Kronik Öksürük ile Üst Hava Yolu Aşırı Duyarlılığı Arasındaki İlişki

Kronik Öksürük ile Üst Hava Yolu Aşırı Duyarlılığı Arasındaki İlişki Füsun ÖNER EYÜBOĞLU*, Elif KURU**, Gönül AYDIN*, Şule AKÇAY* * Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ** Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Biomedikal Cihaz Teknikerliği, ANKARA ÖZET Farklı anatomik bölgelerdeki patolojiler sonucu gelişen kronik öksürükte bronşlarda olduğu kadar üst hava yollarında da aşırı duyarlılık (ÜHYAD) geliştiği gözlenmiştir. Çalışmamızda; kronik öksürük ile seyreden farklı hastalık gruplarında ÜHYAD sıklığını incelemeyi amaçladık. Kronik öksürük yakınması ile başvuran 30 hasta ve 20 sağlıklı birey çalışmaya alındı. Etyolojilerini aydınlatmak amacıyla farklı klinik disiplinlerce detaylı incelenen olgulara uygulanan metakolin provakasyon testinde inspiratuvar ve ekspiratuvar akım volüm eğrileri çizdirildi. Her iki grupta da <8 mg/ml metakolin konsantrasyonunda FEV 1 değerinde ve MIF 50 değerinde %20 oranında düşüş varlığında bronş hiperreaktivitesi (BHR) ve ÜHYAD pozitif kabul edildi. Kronik öksürüklü grubun ÜHYAD sonuçları kendi alt grupları içinde ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Olguların büyük çoğunluğunda (n= 20, %66.6) birden fazla hastalık birarada saptandı. Sinüzit ve astım (n= 9), rinit ve astım (n= 9), gastroözefageal reflü (GER) ve sinüzit (n= 1), GER ve astımlı (n= 1) kombine olguları izole rinit (n= 4), sinüzit (n= 3) ve astım (n= 3) olguları izlemekteydi. BHR kronik öksürüklü 23 (%76), kontrol grubunda ise 3 (%15) olguda pozitifti (p< 0.05). ÜHYAD ise kronik öksürüklü olguların 28 inde (%93), kontrol grubunun ise 6 sında (%30) pozitifti (p< 0.05). Başka hastalığa eşlik eden ya da etmeyen tüm astımlı olguların (n= 22) %82 sinde, sadece astım olan olguların (n= 3) ise %100 ünde ÜHYAD pozitifti. Bu sonuçlar ÜHYAD nın kronik öksürükten sorumlu ortak bir mekanizma olabileceği görüşünü desteklemektedir. Ayrıca; bronşial astım patogenezinde ÜHYAD nın da BHR kadar önemli rol oynayabileceğini ve bu nedenle provakasyon testinin yalnız BHR açısından değil, ÜHYAD açısından değerlendirilmesinin gerekliliği gösterilmektedir. ANAHTAR KELİMELER: Kronik öksürük, üst hava yolu aşırı duyarlılığı (ÜHYAD) SUMMARY THE RELATIONSHIP BETWEEN CHRONIC COUGH AND UPPER AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS It was reported that upper airway hyperresponsiveness (UAHR) may also occur, in addition to bronchial hyperresponsiveness (BHR), in the presence of chronic cough which is produced by various pathologies at different anatomic sites. The aim of this study was; to assess the clinical implications of UAHR in patients with chronic cough in different disease groups. 30 consecutive adult patients who presented with chronic cough and 20 asymptomatic adults were included in this study. Patients were evaluated in details by different clinical disciplines to diagnose the etiology of chronic cough. Methacholine provocation testing with measurements of flow volume curves of inspiration and expiration was performed to all individuals. BHR and UAHR were considered to be present at concentrations of metacholine (< 8 mg/ml) that caused 20% reduction in FEV 1 and MIF 50 values, respectively. The incidence of UAHR was compared between chronic cough patient subgroups with different etiologies and healthy control group. Combined respiratory disorders, such as sinusitis and 244

Kronik Öksürük ile Üst Hava Yolu Aşırı Duyarlılığı Arasındaki İlişki asthma (n= 9), rhinitis and asthma (n= 9), gastroesophegeal reflux (GER) and sinusitis (n= 1), GER and asthma (n= 1) were the major causes of chronic cough in 20 patients (66.6%) in our study group. The other problems diagnosed were isolated rhinitis (n= 4), sinusitis (n= 3), and asthma (n= 3). BHR developed in 23 of the coughing patients (76%) and 3 (15%) control subjects (p< 0.05). The incidence of UAHR positivity in patients with chronic cough was 93%, while it was 30% in the control group (p< 0.05). UAHR was positive in 82% of the cases with asthma, while all of the isolated asthma patients (100%) developed UAHR during testing. Our results support the idea that UAHR could be a common mechanism of chronic cough. In addition, UAHR may have as important role as BHR in the pathogenesis of bronchial asthma indicating that the provocation test results should be evaluated not only for the presence of BHR but also UAHR as well. KEY WORDS: Chronic cough, upper airway hyperresponsiveness GİRİŞ Kronik öksürük, günümüzde en sık hekime başvuru nedenlerinden birini oluşturmaktadır (1). Farklı anatomik bölgelerdeki farklı patolojiler sonucu ortaya çıkabilen bu semptom bireyin kişisel, sosyal ve profesyonel yaşantısını önemli oranda olumsuz etkileyebildiğinden pekçok hasta kronik öksürük nedeniyle hekime başvurmaktadır (2). Amerika Birleşik Devletleri nde bir yılda tıbbi merkezlere yapılan hasta başvuru nedenleri incelendiğinde kronik öksürüğün birinci sırada yer aldığı, sigara içmeyen genç erişkinlerde ise prevalansın %14-23 arasında değiştiği bildirilmektedir (2,3). Irwın ve arkadaşlarının 1981 yılında kronik öksürük etyolojisinin saptanmasına yönelik önerdikleri anatomo-diagnostik protokol bugün hala geçerliliğini korumaktadır. Bu protokole göre kronik öksürük; organizmada belirli anatomik bölgelerde bulunan, öksürük bölgeleri olarak da anılan, öksürük reseptör ve afferent sinir ağının bulunduğu lokalizasyonlara ait patolojiler sonucu gelişmektedir. Bugün öksürük bölgeleri yoğun olarak larenks, trakea ve bronşlarda daha düşük oranlarda ise, paranazal sinüs, burun, farenks, plevra, mide, dış kulak yolu, diyafragma ve perikarda tanımlanmaktadır. Bu nedenle kronik öksürükten toraks içi nedenler kadar toraks dışı nedenler de sorumlu tutulmaktadır ve öksürük bölgelerinin bulunduğu lokalizasyonlara ait patolojilerin detayla araştırılması ile %96 oranında kronik öksürük etyolojisinin saptanabileceği düşünülmektedir (1,4-6). Yapılan çalışmalarda bronş astımı, postnazal akıntı sendromu, GER ve kronik bronşitin, kronik öksürüğün en sık nedenleri olduğu gösterilmiştir (1,4,5). Farklı klinik patolojilere bağlı gelişen öksürüğün hangi mekanizmalarla ortaya çıktığı net olarak bilinmemekle birlikte tüm hastalıklarda gelişen ortak bir defektin sorumlu olabileceği düşünülmektedir (7). Bucca ve arkadaşları üst hava yollarından inflamatuvar mediatör salınımı sonucu öksürük bölgelerinde gelişen aşırı duyarlılığın öksürük gelişiminde rol oynayan temel mekanizma olduğunu ileri sürmektedirler (8,9). Bu bölgelerde çok sayıda öksürük reseptörünün kronik uyarılması sonucu öksürüğün yanısıra refleks laringeal kapanma ve intermittan üst hava yolu obstrüksiyonu geliştiği gösterilmiştir (8). Bunun yanısıra astım, rinit, sinüzit, ACE inhibitörü kullanan olgularda inflamatuvar madde salınımı sonucu histamine karşı ÜHYAD geliştiği de gözlenmiştir (7,10,11). Yapılan çalışmaların sonuçları kronik öksürük patogenezinde ÜHYAD nın ortak bir mekanizma olabileceği görüşünü desteklemektedir. Bu bilgiler ışığında planladığımız çalışmamızın amacı farklı patolojilere bağlı kronik öksürük gelişen olguları ÜHYAD yönünden incelemekti. Bunun yanısıra BHR pozitifliği ile karekterize ve kronik öksürüğün önde gelen nedeni olan bronş astımlı olgularda ÜHYAD nı araştırmak ve astım dışı kronik öksürüklü grup ile karşılaştırmaktı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Grupları ve Özellikleri Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniğine Ocak 98-Eylül 99 tarihleri arasında kronik öksürük yakınmasıyla ayaktan başvuran 30 olgu ile öksürük yakınması olmayan 20 sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Dört haftadan uzun süren öksürük, normal posteroanterior akciğer grafisi ve zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV 1 ) değeri beklenenin >%80 olan kronik öksürüklü olgular hasta grubunu, öksürük yakınması olmayan 20 sağlıklı birey ise kontrol grubunu oluşturmaktaydı. Çalışmaya başlarken Başkent Üniversitesi Etik Kurul Onayı ve çalışmaya katılan tüm olgulardan gönüllü olduklarına dair yazılı onay belgesi alındı. Çalışma gruplarına ait genel bilgi dağılımı Tablo 1 de özetlenmiştir. 245

Öner Eyüboğlu F, Kuru E, Aydın G, Akçay Ş. Tablo 1. Kronik öksürük ve kontrol gruplarında öksürük özellikleri ve hastalık dağılımı. Kronik öksürük Kontrol Temel özellikler n 30 20 Yaş (yıl ± SD) 36.5 ± 11.6 27.9 ± 5.2 Cinsiyet K/E 24/7 13/7 Aktif sigara kullanımı %26.6 %35 Atopi, allerji %50 %25 Öksürük süresi < 8 hafta 10 (%33.3) > 8 hafta 20 (%66.7) Öksürük şiddeti (Likert skala) 1 3 (%10) 2-4 16 (%53.3) 5-6 11 (%36.7) 7 0 (%0) 20 (%100) Her iki çalışma grubundaki olguların öykü, sistem sorgulaması ve fizik muayeneleri yapıldı. Önceki medikal sorunlar, kullandığı ilaçlar, sigara ve allerji öyküsü, balgam miktarı ve hemoptizi varlığı kaydedildi. Öksürük süresinin yanısıra sıklığı ve şiddeti 7 puan Likert skalasına göre puanlandırıldı (12). Öksürük yakınması, hiç yoksa 7 puan, orta düzeyde ise 4 puan, sürekli ve çok sık öksürük varlığında ise 1 puan verildi. Sistem sorgulaması ve hikayede öncelikle kronik öksürük nedeni olabilecek patolojileri aydınlatmaya yönelik sorular hasta ve sağlıklı grup elemanlarına soruldu. Dört hafta ya da daha uzun süredir varolan ve halen sürmekte olan postnazal akıntı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve burunda kaşıntı varlığında rinit; uzun süren öksürük, hırıltılı solunum ve BPT de 8 mg/ml metakolin ile FEV 1 değerinde %20 düşüş mevcutsa ya da bronkodilatör sonrası FEV 1 değerinde %20 den fazla yükseliş varlığında bronşial astım; hazımsızlık, geceleri göğüste yanma ve ağrı, ağzına acı su gelme hissi varlığında GER; kış aylarında artan öksürük, balgam, nefes darlığı varlığında kronik bronşit; başağrısı, geniz akıntısı ve Water s grafi ya da paranasal sinüs bilgisayarlı tomografisinde sinüslerde mukoza kalınlaşması, hava-sıvı seviyesi ya da opasite varlığında sinüzit; ACE inhibitörü kullanımını takiben ortaya çıkan öksürükte ise ilaca bağlı öksürük tanısı kondu. Öksürük nedeni olarak üst hava yolu patolojisi düşünülen olguların tümü (rinit, sinüzit, farenjit, larenjit) kulak burun boğaz hekimliğince, GER düşünülen olgularsa gastroenteroloji bölümünce değerlendirildi. Atopi varlığı en sık rastlanan 14 allergen kullanılarak yapılan cilt testleriyle (Solyprick, SQ) incelendi. Bunun yanısıra allerji yönünden hastaların total IgE düzeyleri MEIA (Microparticle Enzyme Immun Assay) yöntemiyle, total eozinofil düzeyleri ise Thoma lamında sayılarak değerlendirildi. Bronko Provakasyon Testi (BPT) Bronko provakasyon testi her iki çalışma grubundaki olgulara V-max 229-Sensor Medics spirometri cihazı kullanılarak maksimal ve minimal inspiratuvar ve ekspiratuvar akım-volüm eğrileri çizdirildi. Olguların teste alınmadan 4 saat önce çay, kahve, çikolata yiyip içmeleri, 2 saat önce de sigara kullanmamaları öğütlendi. Medikal tedavi görmekte olan olguların 8 saat önce ß 2 agonist ve sodyum kromoglikat, 24 saat önce ise antihistaminik ilaç kullanımı kesildi. Salin inhalasyonu sonrası elde edilen akımvolüm eğrisi, kontrol değer olarak kabul edildi. Liyofilize toz halinde bulunan metakolin serum fizyolojik ile seyreltilerek %2 lik solüsyon haline getirildi. Bu solüsyondan 1.25 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml ve 20 mg/ml şeklinde dilüs- 246

Kronik Öksürük ile Üst Hava Yolu Aşırı Duyarlılığı Arasındaki İlişki yonlar hazırlandı. En küçük konsantrasyondan başlanarak 10 farklı dozda ilaç hazırlandı. Her doz dozimetre (Otomatik Rosenthal SM-I marka) yardımıyla tidal volüm düzeyinde nebulizör ile (Devilbiss Model 646) inhale ettirildi ve inhalasyondan 1 dk. sonra akım-volüm eğrisi çizdirildi. Her basamakta üç ölçüm yapıldı ve bu eğrilerden en hatasız olan değerlendirmeye alındı. Metakolin dozu her basamakta iki kat artırılarak (max 16 mg) inhale ettirildi. < 8 mg/ml konsantrasyonlarda metakolin sonrası zorlu ekspiratuvar volüm 1. sn. (FEV 1 ) değerinde %20 lik düşüş varlığında BHR (+), maksimum inspirasyon ortası akım hızında (MIF 50 ) %20 ya da daha fazla düşüş varlığında ise ÜHYAD pozitif olarak kabul edildi. Ardından 400 mg salbutamol ölçülmüş doz inhaler formunda hastaya uygulandı ve 10 dk. sonra yeniden akım-volüm eğrisi alınarak FEV 1 ve FEF 50 değerlerinin normale dönüp dönmediği incelendi. İstatistiksel Analiz Elde edilen veriler Superior Performing Software (SPSS)/Version 4, PC +, (Chicago, IL) paket bilgisayar programına girildi. Kronik öksürük ve kontrol gruplarında her parametre için ortalama değer hesaplandı ve veriler nonparametrik test olan Mann- Whitney testi ile karşılaştırıldı. SONUÇLAR Otuz kronik öksürüklü, 20 sağlıklı gönüllüden oluşan çalışma gruplarının temel özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Olguların 10 unda (%33.3) öksürük süresi 8 haftanın altında iken, geri kalanlarında (%66.6) ise 8 haftanın üzerinde sürdüğü ve ortalama sürenin 212.5 ± 40.7 hafta olduğu saptandı. 19 hastada (%63.3) öksürük orta ya da ağır şiddette seyretmekteydi (Likert skala 1-4). Öksürük nedenleri incelendiğinde ise olguların büyük çoğunluğunda (n= 20, %66.6) birden fazla hastalığın bir arada bulunduğu saptandı. Bunların 9 unda (%30) Bronşiyal astım 3 1 1 9 9 Şekil 1. Kronik öksürüklü gruptaki hastalık dağılımı. sinüzit ve astım, 9 hastada (%30) rinit ve astım, 1 hastada (%3.3) astım ve GER, 1 hastada (%3.3) ise sinüzit ve GER birlikteydi (Şekil 1). Geri kalan %33.3 olguda ise rinit (n= 4), sinüzit (n= 3) ve astım (n= 3) yalnız olarak görüldü. Öksürüklü olguların %73.3 ünü (n= 22) kombine ve izole bronş astımlı olgular oluşturmaktaydı. Çalışma grubumuzda ki olguların hiçbirisinde kronik larenjit, farenjit, sol kalp yetmezliği ya da ACE inhibitör kullanımına bağlı kronik öksürük saptanmadı. Kronik öksürüklü olguların başvurularından önce uzun süre tedavi amaçlı çeşitli ilaçlar kullandıkları öğrenildi. 17 (%56.7) olgu sinüzit tanısıyla antibiyotik, 7 (%23.3) olguda kısa etkili inhaler ß 2 agonist, 5 (%16.7) olguda inhaler steroid, 2 (%6.7) olguda oral antihistaminik, 4 (%13.3) olguda antihipertansifler, 29 (%96.7) olguda ise çeşitli öksürük şurubu kullanımı olduğu saptandı. Olguların 4 ünde kronik öksürük etyolojisine ek olarak hipertansiyon, 3 olguda ürtiker, 2 olguda artrit, 1 olguda kontakt dermatit, 1 olguda onikomikoz saptandı. Diğer 19 olguda ise eşlik eden ek patoloji yoktu. 4 GER 3 Rinit Sinüzit Tablo 2. Çalışma gruplarının atopi ve allerji yönünden sonuçları. Atopi ve allerji Kronik öksürük (n, %) Kontrol (n, %) Serum IgE (IU/mL) 12 (40)* 2 (6.6) Total eozinofil (n/mm 3 ) 7 (23)* 0 (0) Cilt testi 15 (50)* 3 (10) *p < 0.05 247

Öner Eyüboğlu F, Kuru E, Aydın G, Akçay Ş. Tablo 3. Çalışma gruplarında SFT değerleri. FEV 1 (L) FIF 50 (L) Kontrol grubu 3.6 ± 0.2 4.7 ± 0.3 Kronik öksürüklü grup 2.8 ± 0.1 3 ± 0.2 Astımlı grup 2.7 ± 0.1 2.8 ± 0.2 Astım dışı grup 3.2 ± 0.3 3.3 ± 0.6 Tablo 4. Çalışma gruplarında metakolin provokasyon test sonuçları. PD 20 FEV 1 < 8 mg/ml (n, %) PD 20 FIF 50 < 8 mg/ml (n, %) Kontrol 3 (15) 6 (30) Kronik öksürük 23 (76) 28 (93) Toplam astım (n= 22) 22 (100) 18 (82) Yalnız astım (n= 3) 3 (100) 3 (100) Astım dışı (n= 8) 4 (60) 6 (90) Çalışma gruplarında atopi ve allerji değerlendirildiğinde serum IgE ve kanda eozinofil düzeylerinde kronik öksürüklü grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yükseklik gözlendi (p< 0.05). Yine kronik öksürüklü grupta bir ya da daha fazla antijene karşı belirgin pozitiflik mevcuttu (p< 0.05) (Tablo 2). Solunum fonksiyon testi sonuçları incelendiğinde ise; FEV 1 ve FIF 50 değerleri kronik öksürüklü grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (p< 0.05). Kronik öksürüklü grup astımlı ve astımı olmayan gruplar olarak bölündüğünde FEV 1 ve FIF 50 değerleri astımlılarda astımı olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük düzeylerdeydi (p< 0.05) (Tablo 3). Provakasyon testinde ise kronik öksürüklü grupta, kontrol grubuna göre 8 mg < metakolin ile FEV 1 ve FIF 50 değerlerinde %20 oranında anlamlı düşüş gözlendi (p< 0.05). Bir başka deyişle kronik öksürüklü grupta BHR ve ÜHYAD anlamlı pozitifti. Kronik öksürüklü grup bu kez astımı ve diğer hastalığı olan; sadece astımı olan ve astımlı olmayan olarak bölündü. Astımlı olgularda provokasyon testi değerlendirildiğinde olguların tümünde BHR pozitif iken, %82 sinde ÜHYAD saptandı. Sadece astım tanısı olan olguların ise tümünde BHR ve ÜHYAD bir aradaydı. Nonastmatik kronik öksürüklü olgularınsa %60 ında BHR pozitifliği, %90 ında ise ÜHYAD gözlendi (Tablo 4). TARTIŞMA Kronik öksürük etyolojisininin saptanmasında anatomo-diagnostik protokol gereği, organizmada tanımlanan öksürük bölgelerinin sistematik incelenmesi sonucu sorumlu patolojinin %96 oranında saptanabileceği bildirilmektedir (1-4, 6). Bu protokolü temel alarak ÜHYAD araştırdığımız çalışmamızda kronik öksürüklü olguların tümünde literatürle uyumlu olarak etyolojilerin net olarak tanımlanabilmesi, bu protokolün bugün hala geçerliliğini koruduğu görüşünü desteklemektedir. 1980 li yıllarda kronik öksürük etyolojisine yönelik yapılan çalışmalarda sıklıkla bir neden sorumlu tutulurken, 1993 den sonra yapılan araştırmalarda ise çoğunlukla birden fazla patolojinin öksürükten sorumlu olduğu belirlenmiştir (1,2,4-7). Buna gerekçe olarak da bilgisayarlı tomografi, intraözefageal PH monitörizasyonu, rinoskopi gibi ileri teknolojik tanı yöntemlerinin rutinde kullanılma girmiş olması öne sürülmektedir. Çalışmamızda toraks içi nedenler kadar toraks dışı nedenlerin de kronik öksürükten sorumlu olduğu gözönüne alınarak, olgularımızın farklı klinik disiplinlerce detaylı incelenmesi konusuna özen gösterilmiştir. Her disiplince tanıda gerekli radyolojik ve endoskopik tetkiklerin uygulanması sonucu kronik öksürüğe neden olan bir veya birden fazla patoloji kolaylıkla tanımlanabilmiştir. Olgularımızın %66 sında iki patolojinin öksürükten sorumlu bulunması da literatürde öneril- 248

Kronik Öksürük ile Üst Hava Yolu Aşırı Duyarlılığı Arasındaki İlişki diği gibi, farklı sistemlerin titizlikle ve ileri tanı yöntemleri eşliğinde incelenmesinin gerekliliğini gözler önüne sermektedir. Kronik öksürük ile ilgili yapılan çalışmalarda en sık post-nazal akıntı (rinit ve sinüzite ikincil), bronş astımı, kronik bronşit ve GER in sorumlu olduğu gösterilmiştir (1,2,6,7). Olgularımızın tümünde bu dört patolojinin izole ya da kombine formlarının saptanması bize, literatürde de önerildiği gibi kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda öncelikle bu dört patolojinin aydınlatılmasının önemini vurgulamaktadır. Öksürüğün dış kulak yolu, diyafragma, plevra ve perikard patolojileri, kalp yetmezliği, nazal polipozis, rinolitis, uvular ya da tonsiller genişleme, tiroid patolojileri, psikojenik nedenler ve ACE inhibitörü kullanımı gibi pek çok toraks dışı nedene bağlı geliştiği de bilinmektedir (2,7,10). Yaş ortalaması 36.5 ± 11.6 olan çalışma grubumuzda hipertansiyon ya da kalp yetmezliği tanısıyla ACE inhibitör kullanım öyküsü olmaması nedeniyle ilaca bağlı öksürük ile ilgili gözlem yapılamamıştır. Epidemik çalışmalarda öksürüğün %20 sıklığında organik patoloji olmaksızın alışkanlık ya da psikojenik nedenlere bağlı geliştiği saptanmıştır. Psikojenik öksürüğün sıklıkla anksiyete ile ilişkili olduğu, ancak astım ve GER e de eşlik edebileceği bildirilmektedir (12-15). Olgularımızın hepsinde organik patoloji saptanması nedeniyle alışkanlık ya da psikojenik öksürük açısından değerlendirilmemiş olduğundan kişilik ve psişik özelliklerin kronik öksürüğe olan etkileri konusu bu çalışmada aydınlatılamamıştır. Kronik öksürüklü olguların yaklaşık %45-60 ını astımlı olguların oluşturduğu bilinmekte ve öykü, fizik muayene, PA akciğer grafisi ve basit spirometrik incelemenin tanısal olmadığı kronik öksürüklü olgularda ikinci aşama olarak BPT nin yapılması önerilmektedir (6). İzole ya da kombine olmak üzere %73.3 oranında saptadığımız bronş astımlı olgularımızın tümünde BPT nin pozitif olması, bu testin ayırıcı tanıda öncelikle uygulanması gereken bir tetkik olduğu görüşününü desteklemektedir. Bucca ve arkadaşları sinüzit ve ACE inhibitör kullanımına ikincil gelişen kronik öksürükte bronkokonstriksiyondan çok üst hava yolunda lokalize olan toraks dışı öksürük reseptörlerinin uyarımının sorumlu olduğunu gözlemişlerdir (9,10). Olgulara uygulanan histamin ile provakasyon testi sırasında yapılan fiberoptik laringoskopide laringeal konstriksiyonun saptanması ÜHYAD kavramını gündeme getirmiştir. Solunum fonksiyon testinde inspiratuar akım-volüm eğrisinin amplitüdündeki düşüşlerin üst hava yoluna ait obstrüksiyonların indirek göstergesi olduğu kabul edilmektedir (12). Histamin ile yapılan provakasyon testlerinde eğrinin amplitüdünde saptanacak belirgin düşüşlerin aşırı duyarlılık sonucu gelişen laringokonstriksiyon ile uyumlu olacağı bildirilmektedir (9,10). ÜHYAD ile ilgili yapılan bir çalışmada öksürük yanıtının bireye özgü özellik gösterdiği ve bu nedenle aynı hastalık grubu elemanlarının tümünde öksürük gelişiminin kural olmadığı gösterilmiştir (7). Ayrıca kronik öksürüklü olgularda ÜHYAD ın BHR e oranla daha fazla sıklıkta saptanması bu semptomun ÜHY da özgün bir öksürük bölgesinin kronik uyarımı sonucu geliştiğini düşündürmektedir. Bu uyarının ortama salınan inflamatuvar mediyatörler aracılığı ile gerçekleştiği öne sürülmektedir (7-9). Kronik öksürüklü olgularımızın patolojileri özellikle nazofarenks-larenks ve bronş kaynaklı idi. Astım, GER, sinüzit, postnazal akıntı sendromu saptanan olgularımızda kronik ÜHY inflamasyonunda açığa çıkan mediatörler aracılığıyla özgün bir öksürük bölgesini uyararak bu semptomu oluşturduğu fikrini desteklemektedir. Metakolin provokasyon testinde ÜHYAD olan birey sayısının BHR olanlara göre anlamlı yüksek olması da bunun kanıtı olarak kabul edilebilir. Astımlı olgularımızı kendi aralarında incelediğimizde ise izole astımlı olgularımızın tümünde ÜHYAD ve BHR pozitifliğinin birarada olması da yine bu görüşümüzü desteklemektedir. Nonastmatik olgularda ise ÜHYAD nın daha fazla olması inflamatuvar mediyatörlerin öncelikle ÜHY u, daha sonra bronşları uyararak bu patolojiyi gerçekleştirebileceği görüşü ile uyumlu bulunmuştur. İzole astımlı populasyonumuzun üç hasta ile sınırlı olması nedeniyle bu grupta daha fazla hastanın provokasyon testi ile ÜHYAD açısından değerlendirilmesinin konuyu daha aydınlatacağı inancındayız. Sonuç olarak; birden fazla etyolojinin eş zamanlı olarak sorumlu olabileceği kronik öksürüklü olgularda provokasyon testi yorumlanırken, inspiratuvar ve ekspiratuvar akım-volüm eğrilerinin birlikte değerlendirilmesi yoluyla, olguların BHR açısından olduğu kadar ÜHYAD açısından da incelenmesinin gerekliliği bu çalışmada da gösterilmektedir. Provo- 249

Öner Eyüboğlu F, Kuru E, Aydın G, Akçay Ş. kasyon testinde ÜHYAD nın yüksek oranda saptanması ise bize, kronik öksürüklü olgularda ÜH- YAD nın öksürük gelişiminden sorumlu ortak bir patoloji olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışma sonuçlarına dayanarak; her bir hastalık grubunda yapılacak provokasyon testlerinin konuya ışık tutacağı inancındayız. KAYNAKLAR 1. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977-83. 2. Palombini BC, Villanova CAC, Aranújo E et al. A pathogenic triad in chronic cough: Asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999;116:279-84. 3. Di Pede C, Viegi G, Quackenboss JJ et al. Respiratory symptoms and risk factors in Arizona population sample of Anglo and Mexican-American whites. Chest 1991; 99:916-22. 4. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough a comprehensive review. Chest 1991;99:1477-84. 5. Irwin RS, Corrao WM, Pratter RM. Chronic persistent cough in the adult: The spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123:413-7. 6. Irwın RS, Curley FJ, French CL. Chronic Cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 7. Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen Ket al. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J Respir Crit Med 1997;156:211-6. 8. Bucca C, Rolla G, Brussino L et al. Are asthma-like symptoms due to bronchial or extrathoracic airway dysfunction? Lancet 1995;346:791-5. 9. Bucca C, Rolla G, Scappaticci E et al. Extrathoracic and intrathoracic airway responsiveness in sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995;95:52-9. 10. Bucca C, Rolla G, Pinna G et al. Hyperresponsiveness of the extrathoracic airway in patients with captopril-induced cough. Chest 1990;98:1133-7. 11. Irwin RS, Pratter MR, Holland PS et al. Postnasal drip causes cough and is associated with reversible upper airway obstruction. Chest 1984;85:346-52. 12. Gibson PG, Wong BJO, Hepperle MJE et al. A research method to induce and examine a mild exacerbation of asthma by withdrawal of inhaled corticosteroid. Clin Exp Allergy 1991;22:525-32. 13. Cullinan P. Persistent cough and sputum: Prevalence and clinical characteristics in south east England. Respir Med 1992;86:143-9. 14. Janson C, Björnsson E, Hetta J et al. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:930-4. 15. Lúdvíksdóttir D, Björnsson E, Janson C, Boman G. Habitual coughing and ıts associations with asthma, anxiety, and gastroesophageal reflux. Chest 1996;109:1262-8. Yazışma Adresi Füsun ÖNER EYÜBOĞLU Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Fevzi Çakmak Cad. 10. Sokak, No: 45 06490 Bahçelievler/ANKARA 250