Giriş Torasik Outlet Sendromu toraks çıkışında nörovasküler yapılara olan bası nedeniyle genellikle nörolojik semptomların ön planda olduğu klinik tablodur. Olguların yaklaşık %10-15 inde vasküler semptomlar görülür. Etyolojik faktörler arasında en büyük yeri konjenital bantlar, servikal kosta ve yedinci servikal vertebranın uzun transvers çıkıntısı gibi anatomik oluşumlar önemli yer tutar. Tedavisinde öncelikle medikal tedavi ve fizik tedavi uygulamaları kullanılmakla birlikte seçilmiş vakalarda cerrahi girişimler de olumlu sonuç verir. Torasik Outlet Sendromu ile ilgili bilgiler yaklaşık 300 yıla yakın bir zamandır bilinmektedir. İlk kez Galen ve Vesalius tarafından tanımlanmış olan servikal kostanın, 1742 yılında Hunauld tarafından Torasik Outlet Sendromu semptomlarındaki yeri ve önemi bildirilmiştir. Wright ise 1845 yılında bazı semptomların pektoralis minör tendonuna bağlı geliştiğini vurgulamıştır. Servikal kostaya nedeniyle ortaya çıkan semptomlara yönelik ilk basit cerrahi 1818 yılında Casper, ilk servikal kosta rezeksiyonu ise 1861 de Coote tarafından gerçekleştirilmiştir. 1903 yılında, Bramwell tarafından birinci kostanın nörovasküler bası semptomlarındaki rolü tanımlanırken, 7 yıl sonra Murphy birinci kosta rezeksiyonu yapan ilk cerrah olmuştur. Subklavyen arter anevrizmasının nedeninin kompresyonun distalindeki turbulan akım olduğu 1916 yılında Halsted tarafından dile getirilmiştir. Torasik Outlet Sendromu için önemli bir tanı testi olan Adson testinin tanımlanması ise 1927 yılında Adson ve Coffey in üst ekstremitede kompresyon nedeniyle oluşan sendromları, skalen antikus kas cerrahisi ile tedavi etmeleri neticesinde olmuştur. 1943 yılında kostaklavikular sendromu tanımlayan Falkoner ve Weddell, tedavi olarak birinci kosta rezeksiyonunu önerirken, hastalığı olan toraks çıkış sendromu olarak tanımlayan Peet tarafından 1956 yılında cerrahi tedaviden çok cerrahi dışı tedavi yöntemleriyle tedavi edilmesi gerektiğini savunmuştur. Günümüzdeki anlamıyla Torasik Outlet Sendrom tanımı ilk kez 1958 de Rob ve Standeven tarafından kullanıldı. Clagett 1962 yılında semptomların önlenmesi amacıyla birinci kosta rezeksiyonu için posterior paraskapular yaklaşımı, 1964 yılında ise David Roos transaksiller girişim yöntemini tanımladı. Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan Torasik Outlet Sendromu 1
Konjenital fibromusküler bantlar 1920 de tanımlanmasına karşın, 1976 yılında David Roos sınıflandırılmış, daha sonra Juvenon tarafından iki bant daha tanımlanmıştır. Anatomi Kompleks nörovasküler yapıların sayı ve yoğunlukça çok olması ve bunları çevreleyen kas ve kemik yapıların arasında yerleşmiş olması nedeniyle torasik çıkışın anatomisi oldukça komplekstir. Mevcut anatomik yapı içerisinde Torasik Outlet Sendromu adına en önemli anatomik yapı servikoaksiller kanaldır. Torasik boşluğu terk ederken brakiyal pleksusu çaprazlayan subklavyen damarlar, brakiyal pleksusun dalları ile birlikte servikoaksiller kanaldan geçer ve üst ekstremiteye ulaşır. Birinci kosta tarafından ikiye ayrılan servikoaksiller kanalın birinci bölümünü, kostanın hemen proksimalinde kalan kostaklavikuler aralık ve skalen üçgen, ikinci bölümünü ise distalindeki aksiller çukur oluşturur. Proksimalde kalan bölümü üstte birinci kosta, ön-iç tarafta sternum kenarı, kostokorokoid ligaman ve klavipektoral fasya, arka-dış tarafta medius skalen kaslar çevrelemiştir. Birinci kostadaki skalen tüberkülüne skalen antikus kasının yapışması ile kostaklavikular boşluk, subklavyen venin çıktığı anteriyor boşluk ve subklavyen arter ve brakiyal pleksusun çıktığı posteriyor boşluk olmak üzere ikiye ayrılır. Aksiller bölgedeki kemik ve tendonlardan dolayı nörovasküler kompresyon gelişebilir. Nörovasküler yapıların üst ekstremiteye ulaşmadan önce seyirleri esnasında geçtikleri, daralma ve kompresyonun oluşabileceği potansiyel bölgeler mevcuttur. İnterskalen Üçgen Kenarlarını 3-6. servikal vertebralardan başlayan ve birinci kostanın skalen tüberkülüne yapışarak sonlanan anterior skalen kas ve 2-7. Servikal vertebraların transvers proçeslerinden başlayarak birinci kostanın retro auriküler tüberkülünde sonlanan median skalen kasın oluşturduğu, tabanında ise birinci kostanın bulunduğu alandır. Üçgenin iç kenarını oluşturan medial skalen kasın yapışma yeri önde olduğunda brakiyal pleksusa basısına neden olabilir. Bunun dışında medial skalen kasın fibromusküler 2
band halindeki ön kenarı da servikal kosta olmaksızın Torasik Outlet Sendromu oluşumuna neden olabilir. İnterskalen üçgenin içinden brakiyal pleksusa ait tüm trunkuslar geçerken, sadece inferiyor trunkus ve subklavyen arterin, skalen üçgenin tabanını oluşturan birinci kosta ile ilişkisi mevcuttur. Olası bir konjenital anomalide ve sonradan gelişebilecek kırıklarda, öne eğimli olan birinci kostanın, trunkus ve arter basısı nedeniyle nörovasküler kompresyon oluşabilir. Sternokostaklavikular Aralık Nörovasküler yapıların geçtiği ve bası ile ilişkili bölgelerin en proksimalinde yer alan ve en genişi olan sternokostaklaviküler aralığı; önde sternum, arkada vertebra gövdesi sınırlarken, lateral kenarını ise birinci kosta sınırlar. Akciğerlerin apeksi ve plevranın bulunduğu aralıkta, nörovasküler yapılardan sempatik gangliyonlar, juguler ven ve boyun lenfatikleri ve brakiyal pleksusun medulla spinalisden yeni çıkmış kökleri yer alır. Bazı tiroid, paratiroid ve timus, lenf bezi hiperplazileriyle birlikte, akciğerin apeksini tutan tümörlerin, alandaki köklere basısı sonucu Torasik Outlet Sendromu semptomları oluşabilir. Kostaklavikular Aralık Nörovasküler yapıların interskalen üçgeni terk ettikten sonra girdiği kostaklavikular aralık, önde kostaklavikular ligament, arkada medial skalen kas, üstte klavikulanın orta 1/3 lük kısmı ve altta birinci kosta ile sınırlanmış boşluktur. Klavikulanın sternumun manubriumu ve akromiyonla, birinci kostanın ise doğrudan sternum ile yaptığı eklemlerden dolayı bu aralığın üst ve alt kenarları hareketlidir. Bu hareket kolun ve omzun çeşitli pozisyonlarında fizyolojik daralmalara neden olabilir. Ayrıca klavikulaya kırıkları ve sonrasında gelişen kallus, klavikulanın bazı tümörleri de aralığı daraltıp, Torasik Outlet Sendromu semptomlarına neden olabilir. Pektoralis Minör Aralığı Göğüs duvarı ile korakoid çıkıntıya tutunan pektoralis minör tendonu arasında kalan boşluktur. Boşlukta transvers olarak seyreden nörovasküler yapılara, ekstremitedeki hiperabduksiyon ile 3
birlikte pektoralis minör tendonunun basısı sonucu Torasik Outlet Sendromu semptomları oluşabilir. Fonksiyonel Anatomi Solunum işleminde, inspiryum esnasında fizyolojik olarak, toraks hacmini genişletmek amacıyla tüm kostalar öne ve yukarıya doğru yer değiştirirken, anteriyor skalen kasın kasılması ile birlikte birinci kosta da bu yönde hareket eder ve klavikulaya yaklaşır. Klavikulaya yaklaşan birinci kosta kostaklavikular aralığın daralmasına neden olur. Amfizemli hastalarda artmış olan fonksiyonel rezidüel kapasitenin kalıcı olarak birinci kostayı yukarda tutması ve gençlerde musküler aktiviteye bağlı olarak skalen kaslardaki hipertrofi kostaklavikular aralığı kalıcı olarak daraltabilir. Özellikle üst ekstremite hareketleri sırasında servikoaksiller kanalda daralma olur ve sonuçta nörovasküler yapılara bası oluşur. Kolun abduksiyonu ile klavikula posteriyora kayar, birinci kosta ve anteriyor skalen kas arasındaki aralığı daraltır. Hiperabduksiyon ile birlikte pektoralis minör tendonunun nörovasküler yapıları korakoid çıkıntı ve humerus başı arasında sıkıştırması sonucu Torasik Outlet Sendromu semptomları oluşabilir. Korokoid çıkıntının hiperabduksiyon esnasında aşağıya doğru artmış hareketi basının artmasına sebep olur. Sternum ile klavikula arasında, genellikle 15-20 olan sternoklavikuler eklem açısı daraldıkça, dış tarafta bulunan korakoid çıkıntı ile nörovasküler yapıların arasındaki boşluğu daraltır ve bası oluşur. İnterskalen üçgenin içinden brakiyal pleksusa ait tüm trunkuslar geçerken, sadece inferiyor trunkus ve subklavyen arterin skalen üçgenin tabanını oluşturan birinci kosta ile ilişkisi mevcuttur. Olası bir konjenital anomalide ve sonradan gelişebilecek kırıklarda, öne eğimli olan birinci kostanın, trunkus ve arterlere yapacağı bası nedeniyle nörovasküler kompresyon oluşabilir. Skalen üçgende oluşan darlıklar Torasik Outlet Sendromu oluşmasında önemli bir faktördür. Daseler ve Anson tarafından yapılan araştırmada, kadavralarda normal skalen üçgen tabanı ortalama 1,2 cm. olarak bildirilmiş ve Torasik Outlet Sendromu olan erkeklerde bu genişli- 4
ğin 0,77 cm, kadınlarda 0,67 cm. ye düştüğünü belirtmişlerdir. Anteriyor ve median skalen kaslar arkaya doğru 2-3 cm. birlikte seyrettikten sonra ayrılırlar. Bu esnada apeks tarafında üçgenin tepe açısı oluşur. Torasik Outlet Sendromlu olgularda, iki kasın apeksteki birlikteliklerinin 2-3 cm den daha fazla olduğu, bazı olgularda iki kasın çaprazlaştığı ve brakiyal pleksusun C5, C6 ve C7 köklerinin, apekse olması gerekenden daha yakın oldukları saptanmıştır. Bu anatomik değişiklikler Torasik Outlet Sendromuna ait birçok semptomun da nedenidir. 5
Etyoloji Torasik Outlet Sendromu Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan Torasik Outlet Sendromunda temel etyoloji bölge anatomisindeki darlıktır. Dar olan bölge anatomisinde konjenital etkenlerin yanında travma ve ateroskleroz gibi edinsel bazı faktörler bu darlığın artmasına neden olarak Torasik Outlet Sendromuna zemin hazırlamaktadır (Tablo 1). Konjenital fibromüsküler bantlar nontravmatik Torasik Outlet Sendromunun %34 ünde etyolojik neden olarak karşımıza çıkarken, Torasik Outlet Sendromlu hastalarda %30 oranında kemik anomalileri görülmektedir. En sık karşılaşılan kemik anomalisi servikal kostadır. Değişik nedenlerle çekilmiş akciğer grafileri incelendiğinde servikal kostanın popülasyonda görülme sıklığı %1 iken, servikal kostası olanların sadece %10 unun Torasik Outlet Sendromu açısından semptomatik olarak değerlendirilmiştir. Torasik Outlet Sendromu açısından semptomatik kadınlarda servikal kosta daha sık görülürken bu oran kadın/erkek arasında 2/1 dir. Sevikal kosta anomalileri 1869 yılında Gruber tarafından anatomik özelliklerine göre sınıflandırılmış, bu sınıflamada servikal kostanın boyutları ve birinci kosta ile ilişkileri değerlendirilmiştir (Tablo 2). Servikal kostadan sonra sık karşılaşılan anomalilerden biri de 7. servikal vertebranın geniş transvers çıkıntısıdır. Bunlar dışında Tablo 1. Torasik Outlet Sendromunda Etyolojik Faktörler Anatomik Faktörler Konjenital Anomaliler Travmatik Faktörler Subkorakoid alan Darlığı İnterskalen üçgen darlığı Kostaklavikular alan darlığı Servikal kosta Fibrömüsküler babantlar Rudimenter birinci kosta Skalen kas hipertrofileri Bifid klavikula Birinci kostanın ekzositozu Omohyoid kas hipertrofısi C7 Uzun transvers çıkıntısı Klavikula kırıkları Omuz çıkıkları Omzun ani hareketleri Servikal spondilozis Üst ekstremite künt travmaları 6
Tablo 2. Servikal kosta sınıflandırılması Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Boyu 2,5 cm den küçük Boyu 2,5 cm den büyük, ucu serbest Birinci kosta ile fibröz ilişkisi olan tam bir kosta Birinci kosta ile kartilaj eklem ilişkisi olan tam bir kosta Torasik Outlet Sendromuna neden olan anomaliler arasında rudimenter birinci kosta, bifid klavikula ve birinci kosta ekzositozları sayılabilir. Sevikal kosta, servikal vertebra geniş transvers çıkıntısı, rudimenter 1.kosta, bifid klavikula gibi birçok kemik anomalisi direkt radyografik olarak saptanabilirken, anormal birinci kosta sendromu, kostaklavikular sendrom, rucksack paralizisi ve nontrombotik subklavian arter obstrüksiyonu Torasik Outlet Sendromu etyolojisinde rolü olan kemik kökenli nedenler olmalarına karşın radyolojik olarak saptanamazlar. Torasik Outlet Sendromu nedeni ile opere edilmiş hastaların %90 ında konjenital fibromusküler bantlar saptanmıştır. Konjenital fibromüsküler bantlar 1920 de tanımlanmasına karşın, 1976 yılında David Roos 12 tip halinde sınıflandırılmış, daha sonra Juvenon tarafından 1995 yılında tip 13 ve tip 14 olarak iki bant daha tanımlanmıştır (Tablo 3). Kemik yapılar dışında, skalen kaslarda oluşan hipertrofik değişiklikler de Torasik Outlet Sendromu etyolojisinde oldukça önemlidir. Hipertrofiye uğrayan skalen kas birinci kostayı yukarı çekerek skalen üçgeni daraltır. Skalen kasların yapışma yerlerindeki anormallikler ve fibromusküler bantlardanbiri olarak sayılan skalenus minimus kasının varlığıda Torasik Outlet Sendromu için etyolojik faktörler arasındadır. Bölgenin yumuşak doku enfeksiyonları ve konnektif doku hastalıkları da Torasik Outlet Sendromuna neden olabilir (Tablo 4). Travma, Torasik Outlet Sendromunun gelişiminde oldukça önemli bir yer tutar. Geçirilmiş minör baş-boyun travmaları dahi Torasik Outlet Sendromuna neden olabilir. Bazı araştırmalarda travmanın %80 oranında TOS etyolojisinde sorumlu olduğu belirtilmişse de genellikle majör travmaların buna neden olduğunu bildiren çalışmalarda mevcuttur. Özellikle omuz dislokasyonları 7
ve klavikula kırıkları nörovasküler basıyı arttıran başlıca travmatik nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Tablo 3. Roos Klasifikasyonu Roos Klasifikasyonu Tip I Tip II Tip III Tip IV Tip V Tip VI Tip VII Tip VIII Tip IX Tip X Tip XI Tip XII Tip XIII Tip XIV Servikal kostadan başlar, T1 kökünün altından geçerek birinci kostanın skalen tüberkülün yanına yapışır Uzun C7 transvers proçesinden başlar, birinci kostanın skalen tüberkülün yanına yapışır. Etkisi servikal kostayla benzerdir. Birinci kostanın boyun kısmından başlayıp, aynı kostanın skalen tüberkülünde sonlanır. Median skalen kasın başlangıcından başlar ve anterior skalen kas ile birlikte birinci kostada sonlanır brakiyal pleksusun alt trunkusuna yakın komşuluğu vardır. Skalen üçgenin tepe noktasından başlar, skalen kasların arasında seyreder ve birinci kostaya yapışır. Skalen minimus kas anomalisidir. Skalen üçgenin tepe noktasından başlar, skalen kasların arasında seyrederek plevra ve akciğer kupulası üzerinde sibson fasyasında sonlanır. Skalen minimus kas anomalisidir Anteriyor skalen kasın ön yüzünden başlar, birinci kostanın kostakondral bileşkesi ya da sternumda sonlanır. Subklavyen ven basısından sorumludur. Median skalen kasın ön yüzünden başlar, birinci kostanın kostakondral bileşkesi ya da sternumda sonlanır Birinci kostanın iç kısmında, posteriyorda perde şeklinde uzanan bir fasyadır. Servikal kosta ya da birinci kosta başından başlar ve skalen tüberküle yapışır, buradan da sternoklavikuler ekleme ya da sternuma uzanır. V şeklindedir. Anteriyor ve median skalen kas lifleri arasında seyrederek brakiyal pleksus kökleri arasına ulaşır. C5, C6 kökleri arasından anteriyor skalen kasının üst kısmına yapışarak sonlanır. brakiyal pleksus kökleri incelen anteriyor skalen kas liflerinin içerisinden geçmektedir. Anterior skalen kasın önünde sinir köklerinin arkasından geçen fibröz bantlardır. 8
Tablo 4. Yumuşak doku kaynaklı Torasik Outlet Sendromu nedenleri Travmatik Konjenital İnflamatuar Neoplazmlar Skalenus antikus sendromu Servikal ligaman ve bantlar Enfeksiyonlar Pancoast tümörü Skalenus medius sendromu Skalen kasların anomalik yapışması Konnektif doku hastalıkları Skalenus minimus kası Pektoralis minör sendromu Nontrombotik subklavian ven obstrüksiyonu Edinsel faktörler arasında kişinin mesleği de Torasik Outlet Sendromu için predispozan bir faktördür. Özellikle masa başı işlerde uzun süre çalışanlar (bilgisayar ve santral memurluğu, kâtiplik) ve titreşimli makine kullanan yol işçilerinde üst ekstremitenin yoğun olarak kullanılmasından dolayı, boyun kaslarında gerilme, postür bozukluğu gibi nedenler Torasik Outlet Sendromu gelişmesine yatkınlığı arttırır. Bunun dışında kadın cinsiyeti için aşırı kilo ve büyük göğüsler de postürü bozarak Torasik Outlet Sendromuna zemin hazırlar. 9
Klinik Bulgular ve Tanı Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan Torasik Outlet Sendromunda semptomlar servikoaksiller kanaldaki basıdan etkilenen nörovasküler yapıya göre değişiklik gösterse de genel olarak en sık karşılaşılan semptom ağrıdır. Ağrı hemen her hasta grubunda gözükmektedir. Torasik Outlet Sendromu için semptomlar nörolojik, kas-iskelet ve vasküler semptomlar olarak sınıflandırılabilirken, tüm hastalarda nörolojik bulgular ortaya çıkarken, vasküler bulgular hastaların %13-46 ında görülmektedir. Nörolojik Bulgular Torasik Outlet Sendromlu olgularda servikoaksiller kanalda en sık basıya uğrayan anatomik yapı brakiyal pleksusun ve dallarıdır. Olguların çoğunda nörolojik bulgular görülürken bunlar arasında ağrı, parestezi ve kas güçsüzlüğü en yaygın olarak karşılaşılan semptomlardır. Brakiyal pleksus basısına bağlı olarak ortaya çıkan ağrı en sık gözlenen semptomdur. Basıya maruz kalan trunkuslara göre değişik lokalizasyonlarda ağrı görülebilir. Torasik Outlet Sendromu 1. Ağrı: C5 seviyesinden başlayıp C6-C7-C8 servikal kökleri ile ve T1 torakal sinir kökünü de içine alarak oluşan brakiyal pleksus kökleri spinal kanalı terk ettikten sonra anteriyor ve median skalen kaslar arasında seyreder. a) Üst Pleksus Tipi Ağrı Üst trunkusu oluşturan C5-C7 köklerinin basıya maruz kalması ile üst pleksus tipi ağrı oluşur. Üst trunkusa ait kökler özellikle skalen kas hipertrofilerinde ve skalen üçgen apeksine olan bası etkenlerinde kompresyona uğramaktadırlar. Bu ağrı tipinde lokalizasyon genellikle supraklavikular bölgededir ve önde göğüs ön kısmı ile boyunda juguler bölgeye, arkada ise skapula arkası ve paraskapular alana doğru yayılmaktadır (Resim 1A). Ekstremitedeki ağrı ise, bası ile aynı tarafta ve radiyal sinir seyrine bağlı olarak ekstremite dış yarısında ve 1-2-3. parmaklarda hissedilmektedir. b) Alt Pleksus Tipi Ağrı C8 ve T1 köklerinin birleşmesi ile oluşan alt trunkusun basısında alt pleksus tipi ağrı oluşur. Bu ağrı tipinde ise lokalizasyon göğüs ön duvarında, bası tarafında supraklavikular bölgede, arka- 10
Resim 1. Torasik Outlet Sendromu olan hastada üst pleksus (A) ve alt pleksus (B) sinir basısına bağlı ağrının dağılımı da ise tam skapula üzerindedir (Resim 1B). Üst pleksus tipi ağrıdan farklı olarak bu ağrı tipi herhangi bir yayılım göstermez. Ekstremitedeki ağrı ise ekstremitenin iç yarısında ve elde hipotenar bölgede hissedilmektedir. 2. Parestezi Ağrıdan sonra ensık görülen nörolojik semptom ise parestezidir. Hastalar genellikle paresteziyi uyuşukluk, karıncalanma, keçelenme ve yanma şikayetleri ile ifade etmektedirler. Lokalizasyon olarak bası altındaki köklere göre değişirken, ağrı ile hemen hemen aynı lokalizasyonlardadır. Tüm parmaklarda yaygın olarak rastlanırken, özellikle 3-4-5. parmaklarda daha sık gözlenmektedir. 3. Motor bulgular Torasik Outlet Sendromunda olguların %95 inde ağrı ve parestezi gözlenirken, motor semptomlar ise olguların sadece %10 unda görülmektedir. Motor sinirlere direkt bası sonucu, ilgili kaslarda güçsüzlük ve denervasyon atrofisi sıkça görülür. Supraskapular, dorsal ve skapular sinirlerin etkilendiği brakial pleksusun üst dallarına olan basıda omuz, boyun ve sırt bölgesinde güçsüzlük gözlenmektedir. Brakiyal pleksusun alt dallarına olan motor basıda ise kol, önkol ve özellikle hipotenar bölgenin güçsüzlüğü ve ilgili bilge kaslarının atrofisi gözlenir. 11
Kas İskelet Bulguları Travmatik Torasik Outlet Sendromunda sıkça gözlenen ağrıların lokalizasyonu özellikle sırtta trapezius kası üzeri, paravertebral ve paraskapular bölgeler ile boyun ve oksipital bölgedir. Travma sonrasında skalen kaslarda oluşan ani kontraksiyon nedeniyle baş-boyun ağrısı gelişebilir. Sadece kemik anomalilerin olduğu Torasik Outlet Sendromu olgularında bu tip ağrılar gözlenmezken, anomalilere travmanın eşlik ettiği hastalarda görülme sıklığı artar. Vasküler Bulgular Torasik Outlet Sendromuna neden olan bası eğer subklavyen arter ve subklavyen veni de etkiliyorsa hastalarda vasküler bulgular görülür. Vasküler bulgular nörojenik bulgulara göre çok daha az görülmekle birlikte, hastalarda arter basısıyla daha sık karşılaşılmaktadır. Sadece subklavyen arterin basısının görüldüğü olgular Torasik Outlet Sendromu olgularının yaklaşık %10 u iken, subklavyen ven basısı %2 sıklıkla görülmektedir. Arter basısı olan taraf ekstremitede arteryal dolaşım yetmezliğinde görülen soğukluk, ağrı, solukluk ve renk değişikliği bulguları oluşur. Kladikasyo intermitant tarzında olan aşrı, özellikle üst ekstremite hareketleriyle oluşan ve istirahat ile azalan yapıdadır. Yine basının olduğu taraf üst ekstremitede deri kurur ve kabalaşır, deri kepeklenir, tırnaklarda incelmeler ve kolay kırılmalar olur ve tırnak uzaması gecikir. 1) Subklavyen Arter Uzayan arter basılarında subklavian arter yetmezliğine bağlı ileri evrelerinde ekstremitedeki beslenme bozukluğuna bağlı gangrenden nekroza kadar şiddetli klinik görülebilir. Kompresyona uğrayan subklavyen arter tarafındaki üst ekstremitede incelme ve kuvvet kaybı gelişebilir. Kronik arter basısının söz konusu olduğu olgularda basının hemen distalinde, yüksek basınçlı akımın darlık bölgesinden sonra oluşan türbülans nedeniyle oluşturduğu poststenotik dilatasyon gözlenir. Tedavi almayan ve uzun süre basının olduğu olgularda poststenotik bölge yalancı anevrizma halini alır ve trombüs oluşumuna zemin hazırlar. Trombolitik tedavinin uygulan- 12
madığı olgularda trombüsler perifere atılır ve akut arter tıkanıklarına yol açar. Subklavyen arterin seyri esnasında brakiyal pleksusa yakın komşuluğu nedeniyle genelde her iki oluşuma bası olur ve vasküler bulgulara nörolojik bulgular da eşlik etmektedir. Semptomların birlikte görülmesine neden olmaktadır. Ayrıca tek başına brakiyal pleksusun basısı da pleksusun somatik dallarına katılan sempatik dalların irritasyonu sonucu oluşan sempatik deşarj sonrası oluşan vazokonstruksiyonun vasküler semptomlarının şiddetlenmesine yol açabilmektedir. Sempatik dallara olan bası uzun sürdüğünde ise sempatik aktivite azalır ve vasküler bası semptomları hafifler. Hafifleyen bulgular nedeniyle hasta da göreceli bir iyileşme olduğundan tanı ve tedavide gecikmelere görülebilir. 2) Subklavyen Ven Subklavyen ven basısının oldukça nadir görülmesi, ven basısına bağlı bulgularında az görülmesine neden olur. Ven basısının olduğu olgularda ekstremitelerde venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak göllenme, ekimotik renk değişiklikleri, dolgunlukta artma, kollaterallerde genişleme gibi bulgular oluşur. Paget-Schrotter Sendromu olarak bilinen üst ekstremite venöz yetmezliği, ödemli ve ince deri ile birlikte nemlilikte artış ile karakterize bir sendromdur. Venöz sisteme ait trombüsler de bası sonrasında nadir de olsa görülebilir. Tanı Tüm hastalıkların tanısında olduğu gibi Torasik Outlet Sendromu için de öncelikle anamnez, fizik muayene yöntemleri ve sonrasında laboratuvar teknikleri oldukça önemlidir. Anamnez Pek çok hastalıkta olduğu gibi Torasik Outlet Sendromu için de alınacak ayrıntılı bir anamnez olası bası semptomlarını ortaya koyacağı gibi, Torasik Outlet Sendromu etyolojisi için de kıymetli bilgiler sağlar. Hastanın cinsiyeti, yaşı, mesleği, şikayetleri, hangi lokalizasyonda görüldüğü, şikayetlerin ne zamandır olduğu, hangi aralıklarla görüldüğü, şikayetlerin oluşmasına neden olan ekstremite hareketlerinin hangileri olduğu hekimi Torasik Outlet Sendromu tanısına götürecek oldukça kritik ve de- 13
ğerli sorulardır. Torasik Outlet Sendromu etyolojisinde önemli bir yer tutan travmanın hasta öyküsünde olup olmadığı da mutlaka sorgulanmalıdır. Özellikle posteriyora bir travması olan hastalarda boynun ani hiperekstansiyonuna bağlı olarak hastadaki bası artar ve özellikle ağrı gibi bası semptomlarının oluşmasına neden olur. Bilinmesi gereken önemli bir özellik de travma sonrası Torasik Outlet Sendromuna ait semptomların ilk 24 saatte ortaya çıkmasıdır. Torasik Outlet Sendromuna ait edinsel faktörler arasında kişinin mesleği de önemli bir predispozan faktör olduğundan mutlaka sorgulanmalıdır. Özellikle masa başı işlerde uzun süre çalışanlar (bilgisayar ve santral memurluğu, kâtiplik) ve titreşimli makine kullanan yol işçilerinde üst ekstremitenin yoğun olarak kullanılmasından dolayı, boyun kaslarında gerilme, postür bozukluğu gibi nedenler Torasik Outlet Sendromu gelişmesine yatkınlığı arttırır. Bu nedenle, bu gibi mesleklerde çalışanlarda Torasik Outlet Sendromu görülme olasılığı daha yüksektir. Ancak yapılan bazı çalışmalarda ev hanımlarının, Torasik Outlet Sendromlu bayan olgular içinde oldukça yüksek bir yer kapladığı bildirilmiştir. Meslek kadar mesleki aktivitelerde yapılan işlerde önemlidir. Örneğin hemşirelerde serum askısını takarken, öğretmenlerde ise tahtada yazı yazarken semptomların oluşması Torasik Outlet Sendromu açısından anlamlıdır. Semptomların başlama zamanı, süresi, tam olarak yeri ve herhangi bir yayılımının olup olmadığı, yayılımı olan olgularda yayılımın yeri tanı için oldukça önemlidir. Kolda ve omuzda ağrısı olan hastaların ağrıyı provoke eden hareketlerin neler olduğu da Torasik Outlet Sendromu tanısında yol göstericidir. Fizik Muayene Her sistemde olduğu gibi fizik muayene inspeksiyonla başlar. İnspeksiyonda amaç olası bir bası sonucunda gelişmiş ekstremite inceliği, ekstremitedeki ödem, nemlilik, renk değişikliği, venöz dolgunluk, kollaterallerdeki belirginleşme gibi bulguları saptamaktır. Ekstremitelerde gerekli durumlarda karşı ekstremitelerinde çap ölçümleri yapılarak karşılaştırmalı muayene yapılmalıdır. İnspeksiyon sonrası elle muayeneye geçilmelidir. Ekstremitele- 14
rin distalinden başlanan palpasyon boyun alt kısmında supraklavikuler bölgede sonlandırılmalıdır. Derinin yapısı incelenmeli, ödem ve nemlilik gibi cilt bulguları ile birlikte ekstremite ısıları karşı ekstremite ile birlikte değerlendirilmelidir. Ulnar ve radiyal nabızların mutlaka diğer ekstremite ile karşılaştırmalı olarak yapılmalıdır. Torasik Outlet Sendromu ile karışabilecek bir çok hastalık düzgün bir palpasyon ile saptanabilir. Derin palpasyon ile değerlendirilen servikal bölgede ağrılı bir nokta halinde servikal kosta palpe edilebilir. Özellikle supraklavikular bölgedeki, anteriyor skalen kasın cilde en yakın olduğu trakeanın 2-3 cm lateralinde ve klavikulanın 2-3 cm üst kısmındaki nokta brakiyal pleksus basılarının gösterilmesi açısından oldukça kıymetlidir. Bu noktanın palpasyonu ile brakiyal pleksusu anteriyor skalen kas ile sıkıştırılır ve ilgili taraftaki ekstremitede kol ve ele yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma, elektriklenme Torasik Outlet Sendromunda brakiyal pleksus basısını gösterir. Bu muayene yine karşılıklı olarak yapılmalı ve Torasik Outlet Sendromu dışı olası nedenler dışlanmalıdır. Palpasyonda klavikulanın muayenesi de mutlaka yapılmalıdır. Klavikuladaki şekil bozuklukları, arka yüzündeki değişiklikler olası bir klavikula travmasını işaret edebilir. Subklavyen arterin yakın komşuluğu nedeniyle, arterin bası altında kaldığı olgularda supraklavikular bölgede thrill bulgusu saptanabilir. Palpasyonu takiben dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Omuzdan başlayarak ditalde ele kadar tüm ekstremitenin motor muayenesi ve duyu muayenesi yapılmalı, kasların kuvvetleri değerlendirilmelidir. Herhangi bir bölgede duyu veya motor defisit saptandığında brakiyal pleksusun bölgeyle ilgili sinir köklerinin bası altında olduğu değerlendirilebilir. Perküsyon, Torasik Outlet Sendromunda fizik muayene yöntemi olarak klavikula perküsyonu ve Tinnel Testi olmak üzere iki yerde kullanılır. Klavikula perküsyonunda klavikulanın üzerine direkt parmakla ya da refleks çekici ile vurulur ve kola doğru yayılan ağrı ve uyuşukluk aranır. Klavikula perküsyonu ile alınan pozitif bulgu Torasik Outlet Sendromu için tanı koydurucu olmasa da kıymetli bir bulgudur. Üst ekstremitede karpal tünel sendromu tanısında kullanılan Tinnel testinde ise önkol volar taraf 1/3 distal bölümüne yapılan perküsyonla el içine doğru yayılan ağrı 15
ve uyuşma bulguları araştırılır. Oskültasyon Torasik Outlet Sendromunda önemsiz gibi gözükse de tüm hastaların supraklavikular bölgeleri ve akciğer sahaları mutlaka oskülte edilmeli, olası bir bası sonucu oluşacak üfürümler aranmalıdır. Akciğer oskültasyonu da karşılıklı olarak yapılmalı, apekslarde solumun seslerinde azalma durumunda akla Pancoast tümörü getirilmelidir. Torasik Outlet Sendromu olan olguların bazıları istirahtte semptomsuz olup hareketle bulgu verirler. Bu nedenle hastalardaki olası basıyı saptamak için istirahattaki asemptomatik hastalara Adson testi, kol stres testi, hiperabduksiyon testi, kostaklavikular test ve basınç provakasyon testleri gibi provakatif testler uygulanmalıdır. a) Adson (skalen) testi: İlk kez 1951 yılında Adson tarafından uygulanan bu testte öncelikle muayenesi yapılan tarafın radiyal nabzı palpe edilir. Sonrasında hastaya derin bir inspiryum yaparak muayenesi yapılan tarafa başını çevirerek omzuna bakması istenir. Çenesi tam olarak yere paralel olduğunda derin inspiryum 1.kostayı klavikulaya yaklaştırır. Boynun rotasyonu skalen kasları gererek skalen üçgeni daraltır. Yapılan inspiryum ve baş rotasyonu ile birlikte elle palpe edilen radiyal nabız şiddetindeki azalma veya nabzın alınamaması durumunda test pozitif olarak kabul edilir (Resim 2). Bu test özellikle skalenus antikus sendromu için patognomiktir. Resim 2. Torasik outlet sendromu olan hastaya adson testi değerlendirilirken 16
b) Kostoklavikular test (Asker testi): Kostaklavikular alanın daraltılması esasına dayanan bu testin bir adı da Halstead manevrasıdır. Muayenesi yapılan tarafın radiyal nabzı palpe edilirken omuz da aşağıya ve arkaya çekilir ve baş ekstansiyona getirilir (Resim 3). Bu sayede birinci kosta ve Resim 3. Torasik outlet sendromu olan hastaya kostoklavikular testi değerlendirilirken klavikula birbirlerine yaklaşarak kostaklavikular aralığı daraltarak nörovasküler yapılara bası uygularlar. Testte, elle palpe edilen radiyal nabız şiddetindeki azalma veya nabzın alınamaması durumunda test pozitif olarak kabul edilir. c) Hiperabdüksiyon testi: İlk kez Wright tarafından tanımlanan bu testte nabız palpe edilirken, aynı ekstremitede hastanın kolu 180 abdüksiyona getirilir (Resim 4). Bu esnada pektoralis minor kasının tendonu, korakoid çıkıntı ve humerus başı arasına sıkışan nörovasküler yapılara bası uygulanır. Radiyal nabız şiddetindeki azalma veya nabzın alınamaması durumunda test pozitif olarak kabul edilir. d) Kol stres testi (Abduksiyon eksternal rotasyon testi, kol kladikasyon testi): Hastanın elleri yukarı bakacak, kolları yere paralel olacak şekilde omuzlardan 90 abduksiyon ve dış rotasyona getirilir (Resim 5). Sonra ön kol dirsekten 90 fleksiyona alınarak hasta bir süre 17
Resim 4. Torasik outlet sendromu olan hastaya hiperabdüksiyon testi değerlendirilirken Resim5. Torasik outlet sendromu olan hastaya kol kladikasyon testi değerlendirilirken bekletilirken nabızda oluşan değişiklikler ve ağrı, parestezi bulguları kaydedilir. Testin devamında kollar hiperekstansiyona getirilerek pektoralis minor kasının tendonu, korakoid çıkıntı ve humerus başı arasına sıkışan nörovasküler yapılara bası uygulanır. Radiyal nabız şiddetindeki azalma veya nabzın alınamaması durumunda test pozitif olarak kabul edilir. e) Basınç Provakasyon testi: Palpasyon ile muayenede yapıldığı gibi supraklavikular fossada, anteriyor skalen kasın cilde en yakın olduğu trakeanın 2-3 cm 18
lateralinde ve klavikulanın 2-3 cm üst kısmındaki noktada brakiyal pleksus yapıları üzerine elle bası yapılarak yapılar sıkıştırılır. Bası yapılırken hastanın kollarına hiperabduksiyon yaptırılırsa testin etkinliği artar. Hastanın ellerinde parestezi olması durumunda test pozitif kabul edilir. Radyolojik Tanı Yöntemleri Direkt Grafiler Torasik Outlet Sendromundan şüphelenilen olgularda posteroanteriyor akciğer grafisi ve servikal vertebra grafileri toraks üst çıkışının kemik yapısı hakkında oldukça iyi bilgiler verir. Bu yüzden bu hastalara öncelikle posteroanteriyor (PA) akciğer grafisi, PA ve lateral servikal grafiler çekilerek hastalarda, servikal kosta, uzamış 7. Servikal vertebra transvers çıkıntısı, klavikula ve birinci kosta anomalileri ile dejeneratif değişiklikler aranmalıdır. Çekilen grafilerin kemik dozunda çekilmesine dikkat edilmelidir. Torasik Outlet Sendromu etyolojisinde önemli bir yer tutan servikal kosta grafilerde tek başına görülebileceği gibi 1. Kosta ile kaynaşmış bir şekilde de görülebilir. Servikal kosta görüldüğünde, kostanın boyu ve genişliği direkt grafilerden kolaylıkla değerlendirilebilir. Ayrıca iyi çekilmiş bir direkt grafi, üst torakal girişi daraltabilecek 7. servikal vertebra transvers çıkıntısının da değerlendirilmesine olanak sağlar. Hikayesinde travma olan semptomatik hastaların grafilerinde kemik yapılarda olası kırıklar ve kallus dokuları da grafilerde rahatlıkla görülebilir. Üst Ekstremite Renkli Doppler UItrasonografi Kolay uygulanabilir ve noninvaziv olması, vasküler yapılardaki basıyı oldukça iyi göstermesi nedeni ile etkin bir tanı yöntemidir. Akım hızını, intravasküler trombüsü tanımlar ve vasküler komponentli Torasik Outlet Sendromunun kesin tanısında en önemli tanı yöntemidir. Kullanıcı bağımlı olması ise en önemli dezavantajıdır. Manyetik Rezonans Görüntüleme Toraks çıkış anatomisini en iyi şekilde gösteren radyolojik incelemedir. Olası bir basıyı göstermenin yanında, servikal diskopatileri de tanımlayarak ayırıcı tanıya yardımcı olur. Yapılan bazı çalışmalarda manyetik rezonans görüntülemenin Torasik Outlet 19
Sendromu tanısında oldukça kullanışlı bir yöntem olduğunu ve brakiyal pleksus basısını lokalize etmede en etkin yöntem olduğu bildirilmiştir. Bölgenin yumuşak doku ile ilgili tüm yapılarını ayrıntısıyla ortaya koyar. DSA (Dijital Substraction Anjiografi) Ultrasonografinin etkin kullanımı ile birlikte önemi azalan bu yöntem, vasküler yapılardaki basının, trombüsün ve poststenotik darlıkların tanınmasına yardımcı olur. Bası sonucunda uzun dönemde oluşan kollateral yapıları da ayrıntısı ile gösterir. En önemli faydası Torasik Outlet Sendromuna bağlı venöz bası ile Vena Kava Süperior Sendromu ayırıcı tanısına yardımcı olmasıdır. Elektrofizyolojik İncelemeler Ulnar sinir iletim hızı Brakiyal pleksusun bir dalı olan ulnar sinir kökleri seyirleri açısından torasik çıkış anomalilerinden oldukça fazla etkilenir. Etkilenen ulnar sinirin içindeki duyu liflerinin basıdan daha önce etkilenmesinden dolayı, hastalarda öncelikle duyu kaybı gözlenir. Duyu liflerindeki erken etkilenmeden dolayı ulnar sinir duyu iletimi hızı, ilk olarak Caldwell tarafından 1971 yılında kullanılmış ve sonrasında Torasik Outlet Sendromunda referans kabul edilmiştir. Ulnar sinir duyu iletim hızı incelemesinde elektrotlar, brakiyal pleksusun çıkış yeri olan Erb noktasından başlayarak sırasıyla aksilla, brakiyal bölge, bilek ve hipotenar bölgeye yerleştirilir. Bu beş bölgeden sırasıyla proksimaldekine uyarı verilir ve motor ve duyu liflerinde iletim hızı ölçülür (Resim 6A,B). Erb- A B Resim 6. Ulnar sinir iletim hızı aksiller (a) ve brakial (b) bölgeden ölçülürken 20
noktası ile aksilla noktaları arasında normalde 72 m/sn olan ulnar sinir iletim hızının, bu seviyede 70 m/sn altında olması bu seviyedeki bir basıyı gösterir. Nöral basının şiddeti arttıkça ulnar sinir iletim hızı yavaşlar. Yani bası ne kadar fazla olursa iltim hızı o kadar az olarak ölçülür. Kaynağı nörojenik olan Torasik Outlet Sendromu hastalarında ulnar sinir iletim hızı ortalama 32-65 m/sn arasındadır. Ulnar sinir iletim hızları her seviyede ayrı ayrı ölçülerek ulnar sinir basısının lokalizasyonu saptanırken, aynı anda karpal tünel sendromu olup olmadığı da değerlendirilebilmektedir. Elektromiyografi (EMG) Nörojenik kaynaklı Torasik Outlet Sendromu tanısının konulmasında en güvenilir yöntem elektrofizyolojik çalışmalardır. Kaslara yerleştirilen elektrotlar ile verilen elektriksel uyarılar karşısında uyarılan sinirin verdiği yanıtın değerlendirilmesi işlemi EMG dir. EMG servikal diskopati ve karpal tünel sendromu gibi Torasik Outlet Sendromu ile benzer semptomlara yol açan hastalıkların ayırıcı tanısını sağlarken, sinir kas kavşağı hastalıkları ve kasa ait primer hastalıkların da tanınmasını sağlar. Bir impuls ve buna karşı alınan yanıt ilkesine göre yapılır. EMG de elektrotlar, brakiyal pleksusun çıkış yeri olan Erb noktasından başlayarak sırasıyla aksilla, brakiyal bölge, bilek ve hipotenar bölgeye yerleştirilir. Elektrotlar arasındaki mesafe ve impuls iletim zamanı ve motor ve duyu iletim hızları hesaplanır. Somatosensory evoked potentials (SSEP) Ulnar sinir iletim hızının tespitine ters mantıkla çalışma yapılmaktadır. Erb noktasından başlayarak elektrotlar yerleştirilir ve verilen uyarıların distalden proksimale doğru Erb noktası ve beyine ulaşımındaki iletim hızı ölçülür. Düşük amplitüdlü yüksek frekanslı uyarılar verilir. Normalde depolarizasyon oluşturmayacak kadar düşük amplitüdlü olan uyarılar sık sık verilince üst üste binerek uyarı oluşturur. Ölçümü yapılan sinirdeki olası bir bası uyarının gecikmesine neden olur Özellikle Torasik Outlet Sendromu cerrahisi için hasta seçimi ve cerrahi tedavi sonrasında sonuçlarının değerlendirilmesinde somatosensory evoked potentials kullanılır. 21
Ayırıcı Tanı Nörolojik, vasküler, kardiak, pulmoner ve özofageal hastalıklar başta olmak üzere pek çok hastalık semptomları açısından Torasik Outlet Sendromu ile karışabilir. Bu sebeple Torasik Outlet Sendromu düşünülen hastaların diğer olası hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Torasik Outlet Sendromu ile sık karışan hastalıklar şunlardır: Karpal, ulnar ve pronator tünel sendromları gibi periferik sinir bası sendromları Biceps / rotator kas tendinitleri Servikal diskopatiler ve spinal kanal stenozu Trapezius, romboideus, supraspinatus, infraspinatus fibromyozitleri Pektoralis minör sendromu Servikal vertebra artritleri Temporamandibuler eklem anomalileri Angina pektoris İntervertebral disk rüptürü, dejeneratif hastalıklar, servikal osteoartrit ve spinal kord tümörleri servikal kök basısı yaparak, superiyor sulkus tümörleri ve travmatik etkenler brakiyal pleksus basısı yaparak, karpal tünelde mediyan sinir, ekstremitenin diğer yerlerinde ulnar sinir, radiyal sinir, supraskapular sinir lokal olarak basıya uğraması ile oluşan nöropatiler, medikal nöropatiler ve nadir olarak görülen nörojenik tümörler nörojenik basıya neden olarak nörolojik Torasik Outlet Sendromunu taklit eden semptomlara yol açarlar. Omuz ve kola yayılan ağrıda eğer neden nörojenik ise sinir kökü, brakiyal pleksus ya da periferik sinirlerde etkilenme olasılığı olduğundan ayırt etmesi zordur. Omuz ve üst ekstremitede yayılan ağrının en sık nörojenik nedeni servikal diskopatilerdir. Nörojenik Torasik Outlet Sendromu bulgularına benzer bulgular, C5-6 ve C6-7 seviyesindeki hernilerde de sık görülür. Servikal disk hernisine bağlı ağrılarda, başlangıçta boyun hareketlerinde kısıtlılık görülebilir. Diskopati ağrısı genellikle sırta skapula iç kenarına ve göğüs ön kısmına yayılır, parmak uyuşması ve karıncalanma hissi ile sıkça karşılaşılır. C5-6 arasındaki protrüzyonuna C6 kök basısı yaparsa başparmak ve işaret parmağı arasında ağrı ve uyuşma, el bileği radiyal ekstensörlerinde ve biseps 22
kasında güçsüzlük olur. Ayrıca biseps tendon refleksi azalır ya da kaybolur. C6-7 arasında servikal kök basısı olduğunda işaret parmağında ağrı ve uyuşma el bileği ulnar ekstansiyonu, işaret parmağı fleksiyonu ve triseps kasında güçsüzlük olur ve triseps refleksi azalır ya da kaybolur. Anamnez ve fizik muayene ile servikal diskopatilerden şüphelenilen hastalarda posteroanteriyor servikal grafide vertebralar arası mesafelerin azalması, lateral servikal grafide servikal aksta düzleşme herni lehine yorumlanmalı ve ileri tetkiklere gidilmelidir. Gerekli olgularda bilgisayarlı tomografiye başburulsa da servikal hernilerin kesin tanısı için hastalara MR tetkiki planlanmalıdır. Pancoast tümörleri akciğerin apeksine yerleşerek brakiyal pleksusu invaze eder ve Torasik Outlet Sendromu semptomları ile benzer bulgulara yol açarlar. Her ne kadar Torasik Outlet Sendromu benzeri bulgular yapsalar da, pulmoner semptomlar da bu hastalarda oldukça önemli bir yer tutar. Akciğer grafilerinde ve toraks bilgisayarlı tomografilerinde apeksteki kitle görünümü oldukça tipik ve ayırcı tanı için yeterlidir. İntervertebral disklerde gelişen dejenerasyon sonucu intervertebral aralıklarda daralma ve sinir basısı yaparak kol ve omuz ağrısı bulguları veren servikal spondilozis de Torasik Outlet Sendromu ile karışabilen hastalıklardandır. Posteroanteriyor servikal grafilerde intervertebral mesafesi daralmış hastaların, bilgisayarlı tomografilerinde servikal disklerdeki dejenerasyonlar tanı koydurucudur. Diabet ve vaskülitler gibi bazı sistemik hastalıklarda, periferik sinirler etkilenip nöropatilere yol açabilirler. Geniş biyokimyasal testler ve gerektiğinde biyopsiler ayırıcı tanıda kullanılabilir. Tedavi ile birlikte bu tip nöropatilerin nörolojik bulguların da gerileme olur. Üst interkostal sinirlerden köken alan nörojenik tümörler de Torasik Outlet Sendromu ile karışabilen semptomlara neden olurlar. Göğüs ağrısı ile birlikte ekstremite ağrısı olan hastalar koroner arter hastalıkları açısından iyice değerlendirilmeli, gerekli olgularda EKG, eforlu EKG, biyokimyasal tetkikler, sintigrafi, CT anjiografi ve koroner anjiografi ayırıcı tanıda kullanılmalıdır. Raynaud hastalığı, refleks vazomotor distrofi, kozalji, kollajen 23
doku hastalıkları ve vaskülitler gibi fonksiyonel hastalıklar ile tromboanjitis obliterans emboli arteryal bası yaparak: tromboflebitler ve malign ve benign mediastinal venöz obstrüksiyonlar venöz bası yaparak, toraks üst çıkışında herhangi bir bası unsuru olmamasına rağmen üst ekstremitelerde Torasik Outlet Sendromu benzeri semptomlara yol açabilirler. 24
Tedavi A- Medikal Tedavi Torasik Outlet Sendromunda cerrahi tedaviden önce fizik tedavi ve rehabilitasyon programları ilk tercih olmalıdır. Torasik Outlet Sendromunun kesin tanısını takiben konservatif yöntemlerle tedaviye başlanmalı ve hastalardaki semptomların sıklığı ve şiddetindeki azalmalar gözlenmeye çalışılmalıdır. Torasik Outlet Sendromu tanısı alan hastaların yaklaşık % 20-25 fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarından fayda görür ve semptomlar azalır. Fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarının en büyük faydası gereksiz cerrahiyi engellemeleridir. 1- Koruyucu Tedavi Koruyucu tedavinin uygulanabileceği gruplar özellikle riskli meslek gruplarıdır. Sekreter, bilgisayar operatörü ve santral memuru gibi masa başı işlerde uzun süre oturarak çalışanlara gün içerisinde belli aralıklarla kendilerini dinlendirmeleri öğütlenmelidir. Bu kişiler kollarını sallandırarak dinlenmeli ve dinlenme sırasında boyunlarını 360 her iki yönde yumuşak hareketlerle döndürmelidirler. Çalışmalarında ise kollarının altına destek alarak omuzlarına binen yükü azaltmaları sağlanmalıdır. Torasik Outlet Sendromu semptomları olan ve işlerindeki hareketleri nedeniyle semptomları artan hastalar gerekirse işlerini değiştirmeleri önerilmelidir. Uzun süren semptomlara yol açan boynun ani ve sert hareketleri, ağır yük kaldırma ve taşıma gibi faaliyetler Torasik Outlet Sendromu cerrahisinin de sonuçlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Hastalar uyku alışkanlıkları konusunda uyarılmalı, uyku sırasında kolları yastığın altına almalarını engelleyici çözümler üretilmelidir. Gerekli olgularda bilek atelleri kullanılarak bilek nötral pozisyona sabitlenmeli, dirsek altı minderler ile de dirseğin fleksiyonu engellenerek ulnar sinir korunmalıdır. Beden kitle indeksi fazla olan hastalarda gelişen postür bozukluğu nedeni semptomlarda artmalar görülür. Bu hastalar diyetisyene yönlendirilmeli ve kilo vermelri sağlanmalıdır. Bayan hastalarda yaşla birlikte artan yağ dokusu nedeni ile daha da büyüyen göğüsler de postür bozukluğuna neden olarak Torasik Outlet Sendromu semptomlarının artmasına yol açmaktadır. Bu hastalara gerekirse liposuction ve meme küçültü- Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan, Orhan Yücel Torasik Outlet Sendromu 25
cü cerrahi uygulaması denenmelidir. Tüm riskli hastalar koruyucu boyun ve omuz hareketleri konusunda bilgilendirilmeli ve olası semptomlar engellenmeye çalışılmalıdır. Vücut geliştirme sporu ile uğraşanlar skalen kaslarda gelişecek aşırı hipertrofi nedeniyle risk altındadırlar. Bu gruptakiler Torasik Outlet Sendromu konusunda bilgilendirilmeli ve ters egzersizlerle toraks üst çıkışı rahatlatılmaya çalışılmalıdır. 2- Fizik Tedavi Torasik Outlet Sendromu tedavisinde önemli bir yer tutan fizik tedavi uygulamaları servikotorasik bölgedeki kaslardaki dengesizliği ortadan kaldırmaya yönelik olarak yapılmaktadır. Boyunda oluşan uzun süreli fleksiyon pozisyonu, fleksör kasların kısalarak kasılmasına, boyun ekstansörlerinin zayıflayarak servikal aksta düzleşmeye neden olmaktadır. Artan flkesiyon ve ekstansiyon kaybı Torasik Outlet Sendromu semptomlarının, özellikle de ağrının artmasına neden olacaktır. Bu hastalarda fizik tedavi ile boynun retraksiyonu arttırılmalı ve servikal lordoz sağlanmalıdır. Brakiyal pleksusda sinir sıkışmasının önemli nedenlerinden biri de skalen kasların kontraksiyonudur. Birinci kosta seviyesinden yapılacak lokal anestezik uygulaması, sıkı ve hassas skalen kasları olan hastalardaki semptomların azalmasına yardımcı olacaktır. Meslekler ve mesleki pozisyonlar Torasik Outlet Sendromu etyolojisinde oldukça önemli bir yer tutar. Bu hastalara yapılacak fizik tedaviler şu şekilde sıralanabilir: Boyun bilgesine yapılan masajlar, Aktif boyun egzersizleri, Trapezius ve skalen kas egzersizleri, Sıcak uygulamaları Omuz düşüklüğü olan hastalarda postür düzeltmeye yardımcı egzersizler yapılmalıdır. Fizik tedavi yöntemleri özellikle ulnar sinir ileti hızı fazla olan olgularda etkilidir ve semptomların gerilemesinde yeterli olur. Ulnar sinir iletim hızının 60 m/s nin altında olduğu olgularda da öncelikle fizik tedavi denenmeli ancak bu hastaların fizik tedavi 26
ve rehabilitasyon yöntemlerinden daha az fayda göreceği ve dekompresyon için cerrahi gerekliliğinin daha yüksek olduğu unutulmamalıdır. B- Cerrahi Tedavi TOS semptomlarının inlenmesine yönelik 1818 yılında Casper tarafından ilk basit cerrahiyi, 1861 de Coote un gerçekleştirdiği servikal kosta rezeksiyonu izlemiş ve devam eden süreçte birinci kosta rezeksiyonu, skalenotomi ve klavikula rezeksiyonu gibi pek çok cerrahi yöntem Torasik Outlet Sendromunun cerrahi tedavisine eklenmiştir. Bunlara ek olarak son zamanlarda sempatektomi de vasküler basının olduğu Torasik Outlet Sendromu olgularında kullanılmaya başlanmıştır. Göğüs cerrahisi, beyin cerrahisi gibi değişik branşlar tarafından farklı cerrahi teknikler kullanılarak yapılan Torasik Outlet Sendromu cerrahisi için günümüzde en yaygın görüş skalenektomi ile birlikte kosta rezeksiyonunun yapılması yönündedir. 1- Anteriyor ve Median Skalenektomi Servikoaksiller kanalı genişletmek için yapılan bu cerrahinin gerçekleştirilme yerine göre 3 tipi vardır: a) Supraklavikular Skalenektomi b) İnfraklavikular Skalenektomi c) Transaksiller Skalenektomi Bu yollar içinde nörovasküler yapılara uzaklık ve skalen kasın birinci kostaya yapışma yerine ola yakınlığı nedeniyle genellikle infraklavikular yol kullanılmaktadır. a) Supraklavikular Skalenektomi Hasta supin pozisyonda yatırılır ve genel anestezi uygulanır. Supraklavikular bölgede, klavikulanın 1-2 cm. kadar üzerinde, klavikulaya paralel 8-10 cm lik bir kesi sonrasında supraklavikular yağ dokusu künt ve keskin diseksiyonlarla geçilerek supraklavikular sinire ulaşılır. Supraklavikular sinir dikkatlice ekarte edilir ve sternokleidomastoid kas mediale doğru serbestleştirilerek eksternal juguler ven mediale alınır. Açığa çıkan omohyoid kasın kesilmesi ile birlikte yağ dokusu içinde seyreden anterior skalen kasa ulaşılır. Anteriyor skalen kas üzerinde seyreden frenik sinirin korunmasına özellikle dikkat edilmelidir. Anteriyor skalen kasın arkasında bulunan subklavyen arter korunarak bi- 27
rinci kostaya yapıştığı yerden kesilir. C5-6 köklerinin arkasında uzanan medial skalen kas ise daha lateraldedir. Bu kas üzerinde nervus torasikus longus seyreder. Median skalen kas birinci kosta ile yapışma yerinden kesilirken nervus torasikus longusun korunmasına dikkat edilmelidir. Hem anteriyor skalen kasın hem de median kasın kesilirken proksimal kısımlarının vertebralarla birleşim yerlerinden kesilmesi önerilse de bu işlem anteriyor skalen kas için oldukça zordur. Fibröz bantlar ve yapışıklıklardan sonra ulaşılabilen en üst mesafeden kesilmelidir. Üst kısımlarına daha kolay ulaşılabilen median skalen kas, C7 nin transvers çıkıntısı ile birleştiği yerden transvers çıkıntı ile birlikte ya da servikal kosta ile beraber çıkarılır. b) İnfraklavikuler Skalenektomi Hasta supin pozisyonda yatırılır ve genel anestezi uygulanır. İnfraklavikular bölgede interkostal aralığa paralel olacak kesinin yeri klavikulaya uzaklığı 4-5 cm olmalıdır. Kesi sonrası cilt ve ciltaltı dokularla ve sonrasında pektoralis majör kası geçilir ve birinci kostaya klavikulanın atından ulaşılır. Birinci kostaya ulaşıldıktan sonra açığa çıkan anteriyor ve median skalen kaslar kostayla birleşme yerinden kesilir. Median skalen kas kesilirken yakın komşuluk nedeniyel subklavyen vene dikkat edilmelidir. c) Transaksiller Skalenektomi Diğer skalenektomi yöntemleriniden farklı olarak hastalar lateral dekübit pozisyonlarında yatırılır ve lezyon tarafı yukarıda bırakılır. Dirsek ve omuz 90 fleksiyona getirilir ve kol başa sabitlenir. Fossa aksillarisin tabanında kılların çıkım yerinin alt hizasında, kostalara paralel yapılan kesi sonrası cilt altı ve geçilerek pektoralis majör ve latissimus dorsi kaslarına ulaşılır. Kasların dışarıya ekartasyonu yapılır, interkostobrakial sinir korunarak diseksiyon birinci kostaya doğru devam ettirilir. Palpasyonla tespit edilen birinci kostanın üzeri disektör ile yumuşak dokulardan ayrılarak subklavyen arter, ven ve skalen kaslar açığa çıkarılır. Sırasıyla anteriyor ve median skalen kaslar birinci kostaya yapıştığı yerden kesilerek birinci kosta hareketi serbestleştirilir. 2- Birinci Kosta Rezeksiyonu 1903 yılında, Bramwell tarafından birinci kostanın nörovasküler bası semptomlarındaki rolü tanımlanırken, 7 yıl sonra Murphy 28
birinci kosta rezeksiyonu yapan ilk cerrah olmuştur. Birinci kosta rezeksiyonu Torasik Outlet Sendromu cerrahisinde önemli bir yer tutar. Bazı çalışmalarda parsiyel skalenektomi yapılan hastalara göre, birinci kosta rezeksiyonu yapılan hastalarda nüksün çok daha az olduğu bildirilmiştir. Zaman içinde birinci kosta cerrahisi için farklı yöntemler geliştirilmiştir. Cerrahi tedavide birinci kosta rezeksiyonu için kullanılan yaklaşımlar şunlardır: a) Supraklavikular yaklaşım b) İnfraklavikular yaklaşım c) Transaksiller yaklaşım d) Transtorasik yaklaşım e) Posteriyor yaklaşım a) Supraklavikular yaklaşım Bu yaklaşım özellikle skalen kasların arasındaki brakiyal pleksus basısı yapan yumuşak doku serbestleştirilmesinde kullanılır. Hastanın sırtını yükselterek pozisyon vermek için sırt bölgesine her iki skapula arasına yükseltici konur. Yüz lezyon tarafının aksine bakacak şekilde boyna rotasyon yaptırılır. Klavikulanın 1-2 cm. üstünden yapılan insizyonla hemen alt tarafta platisma kası geçilir ve supraklaviküler sinir açığa alınarak korunur. Önce omohyoid kas sonrasında sternoklavikular kasın klavikular başının lateral kısmı kesilir. Anteriyor skalen kasın ön kısmındaki frenik sinir ve arkasındaki subklavyen artere zarar vermemeye dikkat ederek önce anteriyor skalen kas, sonra median skalen kas birinci kostaya yapıştığı yerlerden kesilir. Daha sonra birinci kosta, vertebra ile eklem yerinden rezeke edilir. Bu işlem esnasında yakın komşuluk nedeniyle brakiyal pleksusun alt trunkusları korunmalıdır. Anteriyor supraklavikular yaklaşım, birinci kosta rezeksiyonunun yanı sıra, servikal kosta ve uzun C7 transvers çıkıntısının da rezeke edilmesine imkân sağlar. Cerrahi sonrası, sıvı toplanmasını önlemek için plevranın açılarak toraks tüpü takılmasını öneren çalışmalar olsa da genellikle bölgeye koyulan silikon dren yeterli olmaktadır. b) İnfraklavikular yaklaşım Hasta supin pozisyonda yatırılır ve genel anestezi uygulanır. İnfraklavikular bölgede interkostal aralığa paralel olacak kesinin 29