OLGU OLGU 35 Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu 221 Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir OLGU Elliüç yaşında erkek olgu uyku polikliniğine; gece uykusuzluk, sık uyanmalar, eşi tarafından fark edilen uykuda nefes durmaları gözlenmesi üzerine başvurdu. Uykuda solunum bozuklukları açısından sorgulandığında tanıklı apne ile birlikte 15 yıldır horlamasının da olduğu öğrenildi. Yaklaşık dokuz yıldır kalp hastalığı olduğu ve 15 gün önce koroner arter by-pass operasyonu yapıldığını, sık uyanmalar, uykusuzluk ve sürekli halsizlik yakınmaları nedeniyle psikiyatri tarafından depresyon tanısı konulduğu ve yaklaşık bir yıldır antidepresan kullandığını belirtti. Koroner bypass sonrası kontrol ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50 bulunmuş, aritmileri de olduğu için amiodoran, aspirin ve isosorbid-5-mononitrat kullanmaktaydı. Sigara 23 paket yıl kullanmış, dokuz yıl önce kalp hastalığı olduğu söylenmesi üzerine sigara içmeyi bırakmıştı. Bu bulgular ile hastaya obstruktif uyku apne sendromu (OSAS) ve Cheyne-Stokes Sendromu ile ilişkili santral uyku apne sendromu (CSS-CSAS) ön tanıları ile polisomnografi planlandı. Polisomnografi yapıldığında uyku etkinliği %72, Evre 2 artmış (%64), Evre 3 (%8) ve REM (%11) oranı azalmış bulundu, uykuda REM dışında tüm evrelerde Cheyne Stokes Solunum (CSS) paterni izlendi, AHİ: 65/saat bulundu. İkinci gece pozitif hava yolu basınç (PAP) titrasyonu yapıldığında CPAP 10 mbar basınç ile tüm solunumsal olayların ve desatürasyonun düzeldiği gözlendi. Hastaya CPAP 10 mbar önerildi ve kontrole alındı. Hastanın birinci, üçüncü, altıncı ay ve bir yıl kontrollerinde cihaz uyumu iyi, takiplerde AHI in normal sınırlarda olduğu saptandı. Hastanın sık uyanmaları, gece uy-
222 Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan kusuzluk ve gün içinde yorgunluk, yakınmaları düzeldi. Antidepresan tedavi psikiyatri tarafından kesildi. Kardiyak açıdan takibinde ek patoloji izlenmedi. Cheyne-Stokes solunumu, uykuda periyodik olarak artan (kreşendo) ve azalan (dekreşendo) sonrasında santral apne ile seyreden ventilasyon bozukluğudur (Şekil 1). Uykuda periyodik olarak artan (kreşendo) ve azalan (dekreşendo) sonrasında santral apne ile seyreden ventilasyon bozukluğu. Cheyne-Stokes Sendromu (CSS) uyku ile ilişkili solunum bozuklukları grubunda santral uyku apne sedromları alt başlığında yer almaktadır (Tablo 1). Tanıda, polisomnografide kreşendo-dekreşendo ve santral apne solunum paterninin ardışık en az üç kez tekrarlaması ve ek olarak en az 10 dakika sürmesi ya da santral AHI > 5/h olması ana kriterdir (Şekil 2). Cheyne-Stokes sendromu ile ilişkili santral uyku apne sendromları kriterlerinde ise bu solunumsal bozukluğa neden olacak madde bağımlığı ya da ilaç kullanım öyküsü, yüksek irtifa ile ilişkili solunum bozukluğunun olmaması gerekir. Kalp yetmezliği, inme ya da böbrek yetmezliği genellikle eşlik eder. Klinik bulgular obstrüktif uyku apne sendromuna (OSAS) benzese de yakınmalar daha hafiftir. Bu olgularda özellikler gece sık uyanmalar, uykuya dalma ve sürdürme sorunlarıyla insomni ön plandadır. Eşler tarafından uykuda apneler tarif edilebilir. Horlama, OSAS ile birlikte CSS olduğunda ya da santral apne sonrasında hava yolu direncini aşmak için hafif şiddette görülebilir. Gün içinde uykululuk, yorgunluk yakınmaları OSAS a göre daha hafiftir. Obstrüktif apneler uykunun REM döneminde daha ağırlaşırken CSS da REM döneminde genellikle solunum paterni düzelmektedir (Şekil 3). Uykunun REM döneminde solunum paterninin düzelmesinde ileri sürülen Şekil 1: Cheyne-Stokes solunum paterni.
OLGU 35 Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu 223 Tablo 1. Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları. 1. Obstrüktif uyku apne bozuklukları a. Obstrüktif uyku apne, yetişkinlerde b. Obstrüktif uyku apne, pediatrik 2. Santral uyku apne sendromları a. Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte santral uyku apne (CSS-CSAS) b. Cheyne-Stokes solunumu olmaksızın medikal hastalıklara bağlı santral uyku apne c. Yüksek irtifa periodik solunumuna bağlı santral uyku apne d. İlaç ve madde kullanımına bağlı santral uyku apne e. Primer santral uyku apne Çocukların primer santral uyku apnesi Prematürlerin primer santral uyku apnesi f. Tedavi ile ortaya çıkan santral uyku apne 3. Uyku ile ilişkili hipoventilasyon bozuklukları a. Obezite hipoventilasyon sendromu b. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu c. Hipotalamik disfonksiyonla birlikte geç başlangıçlı santral hipoventilasyon d. İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon e. İlaç ve madde kullanımına bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon f. Medikal hastalıklara bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon 4. Uyku ilişkili hipoksemi bozuklukları Uyku ilişkili hipoksemi İzole semptomlar ve normal varyantlar a. Horlama b. Katatreni (uyku ile ilişkili inleme) REM uyku Şekil 2: Polisomnografide Evre 2 uykuda 10 dakikalık kesitte Cheyne-Stokes paterni.
224 Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan Şekil 3: Polisomnografide 10 dakikalık kesitte REM uykuda Cheyne-Stokes paterninin kaybolması. mekanizmalar; REM döneminde santral sinir sisteminin PaCO 2 duyarlılığının azalması, solunum ve kas aktivitesinin azalması ve uyanabilirlik (arousal) eşiğinin yükselmesi şeklinde belirtilmektedir. Cheyne-Stokes sendromu konjestif kalp yetmezliğinde %30-40 olguda görülebilmektedir. Özellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük, atrial fibrilasyonu olan ve uzamış dolaşım zamanı olan düşük kalp debili olgularda daha sık izlenmektedir. Cheyne-Stokes solunum paterni gelişmesinde; uzamış dolaşım zamanı serebrovasküler dolaşımdaki PaCO 2 ve H+ dengesini değiştirmekte, solunum yanıtında bozulmaya neden olmaktadır. Özellikle uykuya dalma ve kısa süreli uyanıklık dönemlerinde santral sinir sisteminin PaCO 2 eşiğindeki değişiklikler CSS gelişimini daha belirgin hale getirmektedir. Bu nedenle uyku sırasında evre 1-2 dönemlerde arousal yanıtının da daha belirgin olması nedeniyle daha sık görülmektedir. Tedavide altta yatan kalp yetmezliğinin kontrol altına alınması çok önemlidir. Kalp yetmezliğinin uygun tedavisine rağmen solunum paterni düzelmeyen olgularda pozitif basınç tedavisi (PAP) önerilebilir. Tedaviye öncelikle CPAP ile başlanması, yanıt alınamayan olgularda sırasıyla BPAP-S, BPAP-ST ve ASV moduna geçilmesi önerilmektedir. Olgumuzda CPAP 10 mbar basınçta solunum paterninde düzelme sağlanmış ve takiplerde de herhangi bir bozukluk izlenmemiştir. Bu nedenle daha ileri modlara geçilmemiştir (Şekil 4). CPAP tedavisi; üst hava yolu direncini azaltarak kollabe ve ventile olmayan alveolleri açar ve oksijenasyonu artırır. İntratorasik basıncı arttırarak interstisyel sıvı vasküler kompartımana çekilir ve pulmoner ödem düzelir. Miyokardiyal transmural basınç
OLGU 35 Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu 225 Şekil 4: CPAP titrasyonu 10 mbar basınçta solunum paterninin normale dönmesi. farkını azaltarak miyokard gerilimi ve yükü azalır, kalbin ön yükü ve ard yükü azalır, sonuçta atım hacmi ve kalp debisi artar. Solunum sırasında plevral basınç dalgalanmalarını engelleyerek kalp hızı değişkenliğini azaltır. Ölü boşluk oluşturarak, PaCO 2 düzeyini artırır, CO 2 deki dalgalanmaları azaltır. Sempatik aktiviteyi azaltır. Miyokard kanlanmasını (oksijenasyonu) düzelterek aritmileri giderir. Dispneyi düzeltir, yaşam kalitesini artırır. Hasta PAP tedavisi kullanamadığında alternatif olarak eğer hiperkapni yok ise gece nazal oksijen tedavisi verilebilir. Medikal tedavilerden teofilin ve asetazolamit santral apnelerin tedavisinde denenmiş, etkili olabildiği gösterilmiş, fakat yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımı sınırlıdır. Santral sinir sistemi uyarımını baskılamak açısından karbondioksit inhalasyonu denenmiş, fakat kolay elde edilebilir ve uygulanabilir bir gaz olmaması nedeniyle, günümüzde tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir. Son zamanlarda frenik sinir stimülasyonu ya da atrial overdrive pace uygulamaları da yapılmaktadır. Anahtar Bulgular Kalp yetmezliği, inme ve böbrek yetmezliği olan kişilerde uyku bozukluğu, horlama, uykuda nefes durması ya da solunum paterninin değişmesi poliklinik takiplerinde sorgulanmalıdır. Bozukluk saptandığında polisomnografi yapılması uygun olur. Obstrüktüf uyku apne sendromu olabileceği gibi santral uyku apne sendromu ve özellikle Cheyne-Stokes sendromu bu olgularda sık görülmektedir. Uykuda solunum bozuklukları saptanması durumunda PAP tedavisi açısından hasta değerlendirilmelidir. Uygun basınç ve mod ile hastanın uyku ve yaşam kalitesi düzelmekte morbidite ve mortalite azalmaktadır.
226 Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan KAYNAKLAR 1. Inönü Köseoğlu H, Kanbay A, Köktürk O. The treatment of central sleep-apnea syndrome, updated information, and review of the literature. Tuberk Toraks. 2014;62(1):68-78. 2. American Academy of Sleep Medicine: International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual, 2nd ed. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine 2005. 3. Bitter T, Westerheide N, Hossain SM, Prinz C, Horstkotte D, Oldenburg O. Symptoms of sleep apnoea in chronic heart failure--results from a prospective cohort study in 1,500 patients. Sleep Breath. 2012 Sep;16(3):781-791. 4. Momomura S. Treatment of Cheyne-Stokes respiration central sleep apnea in patients with heart failure. J Cardiology 2012; 59: 110-116. 5. Demir AU. Santral uyku apne sendromu (CSA). In: Kaynak H, Ardıç S. Uyku Fizyolojisi ve Hastalıkları. İzmir. Nobel Matbaacılık. 2011:177-187.