bir adrenalin solüsyonu elde ettin (1:100.000) Bundan 0.5-2 ml yavaşça yap her 5dk da tekrarlayabilirsin (DOZ=2-20mcg) 21
Puşe vazopressör kullanımı (RSI sırasında ilaca bağlı ani hipotansiyon) EFEDRİN 1 ml efedrin 10 ml SF ile sulandır (1amp=50mg) Şimdi 1 ml= 5mg efedrin 1-2 ml (5-10mg) IV Gerekirse her 2-5 dk da IV 22
Olgu 3 Aort disseksiyonu düşünülen erkek hasta Aniden kötüleşiyor; bilinç kapanıyor KB; 200 / 120 mmhg KH; 150 / dk (monitörde VEV+) O2 sat; %84 CPAP Nitrat ve diüretik başlanıyor Tedaviye yanıt vermiyor ve O2 sat. düşüyor 23
Ne yapalım a) Pretreatment + sedatif ve paralizan b) Sedatif ve paralizan c) Sadece sedatif ilaç d) Crush entübasyon 24
Premedikasyon Ön ilaçlar :LOAD t 3 dakika Lidokain Gag refleksini baskılar KB ve KH ndaki artışı engelleyebilir İntrakraniyal basınca etkisi? Rutin kullanımına dair kanıtlar yetersiz Yine de olası olumlu etkileri için ICP ı azaltmak için kullanılabilir Opioid (fentanyl 2-3mcg/kg) Laringoskopiden 3-5 dakika önce Laringoskopi esnasında gelişen sempatik aktivite ile oluşan Hipertansif ve taşikardik yanıtı engeller
Premedikasyon Ön ilaçlar :LOAD t 3 dakika Atropin Özellikle küçük çocuklarda (<1yaş) Refleks bradikardi sık Bradikardiye karşı Özellikle süksinilkoline karşı gelişen bradikardinin önlenmesinde İlk dozunda gerekli değil ama tekrarlayan dozda gerekebilir
Premedikasyon kime? ABC Mnömoniği (pretreatment gereken hastalar) A airway B Brain and babies C cardiovascular direnci (astım vb) Lidokain 1.5 mg/kg entübasyondan 2-3dk önce Kafa içi basıncında artışın engellenmesi Lidokain+fentanyl Küçük çocuklarda vagal stimülasyon bradikardiye yol açabilir Atropin Özellikli KV hastalıklarda taşikardi ve hipertansiyondan korunma FENTANYL 27
Hangi opioid? Fentanyl Remifentanyl Sulfentanyl Hemodinamik parametrelerde fark yok Pouraghaei M ve ark. Anesth Pain Med. 2014 Jan 25;4(1):
Olgu 4 Ani gelişen bilinç kaybı nedeniyle AS e getirilen hasta E2M3V4 KB; 110/80 mmhg Nb; 86/dk O2 satürasyonu %92 İntrakraniyal kanama? Hangi indüksiyon ajanını kullanalım? 29
İntrakraniyal basınç artışı düşünülüyorsa Normotansif hastada Etomidat Ya da Ketamin Hipotansif hastada Etomidat Ya da Ketamin Hipertansif hastada Etomidat Midazolam ya da Propofol (hipotansif etkilerine dikkat) 30
Olgu 5 30 yaşında kadın hasta Status epileptikus nedeniyle entübasyon kararı verildi KB; 140/80 mmhg KH; 100/dk O2 sat; %94 Hangi indüksiyon ajanını kullanalım? 31
Status Epileptikus İlk seçilecek Midazolam Tiyopental Olabilir Propofol Kullanma Etomidat (myoklonusa neden olabilir Ketamin (stimülan etki) 32
Midazolam Dormicum, Demizolam, Zolamid 1 mg/ml, 5 ml amp 5mg/mL, 3 ve 10 ml amp Kullanım dozu: IV 0.1-0.3 mg/kg Etki başlangıcı: 1-3dk Pik etki: 3-5 dk Etki süresi: 1-2 saat Hipotansiyona dikkat
Propofol Diprivan amp 10 mg/ml Kullanım dozu: IV 1-2 mg/kg Etki başlangıcı: <1 dk Hipotansiyona dikkat Allerji sorgula Pik etki: 1-3 dk Etki süresi: 5-10 dk
Tiopental sodyum Pentothal sodium, Pental 0,5gr ve 1gr/amp Kullanım Dozu: IV 3-5 mg/kg Etki başlangıcı: 1 dk Pik etki: 3-5 dk Etki süresi: 15 dk Sedatif, hipnotik, anksiyolitik, antiepileptik En kısa etkili barbitürat Kafa içi basıncı azaltır Hipotansiyon dikkat
Olgu 6 Acil servise fenalaşma şikayetiyle getirilen hasta KH 40/dk (geniş QRS bradikardi) KB; 80/50 mmhg Arteriyel kan gazında ph = 7.2 PaCO2 = 28 HCO3= 18 ve Pa O2 = 50 K= 7.2 Genel durumu bozuluyor, entübasyon kararı verdiniz 36
Hangi paralizan ilacı kullanalım? t 0. dakika Paralizanlar Doz İndüksiyon zamanı Etki süresi Süksinil kolin 1-1,5 mg/kg 45-60 sn 10 dk Vecuronium 1-2 mg/kg 90-120 sn 60 dk Rocuronium 0,6-1 mg/kg 30 sn 45-60 dk Atracurium 0,6 mg/kg 90-120 sn 15-30 dk Mivakuryum????
Süksinil Kolin Kullanmayın Malign hipertermi öyküsü (kendisi veya ailede) Nöromuskuler hastalık (denervasyon + MS ve ALS gibi) Myestenia graviste kullanılabilir Muskuler distrofi Stroke (>72h) Rabdomiyoliz Yanık >72 h Ciddi hiperkalemi (özl EKG bulguları varsa) 38
Süksinil kolin Serum potasyum düzeyinde ~0.5mEq/L artışa neden olur Lack of a hyperkalemic response in emergency department patients receiving succinylcholine. Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N Acad Emerg Med. 1995;2(11):974 39
Kafa travmasında paralizan seçimi Nörolojik takip önemli Kısa etkili paralizan kullanılmalı Klavuzlarda halen ilk seçenek süksinil kolin Table 254-1 Suggested Agents for Rapid-Sequence Intubation in Patients with Traumatic Brain Injury (TBI) Induction agents (sedatives/hypnotics) Etomidate, 0.3 milligram/kg IV Propofol, 1 3 milligrams/kg IV Neuromuscular blocking agents (long-acting agents are not recommended for TBI patients) Succinylcholine, 1.0 1.5 milligrams/kg IV Rocuronium, 0.6 1.0 milligram/kg IV 40
Rokuronyum Hemen her durumda kullanışlı Günümüzde en çok kullanılan NMB Kısa etki başlangıcı ve etki süresi nedeniyle kullanışlı Etki başlangıcı 45-60 sn Etki süresi 45 dk ANTİDOTU olması kullanım endikasyonlarını artırdı 41
İndüksiyon ajanına uygun paralizan İndüksiyon ajanı Süksinil kolin rokuronyum vekuronyum PROPOFOL Birlikte bradikardiye yol açabilirler Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar Etki süresi vekuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar ETOMİDAT Her ikisinin etkisi de hızlı başlar ve sonlanır Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de uzar Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de uzar KETAMİN Birlikte IM kullanılabilirler Her ikisi de - inotrop Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar MİDAZOLAM Midazolam 60-90 sn önce verilmeli Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin etkisi de artar Stollings J L et al. Ann Pharmacother 2013;48:62-76 42
Olgu 6 50 yaşında karaciğer sirozlu hasta Genel durum bozukluğu nedeniyle entübasyon planlandı KH; 120/dk KB; 120/80 mmhg O2 sat; %92 RSI için hangi ilaçları kullanalım 43
Atrakuryum Hoffman eliminasyonu ile inaktive olur Etkisinin sonlanması karaciğer ve böbrekten atılımına bağlı değildir Hepatik yetmezliği olan hastada kullanışlı IV bolus 0.4-0.5 mg/kg 20-45 dk sonra 0.08-0.1 mg/kg verilebilir 44
Hazırda bulundurulması gereken antidotlar Flumazenil (Anexate) Benzodiazepinler 0.2 mg İV Max toplam doz 1mg Naloxan (Naloxon, Narcan) Narkotikler 0,4-2mg İV Gerekirse 2-3 dk aralıklarla Max toplam doz 10mg Suggammadex (Brilion) Nöromusküler blokerler 2 mg/kg İV
Suggamadex Rokurunyum ve vekuronyumun etkisini döndürür Entübe ve/veya ventile edilemeyen hasta 16 mg/kg IV (çabuk geri döndürmek için) 2mg/kg sıklıkla yeterli 46
Teşekkürler 47