T.C. Sağlık Bakanlığı Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği LOMBER DİSK HERNİSİNDE FASET EKLEM ASİMETRİSİ ve FASET EKLEM AÇILARININ ZAMAN İÇİNDE DEĞİŞİMİ Tez Danışmanı Uzm.Dr. Nurdan PAKER (Uzmanlık Tezi) Dr. Muharrem ÇİDEM İstanbul-2005
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca hoşgörülü davranışı, yardımsever, sabırlı kişiliğiyle her an yanımda hissettiğim ve bilimselliğiyle eğitimime büyük katkısı olan aynı servisi paylaştığımdan dolayı kendimi şanslı hissettiğim Doç. Dr. İlhan Karacan a Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım eski şef vekilimiz Dr. İsmet Gürel e, Pratik yaklaşımını ve bilgilerini her fırsatta paylaşan Dr. Teoman Aydın a, Kibarlığı ve pozitif enerjisiyle örnek olan, bilgi ve birikiminden yararlandığım Dr.Meltem Esenyel e, Deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum Dr. Aylin Rezvani, Dr. Nihal Gözübüyükoğlu Özaras, Dr. Ayla Nilgün Çakallı ya Bilgi ve sıcaklığıyla tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen Dr. Nurdan Paker e Asistanlığa birlikte başladığım Dr. Saliha Eroğlu Demir e ve sonradan aramıza katılan sevgili arkadaşım Dr. Mustafa Akif Sarıyıldız a, Geçici bir süre beraber çalışma imkanımız olan İstanbul Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü asistanlarına Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimiz fizyoterapistlerine, hemşirelerine ve tüm personeline Üzerimde sonsuz hak ve emeği olan ve hayatımda ayrı bir yere sahip merhum annem e En içten ve sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Muharrem ÇİDEM 2
İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ ve AMAÇ.. 4-5 GENEL BİLGİLER... 6-15 GEREÇ ve YÖNTEM.. 16-18 BULGULAR. 19-24 TARTIŞMA.. 25-27 ÖZET. 28-29 SUMMARY... 30-31 KAYNAKLAR.. 32-37 3
GİRİŞ VE AMAÇ Faset tropizmini Brailsford, sağ veya sol fasetlerden birinin daha sagital oryantasyon göstermesi sonucu ortaya çıkan asimetri olarak tanımlamıştır (1). Bazı araştırmalarda (2,5,6) faset asimetrisinin, lomber disk hernili (LDH) olgularda daha sık olduğu ve herni gelişiminde predizpozan bir faktör olabileceği ileri sürülürken, bazı çalışmalarda (4,7,8,44,51) ise faset asimetrisinin etyolojik ve klinik bir önemi olmadığı savunulmuştur. LDH diskin yapısal bütünlüğünün bozulması ve yırtılması sonucu ortaya çıkmaktadır. Ancak sağlıklı diskin parçalanması son derece zordur. Disk üzerine anormal aksiyel yük bindiğinde önce vertebra korpusları daha yüksek basınçlarda intervertebral disk parçalandığı gösterilmiştir. Vertebra korpusunu parçalayamayacak kadar zayıf kuvvetlerin diskte yırtık meydana getirebilmesi için, diskin histokimyasal yapısının anormal hale gelmiş olması gerekir (9,10,11). Diskte yapısal bozulma yaşa bağlı olarak (primer) (12) ya da günlük yaşam aktiviteleri sırasında maruz kalınan mikrotravmalar (13,14) gibi sekonder nedenlerden dolayı ortaya çıkabilir. Mikrotravmalar, günlük yaşam aktiviteleri sırasında yapılan siklik fleksiyon, rotasyon, aksiyel kompresyonla ilişkili olarak meydana gelebilir. Bu mikrotravmaların ortaya çıkışında veya daha belirgin hale gelmesinde, faset asimetrisi gibi yapısal anomaliler zemininde ortaya çıkabilecek biyomekanik bozukluk önemli rol oynayabilir (14,44). Normalde vücudun sağ ve sol tarafındaki eklemler anatomik yapı ve fonksiyonları açısından simetrik özellik gösterir. Benzer şekilde, vertebral segmentte sağ ve sol faset eklem açılarının eşit olması beklenir. Bu simetrinin bozulması, lomber hareketlerdeki simetrinin ve ahengin bozulmasına neden olabilir. Bunun sonucu olarak 4
intervertebral diskte mekanik yük dengesiz dağılabilir, bazı noktalarda mekanik stres artabilir ve dejenerasyon meydana gelebilir(3,44,51,52). Noren, faset asimetrisi varlığında diskte dejenerasyona daha sık rastlandığını göstermiştir (49). İlk kez Farfan, faset asimetrisi ile LDH arasında ilişki olabileceğine dikkat çekmiştir (2). Boden, normal sağlıklı insanlara göre LDH li olgularda alt lomber faset tropizminin daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (5). Park ve arkadaşları farlateral disk herniyasyonlarında faset asimetrisinin ve disk dejenerasyonunun posterolateral hernilerden daha fazla olduğunu göstermiştir (6). Bazı araştırmacılar, LDH li olgularda faset asimetrisinin olduğunu doğrulamakla birlikte bunun disk dejenerasyonu ve herniyasyon gelişiminde rolü olmadığını ileri sürmüştür (4,7,8,44,50,51). Adams ve Hutton aksiyel torsiyonel kuvvetlerin disk dejenerasyonunda önemli olmadığını öne sürmüştür (8). LDH tanısı konan 61 olguda yaptığımız kesitsel çalışmada, olguların yaklaşık % 90 ında herniyasyon olan segmentte faset asimetrisi olduğu gösterildi. Aynı çalışmada, asimetrinin faset eklemlerinin sagitalleşmesi sonucu gelişebileceği kanaatine ulaşıldı (55). Faset eklemleri arasındaki simetri iki farklı yolla bozulabilir: Faset eklem açılarının sagitalizasyonu veya koronalizasyonu. Bu çalışmada LDH tanısı konulan hastalarda faset eklem asimetrisi ve faset eklem açılarının zaman içindeki değişimi araştırıldı. 5
GENEL BİLGİLER VERTEBRAL KOLONUN ANATOMİSİ Omurga aksiyel iskelet sisteminin esas bölümünü oluşturan ve vertebral segmentlerden oluşan bir yapıdır. Kuvvetli muskülokütanöz yapılar ve ligamentlerle desteklenen vertebral kemik segmentlerinin birleşmesinden oluşur. Otuz üç-otuz dört vertebranın üst üste gelmesiyle ile oluşan bu bütünlüğün ilk 24 vertebrası birbirine eklemler aracılığıyla bağlanırlar.bunlara presakral vertebralar da denir. Kalan 9-10 vertebradan 5 tanesinin birleşmesinden pelvik kuşakla eklem yapan bir kemik olan sakrum oluşmuştur. En altta bulunan küçük ve tam gelişmemiş 4 veya 5 tane vertebranın birleşmesinden koksiks oluşur (15). Vertebral kolon 7 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere toplam 33 omurdan oluşmaktadır. Servikal (C1 ve C2 omuru hariç), torakal, lomber omurlar birbirlerinden intervertebral diskle ayrılırlar. Sakral ve koksigeal vertebralar ise birbirleriyle iki ayrı kemik oluşturacak şekilde füzyon yapmışlardır. Bunlar psödovertebra olarak da bilinirler (16). A- Vertebral Kolonun Eklemleri Vertebradaki herhangi bir hareketi anlayabilmek için üç eklem kompleksi akılda tutulmalıdır. Anteriordan bir intervertebral disk ve posteriordan 2 faset eklem bir araya gelerek üç eklem kompleksi oluşturur. Vertebra korpusları arasında amfiartrodial, processus artikülaris superior ve inferior arasında diartrodial tipte eklemleşme söz konusudur. 6
1-Amfiartrodial eklem: Vertebra cisimlerinin eklem yüzeyleri ile bunların arasındaki intervertebral diskten oluşmaktadır. Bu eklem ön ve arka longitudinal ligamentler aracılığıyla birleştirilerek kuvvetlendirilmiştir (18,19). 2-Diartrodial eklem: Bunlar zigoapofiziyal eklem, apofizer eklem veya faset eklemi olarak adlandırılırlar. Vertebra arkuslarında üst ve alt artiküler çıkıntılar arasındaki kapsüllü sinovyal eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kıkırdağa ve rudimenter menisküslere sahiptir. Eklem kapsülü, sinoviyal membranı ve periostunda serbest sinir uçları bulunduğu için ağrıya hassas yapılardır. Faset eklem kapsülü iki tabakadan oluşur. Dış tabaka paralel kollajen liflerden oluşan yoğun bir bağ dokusudur, iç tabaka ise ligamentum flavuma benzeyen elastik liflerden oluşur. Faset eklemleri eklem boşluğuna uzanan eklem kapsülünün rudimenter invajinasyonları olan menisküslere sahiptir. Menisküsün fonksiyonu yükleri daha büyük eklem yüzeyleri boyunca dağıtmak ve stabiliteye katkıda bulunmaktır. Menisküs nadiren eklem kıkırdağı arasında tuzaklanabilir (48). B- Ligamanlar Omurganın intrensek stabilitesine katkıda bulunan viskoelastik yapılardır. Omurga ligamanlarının çoğu esas olarak kollajen liflerden oluşmuştur. Vertebral kolonun direncini arttırırlar (25). Ligamanlar gerilme şeklindeki yükleri bir vertebradan diğerine aktarır ve fizyolojik sınırlar içinde minimum direnç ile pürüzsüz harekete izin verir. Ligamentum flavum: Yüksek oranda elastik lif içerme özelliği ile farklılık gösterir. Servikal bölgeden aşağı doğru inildikçe kalınlaşır ve her seviyede spinal köklerle komşuluk gösterir. Apofizer eklemleri kuvvetlendirir ve vertebra arkusları arasında köprü oluşturarak vertebral kanalın arka duvarını da döşeyerek medulla spinalis ve çevresindeki yapıların korunmasını sağlar (18,19,27). 7
Longitudinal Ligamanlar: Longitudinal olarak vertebral kolon boyunca seyreder ve herhangi bir yöndeki aşırı hareketi önlerler (26). Vertebra korpusu ve intervertebral diskin ön tarafında anterior longitudinal ligaman(all), arka tarafında ise posterior longitudinal ligaman(pll) bulunur. PLL daha incedir, disk seviyesinde yelpaze gibi açılır ve gevşek olarak diske yapışır. ALL oksipital kemikteki tuberkulum pharyngeum ve atlas omurunun ön tüberkülünden başlar ikinci sakral omura kadar uzanır. Bu ligament vertebra cisimlerine sıkıca, disklerin anulus fibrozusuna ise gevşek bir şekilde yapışır. PLL foramen magnumun arka kenarı ve dura materden başlar, koksiks tabanına kadar uzanır. Uzantılar aracılığıyla disklere sıkıca bağlı olup, vertebra cisimlerine bağlantısı oldukça gevşektir. Diğer ligamanlar, interspinal, supraspinal, intertransversal ve alt üst iliolomber ligamanlar olarak özetlenebilirler (18,19) (şekil 1) C- Lomber paraspinal kaslar Lomber ve sakral bölgenin kasları yüzeyel ve derin tabakalar halinde düzenlenmiştir. Yüzeyel tabaka latissimus dorsi kasının medial uzanımı olan dorsolomber fasya ile başlar. Yüzeyel tabakada yer alan erektör spina kası lateralden mediale doğru üç kısımdan oluşur; iliokostalis, longissimus ve spinalis kasları. Derin tabakayı ise multifidus, rotatorlar ve intertransvers kaslar oluşturur. Multifidus lomber omurganın en kalın kasıdır (17). 8
Şekil 1: Lomber kolonda anatomik yapıların sagital görünümü Şekil 2: Lomber kolonda anatomik yapıların aksiyel görünümü 9
10
VERTEBRAL KOLONUN BİYOMEKANİĞİ A- İntervertebral Eklem Biyomekaniği İntervertebral diskin iki bölümü mevcuttur: 1-Anulus fibrosus 2-Nükleus pulposus. Anulus lifleri hem üst hem alt vertebral gövdelerin çevresine tümüyle yapışırlar. Birbirlerini çaprazlar ve oblik yönde uzanırlar. Matriks kısım büyük oranda kolloidal jelden ibarettir ve mukopolisakkarit içerir. Ancak sellüler ve kollajenöz elemanlar da mevcuttur (16,21). Kolloidal jel kimyasal yapısı nedeniyle eksternal sıvılarla alışverişte bulunur ve ekstrensek sıvı dengesini sağlar (20). Jel tarafından oluşturulan yüksek emme basıncı ile volumünün 9 katı su bağlayabilir (16). Bu özellikleri ile de hidrolik sistemin tüm özelliklerini taşır. Nükleusun % 80 i sıvıdır. Herhangi bir dış kuvvet nükleus pulposus aracılığıyla her tarafa eşit dağıtılır. Bir vertebranın diğeri üzerinde hareketi sıvının yer değiştirmesini sağlar. Diskin elastik özellikleri daha çok anulusun elastikiyetine bağlıdır. Genç ve hasar görmemiş diskte anulus fibrozus esnektir (20). Anulus dış yüzeyinde tip1, iç yüzeyinde ve nükleus pulposusta tip 2 kollajen mevcuttur. Anulusun gerilme gücünü tip 1 kollajen lifleri sağlar. Tip 2 kollajen lifleri ise kompresyona karşı koruma sağlar. Tip 1 liflerinin sıvı içeriği tip 2 ye göre daha fazladır (22). Anulus fibrozusun ön liflerinin tamamı omurganın ayrılmaz bir parçasıdır ve ALL ile iç içe geçmiştir. Anulus fibrozusun arka kısmında bu ilişki zayıflar. Anulusun arka liflerinin esnekliği ön liflere oranla daha fazladır ve PLL a daha gevşek bir şekilde bağlanmaktadırlar. Anulus fibrozus ve nükleus pulpozusu ayıran kesin bir sınır bulunmamaktadır. Anulusun ana fonksiyonlarından birisi de nükleusun yer değiştirmesine karşı koymaktır. Nükleus pulpozus vücut ağırlığından dolayı yüklenmeye maruz kalarak vertikal çapını azaltmaya eğilim göstermektedir. Bu duruma anulus fibrozus elastikiyetiyle karşı koyar. 11
Fleksiyonda nükleus posteriora, ekstansiyonda anteriora doğru yer değiştirir. Anulus fibrozus ise nükleus pulpozusun bu hareketlerini sınırlar (23,24). B- Faset Eklem Biyomekaniği Prosesus artikularis inferiorun eklem yüzeyi aşağıya, öne, laterale bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Prosesus artikularis süperiorun eklem yüzeyi ise konkav olup alta, arkaya, mediale bakmaktadır. Apofizer eklemlerin yatay düzlemle yaptıkları açı omurganın farklı bölgelerinde değişiklikler göstermektedir. Servikal bölgede, yatay düzlemle 45 derece, dorsal bölgede 60 derece, lomber bölgede ise 80-90 derecelik açı yaparlar. Buna bağlı olarak lomber bölgede fleksiyon ve ekstansiyon hareket açıklığının fazla olmasına karşın lateral hareket ve rotasyonlar oldukça kısıtlıdır (18,19,45). Üst lomber bölgedekiler sagittal planda olup, lumbosakral bölgedekiler diğerlerine göre daha koronal planda yer alırlar (20,41). Böylece lumbosakral bölgede sınırlı da olsa lateral fleksiyona izin veren anatomik bir yapı mevcuttur (41). Vertebral hareketler ile birlikte prosesus artikularisler ve destekleyici ligamanlar da harekete katılarak kolonun aşırı hareketini kısıtlarlar. Fleksiyon sırasında, üst lomber vertebranın artiküler prosesleri öne doğru hareket eder bu hareket eklemdeki ligamanları gerer ve fleksiyon sınırlanır. Ekstansiyonda ise alt ve üst artiküler yüzeyler birbirine temas ederek ekstansiyon sınırlanır. Lateral fleksiyonlarda ise artiküler yüzeyler birbiri üzerine kayarak, kontrlateral ligamentum flavum ve kapsüler ligamanlar gerilir (42). Önceleri faset eklemlerin sadece hareketi yönlendirdiği, yük taşımaya pek katkıları olmadığı düşünülürdü. Yapılan çalışmalar yük taşıma fonksiyonlarının düşünülenden daha kompleks olduğunu ortaya koymuştur. Omurganın pozisyonuna göre diskin ve fasetlerin yük paylaşımları değişkenlik gösterir. Fasetlerin taşıdığı aksiyel yük % 0-33 arasında değişkenlik gösterir (26). Farfan a göre omurgada bükücü (torsiyonel ) kuvvetlerin %45 ini intervertebral disk ve longitudinal ligamanlar, %10 nu interspinöz 12
ligaman, %45 ini ise bilateral faset eklemleri taşımaktadır (43). Morris vücut ağırlığının %70 inin intervertebral disklere ve %30 u ise faset eklemlerine bindiğini bildirmiştir (42). Alt lomber fasetler üst seviyedekilere oranla daha çok yük taşırlar. Aksial yüklenmede eklem yüzeyleri kraniokaudal teleskopik olarak yer değiştirirler. Öne makaslama kuvvetlerinin 1/3 nün fasetler tarafından karşılandığı tahmin edilmektedir (26). Vertebral segmentin hareket yeteneği özellikle oryantasyon farklılığına ve spinal kolonun değişik yerlerindeki faset eklemlerinin şekline bağlıdır. Vertebral kolon ve intervertebral diskin kuvvet dağılımında faset eklemlerinin büyük rolü vardır (44). Lomber faset eklemlerinin anatomik oryantasyonu, bu eklemlerin esas fonksiyonunun torsiyonel kuvvetlerinin kontrolü ve stabilizasyonu olduğunu göstermektedir (47). Posterior vertebral yapılar diski aksiyal rotasyonlarda oluşan yırtılmaya yol açabilecek aşırı yüklenmelerden korurlar (44). Diskin hacim ve yükseklik değişiklikleri daima faset eklemlerde de değişikliklere neden olmaktadır (46). LOMBER DİSK HERNİYASYONU Bel ağrısı 10 hastadan 7 sini etkileyen özellikle endüstrileşmiş toplumlarda sık görülen, üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada iş gücü kaybına neden olan bir hastalıktır (28). Çeşitli bel ağrısı nedenleri bulunmakla birlikte, başlıca etyolojik faktörler arasında spondiloz, disk hernileri, spinal stenoz sayılabilir ( 29,30). Lomber disk hernisinin (LDH) genel populasyonda görülme oranı %1 dir. Erkeklerde ve 4-5. dekatlarda daha sık gözlenir (30,31). LDH en sık L4-L5 seviyesinde (%51) ve L5- S1 seviyesinde (%42) görülür (33). Disk herniyasyonu temel olarak nükleus materyalinin kendini çevreleyip sınırlayan anulus fibrozus kapsülünden kurtularak dışarıya çıkmasıdır. LDH nun genç ve orta yaşlı insanlarda daha sık olduğu bildirilmekteydi. Çünkü herniyasyonun 13
oluşumunda dejenere olmamış, yüksek basınca sahip nükleus mevcudiyeti önemli bir şart olarak kabul edilmekteydi. Oysa ki, günümüzde LDH nedeniyle opere edilen yaşlı hastaların sıklığı artmaktadır. Yapılan bir çok araştırmada, operasyonda rezeke edilen herniye disk fragmanı histolojik olarak incelenmiş ve herniyasyona sadece nükleus pulpozusun iştirak etmediği anlaşılmıştır. Nükleus pulpozus dışında anulus fibrozus, end-plate fragmanları ve kemik de herniye olabilir. Saf nükleus pulposus herniyasyonu nadir olup, herniye materyallerin histolojik bileşimini, en sık anulus fibrosus ve endplate kombinasyonu oluşturmaktadır (34). Visköz karakterdeki nükleus pulpozus ve elastik yapıdaki anulus fibrozus fonksiyonel birim olarak görev yaparak aksiyal iskelet boyunca maruz kalınan kuvvetin dağılmasına yol açarlar.yaşlanma, kronik travmalar ve zorlanma ile oluşan dejeneratif olaylar anulusun fibriler yapısını bozarak elastikiyetini ve uzayabilirliğini azaltır veya yok eder. Nükleus pulpozusun mukopolisakkarit ve moleküler yapı bloklarının bozulması ile su bağlama özelliği azalır ve daha kuru bir yapıya sahip olur. Böylece nükleus kuvvet vektörlerini eşit dağıtamaz anulus fizyolojik olmayan büyük miktarda strese maruz kalır. Anulusta kollajen liflerinin fokal zayıflaması da söz konusu olduğundan önce küçük çatlaklar oluşur, daha sonra anulus yırtılır ve nükleusun bir kısmı dışarı çıkar (21). Sonuç olarak, disk herniyasyonu nükleus pulpozus ve diğer disk materyelinin (anulus fibrozus, end-plate) anulus fibrozusun normal sınırlarını aşması olarak tanımlanmaktadır (35). Genel kanaate göre disk herniyasyonunun patogenezinde temel olay diskin dejenere olmasıdır. Lizozomal enzimlerin ortaya çıkışıyla proteoglikan sentez ve depolimerizasyonu arasındaki denge bozulur. Proteoglikan degradasyonu sonucu sıvı alımı artar. Böylece artan intradiskal basınç anulusun da zayıflamasıyla herniyasyon oluşumuna yol açar (34). 14
Disk herniyasyonları farklı tip ve derecelerde gelişebilir. Macnab a göre disk herniyasyonu bulging, protrüzyon, ekstrüzyon ve sekestrasyon şeklinde sınıflandırılabilir (36,37). Bulging: Diskin taşması veya bombeleşmesidir. Ancak anulus fibrosus veya Sharpey lifleri sağlamdır (39). Protrüzyon: Anulus fibrozustaki inkomplet defekt sonucu diskin herniye olmasıdır.pll sağlamdır (39). Ekstrüzyon: Nükleus pulpozus, anulus fibrosusta oluşan komplet yırtık boyunca, PLL da yırtarak spinal kanal içine doğru yer değiştirir (33,38). Sekestrasyon: Herniye materyalin geride kalan disk ile anatomik bütünlüğü ortadan kalkmıştır. Spinal kanal içinde serbest fragman halinde bulunur (33). Herniyasyon genellikle 3 lokalizasyonda görülebilir Medyan: Diskin posterior bölümünde, orta hattan spinal kanala doğru taşan hernilerdir. Paramedyan: Orta hatta yakın olacak şekilde, orta hattın sağ veya sol tarafından, spinal kanala doğru taşan hernilerdir. Posterolateral: Diskin nöral foramene yakın bölümünde oluşan hernilerdir (40). 15
GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya yaş ortalaması 40.2 7.4 olan 20 (% 40) erkek, 30 (% 60) kadın, toplam 50 LDH li olgu alındı. Olguların boy ortalaması 163.8 ± 9.1 cm, vücut ağırlığı 73.1 ± 11.9 Kg, vücut kitle indeksi 27.2 ± 4.1 Kg/m 2 idi. Bu olgulara tanı, klinik ve bilgisayarlı tomografik (BT) (protrüzyon veya ekstrüzyon) değerlendirme ile kondu. Osteofit saptanan, spinal operasyon, fraktür veya listesis saptanan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olgulara en az bir yıl ara ile iki kez L3-S1 BT çekildi. Çalışmada, Toshiba X- vision GX bilgisayarlı tomografi cihazı kullanıldı. Çekimler sırasında intervertebral disk aralığında, üst vertebranın alt end-plate i ile alt vertebranın üst end-plate i arasında, endplatelere paralel 3 mm lik kesitler halinde aksiyel görüntüler alındı. Ölçümler, BT filmleri üzerinde yapıldı. Kemik pencerede, kemik referans noktaları kullanılarak faset eklem açısı (gonyometri ile) ölçüldü (Şekil 4,5). 16
Şekil 4: L5-S1 protrüzyon. İlk BT (15.07.2003). Faset eklem açısı sağda 48 derece, solda 54 derece Şekil 5: L5-S1 protrüzyon. İkinci BT (17.08.2004). Faset eklem açısı sağda 47 derece, solda 55 derece 17
Faset eklem açı ölçümünde tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatası (intraobserver error) hesaplandı. Aynı seviyede, sağ ve sol faset eklem açıları arasındaki fark tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatasının 2 katından fazla ise asimetri olarak kabul edildi. Son BT çekimlerinde ilk BT ye göre, aynı faset eklem açısında tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatasının 2 katından fazla azalma varsa sagitalizasyon, artma varsa koronalizasyon olduğu kabul edildi. İki katından az değişim varsa açısal değişim olmadığı kabul edildi. İstatistiksel Analiz Bazı olgularda sağ bazılarında sol faset eklem açısı, diğerine göre daha küçük olduğu için, faset eklem açı ortalaması hesaplanırken, açılardan küçük olanlar (Daha sagital yönelimli faset eklemi DSYFE) kendi aralarında; büyük olanlar (Daha koronal yönelimli faset eklemi DKYFE) da kendi aralarında toplanarak ayrı ayrı ortalamaları hesaplandı. On hastada L4-L5 ve L5-S1 seviyeleri faset eklem açıları aynı araştırmacı tarafından tekrar ölçüldü. Tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatası [( (x 1 -x 2 ) 2 /2n) -1/2 ] formülü ile hesaplandı. Ölçümlerin aritmetik ortalaması ve standart sapması (SD) bulundu. Farklı olgulara ait faset eklem açı ortalamaları Mann-Whitney U testi, sağ ve sol faset eklem açı ortalamaları t testi ve Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edildi. Korelasyon hesapları Spearman testi ile yapıldı. Korelasyon sabiti (R) 0.31 ve üstünde, p değeri 0.05 ten küçük ise korelasyon istatistiksel olarak geçerli kabul edildi. İstatistiksel analizler SPSS for Windows 10.0 programı ile yapıldı. 18
BULGULAR Ortalama bel ağrısı süresi 7.6 6.0 yıl, LDH tanı süresi 3.7 2.4 yıl idi. Bu olguların 1 inde (% 2) L3-L4 LDH si, 27 inde (% 54) L4-L5 LDH, 22 ünde (% 44) L5-S1 LDH saptandı. Bunların 3 ünde (% 6) ekstrüde, 47 sinde (% 94) protrüde herni saptandı. Hernilerin 21 inde (% 42) median, 29 si (% 58 ) posterolateral idi. BT çekimleri arasında geçen süre ortalama 37.5 ay (min 12 maks 104 ay) idi. FASET ASİMETRİSİ Bu çalışmada faset eklem ölçümlerinde, tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatası 1.66 derece idi. İlk BT Ölçümlerinde Faset Asimetrisi İlk çekilen BT lere göre olguların 28 inde (%56) herni seviyesindeki eklemde faset asimetrisi saptandı. Faset asimetrisi L4-L5 ve L5-S1 LDH lerinde benzer sıklıkta gözlendi (p=0.371) (Tablo 1). Tablo 1: Herni seviyesi ve faset asimetrisi Asimetri L3-L4 LDH L4-L5 LDH L5-S1 LDH Sayı % Sayı % Sayı % Yok 1 100 13 48.1 8 36.7 Var 0 0 14 51.9 14 63.3 Faset asimetrisi median ve posterolateral LDH lerinde benzer sıklıkta gözlendi (p=0.315) (Tablo 2). Tablo 2: Faset asimetrisi ve herninin yönelimi 19
Asimetri Median LDH Posterolateral LDH Sayı % Sayı % Yok 7 33.3 15 51.7 Var 14 66.6 14 48.3 Asimetri ve Faset Eklem Açılarında Zaman İçinde Değişim Ortalama 3.1 yıl sonra çekilen 2.lomber BT ler, ilk çekilen BT ler ile karşılaştırıldığında sekiz olguda faset asimetri geliştiği, sekiz olguda ise asimetrinin ortadan kalktığı saptandı. Faset asimetrisinde meydana gelen bu değişimin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu hesaplandı (Yate s düzeltmeli ki-kare 4.807, p=0.028) (Tablo3, 4). Tablo 3: Faset asimetrisinde zamanla meydana gelen değişim 1.BT Asimetri yok Asimetri var 2.BT Asimetri yok 14 8 Asimetri var 8 20 Tablo 4: Faset asimetrisinde zamanla meydana gelen değişim 1.BT 2.BT Sayı % Faset Asimetrisi Yok Yok 14 28.0 Yok Var 8 16.0 Var Yok 8 16.0 Var Var 20 40.0 İlk BT çekimlerine göre faset eklemleri arasında asimetri saptanan olgularda: 20
a) DKYFE lerinin % 75 ve DSYFE lerinin % 71.4 olguda (3.22 dereceden daha fazla) açısal değişim göstermediği saptandı. b) Faset eklem açılarında değişim saptanan 14 olgunun 12 sinde (% 85.7) sagitalizasyon olduğu saptandı (Tablo 5). Tablo 5: Asimetri saptanan olgularda faset eklem açılarında zamanla meydana gelen değişim Faset Eklem DKYFE DSYFE Total Açısında Değişim Sayı % Sayı % Sayı % Sagitalizasyon 7 25 6 21.4 12 42.8 Değişim olmadı 21 75 20 71.4 14 50.0 Koronalizasyon 0 0 2 7.1 2 7.1 İlk BT çekimlerine göre faset eklemleri arasında asimetri saptanmayan olgularda sağ faset eklemlerinin % 22.7 sinde, sol faset eklemlerinin % 36.3 ünde değişim olduğu saptandı. Bu değişimin genellikle (% 76.9) sagitalizasyon şeklinde olduğu ve olguların % 36.3 ünde faset eklem asimetrisi geliştiği saptandı (Tablo 6). Tablo 6: Asimetri saptanmayan olgularda faset eklem açılarında meydana gelen değişim Faset Eklem Sağ Sol Açısında Değişim Sayı % Sayı % Sagitalizasyon 3 13.6 7 31.8 Değişim olmadı 17 77.3 14 63.6 Koronalizasyon 2 9.1 1 4.5 Faset eklem açılarında yıllık ve toplam değişim miktarı Tablo 7 de verilmiştir Tablo 7: Faset eklemlerinde meydana gelen açısal değişim (derece) 21
Açı değişimi Açılarda toplam Açılarda yıllık değişim miktarı değişim miktarı Koronalizasyon (n=5) 5.2 ± 1.7 3.2 ± 3.0 Sagitalizasyon (n= 23) 5.1 ± 1.2 3.2 ± 2.8 Değişim yok (n=72) 0.15 ± 1.69 0.07 ± 0.87 (n:faset eklem sayısı) Koronalizasyon veya Sagitalizasyon Gelişen Olgularda Bulgular Faset eklem açılarında tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatasının iki katından fazla (>3.32 derece) değişim (koronalizasyon veya sagitalizasyon) saptanan olgularda açılarda ortalama yıllık değişim miktarı ile vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi (VKI), boy ve yaş arasında korelasyon bulunmadı (Tablo 8). Tablo 8: Faset eklem açısında yıllık değişim miktarı ile korelasyonlar R p Yaş 0.171 0.383 VKI 0.070 0.735 Boy -0.135 0.512 Kilo 0.022 0.915 Kadın ve erkek olgularda açısal değişim miktarı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 9). Tablo 9: Cinsiyet ve faset eklem açılarında değişim (derece) Açı değişimi Açısal değişim Açılarda yıllık miktarı Değişim Erkek (n=8) 3.5 ± 4.7 1.0 ± 3.7 Kadın (n=20) 3.2 ± 4.1 2.4 ± 3.8 P değeri 0.834 0.919 22
L4-L5 ve L5-S1 LDH li olgularda açısal değişim miktarı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 10). Tablo 10: Herni seviyesi ve faset eklem açılarında değişim (derece) LDH seviyesi Açısal değişim Açılarda yıllık miktarı Değişim L4-L5 LDH (n=11) 2.7 ± 4.9 1.7 ± 4.5 L5-S1 LDH (n=17) 4.1 ± 3.0 2.5 ± 2.1 P değeri 0.307 0.335 Median ve posterolateral LDH li olgularda açısal değişim miktarı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 11). Tablo 11: Herni yönelimi ve faset eklem açılarında değişim (derece) Herni yönelimi Açısal değişim Açılarda yıllık miktarı Değişim Median LDH (n=14) 2.9 ± 4.7 2.4 ± 4.7 Posterolateral LDH (n=14) 3.7 ± 3.8 1.6 ± 2.5 P değeri 0.213 0.963 23
TARTIŞMA Çalışmamızda, ilk çekilen lomber BT lerde olguların yarısından çoğunda herni seviyesindeki eklemde faset asimetrisi saptandı. Faset asimetrisi tanım gereği sağ ve sol faset eklem açılarının farklı olmasıdır. Bu fark hakkında değişik tanımlamalar bildirilmiştir. Brailsford faset tropizmini sağ ve sol fasetlerden birinin daha sagittal oryantasyon göstermesi sonucu ortaya çıkan asimetri olarak tanımlamıştır (1). Noren her iki faset eklem açısı arasında 5 dereceden fazla fark varsa asimetri olarak kabul etmiştir (49). Vanharanta, faset açı farkları ortalamasının 1 standart sapma (7 derece) altı ve üstü arasında kalanları simetrik kabul etmiştir (50). Ko ve arkadaşları ise LDH olmayan olgularda faset açı farkları ortalamasının bir standart sapma altı ve üstü arasında kalanları simetrik kabul etmiştir (51). Bizim çalışmamızda aynı seviyede, sağ ve sol faset eklem açıları arasındaki fark tek gözlemci tekrarlı ölçüm hatasının iki katından (3.32 dereceden) fazla ise asimetri olarak kabul edildi. Çalışmaya alınan 50 olguda ortalama 3.1 yıl sonra çekilen 2.lomber BT ler, ilk çekilen lomber BT ler ile karşılaştırıldığında bazı olgularda faset asimetrisi geliştiği bazı olgularda ise asimetrinin ortadan kalktığı saptandı. Faset asimetrisinde meydana gelen bu değişimin istatiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu hesaplandı. İlk lomber BT çekimlerine göre faset eklemleri arasında asimetri saptanmayan olgularda sağ faset eklemlerinin % 22.7 sinde, sol faset eklemlerinin %36.3 ünde değişim olduğu saptandı. Bu değişimin genellikle (% 76.9) sagittalizasyon şeklinde olduğu ve olguların % 36.3 ünde faset eklem asimetrisi geliştiği saptandı. İlk lomber BT çekimlerine göre faset eklemleri arasında asimetri saptanan olgularda da faset eklem açılarındaki değişimin genellikle ( % 86.7) sagitalizasyon yönünde olduğu saptandı. 24
Literatürde faset eklem açı yönelimleri (koronalleşme-sagitalleşme) ve asimetri ile disk dejenerasyonu veya herniyasyonu arasında ilişki olmadığını öne süren çalışmaların yanında, ilişki olabileceğini öne süren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Farfan, faset eklem oryantasyonu koronal düzleme yaklaştıkça, rotasyon hareketine direncin azaldığını göstermiştir (2,43). Cyron, faset tropizminin, aksiyel yüklenme olduğunda daha oblik (koronal) duran faset eklemine doğru vertebral rotasyona neden olduğunu göstermiştir (3). Pabuşçu ve arkadaşlarının çalışmasında, 437 LDH olgusunun protrüzyon tarafındaki faset ekleminin daha koronal yerleşim gösterdiği ortaya kondu (54). Bu çalışmada da, olgularımızın büyük bir bölümünde faset eklemlerinde açısal değişimin sagitalizasyon şeklinde olduğu saptandı. İlk bakışta bu bulgu çelişki gibi görünmektedir. Ancak Farfan ve Cyronun çalışma bulguları gözönüne alındığında koronal yönelimin aksine sagittal yönelim gösteren faset eklemlerinin disk üzerine binebilecek rotasyonel kuvvetleri azaltabileceği söylenebilir. Bu sagittal oryantasyon, diskin travmatize olma riskini arttıran koronal yönelimin kolaylaştırdığı aksiyel rotasyonun hastanın ağrı nedeniyle kısıtlanması ve bu davranış paterninin belki bilinçaltı mekanizmalarla kalıcılık kazanması sonucu gelişmiş olabilir. Anatomik hareket düzlemleri boyunca kısmen veya tamamen sınırlanan hareketler, kemik remodelingi sonucu, faset eklem oryantasyonunun değişmesine neden olabilir. Bizim çalışmamızda olgularımız kronik LDH olup ortalama hastalık süresi 3.7 yıl, iki BT çekimi arasındaki ortalama süre 3 yıl idi. Bu süre faset eklemlerinin remodeling yoluyla açılarının değişimini için yeterince uzun bir süredir. Bu açısal değişimin, olgularımızın büyük bir bölümünde sagitalizasyon şeklinde olduğu saptandı. Diğer taraftan ilk BT çekimlerinde asimetri saptanan olgularda daha koronal yönelim gösteren faset eklemlerinde meydana gelen değişimin sadece sagitalizasyon yönünde olduğu tespit edildi. Tüm bunlar gözönüne alındığında, faset eklem koronalizasyonunun herni oluşumunu kolaylaştırdığı, 25
sagitalizasyonunun ise LDH gelişen olgularda hastalığı sınırlayıcı bir çeşit koruyucu mekanizma olduğu söylenebilir. Noren ve arkadaşları faset tropizmi ile tüm lomber seviyelerde dejenerasyon ve disk hernisi gelişimi arasında ilişki olduğunu bildirdiler(49). Kenesi ise faset eklem sagittalizasyonu ile disk protrüzyonuna yol açan mekanizma arasında sadece L5-S1 düzeyinde anlamlı bir ilişki bulmuştur (53). Van Schaik daha koronal yerleşimli olan L5-S1 faset eklemlerinin daha fazla aksiyal rotasyona neden olabileceğini belirtmiştir (54). Bizim çalışmamızda ise L4-L5 ile L5-S1 arasında faset asimetrisi benzer sıklıkta gözlendi. Çalışmamızın en önemli limitasyonu kontrol grubunun olmamasıdır. Faset eklem açılarının hiç bel ve/veya bacak ağrısı olmayan sağlıklı olgularda zaman içinde değişim gösterip göstermediği bilinmemektedir. Çalışmamızın sonuçlarına göre LDH li olgularda faset eklem asimetrisi sık bir bulgudur. Faset eklem açılarında genellikle sagitalizasyon yönünde değişim olmaktadır. Biyomekanik araştırma bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde, LDH li olgularda faset eklem sagitalizasyonunun disk üzerinde mekanik stresi azaltan koruyucu bir mekanizma olduğu öne sürülebilir. 26