BİTKİLER ile ZEHİRLENMELER II Prof Dr Ayşe Gelal Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Ab Dalı 28 Nisan 2010, İzmir
Sunum planı ada soğanı (Urginea maritima) bitkisi ile bildirilmiş zehirlenme olgusu çerçevesinde *bitkinin etkin maddesinin tanımlanması *toksisite mekanizmasının tartışılması *tedavide kullanılan ilaçlar ve etki mekanizmalarının tartışılması *benzer etkin madde içeren diğer bitkilerin tartışılması
Olgu 55 yaşında kadın hasta ada soğanı yedikten 1 saat sonra başlayan bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ve uykuya eğilim yakınmaları Fizik muayene bulguları: Vücut sıcaklığı: 36.6 0 Kan basıncı: 110/70 mmhg Kalp atım hızı: 54/dk Solunum sayısı: 20/dk Genel durumu: Orta, bilinç açık, koopere, halsiz görünümlü Sistem muayeneleri normal
Hemogram: Referans Değerler: Lökosit : 4.5 x 10 3 /µl (4.0-10.3 x 10 3 /µl) Eritrosit: 4.7 x 10 6 /µl (4.0-5.77 x 10 6 /µl) Trombosit: 300 x 103/µL (156-373 x 10 3 /µl) Hb: 13.5 g/dl (12-17 g/dl) Hematokrit: % 38 (%36-50) Biyokimya: Kan şekeri: 109 mg/dl (70-110mg/dL) BUN: 15 mg/dl (7-21 mg/dl) Kreatinin: 0.9 mg/dl (0.7-1.5 mg/dl) Sodyum: 146 mmol/l (15-148 mmol/l) Potasyum: 5.9 mmol/l (3.5-5.5 mmol/l) ALT: 20U/L (5-34 U/L) AST: 12 U/L (0-43 U/L) Alkalen fosfataz: 152 IU/L (34 270 IU/L) CPK-MB: 13U/L (<15 U/L) Kalsiyum: 9.2 mg/dl (8.5 10.4 mg/dl)
1- Hastanın yakınmalarına neden olan ada soğanı bitkisi hangi mekanizmalarla bu bulgulara yol açmıştır? GİS bulguları (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı) Kalp atım hızı: 54/dk Potasyum: 5.9 mmol/l (3.5-5.5 mmol/l)
Ada soğanı Squill (Urginea maritima)
Squill (Urginea maritima) Akdeniz ikliminin hakim olduğu bölgelerde, deniz kıyısına yakın kumlu topraklarda yetişir
Squill (Urginea maritima)
Kalbi kuvvetlendirerek dolaşımı düzenlerler, kalp yetmezliginden ileri gelen nefes darlığı ve yorgunluğu giderir. Böbrek kan akımını arttırarak idrar söktürücü rol oynar.
Squill (Urginea maritima) Digital benzeri toksisiteye sebep olan birçok kardiyoaktif glikozid içerir: - Scillaren A, - Glucoscillaren A, - Scillaridin A, - Scilliroside
Kardiyoaktif glikozid pozitif inotrop etki negatif kronotrop etki negatif dromotrop etki
Kardiyoaktif glikozidlerin kalp ile ilgili temel toksik etkileri eksitabiliteyi arttırmaları iletimi bozmaları
Figure 3 A schematic diagram to illustrate the 'pump inhibition hypothesis' for digitalis glycoside in a heart muscle cell pozitif inotrop etki Clinical Science www.clinsci.org Clin.. Sci. (1998) 95, 3-173
vagal tonus artışı yüksek dozlarda direkt etki - kronotrop etki - dromotrop etki
Kusma: CTZ yi uyarıcı etkilerine bağlı olarak meydana gelir. Hiperkalemi: dokulardan K salınımına, iskelet kasları tarafından K alımında azalmaya, Na-K ATPaz enziminin inhibe edilmesine bağlı olarak yükselir.
2- Kardiyoaktif glikozid içeren başka bitkiler/venomlar??? Zakkum (Nerium oleander) Sarı zakkum (Thevetia peruviana) Yüksük otu (Digitalis purpurae) Vadi zambağı (Convalaria majalis) Kara kurbağası venomu (bufotoxin)
Nerium oleander
Yellow oleander Foxglove (Digitalis purpurae)
Lily-of-the-valley
3- Hastaya yapılacak ilk girişimler ve istenecek ek laboratuvar incelemeleri Hava yolu, solunum ve dolaşımın kontrolü Monitorizasyon Kusturma veya gastrik lavaj??? Aktif kömür (1 g/kg, 2-4 s ara ile, toplam 4 doz)??? Atropin (0.5-1 mg IV; 5 dk ara ile tekrarlanabilir; 0.04 mg/kg aşılmamalı) Hiperkalemi tedavisi Serum digoksin tayini Elektrolit tayini
Acil serviste takip edilen hastanın özgeçmişinden Hashimato tiroiditi olduğu ve ilaç kullandığı, ancak bir hafta önce yapılan rutin laboratuvar incelemelerinde hipotiroidi saptandığı öğrenilir T3: 61 ng/dl (86-187 ng/dl) TSH 9.4 miu/ml (0.25-4.3 miu/ml).
4- Toksisite için riski arttıran faktörler Hipotiroidi Karaciğer ve böbrek yetmezliği Kalp hastalıkları İleri yaş Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnesemi, hiperkalsemi) Alkalozis ve hipoksi İlaç etkileşimleri
Hastanın durumu digoksin düzeyi 1.6 ng/ml (0.8-2 ng/ml) serum potasyum düzeyi 6.6 mmol/l bradikardi, atropin ve geçici pace-maker a cevap yok EKG de komplet AV blok 9 saat sonra bilinç kapanıyor 24 saat sonra ventriküker taşikardi
Hasta uygulanan tedavi 0.1 U/kg insülin IV, 0.5 g/kg %50 dektroz IV ve 1 meq/kg sodyum bikarbonat IV %2 lik lidokainin 1 mg/kg IV bolus dozu ve %10 luk lidokainin 2 mg/dk infüzyonu kardiyoversiyon VF ve hasta 30 saat sonra ex
5- Hastada ventriküler taşikardi/ventriküler fibrilasyon gelişme mekanizması tedavi dozu toksik doz
7- Antidot????
7- Antidot???? Digoksin spesifik Fab Antikorları (Digibind) *Ciddi ventriküler disritmi *Atropine yanıt vermeyen progressif bradidisritmi *Serum K 5mEq/l *Kan düzeyi ile onaylanmasa bile şüpheli kardiyak glikozid zehirlenmeleri *Nondigoksin kardiyak glikozidler ile zehirlenme *Hızla kötüleşen kardiyak veya gastrointestinal semptomlar *Serum digoksin düzeyi>10-15ng/ml veya erişkinlerde 10 mg alım
12 Şubat 1988: Dr. Ziya Özel'in zakkum bitkisiyle kanseri tedavi ettiğine dair çalışmaları TRT'de ilk haber olarak verildi. Bu haber büyük yankı uyandırdı. 1990 lı yıllar, Dr Ziya Özel Zakkum ekstresi (NO) 16 Şubat 1988: 65 yaşındaki kanser hastası İ. Ş., TRT'de yayınlanan 'zakkumla kanser tedavisi' programından etkilenerek bahçesindeki zakkum bitkisini kaynatıp içince öldü.
Sonuç Bitkilerin doğal olmasının toksisite oluşturmayacağı anlamına gelmediği konusunda halk bilinçlendirilmelidir.
AP-kontraksiyon ilişkisi: APiskelet kasında oldukça kısa sürelidir AP biter bitmez kasılma ölçülebilir AP kalp kasında uzun sürelidir AP ve kasılma birbiri üzerine binmiştir. AP bittiğinde aynı zamanda kasılma da sona erer