Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 128-138 Derleme Menenjit II: Klinik bulgular ve taný Güler Kanra 1, Mehmet Ceyhan 1, Ateþ Kara 2 Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi 1 Pediatri Profesörü, 2 Pediatri Uzmaný SUMMARY: Kanra G, Ceyhan M, Kara A. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Meningitis II: clinical findings. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 128-138. In this second part of our meningitis paper, we emphasize the importance of clinical findings in the differential diagnosis and of early treatment for a better prognosis. The classical triad of meningitis is fever, headache and meningeal irrritation findings. Preceding viral upper respiratory tract infection is present in 75% of cases. Anorexia, nausea and vomiting are the commonest nonspecific signs. Headache, and neck and back pain are frequently encountered in children after infancy. Focal or generalized convulsion is observed in 20-30% of the patients before establishment of clinical diagnosis, which is more common in S. pneumoniae and H. influenzae infections than in meningococcal meningitis. In general, less than 10% of the patients have conscious lability (lethargy, stupor and coma) in the initial physical examination due to increased intracranial pressure, cerebritis and hypotension. Neck stiffnes is evident in 60-80% of the children, and meningeal irritation findings like Kernig and Brudzinski signs may also accompany. Especially patients less than 18 months may not demonstrate these neurological abnormalities. Petechial and purpuric skin lesions are encountered in 25% of the patients with bacterial pathogens. Focal neurological findings are not infrequent. Sixth cranial nerve palsy should remind the physician of increased intracranial pressure. Hemiparesis may point out the development of cerebral vascular occlusion. Deafness and ataxia may follow inflammation of the inner ear, and blindness after diminished blood flow in the occipital lobe. Papilledema is not observed in the early uncomplicated session of meningitis, but it may be seen in dural venous sinus thrombosis, brain abscess, subdural empyema and obstruction of CSF flow. Nonspecific findings like feeding difficulty, bulging in the fontanalle, widening in the sutures, hypo/hyperthermia, respiratory irregularity, abdominal distention and lethargy are common findings in the neonatal and infancy periods. Therefore, suspicion for meningitis and prompt management of its workup will yield early treatment which will undoubtedly positively affect prognosis. Key words: meningitis, childhood, invasive infections. ÖZET: Bakteriyel menenjitler yazýmýzýn ikinci bölümünde klinik bulgular üzerinde durarak ayýrýcý taný ve erken tedavi baþlanmasýnýn gerekliliðini belirtmeye çalýþacaðýz. Klasik menenjit klinik triadý ateþ, baþ aðrýsý ve meningeal irritasyon bulgularýdýr. Vakalarýn %75 inde üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi vardýr; %85-95 inde görülür. Ýþtahsýzlýk, bulantý ve kusma sýk görülen özgün olmayan þikayetlerdir. Büyük çocuklarda baþ aðrýsý, ense ve sýrt aðrýsý gibi SSS ile ilgili yakýnmalar daha sýktýr. Tanýdan önce vakalarýn %20-30 unda fokal veya jeneralize konvülsiyon öyküsü olabilir. Konvülsiyon S. pneumoniae ve H. influenzae menenjitlerinde meningokoksik menenjitlerden daha sýk görülür. Fizik muayenede genelde vakalarýn %10 veya daha azýnda bilinç deðiþikliði (letarji, stupor, koma) vardýr. Bilinç deðiþikliði intrakranial basýnç artýþý, serebrit, hipotansiyon gibi nedenlere baðlýdýr. Ense sertliði çocuklarda %60-80 oranýndadýr. Kernig ve Brudzinski bulgularý pozitif olabilir. Özellikle 12-18 aylýktan küçük çocuklarda bu bulgular görülmeyebilir. Meningokok, H. influenzae veya S. pneumoniae ya baðlý peteþi ve purpura vakalarýn %25 inde görülür. Fokal nörolojik bulgular vakalarýn %10-20 sinde görülür. Altýncý kranial sinir paralizisi genellikle artmýþ kafa içi basýncýnýn göstergesidir. Okulomotor ve fasial sinir paralizileri olabilir. Hemiparezi serebral vasküler oklüzyon geliþmiþ olduðunu gösterir. Ýç kulaðýn

Cilt 46 Sayý 2 Menenjit II: Klinik Bulgular ve Taný 129 enflamasyona katýlmasý ile iþitme kaybý ve ataksi geliþebilir. Oksipital loplardaki kan akýmý azalmalarý ile kortikal körlük olabilir. Papil ödemi hastalýðýn erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez, saptanýrsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaþýmýnýn obstrüksiyonu veya subdural ampiyem düþünülmelidir. Yenidoðan ve küçük bebeklerde beslenme güçlüðü-emmeme, fontanelde bombeleþme veya suturlarda geniþleme, hipotermi, hipertermi, solunum sýkýntýsý, abdominal distansiyon, kusma, takipne, apne, huzursuzluk gibi nonspesifik bulgular sýktýr. Menenjit çocukluk çaðýnda daha sýk görülürken, klinik bulgularý bu dönemde daha genel olmaktadýr. Bu nedenle taný için þüphelenilmesi ve erken tedavi baþlanmasý prognoz üzerindeki en önemli faktördür. Anahtar kelimeler: menenjit, çocuk, invazif enfeksiyonlar. Yüksek mortalitesi ve dikkat çekici klinik özellikleri ile, menenjit tablosu yüzyýllardýr bilinmesine raðmen tam bir tanýmlamasý yapýlamamýþtýr. Hipokrat iç kulak enfeksiyonlarýnýn intrakranial sonuçlarýný belirtmiþ, ancak ilk tanýmlamalar 16. yüzyýlda ortaya konulmuþtur 1. Kýta Avrupasý nda meningokokkal menenjit ilk kez 1805 yýlýnda, serobrospinal ateþ þeklinde Cenevre de küçük bir epidemi sýrasýnda, Kuzey Amerika da da bir yýl sonrasýnda 1806 da benekli ateþ olarak Medfield, Massachusetts de tanýmlanmýþtýr 2. Ancak menenjitin tanýsal olarak kabul edilen meningismus bulgusu ise 1910 yýlýnda bir týp öðrencisi olan Nathan Strong tarafýndan mezuniyet çalýþmasý sýrasýnda ortaya konulmuþtur 2. Bugün klinik deðerlendirmede kullanýlan meningeal irritasyon bulgusu Vladimir Mihailovich Kernig tarafýndan 1882 de ve meningismusun deðerlendirmesi de Josef Brudzinski tarafýndan 1909 da yapýlmýþtýr 3. Kesin taný için gerekli olan beyin-omurilik sývýsý (BOS) incelemesi için gerekli BOS örneðinin eldesi ilk kez Heinrich Quincke tarafýndan meningokokkal menenjitli bir hastada yapýlan lumbar ponksiyon (LP) ile gerçekleþtirilmiþ ve LP nin tanýmý yapýlmýþtýr 2. Bugün, mortalitesi hâlâ yüksek olan ve enfeksiyon hastalýklarýnda acillerinin ilk sýrasýnda yer alan menenjit tanýsýnda LP ile elde edilen BOS örneðinin deðerlendirilmesi standart yöntem olma özelliðini korunmaktadýr. Genel olarak aileleri tedirgin eden LP nin hangi hastalarda gerekli olduðuna hikaye, klinik ve fizik muayene yöntemleri ile karar verilmesi gerekmektedir. Klasik triad olan baþ aðrýsý, ateþ ve kusmaya eþlik eden ense sertliðinin varlýðýnda menenjit tanýsý hemen hemen kesindir. LP etiyolojik ajanýn gösterilmesi ve tedavinin planlanmasý için gereklidir. Ancak özellikle çocukluk çaðýnda menenjit semptomlarý; ateþ, ense sertliði, baþ aðrýsý, letarji, huzursuzluk, bulantý, kusma ve fotofobi þeklinde olabilir (Tablo I). Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel þikayetler Tablo I. Yaþ gruplarýna göre bakteriyel menenjit semptom ve bulgularý Yaþ grubu Semptom Bulgu Çocuk Ateþ Ense sertliði Letarji veya bilinç düzeyinde deðiþiklik Purpurik veya peteþiyel döküntü Baþ aðrýsý Konvülsiyon Huzursuzluk Ataksi Bulantý-kusma Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu) Solunum sistemi bulgularý Fotofobi Adolesan / Yetiþkin Ateþ Ense sertliði Baþ aðrýsý Bilinç deðiþikliði Letarji, konfüzyon, koma Konvülsiyon Bulantý-kusma Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu) Fotofobi Solunum sistemi bulgularý Ýleri yaþ Ateþ Ense sertliði Konfüzyon, koma Bilinç deðiþikliði Baþ aðrýsý Konvüzyon-status epileptikus Solunum sistemi bulgularý

130 Kanra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 þeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularýnýn varlýðýnda birisi veya farklý kombinasyonlarda birden fazlasýnýn varlýðýnda menenjitten þüphelenilmelidir 4. Klasik meningeal irritasyon bulgularý ense sertliði, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir. Ense sertliði, subaraknoid boþlukta kanama veya pürülan eksüdanýn yarattýðý irritasyona baðlý olarak ortaya çýkan menenjitin patogonomik bulgusudur (Þekil 1) 5. Ense sertliði veya bir diðer vertebrada travma sonrasýnda kýrýk, subluksasyon gibi hayatý tehdit edebilen tablolar ise çocukluk çaðýnda oldukça seyrek görülür. Bu tip servikal zedelenmeler çocukluk çaðýnda üst servikal vertebralarda ortaya çýkarken, yetiþkinlerde ise daha çok alt servikal vertebralar etkilenir 7. Ayrýca çocukluk çaðýnda boyun travmalarý trafik kazasý, spor zedelenmeleri ve yüksekten düþme gibi belirgin olaylardan sonra geliþtiði için hikaye tam olarak alýnabilmektedir. Boyun aðrýsý ve ense Subaraknoid boþluk Araknoid Pia Subdural boþluk Dura Vertebra Þekil 1. Meningeal yapý. ifade þekli ile meningismus, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çýkan dirençtir. Menenjitin neden olduðu ense sertliðinde sýklýkla pasif fleksiyona karþý direnç varken, baþýn saðasola pasif hareketleri serbesttir. Diðer nedenlerle geliþen ense-boyun aðrýlarýnda ve sertliklerinde ise bu hareketler sýrasýnda da direnç-sertlik vardýr 6. Ense sertliði, menenjit gibi hayatý tehdit eden klinik tablodan servikal lenf adenit gibi göreceli olarak daha basit enfeksiyonlarýn sonucu da ortaya çýkabilir. Ense sertliði olan hastanýn deðerlendirilmesinde týbbi hikayeye ve kliniðe yönelik birkaç soru deðerli ipuçlarý verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar patolojiyi düþündüren bulgularýn varlýðý (yakýn geçmiþte veya devam eden), spinal kord tutulumunun iþareti gibi sorularýn gözden geçirilmesi gerekir 7,8. Çocukluk çaðýnda boyun aðrýsý ve ense sertliðinin sýk karþýlaþýlan nedenlerinden birisi boyun travmasýdýr, servikal sertliðinin çocukluk çaðýndaki sýk nedenleri Tablo II de özetlenmiþtir. Çocukluk çaðýnýnda karþýlaþýlan sorunlar olmamakla birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve parotonik spazmlar ense sertliðine neden olabilir; ileri yaþlarda karþýlaþýlabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm pasif hareketlerine karþý direnç oluþumu ile meningeal irritasyona baðlý geliþen ense sertliðinden ayrýlabilir 9. Kernig ve Brudzinski fenomenleri de meningeal irritasyonun klasik bulgularýdýr. Brudzinski birden fazla meningeal irritasyon bulgusu tanýmlamýþtýr, ensenin gerilmesi ile ayaklarýn dizden katlanarak çekilmesi, eþ kontralateral refleks bulgusu ve ters kontralateral refleks bulgusu bunlardan bazýlarýdýr 10. Bugün fizik muayenede en sýk kullanýlan Brudzinski nin ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun deðerlendirilmesidir. Ensenin pasif fleksiyona geliþi ile kalça ve dizlerde fleksiyonun geliþmesi

Cilt 46 Sayý 2 Menenjit II: Klinik Bulgular ve Taný 131 Tablo II. Boyun aðrýsý ve ense sertliðinin çocukluk çaðýndaki görece olarak sýk nedenleri Travma Servikal vertebra kýrýklarý Servikal vertebra subluksasyonlarý SCIWORA sendromu* Servikal vertebralarda epidural hematoma Subaraknoid kanama Boyun spazmý Enfeksiyon kaynaklý ve/veya enflamatuar nedenler Bakteriyal menenjit Retrofarengeal apse Vertebral enfeksiyonlar (osteomiyelit, diskit, epidural apse) Atlanto-aksial bileþkenin lokal enflamasyona baðlý subluksasyonu Servikal lenfadenit Ýntervertebral disk kalsifikasyonu Kollajen vasküler hastalýklar (juvenil romatoid artrit, ankilozan sponditis) Tonsillofarenjit Üst solunum yolu enfeksiyonlarý Üst lob pnömonisi Otit, mastoidit Viral miyosit Santral sinir sistemi tümorleri veya kitleleri Beyin tümörleri Spinal kord tümörleri, Baþ-boyun bölgesinin diðer tümörleri Baþ boyun bölgesinin diðer yer iþgal eden lezyonlarý (Arnold Chiari malformasyonu), Spinal kordun yer iþgal eden lezyonlarý (nöroenterik kistler, venöz malformasyonlar, sringomiyeli) Konjenital durumlar Konjenital müsküler tortikolis, Ýskelet malformasyonlarý (Klippel-Feil sendromu, Sprengel deformasyonu, oksipitoservikal sinostozis) Atlantoaksial dengesizlik (Down sendromu, Klippel Feil sendromu) Benign paraksismal tortikolis Diðer nedenler Oftalmolojik, nörolojik, vestibüler Sandifer sendromu Spontan pnömomediastenum Spasmus mutans Distonik reaksiyonlar Psikolojik * Çocuklarda servikal vertebrayý destekleyen ligamentlerin gevþekliði veye hipermobilitesi sonucu geliþen, radyolojik bulgunun tespit edilmediði spinal kord zedelenmesi. pozitif (meningeal irritasyonun varlýðýnýn iþareti) olarak kabul edilir (Þekil 2). Eþ kontralateral refleks bulgusu, hasta sýrt üstü yatar durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona getiriliþi ile kontralateral ayaðýn fleksiyona geçiþi pozitif olarak kabul edilir. Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz pasif fleksiyona getirildiðinde, kontralateral ayaðýn fleksiyona geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçiþidir. Bugün klinik deðerlendirmede kullanýlan Kernig fenomeni, Kernig tarafýndan tanýmlanan orijinal bulgudan farklýdýr 3. Kernig in orijinal tanýmýnda hasta oturur durumda iken dizin pasif ekstansiyona geçiþi ile menenjit varlýðýnda dizin ekstansiyona geçiþine direnç vardýr. Bugün bu bulgu hasta sýrt üstü yatar durumda iken, bacak ve ayaklar karýn üstünde fleksiyonda iken ayaðýn pasif ekstansiyona geçiþine direnç söz konusudur (Þekil 3) 3. Ense sertliði ve meningeal irritasyon bulgularýnýn varlýðý, bakteriyel menenjitli hastalarýn sadece %50 sinde tespit edilir. Bu nedenle týbbi hikayenin, diðer semptomlarýn ve fizik muayenenin çok iyi deðerlendirilmesi gereklidir. Bakteriyel menenjit olasýlýðý ateþ, kusma, dalgýnlýk veya bilinç deðiþikliði olan her hastada mutlaka deðerlendirilmelidir. En sýk görülen bulgu

132 Kanra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 Þekil 2. Brudzinski fenomeni. Þekil 3. Kernig fenomeni.

Cilt 46 Sayý 2 Menenjit II: Klinik Bulgular ve Taný 133 ateþtir 11. Bakteriyel menenjitli çocuklarýn %94-96 sýnda 38.5 C ve üzeri ateþ vardýr 11,12. Ateþi olmayan vakalarda sýklýkla hipotermi klinik tabloya eþlik eder ve hipoterminin varlýðý genellikle prognozun kötü olacaðýnýn iþaretidir 13. Kusma ateþten sonra en sýk karþýlaþýlan semptomdur; bakteriyel menenjit vakalarýnýn %80 inden fazlasýnda kusma klinik tabloya eþlik eder. Ateþ dýþýndaki semptomlarýn ortaya çýkýþýnda yaþ önemli bir faktör olarak ortaya çýkmaktadýr. Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sýk görülen bir þikayet olarak bulunurken, özellikle üç yaþýndan büyük çocuklarda ani, fýþkýrýr þekilde olan kusma, ateþ, bilinç deðiþikliði ile birlikte olduðunda ayýrýcý taný listesinin baþýna menenjit alýnmasý uygun olacaktýr 14. Dört yaþýndan büyük çocuklarda baþ aðrýsý ateþ ile birlikte ön planda olan semptom olmakta ve vakalarýn yaklaþýk %90 ýnda þikayetler arasýnda bulunmaktadýr. Acil servis baþvurusuna neden olabilen baþ aðrýsý pek çok farklý klinik tablo nedeni ile ortaya çýkmýþ olabilir (Tablo III). Tablo III. Acil servis baþvurularýnda baþ aðrýsý nedenleri (adolesan ve yetiþkinlerde) Primer baþ aðrýsý nedenleri Migren Öksürük iliþkili Hipnik Sekonder baþaðrýsý nedenleri Santral sinir sistemi enfeksiyonlarý Menenjit Ensefalit-meningoensefalit Serebral apse Travmatik Basit kapalý kafa travmalarý Kompleks (subdural, subaraknoid, intraserebral kanama) Vasküler Subaraknoid kanama Anevrizma Akut serebral iskemi Karatid veya vertebrobasiller arter diseksiyonu Vaskülit Ýntrakranial hastalýklar Ýntermitan hidrosefalus Ýdiopatik intrakranial hipertansiyon Ýntrakranial hipotansiyon Ýntrakranial tümör Pitüiter apopleksi Arnold-Chiari malformasyonu Optik nörit Metabolik veya toksik nedenler Feokromositoma Tiroid hastalýklarý Ýlaçlar ile iliþkili Hiperkapni Hipertansif ensefalopati Servikal vertebral hastalýklar Dental, orafasial hastalýklar, görme-kýrma problemleri Bakteriyel menenjit nedeni ile geliþen baþ aðrýsý genellikle subakut gidiþ göstermektedir 15. Ancak ani geliþen subaraknoid kanamayý akla getiren baþ aðrýlarý gerek bakteriyel menenjitler gerekse viral meningoensefalitler sýrasýnda geliþebilir. Özellikle hastalarda peteþiyel, purpurik döküntülerin, ateþ hikayesinin varlýðýnda bu hastalarda ilk taný olarak akut bakteriyel menenjiti düþünülmesi gerekmektedir. Deri bulgularý klasik olarak meningokokkal menenjit vakalarý ile iliþkilendirilmesine raðmen meningokok, H. influenzae veya S. pneumoniae ya baðlý peteþi ve purpura genel olarak vakalarýn %25 inde görülür 16,17. Ancak yaygýn eritematöz makülopapüler döküntü meningokokkal menenjitin erken bulgularýndan olabilir 18. Purpurik veya peteþiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde varlýðý meningokokkal enfeksiyonun ayýrt edilmesini gerektirir; bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte benzer bulgulara neden olabilir 17. Meningokokkal enfeksiyonlarda peteþi hemen hiçbir zaman týrnak yataklarýnda bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir 18. Peteþi ve/veya purpura invazif meningokokkal hastalýklarýn %50 sinde klinik tabloya eþlik eder. Hastalýðýn fulminan seyrettiði çocuklarda Waterhouse-Friderichsen sendromu olarak tanýmlanan ani ateþli hastalýk, deri ve mukozalarda geniþ peteþiyel kanamalar, kardiyovasküler kollaps ve yaygýn damar için koagülasyonla karakterize klinik tablo geliþebilir 17. Tüm meningokokkal enfeksiyonlarýn %10-20 si invazif olarak seyrederken, pnömokokkal enfeksiyonlarda Waterhouse-Friderichsen sendromuna neden olabilir 19. Konvülsiyon akut bakteriyel menenjitli çocuklarýn %30-40 ýnda ve genellikle ilk üç gün içerisinde görülür 17,20. Konvülsiyon S. pneumoniae ve H. influenzae menenjitlerinde meningokoksik menenjitlerden daha sýk görülür 17. Fokal nörolojik bulgularýn genellikle kafa içi basýnç artýmý, serebral iskemi ve enfarklara baðlý olarak geliþtiði düþünülmektedir 1. Fokal nörolojik bulgular vakalarýn %10-20 sinde görülür. Altýncý kranial sinir paralizisi genellikle artmýþ kafa içi basýncýn göstergesidir. Okulomotor ve fasial sinir paralizileri de klinik tabloya eþlik edebilir. Hemiparezi genellikle serebral vasküler oklüzyon geliþmiþ olduðunu gösterir. Ancak vaskülit veya geniþ tabanlý subdural effüzyon geliþimine de baðlý olabilir 21. Ýç kulaðýn inflamasyona katýlmasý ile

134 Kanra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 iþitme kaybý ve ataksi geliþebilir. Oksipital loblardaki kan akýmý azalmalarý ile kortikal körlük hastanýn þikayetleri arasýnda yer alabilir. Kranial nöropatiler kranial sinirlerin enflamasyonu ile geliþebilir 17. Papil ödemi hastalýðýn erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Papil ödemi saptanýrsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaþýmýnýn obstrüksiyonu veya subdural ampiyem düþünülmelidir 1,17. Menenjit sýrasýnda görülen konvülsiyonlar yüksek ateþ, serebral iskemi-enfarkt, elektrolit dengesizliði nedeniyle olabilir. Hastalýðýn baþlangýcýnýn dördüncü gününden sonra da devam eden veya dördüncü günden sonra baþlayan ve tedaviye yanýtsýz konvülsiyonlar genelde bir organik lezyona baðlý olup, prognostik önem gösterir. Ayrýca miyalji, artralji, tache-cerebrale de geliþebilir 17. Ataksi, çocukluk çaðýnda bakteriyel menenjitin ilk bulgusu, baþvuru þikayeti olabilir 17. H. influenzae menenjitlerinde ataksi, pnömokok veya meningokok menenjitlerinden daha sýk olarak geliþmektedir. Bugün için ataksinin menenjit nedeni ile geliþen vestibüler disfonksiyona baðlý olduðu düþünülmektedir; ancak H. influenzae menenjitinde daha sýk görülme nedeni bugün için açýklýk kazanmýþ deðildir. Ataksi genellikle tamamen düzelen bir þikayetken, ataksi geliþimi iþitme ve vestibüler fonksiyonlarýn ikisinin de etkilendiðini gösterdiði için menenjit sonrasýnda iþitme kaybýnýn iþareti olabilir 2. H. influenzae menenjitlerinin yaklaþýk %50 sinde hiponatremi ve antidiüretik hormonun uygunsuz salýnýmý (SIADH) görülür 22. Hiponatremi ve/veya SIADH baðlý bulgular dalgýnlýk, konfüzyon koma ve konvülsiyon þeklinde ortaya çýkabildiði ve bu özellikler menenjitin bulgularý ile de örtüþtüðü için menenjit þüphesi olan hastalarda elektrolit kontrolü yapýlmasý gereklidir 23,24. Yenidoðan döneminde, etkenlerde olduðu gibi menenjitin klinik tablosu da diðer yaþ gruplarýndan farklýdýr. Bu nedenle ayrý olarak belirtilmesi yerinde olacaktýr. Menenjitin erken bulgularý, özgün olmayan genel bulgular þeklinde olur ve sepsisten ayrýmý yapýlamaz. Ayrýca birçok farklý organýn gerek enfeksiyon gerekse enfeksiyon dýþý hastalýklarýn semptom ve bulgularýyla karýþýr. Çoðu hastada baþlangýç bulgularý etkenden (bakteri, mantar veya viral) baðýmsýz olarak geliþir. Bu nedenle klinik bulgularla etkene yönelik tahmin yapýlmasý mümkün olmaz, ancak epidemiyolojik ve klinik gidiþ tanýya gitmek için yardýmcý olur; ancak kesin taný için hýzlý ve konvansiyonel mikrobiyolojik teknikler gereklidir. Menenjit, klinik olarak sepsisden þüphenildiði zaman akýlda tutulmalýdýr. Bu nedenle menenjit tanýsý, taný hatasýný ve uygun tedavinin baþlanmasýný geciktirmemek için agresif yaklaþýmý ve yüksek kuþkuyu gerektirir (Tablo IV). Tablo IV. Neonatal menenjitin semptom ve bulgularý Vücut ýsýsý deðiþikliði Hipotermi Hipertermi Respiratuar Takipne Retraksiyon Ýç çekme Apne Burun kanadýnýn solunuma katýlmasý Gastrointestinal Abdominal distansiyon Kusma Ýshal Emme güçlüðü Gastrik rezidü Santral sinir sistemi Konvülsiyon Letarji Huzursuzluk Fontanelin kabarýklýðý Kardiyovasküler Þok Taþikardi Bradikardi Deri/mukoz membran Solukluk Siyanoz Petesi Döküntü Sarýlýk Menenjitten þüphelenilen yenidoðanlar ikiye ayrýlýr; erken-ortaya çýkan (hayatýn ilk yedi gününde olan) ve geç-ortaya çýkan (doðumdan sonra) sekiz günden altý haftaya kadar) 2. Bu ayýrým önemlidir, çünkü bu iki grupta, etiyolojik ajanlar, klinik ortaya çýkýþ ve vaka-mortalite oranlarý çarpýcý þekilde farklýdýr (Tablo V). Erken ortaya çýkan hastalýk genelde sepsis ve respiratuar distresle beraber görülürken, santral sinir sistemi bulgularýyla kendini gösteren, geçortaya çýkan hastalýða göre yüksek mortalite oranýna sahiptir. Daha büyük bebeklerde ve

Cilt 46 Sayý 2 Menenjit II: Klinik Bulgular ve Taný 135 Tablo V. Erken ve geç ortaya çýkan menenjitlerin klinik özellikleri Erken Baþlangýç yaþý 7 gün ³ 8 gün Obstetrik risk sýk Çok sýk deðil Enfeksiyon kaynaðý Maternal genital yol Maternal genital yol, çevresel Mortalite (%) 15-70 10-20 Geç çocuklarda görülen ense sertliði ve meningeal irritasyon bulgularý olan Kernig ve Brudzinski fenomenleri, yenidoðan döneminde görülmez. Yenidoðan döneminin sýk görülen patojenlerinden, listeria menenjitleri daha bening seyir izler. Kessler ve Dajani 25 15 yýllýk bir dönemi içeren 17 vakalýk bir seride, hiç ölüm bildirmemiþ ve sadece bir hasta listeria menenjitine baðlý olarak konvülsiyon ve hidrosefali geliþtirdiðini göstermiþtir. Candida albicans ýn dissemine olduðu enfeksiyonlarda menenjit vakalarýn yaklaþýk %44 ünde klinik tabloya eþlik eder ve genelde bakteriyel enfeksiyonlara göre daha hafif seyreder 26. Bu yenidoðanlarda, renal parankimal infiltrasyon, apseler, endokardit, hidrosefaliyle beraber ya da olmadan ventrikülit, nadiren kas-iskelet sistemi tutulumu ve mantar topu üropatisi gibi yaygýn enfeksiyoz komplikasyonlar sýktýr 26,27. Ýdrarda C. albicans yaygýn mantar enfeksiyonu olan yenidoðanlarýn %50 sinde tespit edilir, ancak gösterilememesi renal komplikasyonlarýnda olmadýðý anlamýna gelmez 27. Renal ultrasonografi, LP ve oftalmalojik incelemeler, yaygýn kandida enfeksiyonu olasýlýðýnda önerilmektedir. Bu yapýlan iþlemlerde elde edilen bilgiler sýnýrlý olmakla beraber, kültürlerin pozitif ya da negatife dönmesi geciktiðinde, tanýyý koymak için yararlýdýr 27. Ayrýca klinik þüphe durumunda, ekokardiyografi ve kranial ultrasonografi ile hasta deðerlendirilmelidir. C. albicans ýn trakeal sekresyondan izole edilmesi, dissemine hastalýk ve pulmoner infiltrasyonun yokluðunda, enfeksiyondan daha çok kolonizasyonu gösterir ve sýklýkla sistemik antifungal tedaviyi gerektirmez. Yenidoðan döneminde viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlardan ayýrt edilemez ve santral sinir sistemininin Herpes simpleks virus (HSV) ile enfeksiyonu dissemine multiorgan enfeksiyonu veya sadece ensefalit olarak görülebilir. HSV-1 neonatal enfeksiyonlarýn %30 undan sorumlu iken, genital HSV-2 vakalarýn kalan kýsmýndan sorumludur 28. Yenidoðanlarda genellikle hayatlarýnýn 9-11. günlerinde letarji, huzursuzluk, konvülsiyon (fokal ya da jeneralize) ve diðer özgün olmayan bulgularla ortaya çýkar 29. Dissemine hastalýk ve ensefalitli vakalarýn %30 unda deri lezyonlarý görülürken, SSS hastalýðý olan bebeklerin %40 nda deri lezyonlarý görülmez; bu da tanýyý daha zor konulmasýna neden olmaktadýr 29. Genital HSV lezyonu olup ve vajinal doðum hikayesi olan hastalarda, klinik HSV enfeksiyonu þüphesi olduðu zaman, hasta da aksi kanýtlanana kadar HSV enfeksiyonu olarak kabul edilmesi tercih edilmelidir 28,29. Yenidoðandaki enteroviral enfeksiyonlar, doðumdan sonraki ilk 10 gün içinde ortaya çýkar ve 2-5 günlük inkübasyon dönemi sonrasýnda klinik tablo geliþir. Aseptik menenjit olarak ve ya miyokardiyal, hepatik ve SSS tutulumuyla beraber dissemine enfeksiyonun bir komponenti þeklinde kendini gösterir. Menenjit tablosunun farklý seyrettiði bir diðer hasta grubu da konjenital veya diðer nedenlerle immün sistemi baskýlanmýþ olanlardýr. Ýmmünitesi baskýlanmýþ hastalarda bakteriyel menenjit geliþtirme riski, altta yatan hastalýk ve tedavisine, immünosüpresyonun süresi, baðýþýklýk sistemindeki bozukluðun türü gibi birçok faktöre baðlýdýr. Ýmmünitesi baskýlanmýþ kiþilerde en temel þekli ile dört ayrý savunma mekanizmasýnda bozukluk olabilir. Bunlar (1) T-lenfosit fonksiyonu (hücresel immünite) bozukluðu, (2) Hümoral immünite bozukluðu, (3) Nötrofil fonksiyon ve sayýsýnda yetersizlik, (4) Ameliyata, altta yatan hastalýða, radyoterapi kemoterapi gibi tedavi sonucu veya splenik fonksiyon kaybý nedeni ile kapsüllü bakterileri ortadan kaldýramama þeklinde olabilir. Konaðýn savunma mekanizmasýndaki bozukluklarýn türünün bilinmesi, enfeksiyona yol açan mikroorganizmamýn tahmininde yararlý olur. Lenfomalar; özellikle Hodgkin hastalýðý, organ transplantasyonu, günlük kortikosteroid tedavisi, AIDS hücresel immünite bozukluklarýna neden olur. Bu hastalar daha çok, eradikasyonlarý T-lenfositmakrofaj sistemine baðlý olan intrasellüler parazitlere duyarlýdýr. Birçok týp merkezinde, L. monocytogenes hücresel immünitenin bozuk olan hastalarda, en sýk bakteriyel menenjit nedenidir. L. monocytogenes

136 Kanra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 menenjitin klinik bulgularý ateþ ve baþ aðrýsý, fokal nörolojik bulgular ve konvülsiyona artmýþ eðilim ile kendilerini gösterir 30. Bu mikroorganizmanýn yaptýðý menenjit kendini akut beyin sapý bozukluklarý veya rhombensefalit tutulumunu düþündüren, ataksi, kraniyal sinir bulgularý ve nistagmus gibi klinik bulgularla belli eder 30. Hümoral immünite yetersizliði olan hastalar, bakteriyel enfeksiyona karþýlýk antikor cevabý oluþturamazlar, bu yüzden özellikle kapsüllü bakteriyel enfeksiyonlarý kontrol edemezler. Bu tür immün yetmezlikli hastalar, kronik lenfositik lösemi, multiple myelom, kemoterapi ve radyoterapi alan Hodkin hastalarý þeklinde sayýlabilir. Bu hastalar özellikle S. pneumonia, H. influenzae tip b ve daha az sýklýkla N. meningitis açýsýndan risk altýndadýr. Bu hastalarda menenjit, genellikle birkaç saat içinde ölüme yol açabilen fulminan seyirlidir 1. Splenektomili hastalarda, dalaðýn kapsüllü bakterileri kan dolaþýmýndan süzen sinüzoidal fonksiyonlarýn kaybýna ve IgM opsonize antikor fonksiyonlarýndaki azalmaya baðlý olarak, ayný organizmalar tarafýndan bakteremi ve fulminan menenjit riski artmýþtýr. Nötropenik hastalar Enterobacteriacea türleri ve P. aeroginosa tarafýndan oluþan menenjitler açýsýndan belirgin risk altýndadýr. Nötropenik hastalardaki bakteriyel menenjitin klinik bulgularý, düþük derecede ateþ, letarji ve baþ aðrýsý gibi açýk olmayan bulgulardýr. Meningeal irritasyon bulgularý, hastanýn enflamatuar cevabýný oluþturma yeteneðine baðlýdýr, bu nedenle nötropenik hastalarda bu bulgular minimaldir. Taný Menenjit tanýsý için BOS incelemesi gereklidir. LP sýrasýnda BOS basýncý ölçülmelidir. Normal BOS basýncý 180 mm BOS dan düþüktür. Bakteriyel menenjitlerde BOS basýncý genellikle 100-300 mm BOS arasýnda deðiþir 17. BOS normalde berrak görünümdedir. Mililitrede 200 den fazla lökosit, ml de 400 den fazla eritrosit veya ml de 10 5 CFU dan fazla bakteri bulunmasý ve/veya protein miktarýnýn fazla olmasý BOS un bulanýk görünümde olmasýna yol açar 17. Normal BOS glukoz konsantrasyonu 45 mg/ dl den fazladýr. BOS içindeki glukoz miktarýnýn düþmesi hypoglychorrhachia olarak adlandýrýlýr. Hipoglisemi varlýðýnda BOS glukozu düþük, hiperglisemi olduðunda yüksek bulunacaðýndan LP den hemen önce kan alýnarak BOS/serum glukoz oraný deðerlendirilmelidir. Kan glukoz düzeyi normal (70-120 mg/dl) olduðunda normal BOS/serum glukoz oraný 0.6 dýr. BOS/kan glukoz oranýnýn 0.5 den küçük olmasý anormal kabul edilir. Bakteriyel menenjitlerde bu deðer genellikle 0.31 den küçüktür 31. BOS protein düzeyinin 50 mg/dl üzerinde olmasý anormal kabul edilir. LP travmatik olduðunda BOS taki her 1000 eritrosit için 1 mg/dl protein artýþý olduðu göz önüne alýnmalýdýr 31. Çocuklarda BOS da 0-5 mononükleer hücre (lenfosit ve monosit) olabilir 17,31. Normalde BOS ta polimorfonükleer lökosit (PMNL) yoktur 31. Bakteriyel menenjitli vakalarýn %90 nda BOS da lökosit sayýsý 100/ml den, %65-70 inde 1000/ml den fazladýr ve PMNL hakimiyeti (total hücrenin %75-95 i PMNL dir) vardýr (17). Hastalýðýn erken döneminde lenfosit hakimiyeti görülebilir. Viral menenjitli vakalarýn %20-75 inde de hastalýðýn erken döneminde PMNL hakimiyeti görülür. Yenidoðan, çocuk ve eriþkinlerdeki normal BOS bulgularý Tablo VI da gösterilmiþtir. Tablo VI. Yenidoðan, çocuk ve eriþkinlerdeki normal BOS bulgularý Prematüre Yenidoðan Çocuk ve yenidoðan (<1 ay) eriþkinler Hücre sayýsý (ml) 9 9 0 (0-29) (0-32) (0-5) PMNL oraný %57 %61 Protein (mg/dl) 115 90 30 (65-150) (20-170) (9-58) Glukoz (mg/dl) 50 52 62 (24-63) (34-119) (45-80) BOS/glukoz oraný 0.74 0.81 0.60 (0.55-1.55) (0.44-2.48) (0.5-0.8) Ortalama (daðýlým). Gram boyama ile bakteriyel menenjitli vakalarýn %60-90'ýnda bakteri saptanýr 17,32,33. Ancak Gram boyamada bakteri görülme olasýlýðý bakteri sayýsýna baðlýdýr. BOS bakteri konsantrasyonu 10 5 CFU/ml den fazla olduðunda vakalarýn çoðunda bakteri görülürken, bakteri sayýsý 10 3 CFU/ml den düþük olduðunda %25 oranýnda pozitiftir 32. Bakteriyel menenjitli vakalarýn %80 inde kültürde üreme olur ve kültür sonucu için 48 saat beklenmesi gerekir 33. BOS daki bakteriyel antijenleri (hücre duvarý komponenleri ve kapsül polisakkaridlerini) kýsa sürede saptayan bazý hýzlý taný testleri vardýr. Bu testlerin avantajý BOS da canlý bakteri olmasa da bakteri antijenini saptamalarý, BOS Gram boyasý

Cilt 46 Sayý 2 Menenjit II: Klinik Bulgular ve Taný 137 ve BOS kültürü negatif olan durumlarda ve iyi tedavi edilmemiþ menenjitlerde pozitif sonuç verebilmeleridir 17,31. Lateks aglutinasyon (LA) testi ile BOS taki kapsül polisakkaridleri ve hücre duvarý komponentleri (H. influenzae tip b, N. meningitidis serogrup A, B, C, Y, W135, S. pneumoniae, grup B streptokok, E. coli) saptanýr. Duyarlýlýðý H. influenzae için %78-100, S. pneumoniae için %67-100, N. meningitidis için %50-93 tür. Bu üç bakteri için LA testinin özgünlüðü %96-100 dür 17. Koaglutinasyon testinin H. influenzae tip b, N. meningitidis, S. pneumoniae ya karþý duyarlýlýðý %50-100, özgünlüðü %17-100 arasýnda deðiþir 17. Limulus lysate testi BOS daki Gram negatif bakterilerin endotoksinini saptar; ancak gram negatif bakterilerin cinsini göstermez 17. BOS içindeki lökositlerin agrege olmasýnýn bakteriyel ve viral menenjitleri ayýrt etmede bir tarama testi olarak kullanýlabileceði ileri sürülmektedir 34. Bu test için LP iðnesinin ucundan iki damla BOS temiz bir slayt üzerine damlatýlmakta ve slayt iki ucundan 45 derece açý ile 3-4 saniye tutularak BOS un yerçekimi ile akarak bir tabaka oluþturmasý saðlanmakta, daha sonra slayt horizontal pozisyonda oda havasý ile kurutulmakta, metanol ile fikse edilip hemotoksilen ile boyanmaktadýr. Slaytýn üç bölgesinde (proksimal, santral ve distal) lökositler sayýlmaktadýr. Sayýlan tüm lökositler içinde agrege olan lökositlerin yüzdesi lökosit agregasyon skorunu (LAS) oluþturur. Çocuklarda yapýlan bir çalýþmada ortanca (median) LAS larý bakteriyel menenjitli vakalarda,viral menenjitli vakalardan önemli derecede yüksek bulunmuþtur (p<0.001). Lökosit agregasyon testinin duyarlýlýðý %90 nýn üzerinde olmakla birlikte özgünlüðü düþüktür ve uygulamada bazý sorunlar yaratýr 34. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile BOS taki bakteri genleri çoðaltýlýr. H. influenzae tip b, N. meningitidis, S. pneumoniae gibi çeþitli bakterilerin DNA larý saptanýr. Duyarlýlýðý %89 dur 17. BOS Gram boyasý ve BOS kültürü negatif olan durumlarda ve iyi tedavi edilmemiþ menenjitlerde pozitif sonuç verebilmektedir. Kullanýlan yöntemlere göre PCR birkaç saatten 2-5 güne kadar sonuç vermektedir 17. BOS laktat konsantrasyonunun bakteriyel menenjitli vakalarýn %92 sinde 3.5 mmol/l den fazla olduðu bildirilmiþtir 35. Baþka bir çalýþma ise BOS laktat konsantrasyonun hücre sayýsý ve BOS biyokimyasý bakteriyel menenjiti destekleyen vakalarda pozitif olduðunu bu nedenle klinik yararýnýn fazla olmadýðýný ve duyarlýlýðýnýn düþük olduðunu göstermiþtir 36. BOS'taki C-reaktif protein (CRP) düzeyinin ölçümü de bakteriyel ve viral menenjit ayýrýmý için güvenilir deðildir 17. Menenjit etkenlerinde görülen son yýllardaki önemli bir diðer deðiþiklik direnç geliþimidir. Menenjit tedavisi son yýllarda geliþen adjuvan tedaviler ve dirençli mikroorganizmalar nedeni ile daha hastaya özgün hale gelmektedir. Yazýmýzýn bundan sonraki kýsmýnda tedavi yaklaþýmlarý ele alýnacaktýr. KAYNAKLAR 1. Ross KL, Tunkel AR, Scheld WM. Acute bacterial meningitis in children and adults. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (ed). Infections of the Central Nervous System (2 nd ed). Philadelphia: Lippincott- Raven, 1997: 335-401. 2. Ross KL. Bacterial menengitis. In: Ross KL (ed). Central Nervous System Infectious Disease and Therapy. New York: Marcel Dekker Inc., 1997: 99-126. 3. Verghese A, Gallemore G. Kernig s and Brudzinski s signs revisited. Rev Infect Dis 1987; 9: 1187-1192. 4. Koedel U, Scheld WM, Pfister HW. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Lancet Infect Dis 2002; 2: 721-736. 5. Riordan FA, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child 2002; 87: 235-237. 6. Pohl CA. Practical approach to bacterial meningitis in childhood. Am Fam Physician 1993; 47: 1595-1603. 7. Schwartz GR, Wright SW, Fein JA, Sugarman J, Pasternack J, Salhanick S. Pediatric cervical spine injury sustained in falls from low heights. Ann Emerg Med 1997; 30: 249-252. 8. Gupta AK, Roy DR, Conlan ES, Crawford AH. Torticollis secondary to posterior fossa tumors. J Pediatr Orthop 1996; 16: 505-507. 9. Miller LG, Choi C. Meningitis in older patients: how to diagnose and treat a deadly infection. Geriatrics 1997; 52: 43-4, 47-50, 55. 10. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999; 282: 175-181. 11. Bonsu BK, Harper MB. Fever interval before diagnosis, prior antibiotic treatment, and clinical outcome for young children with bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2001; 32: 566-572. 12. Valmari P, Peltola H, Ruuskanen O, Korvenranta H. Childhood bacterial meningitis: initial symptoms and signs related to age, and reasons for consulting a physician. Eur J Pediatr 1987; 146: 515-518. 13. Valmari P, Makela M, Kataja M, Peltola H. Multivariate prognostication in bacterial meningitis of childhood. Scand J Infect Dis 1987; 19: 29-34.

138 Kanra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 14. Kirkpatrick B, Reeves DS, MacGowan AP. A review of the clinical presentation, laboratory features, antimicrobial therapy and outcome of 77 episodes of pneumococcal meningitis occurring in children and adults. J Infect 1994; 29: 171-182. 15. Davenport R. Acute headache in the emergency department. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72 Suppl 2: 33-37. 16. Prober CG.Central nervous system infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. (16th ed). Philadelphia: WB Saunders 2000: 751-760. 17. Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 579-594. 18. Yung AP, McDonald MI. Early clinical clues to meningococcaemia. Med J Aust 2003; 178: 134-137. 19. Doherty S. Fatal pneumococcal Waterhouse- Friderichsen syndrome. Emerg Med (Fremantle) 2001; 13: 237-239. 20. Offringa M, Moyer VA. An evidence-based approach to managing seizures associated with fever in children. West J Med 2001; 175: 254-259. 21. Kaplan SL, Fishman MA. Update on bacterial meningitis. J Child Neurol 1988; 3: 82-93. 22. Moller K, Larsen FS, Bie P, Skinhoj P. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and fluid restriction in meningitis - how strong is the evidence? Scand J Infect Dis 2001; 33: 13-26. 23. Rauf SJ, Roberts NJ Jr. Supportive management in bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 647-659. 24. Brown LW, Feigin RD. Bacterial meningitis: fluid balance and therapy. Pediatr Ann 1994; 23: 93-98. 25. Kessler SL, Dajani AS. Listeria meningitis in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 61-63. 26. Fairchild KD, Tomkoria S, Sharp EC, Mena FV. Neonatal Candida glabrata sepsis: clinical and laboratory features compared with other Candida species. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 39-43. 27. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, Baker CJ. Candidal meningitis in neonates: a 10-year review. Clin Infect Dis 2000; 31: 458-463. 28. Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. The expanding spectrum of herpesvirus infections of the nervous system. Brain Pathol 2001; 11: 440-451. 29. Rudd P, Peckham C. Infection of the fetus and the newborn: prevention, treatment and related handicap. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988; 2: 55-71. 30. Bartt R. Listeria and atypical presentations of Listeria in the central nervous system. Semin Neurol 2000; 20: 361-373. 31. Greenlee JE,Carroll KC. Cerebrospinal fluid in CNS infections. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds). Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 899-992. 32. Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med 1986; 104: 840-848. 33. Roos KL, Scheld WM. The management of fulminant meningitis in the intensive care unit. Crit Care Clin 1988; 4: 375-392. 34. Michelow IC, Nicol M, Tiemessen C, Chezzi C, Pettifor JM. Value of cerebrospinal fluid leukocyte aggregation in distinguishing the causes of meningitis in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 66-72. 35. Lindquist L, Linne T, Hansson LO, Kalin M, Axelsson G. Value of cerebrospinal fluid analysis in the differential diagnosis of meningitis: a study in 710 patients with suspected central nervous system infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:374-380. 36. Lannigan R, MacDonald MA, Marrie TJ, Haldane EV. Evaluation of cerebrospinal fluid lactic acid levels as an aid in differential diagnosis of bacterial and viral meningitis in adults. J Clin Microbiol 1980; 11: 324-327.