Geriatrik Hemodiyaliz Hastalar nda Mental Durum ve Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi Aras ndaki liflki

KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2013; 5: 12-17 Gelifl Tarihi/Received: 06/05/2012 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 30/07/2012 Geriatrik Hemodiyaliz Hastalar nda Mental Durum ve Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi Aras ndaki liflki Geriatric Nutritional Risk Index and Mental Status in Geriatric Patients Under Hemodialysis Treatment fiebnem Karakan, Siren Sezer, Fatma Nurhan Özdemir Acar Baflkent Üniversitesi stanbul Diyaliz Merkezi, Nefroloji, Ankara, Türkiye Department of Nephrology, Istanbul Dialysis Center, Baskent University, Ankara, Turkey ÖZET Girifl: Hemodiyaliz hastalar malnütrisyon riski alt ndad r ve beslenme de erlendirme ölçekleri risk alt ndaki hastalar n tespit edilmesi için s kl kla kullan l r. Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi (GNR ) son y llarda beslenme yeterlili i için kullan lan yeni bir de erlendirme yöntemidir. Hemodiyaliz hastalar nda malnütrisyon derecesinin mental durumla iliflkisi henüz aç a kavuflmam flt r. Biz bu çal flmada, hemodiyaliz hastalar nda mental durum ile GNR sonucu tespit edilmifl malnütrisyon derecesinin iliflkisini incelemeyi hedefledik. Materyal ve Metod: Çal flmam za klini imizde hemodiyaliz program nda olan toplam 82 geriatrik hasta (52 si kad n, 30 u erkek; ortalama yafl 74 ± 9 y l) dahil edildi. Tüm hastalar n klinik ve laboratuvar de erleri kaydedildi ve her hastaya mini mental test (MMT) ve GNR testi uyguland. Bulgular: GNR, korelasyon incelemesinde beden kitle indeksi (r= 0.67, p= 0.03), MMT (r= 0.28, p= 0.01), ürik asit (r= 0.47, p= 0.00), hemoglobin (r= 0.27, p= 0.01) ile pozitif; hemodiyaliz süresi (r= -0.40, p= 0.00) ve CRP (r= - 0.56, p= 0.00) ile negatif iliflkili bulundu. Hastalar ortalama GNR skorlar na (93.0 ± 14.0) göre iki gruba ayr ld lar; grup 1 (GNR > 93, n= 45), grup 2 (GNR 93, n= 37). Grup 1 hastalar nda MMT ve serum ürik asit de erleri grup 2 ye göre daha yüksek, C-reaktif protein düzeyi daha düflük olarak tespit edildi. Sonuç: GNR ölçülmesi kolay ve hemodiyaliz hastalar için oldukça pratik bir nütrisyon de erlendirme testidir. Mental fonksiyonlar bu hasta grubunda beslenme yeterlili ini etkilemektedir. Anahtar Kelimeler: Geriatrik hastalar, hemodiyaliz, nütrisyon. ABSTRACT Introduction: Malnutrition is common among hemodialysis patients especially in elderly individuals. We have, therefore, prospectively assessed the prognostic value of Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI) in the prediction of nutrition outcome for elderly 12 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Fatma Nurhan Özdemir Acar 13. Cadde No: 7/12 Cevizlidere, Ankara/Türkiye e-posta: sebnemkarakan@gmail.com

Geriatrik Hemodiyaliz Hastalar nda Mental Durum ve Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi Aras ndaki liflki patients undergoing dialysis. We also analyzed the relationship between mental status and degree of malnutrition in these patients. Materials and Methods: A total of 82 patients (52/30: female/male, mean age 74 ± 9 years, range 65-83 years) under hemodialysis treatment were investigated in this study. We have performed laboratory evaluation, mini-mental state examination test (MMSE) and GNRI to assess their global cognitive and nutritional status. Results: GNRI score was positively correlated with body mass index (r= 0.67, p= 0.03), MMSE (r= 0.28, p= 0.01), serum uric acid (r= 0.47, p= 0.00), blood hemoglobin (r= 0.27, p= 0.01) and negatively correlated with the duration of hemodialysis treatment (r= -0.40, p= 0.00) and C-reactive protein (r= -0.56, p=0.00). According to mean GNRI score (93.0 ± 14.0), patients were further divided into two groups: group 1 (GNRI> 93, n= 45), group 2 (GNRI 93, n= 37). In group 1, MMSE and serum uric acid values were higher and C-reactive protein level was lower than group 2. Conclusion: Malnutrition is associated with decreased mental function in geriatric hemodialysis patients. Assessment of nutritional status and treatment of malnutrition, especially in the elderly hemodialysis patients, might prevent cognitive dysfunction in this population. Key Words: Geriatric patients, hemodialysis, nutrition. G R fi Günümüzde yafll hemodiyaliz tedavisi alt ndaki hasta say s h zla artmaktad r. Kognitif fonksiyon bozuklu u ve fiziksel yetersizli i içeren geriatrik sorunlar, son dönem böbrek yetersizli i (SDBY) sürecindeki yafll hastalar daha fazla etkiler (1-3). Bu hasta grubunda malnütrisyon daha s k izlenir ve mortaliteyi art ran önemli bir sebeptir (4,5). Bu nedenle özellikle yafll hemodiyaliz hasta grubunda beslenme parametreleri yak n takip edilmelidir. Beslenme yetersizli i tespit edilen hastalarda erken müdahale yaflam kalitesinin art ran ve mortaliteyi azaltan önemli bir parametre olarak bilinir (6). Malnütrisyonun SDBY ile iliflkisi; beslenme, mental durum, metabolik, hormonal ve inflamasyon faktörlerini içeren karmafl k bir durumdur (7). Malnütrisyon riski alt ndaki hastalar n beslenme düzeyini belirlemede pek çok ölçek kullan l r. Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi (GNR ) Boillanne ve arkadafllar n n yak n zaman önce kulland önemli bir testtir (8). GNR nin yap lan çal flmalarda nütrisyon durumunu belirlemede oldukça hassas ve duyarl l n n yüksek oldu u kan tlanm flt r (8,9). Kognitif fonksiyon de erlendirmesinde mini mental durum testi (MMT) özellikle SDBY gibi kronik hastal k sürecinde olan yafll hastalar için önemli bir de erlendirme parametresidir (10,11). Klinik veriler gösteriyor ki ileri yafl hemodiyaliz hastalar n n kognitif fonksiyon ve malnütrisyon aras ndaki iliflkinin ayd nlanmas hem yaflam kalitesi hem de mortalite için çok önemli bir klinik yaklafl m olacakt r (8,12). Bu nedenle biz bu çal flmam zda GNR nin yafll hemodiyaliz hastalar nda kullan labilirli ini ve klinik parametrelerle iliflkisini incelemeyi hedefledik. Ayr ca çal flmam zda ileri yafl hemodiyaliz hastalar nda mental durumun malnütrisyon derecesiyle iliflkisini analiz etmeyi planlad k. MATERYAL ve METOD Klini imizde hemodiyaliz program nda olan 65 yafl üzeri 82 geriatrik hastay (52 si kad n, 30 u erkek, ortalama hemodiyaliz süresi; 117.6±73.2 ay) bu kesitsel çal flmaya dahil ettik. Kardiyovasküler, gastrointestinal, solunum, mental hastal k veya ilerleyici malnütrisyon gibi sistemik hastal olmayanlar ve alt aydan fazla süredir hemodiyaliz program nda olanlar çal flmaya dahil edildi. Atrofiye kadar gidebilen kas yap s azalmas ve fiziksel performans n n yetersiz olmas nedeniyle yata a ba ml olanlar çal flma d fl b rak ld. Hastalar n hepsi haftada üç kez dört saatlik seanslarda hollow-fiber diyalizatlarla hemodiyalize al n yorlard. Tüm hastalar sodyum, potasyum ve s v al m k s tlanmas ve enerji aç olmayacak flekilde protein al mlar n n serbest b rak lmas konusunda diyetisyen taraf ndan e itilmifllerdi. Çal flma öncesinde hastanemizden etik kurul onay ve hastalardan onam al nm flt. Hastalar n klinik özellikleri, laboratuvar parametreleri ve fizik muayene bulgular tamamland ve kaydedildi. Laboratuvar parametreleri için çal fl lacak kan örnekleri haftan n ilk hemodiyaliz seans ndan önce al nd ve daha sonra analiz etmek üzere santrifüj edilerek serumlar ayr ld, -80 C de sakland. Beslenme yeterlili i ve inflamasyon parametreleri (serum albumin, C-reak- Akad Geriatri 2013; 5: 12-17 13

Geriatric Nutritional Risk Index and Mental Status in Geriatric Patients Under Hemodialysis Treatment tif protein) gibi de erler standart laboratuvar yöntemleriyle incelendi. Çal flmam zda kullan lan antropometrik ölçümler; hastalar n hemodiyaliz sonras ideal kilolar ve boylar hastalar n kuru a rl (kg) ve hastan n boyu (cm) olarak kaydedildi. Kilo ölçümleri; ayakkab - s z en hafif giysilerle dijital kilo ölçüm cihaz yla (Seca, Hamburg), hastalar n boylar standart pozisyonda tafl - nabilir boy ölçüm cihazlar yla yap ld ve kaydedildi. Beden kitle indeksi (BK ) kg/m 2 olarak hesapland ve tüm hesaplamalar için hassas bilgisayar programlar kullan ld. Hastalar n beslenme durumlar GNR ile de erlendirildi. Bu indeks hastalar n serum albumin ve vücut a rl n formülde yerine koyarak yap lan bir hesaplama yöntemidir: GNR = [1.489 + albumin (g/dl)] + [41.7 x (hastan n kilosu/ideal kilo)]. Bu çal flmada hastan n ideal kilosu boy ve BK 22 kabul edilerek hesapland. Hastan n kilosu ve ideal kilo eflit oldu u zaman oran 1 olarak kabul edildi. MMT hastalar n kognitif durumunu tespit etmek amac yla planlanm flt r. Bu testte hastalar kognitif durum; oryantasyon, tan mlama, dikkat, hesaplama ve dil kullan m olarak befl farkl alanda incelendi. Testte en fazla puan 30 iken, kötü kognitif yorum 24 puan n alt olarak de erlendirildi (13). Çal flman n istatistiksel de erlendirmesi SPSS 13.0 (SPSS Inc.,USA) bilgisayar program kullan larak yap ld. Veriler ortalama ± SD (normal da lan veriler, ortalama-range normal da lmayan veriler) ve yüzde (%) olarak verildi. Sürekli de iflkenler aras ndaki iliflki Pearson korelasyon analizi ve parametrik olmayan de iflkenler için Spearman analiziyle test edildi. Gruplar aras ndaki karfl laflt rma normal da l m gösteriyordu ve Student s t-testi kullan larak yap ld. GNR düzeyi ve MMT nin belirleyicilerini ortaya koymak için çoklu regresyon analizi kullan ld. De erlendirme sonunda p< 0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Çal flmaya dahil edilen hastalar n klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1 de verilmifltir. Hastalar n ortalama MMT de eri 25.2 ± 1.8 olarak hesaplanm flt r. MMT de eri; albumin (r= 0.35, p= 0.04), GNR (r= 0.28, p= 0.02) de erleriyle pozitif iliflkili bulundu. GNR istatistiksel analize göre normal da l m veriyordu ve ortalama GNR de eri (± SD) 93.0 ± 14.0 olarak bulundu (fiekil 1). GNR korelasyon incelemesin- Tablo 1. Çal flma hastalar n n klinik ve laboratuvar de erleri Parametreler De erler Erkek/Kad n 30/52 Yafl (y l) 74 ± 9 (65-83) BK (kg/m 2 ) 25.2 ± 4.9 (20-30) Hemodiyaliz süresi (ay) 117 ± 73.2 Böbrek hastal, n (%) Hipertansiyon 22 (%27) Kronik glomerülonefrit 14 (%17) Polikistik böbrek hastal 10 (%12) nterstisyel nefrit 7 (%9) Di er ve bilinmeyen etyolojiler 29 (%35). BUN (mg/dl) 51.7 ± 13.5 (26-64) Kreatinin (mg/dl) 8.4 ± 2.5 (5.3-10.8) Glukoz (g/dl) 88.1 ± 32.3 (60-113) Ürik asit (mg/dl) 6.0 ± 1.9 (3.7-8.0) LDL kolesterol (mg/dl) 97.9 ± 64.7 (0.0-14.0) Trigliserid (mg/dl) 213.6 ± 198.9 (51.0-442.0) Albumin (mg/dl) 4.0 ± 1.3 (2.7-5.3) CRP (mg/l) 10.9 ± 10.1 (0-43) Hemoglobin (g/dl) 11.4 ± 1.4 (8.3-12.8) Lökosit (10 3 /ml) 7.4 ± 2.4 (3.5-9.8) Trombosit say m (per ml) 254.6 ± 74.2 (115-334) MMT 25.2 ± 1.8 GNR 93.09 ± 14.0 BK : Beden kitle indeksi, CRP: C-reaktif protein, LDL: Düflük dansiteli lipoprotein, MMT: Mini mental durum testi, GNR : Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi, n: Hasta say s. De erler ortalama ± SD (medyan) veya % olarak verilmifltir. de BK (r= 0.67, p= 0.03), MMT (r = 0.28, p= 0.01), ürik asit (r= 0.47, p=0.00), hemoglobin (r= 0.27, p= 0.01) ile pozitif; hemodiyaliz süresi (r= -040, p= 0.00) ve C-reaktif protein (CRP) (r= -0.56, p= 0.00) ile negatif iliflkili bulundu (fiekil 2). Hastalar ortalama GNR skorlar na göre iki gruba ayr ld lar; grup 1 (GNR > 93, n= 45), grup 2 (GNR 93, n=37). Gruplara göre analizde; grup 1 hastalarda 14 Akad Geriatri 2013; 5: 12-17

Geriatrik Hemodiyaliz Hastalar nda Mental Durum ve Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi Aras ndaki liflki S kl k 25 20 15 10 5 0 Normal Ortalama: 93,0976 Standart sapma: 14, 38416 N= 82 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 GNR GNR : Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi. fiekil 1. Toplam 86 hemodiyaliz hastas nda GNR da - l m. GNR da l m normal olarak da lm flt r. GNR 140.00 120.00 100.00 80.00 60.00 0.00 100.00 200.00 300.00 Zaman GNR : Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi. 400.00 fiekil 2. Hemodiyaliz süresi (r= -0.40, p= 0.00) ile GNR aras ndaki negatif korelasyon iliflkisi. MMT ve ürik asit de erleri, grup 2 ye göre daha yüksek, CRP de eri daha düflük olarak tespit edildi (Tablo 2). Hastalar n GNR puanlar yla erkek, kad n aras nda istatistiksel anlaml iliflki bulunmad (94.0 ± 14.5 vs. 92.3 ± 14.5, p= 0.23). Yafl, hemodiyaliz süresi, açl k kan flekeri, üre, kreatinin, ürik asit, serum elektrolitleri, total kolesterol, CRP, MMT de eri içeren çoklu regresyon analizinde MMT (r 2 = 0.64, p < 0.001) ve serum ürik asit düzeyi (r 2 = 0.22, p < 0.05) GNR nin ba ms z belirleyicileri olarak görüldü. TARTIfiMA Böbrek yetmezli inde olan özellikle yafll hastalarda kaynaklara göre malnütrisyon oran %30-70 aras nda de iflmektedir (14-17). GNR skorlama yöntemi beslenme yeterlili ini de erlendirmek üzere kullan lan basit ve ölçümü kolay bir yöntemdir. Bu ölçek, vücut a rl, boy ve serum albumini gibi kolay ulafl labilir parametrelerle tespit edilir. Yamada ve arkadafllar yapt klar çal flmada, hemodiyaliz hastalar için bu testi di er beslenme ölçekleriyle birlikte incelemifller ve GNR nin sadece yafll hastalar için de il tüm kronik hemodiyaliz hastalar nda kullan labilecek bir test oldu unu göstermifllerdir (12). Bugüne kadar hemodiyaliz hastalar nda beslenme parametreleriyle ilgili pek çok çal flma yap lm fl olsa da bu hasta grubunda GNR de erlendirme ile iliflkili klinik ve laboratuvar parametrelerin ortak olarak de erlendirildi i ve bu parametrelerin mental ve kognitif fonksiyonlarla iliflkilendirildi i ilk çal flma oldu unu düflünüyoruz. Biz bu çal flmada hemodiyaliz hastalar m zda MMT ile de erlendirilen kognitif fonksiyonu düflük olarak bulduk. Bizim çal flma grubu hastalar m z yafll hastalardan seçilmiflti ve beslenme yetersizli i kognitif fonksiyonla yak n iliflkiliydi. Bu çal flmada 65 yafl üzeri hemodiyaliz hastalar nda orta-ileri kognitif fonksiyon bo- Tablo 2. GNR ortalama de erine göre de erlendirilen gruplar aras ndaki istatistiksel iliflki Grup 1 Grup 2 Parametre (serum) GNR > 93 (n= 45) GNR 93 (n= 37) p MMT 25.8 ± 2.3 20.3 ± 3.5 0.00 Ürik asit (mg/dl) 7.2 ± 1.3 5.4 ± 1.8 0.03 C-reaktif protein (mg/l) 5.4 ± 2.1 10.1 ± 9.8 0.01 GNR : Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi, MMT: Mini mental durum testi, n: Hasta say s. Akad Geriatri 2013; 5: 12-17 15

Geriatric Nutritional Risk Index and Mental Status in Geriatric Patients Under Hemodialysis Treatment zukluk oran yaklafl k %60 olarak bulunmufltur. Çal flmam zda yafll hemodiyaliz hastalar nda düflük albumin ve beslenme yetersizli i, yetersiz kognitif fonksiyonla iliflkili bulundu. Yap lan bir kesitsel çal flmada MMT ile düflük serum albumin de erlerinin iliflkili oldu- u bulunmufltur (13). Literatürde pek çok çal flmada kognitif fonksiyon bozuklu u ve anemi aras nda istatistiksel iliflki bildirilmesine ra men biz çal flma grubumuzda ayn istatistiksel birlikteli i tespit etmedik (18,19). Bu durum bizim hasta grubumuzun hemodiyaliz hastalar olmas nedeniyle yak n anemi takip ve tedavisi alt nda olmas yla aç klanabilir. Bu çal flmada hastalar n ortalama GNR skoru 93.0 ± 14.0 olarak hesapland ve GNR skoru; BK, kognitif fonksiyon, ürik asit, hemoglobin ve CRP ile iliflkili bulundu. Kronik sistemik inflamasyon, malnütrisyonun önemli bir bileflenidir. Yafll hastalarda inflamasyon aktivitesi; genetik faktörler, infeksiyon, seks hormonlar n n azalmas ve efllik eden sistemik hastal klardan önemli ölçüde etkilenir. Ayn zamanda düflük serum albumin ve hemoglobin düzeyleri protein kalori malnütrisyonu için önemli biyokimyasal ve hematolojik parametrelerdir. Bu parametreler kronik inflamasyonun da önemli bileflenleri olarak kabul edilir. Kronik hastalarda ayr ca kronik inflamasyona ba l olarak eritropoez bask lan r ve s kl kla anemi izlenir. GNR de erinin iliflkili oldu u korelasyon analizine göre bizim çal flmam z gösteriyor ki; anemi ve düflük BK düzeyleri yafll hemodiyaliz hastalar nda beslenme yetersizli inin erken ve tedavi edilebilir bulgular d r. GNR testi hesaplamada kullan lan parametrelerden dolay düflük serum albumin ve kilo kayb de erlendirmesinde oldukça önemli bir takip kriteridir. Teorik olarak antropometrik ölçümler ve vücut ya oran tespitine yönelik ölçümler (örn. biyoelektrik impedans) hemodiyaliz hastalar için hassas beslenme yeterlili i takip kriterleridir. Ancak kolay ölçüm tekni i ve s kl kla tekrar edilebilirli i nedeniyle hemodiyaliz hastalar için GNR takipleri beslenme yeterlili i hakk nda yorum yapabilmek için rutin klinik kullan ma girebilir düflüncesindeyiz. Kronik hemodiyaliz hastas nda serum ürik asit düzeyini etkileyen pek çok parametre vard r. Biz bu çal flmada GNR skoru ile serum ürik asit düzeyi aras nda istatistiksel olarak anlaml yak n iliflki tespit ettik. Pürin ve fruktozun diyet ile al m serum ürik asit için en önemli kaynakt r, bu nedenle kandaki ürik asit düzeyi beslenme yeterlili iyle yak n iliflkidedir (20-22). Hemodiyaliz hastas nda malnütrisyon dahil efllik eden di er kronik hastal klar n varl nda anormal ürik asit düzeyi s kl kla tespit edilir (23,24). Sonuç olarak; GNR, serum albumin, boy ve kilo gibi kolay tespit edilebilir üç basit parametreyle malnütrisyon riski bulunan yafll hemodiyaliz hastalar için hesaplamas kolay ve rakamsal de erleri ile yorumlamas pratik bir testtir. Düflük beslenme skoru; yafll hemodiyaliz hastas nda düflük kognitif fonksiyonla yak ndan iliflkilidir. Bu nedenle, kognitif fonksiyonlar düflük olan hastalarda malnütrisyon riski oldu u ak lda tutulmal - d r. Beslenme düzeyini de erlendirme için yap lacak seri GNR ölçümleri yafll hemodiyaliz hastalar n hem malnütrisyon riskinden koruyacak hem de kognitif yetersizliklerin erken tan nmas na yol açacakt r. KAYNAKLAR 1. Kuo HK, Leveille SG, Yu YH, Milberg WP. Cognitive function, habitual gait speed, and late-life disability in the national health and nutrition examination survey (NHANES) 1999-2002. Gerontology 2006; 53: 102-10. 2. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL, Fitzpatrick A, Bleyer A, et al. Moderate renal impairment and risk of dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1904-11. 3. Chow FY, Briganti EM, Kerr PG, Cadban SJ, Zimmet PZ, Atkins RC. Health-related quality of life in Australian adults with renal insufficiency: a population-based study. Am J Kidney Dis 2003; 41: 596-604. 4. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73: 391-8. 5. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ, Held PJ, et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-45. 6. K/DOQI, National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140. 7. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, Bleyer AJ, Manolio TA, Tracy R, et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation 2003; 107: 87-92. 8. Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 777-83. 16 Akad Geriatri 2013; 5: 12-17

Geriatrik Hemodiyaliz Hastalar nda Mental Durum ve Geriatrik Nütrisyonel Risk ndeksi Aras ndaki liflki 9. Ballmer PE, Imoberdorf R. Influence of acidosis on protein metabolism. Nutrition 1995; 11: 462-8. 10. Tang M, Stern Y, Marder K, Bell K, Gurland B, Lantigua R, et al. The apoe-[epsilon]4 allele and the risk of Alzheimer s disease among African Americans, whites, and Hispanics. JAMA 1998; 279: 751-5. 11. Tang MX, Maestre G, Tsai WY, Liu XH, Feng L, Chung WY, et al. Relative risk of Alzheimer s disease and age-at-onset based on APOE genotypes among elderly African Americans, Caucasians and Hispanics in New York City. Am J Hum Genet 1996; 58: 574-84. 12. Yamada K, Furuya R, Takita T, Maruyama Y, Yamaguchi Y, Ohkawa S, et al. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis. Am J Clin Nutr 2008; 87: 106-13 13. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state : a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98. 14. Bilbrey GL, Cohen TL. Identification and treatment of protein calorie malnutrition in chronic hemodialysis patients. Dial Transplant 1989; 18: 669-700. 15. Young GA, Kopple JD, Lindholm B, Vonesh EF, De Vecchi A, Scalamogna A, et al. Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: an international study. Am J Kidney Dis 1991; 17: 462-71. 16. Cianciaruso B, Brunori G, Traverso G, Panarello G, Enia G, Strippoli P, et al. Nutritional status in the elderly patient with uremia. Nephrol Dial Transplant 1995; 10(Suppl): 65-8. 17. Ikizler TA, Hakim RM. Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 50: 343-57. 18. Atti AR, Palmer K, Volpato S, Zuliani G, Winblad B, Fratiglioni L. Anaemia increases the risk of dementia in cognitively intact elderly. Neurobiol Aging 2006; 27: 278-84. 19. Denny SD, Kuchibhatla MN, Cohen HJ. Impact of anemia on mortality, cognition, and function in community-dwelling elderly. Am J Med 2006; 119: 327-34. 20. Kand ar R, Záková P, Muzáková V. Monitoring of antioxidant properties of uric acid in humans for a consideration measuring of levels of allantoin in plasma by liquid chromatography. Clin Chim Acta 2006; 365: 249-56. 21. Sorenson LB. Role of the intestinal tract in the elimination of uric acid. Arthritis Rheum 1965; 8: 694-706. 22. Hsu SP, Pai MF, Peng YS, Chiang CK, Ho TI, Hung KY. Serum uric acid levels show a J shaped association with all-cause mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 457-62. 23. Johnson RJ, Kang DH, Feig D, Kivlighn S, Kanellis J, Watanabe S, et al. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension, cardiovascular and renal disease? Hypertension 2003; 41: 1183-90. 24. Suliman ME, Johnson RJ, Garcia-Lopez E, Qureshi AR, Molinai H, Carrero JJ, et al. J shaped mortality relationship for uric acid in CKD. Am J Kidney Dis 2006; 48: 761-71. Akad Geriatri 2013; 5: 12-17 17