Perianal Crohn Hastalığı

Perianal Crohn Hastalığı Dr. Cem Terzi Ulusal Cerrahi Kongresi, 2006, Antalya 1

Crohn hastalığının yerleşimine göre perianal hastalık görülme sıklığı Đnsidans (%) Kaynak Yıl Đnce Đnce ve kalın Kalın barsak barsak barsak Ortalama Đzole PACH %5 2

Perianal Crohn Hastalığı (PACH) Levator ani Rektum Rektum Fissür (%19) Anal kanal Apse (%26) Eksternal sfinkter Skin tag (%37) Fistül (%26) 3

Perianal Crohn Hastalığı (PACH) Keighley MR. Int J Colorectal Dis 1986;1:104-7 Skin tag (%37) Fistül Alçak yerleşim (%20) Yüksek yerleşim (%6) Fissür (%19) Perianal apse (%16) Anal ülser (%12) Đskiorektal/intersfinkterik/ supralevator apse (%10) Anorektal striktür (%9) Hemoroid (%7) Rektovajinal fistül (%3) Kanser (%0.7) 202 olgu 4

PACH-Doğal Seyir Buchman P et al. Am J Surg 1980 140:642-44 1968 - Birmingham serisi 109 PACH 1978-61 hasta değerlendirildi %30 hiçbir bulgu yok %50 kalıcı fissür/anal stenoz/endurasyon 10 olgu proktektomi 5 i PACH nedeniyle...agresiv cerrahi PACH dan daha zararlı... Fekal inkontinens hastalıktan çok agresiv cerrahi ve komplikasyonlara bağlı gelişir... 5

Đlk değerlendirme - 1 Tam bir fizik muayene Beslenme durumunun değerlendirilmesi Anorektal muayene Vajinal muayene RSS Proktitin dışlanması Rektum biyopsisi Konvansiyonel radyolojik ve endoskobik incelemeler (yalnıca %5 i izole!!!) Acil/akut durumlarda anestezi altında muayene 6

Đlk değerlendirme - 2 Endoanal ultrasonografi (EAUS) Anal stenoz varsa uygulanamaz Geçmiş atak ve ameliyatlar nedeniyle anotomiyi değerlendirmek güç Hidrojen peroksid yararlı MRG Derin pelvik apseleri saptamada üstün Kısa ve yüzeysel fistül traktüslerini kaçırabilir EAUS ile kombine edildiğinde doğruluk oranı %100 e yaklaşıyor 7

Anovajinal fistül H 2 O 2 verilmesinden sonra traktüste gaz görülmekte 9

Anüs sağ lateral duvarı ile posterior vajina arasında fistül 10

Perianal Apse Perianal lezyonların ~%20-30 u Etiyoloji Kriptoglandüler teori Anorektal ülser 11

Supralevator %12 Yüksek intersfinkterik Đskiorektal %43 Subkutan %33 Perirektal Alçak intersfinkterik %21 Makowiec F et al. Dis Colon Rectum 1997 40:443-50 12

Perianal Apse YÜZEYSEL Subkutan Alçak intersfinkterik DERĐN Đskiorektal Supralevator 13

YÜZEYSEL:Subkutan/ Alçak intersfinkterik: Đnsizyon ve drenaj Doğru Yanlış Kesinin anüse olabildiğince yakın yapılması hem traktüsün kısa olmasını sağlar, hem de sfinkterlerin innervasyonunu sağlayan pudendal sinir dallarının zedelenmesini önler 14

Perianal ve iskiorektal apselerde en fluktan bölgeye, radiyal kesi (perianal deri çıkarılmadan) yapılır Kesinin olanaklı olduğunca anüse yakın yapılması sonradan gelişebilecek fistülün kompleks olmasını minimalize eder 15

Apse kavitesi parmakla açılır Küretaj sfinkter yaralanma riski nedeniyle önerilmez 16

Antibiyotik tedavisinin gerekli olduğu öngörülen hastalarda pü den kültür antibiyogram için örnek alınır Apse kavitesine ertesi gün oturma banyosunda çıkarılmak üzere gevşek bir gazlı bez yerleştirilebilir Sıkı tamponaj iyileşmeyi geciktirir, ağrıyı arttırır 17

YÜZEYSEL:Subkutan/ Alçak intersfinkterik: Đnsizyon ve drenaj Fistül traktüsü ile karşılaşılırsa/kolayca bulunursa 18

YÜZEYSEL:Subkutan/ Alçak intersfinkterik: Đnsizyon ve drenaj 19

Gevşek seton 20

YÜZEYSEL:Subkutan/ Alçak intersfinkterik: Fistül alçak ise ve Rektal hastalık yoksa Parsiyel sfinkterotomi + Gevşek seton - Nüks oranı daha düşük Sohn N et al. Am J Surg 1980 139:394-97 22

YÜZEYSEL:Subkutan/ Alçak intersfinkterik: 23

DERĐN APSE:Supralevator/ Đskiorektal: Đnsizyon + Drenaj + Pezer sonda Pezer sonda - Erken nüksü önler -Đkinci ameliyatta iç ağzın bulunmasını ve seton konmasını kolaylaştırır McClane SJ et al. Surg Clin North Am 2001 81169-183 24

DERĐN APSE:Supralevator/ Đskiorektal: Đnsizyon + Drenaj + Pezer sonda Birkaç ay kalabilir 25

SUPRALEVATOR APSE Makowiec F et al. Dis Colon Rectum 1997 40:443-50 Genellikle intraabdominal Crohn un komplikasyonu olarak ortaya çıkar Perianal deri/rektum/iskiorektal alan ile bir ilişki yoksa apsenin rektal veya vajinal yoldan drenajı uygundur Saptırıcı stoma düşünülebilir Pelvik taban kasları yoluyla drene edilmesi, tedavisi çok güç olan suprasfinkterik fistül ile sonuçlanabilir 26

Perianal Apse Cerrahi sonrası iyileşme: %33-83 27

Skin Tag Lenfatik obstrüksiyona ikincil gelişen lenfödem 2 tip 1. Tipik Crohn hastalığı skin tag leri Geniş Ödemli Sert Siyanotik Sıklıkla ağrılı 2. Diğerleri Uzun (2 cm ye kadar) Dar polipoid (fibropeitelial polip gibi) Geniş, düz ( fil kulağı ) Çoğu asemptomatik 28

Skin Tag Cerrahi endikasyonları: Perianal hijyen sorunu Ağrı Akıntı Cerrahiyi kısıtlayan faktörler Kötü / uzamış yara iyileşmesi Komplikasyonlar Cerrahi ile kronik anal fissür riski var 30

Anal Fissür Perianal lezyonların ~%20 si Yerleşim Normal populasyon posterior Crohn herhangi bir yer Genellikle ağrısız Zeminde apse varsa ağrı Akut ya da kronik tip %80 hastada spontan iyileşme Tedavi Medikal: %50-81 iyileşme oranı Topikal Topikal ajanlar Metronidazol Prednizolon Sülfasalazin Gliseril trinitrat/nifedipin/đsosorbid dinitrat/diltiazem??????? Botulinum toksin??????* *Anal sepsis riski:prof. Dr. Abdullah Zorluoğlu ile kişisel görüşme AGA Clinical Practice Committee. Gastroenterol 2003;125:1508-1530 31

Anal Fissür Cerrahi Medikal tedaviye yanıt yoksa ve Rektumda makroskobik enflamasyon yoksa: Sfinkterotomi Sfinkterotomi tutumlu olmalıdır Fissürektomiden kaçınılmalıdır Sohn N et al. J Clin Gastroenterol 1982 4:395-99 32

Hemoroidler Semptomatik hastalık Medikal tedavi Basit hemoroidektomi / Bant ligasyon / LONGO kötü yara iyileşmesi anal stenoz riski proktektomi riski KONRTENDĐKE Medikal tedaviye yanıt yoksa + Aktif PACH yoksa Bant ligasyon* * Fazio V yayınlanmamış deneyim (AGA Guideline 2003) 33

Perianal Fistül Crohn hastalarının %11-28 inde %10 olguda başlangıç bulgusu Perianal fistül için kümülatif risk 10 yıl içerisinde %33 20 yıl için %50 Olguların 2/3 ünde tek bir atak Proktektomi gereksinimi %18 Bataille F. Gut 2004;53:1314-1321 Armuzzi A. Gut 2003;52;1133-1139 34

Anorektal ülser Fistül Kriptoglandüler orijinli fistüllerin tedavisinde amaç kontinensi bozmadan hastalığı yok etmektir PACH de ise hastalığı yok etmek olanaklı olmadığından amaç belirtileri kontrol altına almaktır. 39

Perianal Tanı Fistül - Tanı Fistülü sınıflamadaki başarı: Anestezi altında muayene %90 Fistülografi / BT %50-60 ERUS %56-100 Pelvik MR / ERMR %76-100 Horsthuis K. J Magn Reson Imaging 2005;22:1-12 40

Perianal Tedavi Fistül - Tedavi Antibiyotikler Metronidazol Siprofloksasin Đmmünmodülatörler Cerrahi Steroidler: Fistül tedavisinde kullanılmamalı Yara iyileşmesi üzerinde olumsuz etki Apse oluşumu riski yüksek 41

Antibiyotikler Fistül örneklemesi Daha çok Gr (+) ler ve anaeroblar Antibiyotiklerin ile ilgili PRKÇ yok! Önerilen tedavi süresi 3-12 ay Klinik iyileşme 6-8 haftada sağlanabilmekte Tedavi kesildiğinde genellikle tekrarlar 42

Metronidazol Sistemik 750-1000 mg/gün Topikal %10 Yan etki: metalik tad, glossit, bulantı, distal periferik duysal nöropati -geliştiğinde tedaviye 3-4 ay ara verilmeli- Siprofloksasin Sistemik 1000 mg/gün Yan etki: baş ağrısı, bulantı, ishal, döküntü 43

Đmmünmodülatör tedavi Azathiopürin (2-3 mg/kg/gün) 6-merkaptopürin (1,5 mg/kg/gün) Yan etki: lökopeni, allerjik reaksiyon, infeksiyon, pankreatit, hepatit Meta-analiz 70 hasta, 5 kontrollü çalışma Fistül iyileşmesi; Azathiopürin/6-merkaptopürin x plasebo %54 x %21 Pearson DC. Ann Intern Med 1995;123:132-142 44

Đnfliksimeb antitnf-α fare-insan monoklonal antikoru 2 PRKÇ 94 hasta, 4 haftada fistül kapanma 10 mg/kg x 5 mg/kg infliksimab (0, 2 ve 6. hafta) x plasebo Sırasıyla; %55, %38, %13 (P=0.04 ve 0.001) 306 hasta (ACCENT II) Đnfliksimeb (5 mg/kg 0, 2 ve 6. hafta) Tedaviye yanıt alınan (4 haftada fistüllerin >%50 si kapanan olguların %36 sı) hastalar 2 gruba randomize ediliyor 14. haftadan başlayarak 8 haftada bir idame doz Fistül aktivasyonu izlenmemesi» I. Grup: plasebo 12 hafta» II. Grup: Đnfliksimeb 5 mg/kg >40 hafta (P=0,009) A Crohn's Disease Clinical Trial Evaluating Infiximab in a New Long-term Treatment Regimen in Patients With Fistulizing Crohn's Disease Present DH. NEJM 1980;302:981-987 Sands B. Gastroenterol 2002;122:A81 45

Đnfliksimeb Yan etki infüzyon reaksiyonları gecikmiş hipersensitivite ANA, antidna gelişimi ilaca bağlı lupus Yan etki geliştiğinde doz azaltılarak azathiopürin/6-mp/mtx ile kombinasyon Maliyet: 1 infüzyon (5mg/kg): 2000 $ 46

Lokal infliksimeb enjeksiyonu (15 mg) 10/15 hastada iyileşme (3-12 infüzyon) Đç ağız ve dış ağız bulunarak Đnfliksimeb enjekte ediliyor Skar ile iyileşmiş fistül traktüsü Poggioli G. DCR 2005;48:768-74 47

Siklosporin (4 mg/kg/gün, IV inf) Azathiopürin / 6-MP e dirençli olgularda PRKÇ yok 10 olgu serisi, 64 olgu, kontrolsüz Başlangıç yanıt oranı %83 Genellikle 7 günde yanıt Yanıt alınan olgularda oral idame Oral tedavi kesildiğinde tekrarlama oranı yüksek Enfeksiyöz komplikasyonlar AGA Clinical Practice Committee. Gastroenterol 2003;125:1508-1530 48

Takrolimus 46 hasta PKÇ 0,20 mg/kg/gün Takrolimus x plasebo 4 haftada fistüllerin en az %50 sinde kapanma %43 x %8 (P=0,004) <4 haftada tüm fistüllerin kapanması %10 x %8 (P=0,86) Yan etki; baş ağrısı, kreatinin yükselmesi, insomnia, bacaklarda kramp, parestezi, tremor Sandborn WJ. Gastroenterol 2003;125:380-388 49

Cerrahi Tedavi Sepsisin acil tedavisi Apse varsa insizyon + drenaj Hasarın sınırlandırılması Seton ile drenaj Saptırıcı stoma Fistüle yönelik tedavi Fistülotomi Flep ile onarım Cerrahi planlama Fistül yerleşimi? Rektumda enflamasyon varlığı? 50

ALÇAK FĐSTÜLLER A. Yüzeysel fistül B. Đntersfinkterik fistül YÜKSEK FĐSTÜLLER C. Transsfinkterik fistül D.Suprasfinkterik fistül E. Ekstrasfinkterik fistül Eksternal anal sfinkter 51

ALÇAK FĐSTÜLLER Dış ağız Fistül Stile Açık fistül traktüsü Anüs Proktit olmadığında; - yüzeysel fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilirler 52

Crohn hastalığına bağlı alçak perianal fistüllerde fistülotomi ve traktüsün açık bırakılması: Tedavi sonuçları Çalışma Hasta sayısı Đyileşme (%) Nüks (%) Đnkontinens (%) Proktektomi (%) Fistülotomi sonrası - inkontinens: %0-50 - proktektomi gereksinimi: %6-60 Rektumda aktif enflamasyon olan olgularda nüks riski yüksek, bu nedenle çoğu otör fistülotomi yerine kesici olmayan seton uygulanmasını önermekte a Tüm hastalarda tedavi sırasında proktit yok b Bazı hastalarda tedavi sırasında proktit mevcut 53

Yüksek fistüller Daha çok konservatif tedavi Cerrahi ile inkontinens riski yüksek Medikal tedavi + Gevşek seton Seton yerleştirilmesi fistülün drenajını sağlayarak perianal apse oluşumunu önler Setonun çıkarılmasından sonra genellikle fistüller tekrarlar 54

Crohn hastalarında; - hem nüks fistül gelişim riski - hem de inkontinens riski sfinkter olabildiğince korunmalıdır Bu amaçla gevşek drenaj setonu (2 no ipek ya da silikon kullanılabilir) 55

Yüksek fistüller Endorektal ilerletme advancement flebi Rektal enflamasyon olmayan fistüllerde 72

Endorektal advancement flep Yöntem sadece anorektal hastalık aktif değilken yapılmalıdır Geniş tabanlı, U şeklinde flep alanı seçilir, flebin apeksi fistülün iç açıklığından geçer Đç ağız bölgesindeki enflame skar dokusu eksize edilir Flep yukarıya doğru 4-6 cm uzatılır. Đç ağız 2-0 emilebilir stür ile kapatılır Flep iç ağız üzerine gerilim oluşmayacak şekilde kaydırılır, tek tek/sürekli 3-0 emilebilir stür ile tesbit edilir 73

Crohn hastalığına bağlı yüksek ya da kompleks perianal fistüllerin tedavisi Çalışma Hasta sayısı Tedavi Đyileşme (%) Nüks (%) Đnkontinens (%) Proktektomi (%) Seton: iyileşme %13-100 nüks %15-63 proktektomi gereksinimi %8-33 Transanal advancement flep iyileşme %25-100 nüks %17-75 proktektomi gereksinimi %0-50 74

Crohn hastalığına bağlı gelişen fistüllerde tedavi algoritması Ağrı, fluktuasyon ya da striktür varlığında Anestezi altında mu. + ERUS / MR Fizik bakı: Ağrı, fluktuasyon, striktür Rektoskopi: Rektal enflamasyon Ağrı, fluktuasyon ya da striktür yok Basit fistül Rektumda enflamasyon yok Basit / Kompleks fistül Rektumda enflamasyon var Kompleks fistül Rektumda enflamasyon yok Antibiyotikler Azathiopurin /Đnfliksimab Anestezi altında mu. + ERUS / MR Antibiyotikler Azathiopurin /Đnfliksimab Anestezi altında mu. + ERUS / MR Antibiyotikler Azathiopurin /Đnfliksimab Anestezi altında mu. + ERUS / MR Fistülotomi Seçilmiş hastalarda Takrolimus Seton Seçilmiş hastalarda Takrolimus Endorektal advancement flep Basit fistül: Alçak, tek dış açıklık, Eşlik eden perianal abse anorektal striktür makroskopik rektal enflamasyon yok Kompleks fistül: Yüksek ve/veya birden fazla dış açıklık Eşlik eden perianal abse anorektal striktür makroskopik rektal enflamasyon var Rektovajinal fistül 75

(ASCRS 1996) 76

Crohn hastalığına bağlı asemptomatik fistüller için tedaviye gerek yoktur Kanıt düzeyi: IV Öneri düzeyi: B Asemptomatik fistüller uzun süre sessiz kalabilirler 77

Crohn hastalığına bağlı basit fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilirler Kanıt düzeyi: IV Öneri düzeyi: B Đntersfinkterik ve aşağı transsfinkterik fistüllerden sonra iyileşme oranı %60-100 minör inkontinens oranı %0-12 iyileşme 6 aya kadar uzayabilir 78

Crohn hastalığına bağlı kompleks fistüllerde uzun süre gevşek seton ile palyasyon sağlanabilir Kanıt düzeyi: IV Öneri düzeyi: B Amaç kontrollü drenaj ile septik atakların sayısını azaltmak %50-100 hastada başarı sağlanabilmekte Bu sürenin 1/3 lük bölümünde nüks sepsis görülmekte 79

Crohn hastalığına bağlı fistüllerde rektal mukoza gross olarak normal ise advancement flep uygulanabilir Kanıt düzeyi: IV Öneri düzeyi: B Endorektal ya da anodermal flep Kısa dönemde başarı oranı (%50-75) Đzlemde bu daha da azalır Rektovaginal fistüllerde kısa dönem başarı şansı %40-50 düzeyindedir 80

Eve götürülecekler Ameliyat öncesi ayrıntılı inceleme Klasik fistül tedavisinden farklı Fistülotomiden çok seton ön plana alınmalı Rektumda aktif enflamasyon varsa cerrahi tedavi ertelenmeli Đyileşmeyen fistüllerde malignite olasılığı akla getirilmelidir 81