MEKANĐK VENTĐLASYON KURSU KOMPLĐKASYONLAR ULUSAL DAHĐLĐ VE CERRAHĐ BĐLĐMLER YOĞUN BAKIM KONGRESĐ / 21-25 25 Ekim 2009 Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
SUNUM PLANI Mekanik ventilasyon (MV) komplikasyonları MV akciğer komplikasyonları Ventilator Induced (Associated) Lung Injury (VILI, VALI) Koruyucu MV Recruitment manevraları Prone pozisyonu Tartışmalı noktalar Komplikasyonların monitörizasyonu 21.10.2009 2
YOĞUN BAKIMDA MEKANĐK VENTĐLASYON HAYAT KURTARICI! AMA? 21.10.2009 3
MEKANĐK VENTĐLASYONUN AMAÇLARI Havayolu açıklığını korumak Gaz değişimini düzeltmek-iyileştirmek Solunum işini azaltmak Basınç-volüm ilişkisini değiştirmek Akciğer hasarındaki artışı önlemek Akciğer ve havayollarının iyileşmesine izin vermek Komplikasyonları önlemek 21.10.2009 4
MEKANĐK VENTĐLASYON KOMPLĐKASYONLARI -1- Pulmoner komplikasyonlar Hemodinamik bozukluklar: Kardiyak output ve kan basıncında düşme, volüm yükü, VTE Enfeksiyon: Pnömoni, sinüzit, kateter enfeksiyonu, sepsis Aspirasyon Böbrek yetmezliği Sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları: Su ve tuz retansiyonu 21.10.2009 5
MEKANĐK VENTĐLASYON KOMPLĐKASYONLARI -2- Gastro-intestinal bozukluklar: Malnütrisyon, distansiyon, reflü, stres ülseri, GĐS kanaması, konstipasyon, paralitik ileus Nörolojik bozukluklar: Serebral kan akımında azalma Psikolojik sorunlar: Anksiyete, depresyon, ventilatör bağımlılığı Kas-iskelet sistemi bozuklukları: Kontraktürler, düşük ayak, bası yaraları 21.10.2009 6
MEKANĐK VENTĐLASYONA BAĞLI AKCĐĞER KOMPLĐKASYONLARI -1- Mekanik ventilasyona bağlı akciğer hasarı Entübasyon / ekstübasyon ve endotrakeal tüp ile ilişkili komplikasyonlar: Ağız-farenks-larenks hasarı, trakea rüptürü, ösefagus entübasyonu, gastrik içeriğin aspirasyonu, sağ ana bronş entübasyonu / obstrüksiyon, yer değiştirme, trakeal stenoz, TÖF 21.10.2009 7
MEKANĐK VENTĐLASYONA BAĞLI AKCĐĞER KOMPLĐKASYONLARI -2- Oksijen toksisitesi Ventilatör ilişkili pnömoni Hasta-ventilatör uyumsuzluğu 21.10.2009 8
Ventilator Induced (Associated) Lung Injury (VILI, VALI) ( Iatrogenic Lung Injury ) Kollaps Over- distension 21.10.2009 9
Ventilator Induced (Associated) Lung Injury (VILI, VALI) Barotravma Volutravma Atelektravma ( stretch injury ) Biotravma 21.10.2009 10
BAROTRAVMA -1- anormal lokalizasyonlarda hava toplanması Pulmoner interstisyel amfizem Pnömo-mediastinummediastinum Subkutan amfizem Pnömo-perikardium Pnömo-peritoneum Subplevral hava kistleri Pnömotoraks 21.10.2009 11
Alveollerin aşırı gerilmesi: BAROTRAVMA -2- Volüm hedefli mekanik ventilasyon Yüksek tidal volüm (V T ) Yüksek inspirasyon (inflasyon) basınçları Düşük akciğer veya göğüs duvarı kompliyansı Altta yatan-eşlik eden hastalık 21.10.2009 12
VOLUTRAVMA -1- yüksek permeabilite tipi akciğer ödemi 21.10.2009 13
Alveollerin aşırı gerilmesi: VOLUTRAVMA -2- Volüm hedefli mekanik ventilasyon Yüksek V T Yüksek inspirasyon basınçları Düşük akciğer veya göğüs duvarı kompliyansı Altta yatan-eşlik eden hastalık 21.10.2009 14
ATELEKTRAVMA -1- alveollerin SĐKLĐK kapanması ve tekrar açılması 21.10.2009 15
ATELEKTRAVMA -2- stres ilişkili alveoler hasar 21.10.2009 16
ATELEKTRAVMA -3- PEEP 21.10.2009 17
? 21.10.2009 18
Biokimyasal ajanlar Hücreler BĐOTRAVMA -1- (makrofajlar; alveoler makrofajlar, endotel ve epitel hücreleri, trombositler, nötrofiller) Mediatörler (sitokinler; TNF-α,IL,IL-8, IL-6, IL-1β, lökotrienler, PAF, Tx, komplemanlar, reaktif oksijen radikalleri, endotoksin) 21.10.2009 19
BĐOTRAVMA -2- UZAK ORGANLAR inflamasyona sekonder doku hasarı oksijen dağıtımında bozulma çoklu organ yetmezliği ÖLÜM 21.10.2009 20
Mekanik Stimulus Lokal inflamasyon Bariyer bozulması Ödem klirensinde azalma Hücre hasarı / Ölüm Akciğer ödemi MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome 21.10.2009 21
VILI de histo-patoloji ~ ARDS 21.10.2009 22
VILI de radyoloji 21.10.2009 23
VILI, VALI / ĐZLEM Koruyucu Mekanik Ventilasyon Volüm ve basınç hedefleri V T = 6ml/kg PP < 30 cmh 2 O PEEP; P flex üzeri veya FiO 2 =0.60 a düşmemizi sağlayabilen en düşük Gaz değişim hedefleri Oksijenasyon (PaO 2 60mmHg, SaO 2 %90) Ventilasyon / Asid-baz dengesi 21.10.2009 24
VOLUTRAVMA/ATELEKTRAVMA V T =12 ml/kg PEEP=0 cmh 2 O V T =6 ml/kg PEEP=LIP+2 cmh 2 O 21.10.2009 25
Düşük V T n=432 Geleneksel V T n=429 V T (ml/kg) 6 12 PP (cmh 2 O) 30 50 PEEP (cmh 2 O) 5-24 5-24 DÜŞÜK V T (6 ml/kg) Hastane içi mortalite (%) 31.0 # 39.8 MV gerekmeyen gün 12±11 # 10±11 MORTALĐTEYĐ AZALTIR! Akciğer-dışı organ yetmezliği olmayan gün 15±11 # 12±11 # p<0.05 21.10.2009 26
ARDS & VILI -1- Temel yaklaşım; destek tedavisi ve iatrojenik komplikasyonlardan sakınmak Mortaliteyi azaltan tek tedavi; koruyucu mekanik ventilasyon P flex TLC Düşük V T (6ml/kg) Yüksek PEEP Uygun PP (<30 cmh2o) volüm FRC Statik Basınç 21.10.2009 27
over-distension (düşük; V T ve PP) de-recruitment (uygun PEEP) 21.10.2009 28
PEEP Basınç kontrol MV V T = 6 ml/kg PP 40 cmh 2 O PEEP= 14.6±3.4 cmh 2 O Kanada, S.Arabistan, Avustralya 30 YBÜ, n=983 PEEP E EVET! FAKAT, YÜKSEK PEEP? Volüm-asist kontrol MV V T = 6 ml/kg PP 30 cmh 2 O PEEP= 9.8±2.7 cmh 2 O 21.10.2009 29 Maureen O. JAMA 2008; 299: 637-645.
ARDS & VILI -2- Recruitment manevraları Kollabe alveolleri açmak Daha yüksek havayolu basıncı ve volümleri ile akciğerlerin inflasyonu Ör: PCV (15-20cmH 2 O) PAP=40cmH 2 O, PEEP=25-30cmH 2 O, 5-20 soluk (2 DAKĐKA) 21.10.2009 30
recruitment ÖNCE SONRA 21.10.2009 31
ARDS & VILI -3- Prone pozisyonu Oksijenizasyonu iyileştirme mekanizmaları: Ekspiryum sonu akciğer volümünde artma Daha iyi V/P oranı Sekresyonların daha etkin drenajı 21.10.2009 32
Ters oranlı ventilasyon TARTIŞMALI NOKTALAR Yeni mekanik ventilasyon modları: APRV, HFV HFJV - HVO Medikal tedavi: Kortikosteroid, NO, APC, NAC, anti-inflamatuvar inflamatuvar ajanlar Biolojik belirteçlerin ölçülmesi 21.10.2009 33
Komplikasyonların monitörizasyonu -1- Mekanik-fonksiyonel monitörizasyon: TÜM ALARMLAR AKTĐF TUTULMALI! Endotrakeal tüp monitörizasyonu: KAF BASINCI KONTROLU YAPILMALI! 21.10.2009 34
Komplikasyonların monitörizasyonu -2- Havayolu monitörizasyonu: Fizik bakı End-tidal CO 2 monitörizasyonu Akciğer grafisi PAP, PP, Oto-PEEP / V T, V E, f, T E monitörizasyonu Hemodinamik monitörizasyon: Fizik bakı Diürez * * * 21.10.2009 35
ÖZET -1- Mekanik ventilasyon; Hem akciğer hem de diğer organ ve sistemlerde yapısal ve fonksiyonel bozukluklara yol açabilir Prognozu negatif olarak etkileyebilir 21.10.2009 36
ÖZET -2- Mekanik ventilasyon; ARDS ye benzeyen akciğer hasarına yol açabilir veya var olan hasarı artırabilir! Koruyucu mekanik ventilasyon uygulanmalıdır: Alveollerin açık kalmasını sağlayacak PEEP Over-distension a yol açmayacak V T Düşük V T (6ml/kg) Yeterli PEEP (LIP in üzerinde) Uygun PP (<30 cmh 2 O) 21.10.2009 37
Teşekkür ederim 21.10.2009 38